Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Козлов Ю.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Новожилов В.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутский государственный медицинский университет;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Ковальков К.А.

МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово

Чубко Д.М.

Краевая детская клиническая больница, Красноярск, Россия

Барадиева П.Ж.

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия

Краснов П.А.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск;
ГБОУ «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Распутин А.А.

1. Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
2. Иркутский государственный медицинский университет;
3. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Однопортовая эндоскопическая хирургия у новорожденных и детей грудного возраста

Авторы:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Краснов П.А., Распутин А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2): 48‑57

Просмотров: 807

Загрузок: 19

Как цитировать:

Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Краснов П.А., Распутин А.А. Однопортовая эндоскопическая хирургия у новорожденных и детей грудного возраста. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2):48‑57.
Kozlov IuA, Novozhilov VA, Kovalkov KA, Chubko DM, Baradieva PJ, Krasnov PА, Rasputin AA. Single-port endoscopic surgery in newborns and infants. Endoscopic Surgery. 2016;22(2):48‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622248-57

?>

Введение

Успехи минимально инвазивной хирургии явились результатом значительных изменений в технике операций, которые благотворно сказались как на здоровье пациентов, так и на мастерстве хирургов. Уменьшение послеоперационной боли, быстрое восстановление больных и отличный косметический результат стали повсеместно известными преимуществами минимально инвазивной хирургии. Дальнейшее развитие лапароскопии и торакоскопии пошло в направлении «безрубцовой», или «невидимой» хирургии (англ. - stealth surgery). Первое эндохирургическое вмешательство с применением единого лапароскопического доступа (ЕЛД) было произведено C. Wheeless в 1969 г. по поводу лигирования маточных труб [1]. На заре 1990-х годов M. Pelosi опубликовал первый опыт выполнения однопортовой лапароскопической аппендэктомии [2]. Несколькими годами позже трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия была выполнена у детей [3]. Однопортовая эндохирургия развивалась параллельно идее о вмешательствах через естественные отверстия тела (англ. - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, NOTES) и явилась альтернативой традиционной мультипортовой лапароскопии. Однако NOTES требует специальных дорогостоящих инструментов и ассоциируется с риском инфицирования внутренних органов. Для решения этой проблемы хирурги стали использовать естественное эмбриональное отверстие - пупочное кольцо как «дверь» в брюшную полость. Всего несколько лет назад применение однопортовой хирургии ограничивалось узким кругом рутинных вмешательств - аппендэктомией и холецистэктомией. В настоящее время многие мультипортовые лапароскопические процедуры трансформированы в эндохирургические операции, которые производятся с использованием ЕЛД, включая нефрэктомию, спленэктомию, адреналэктомию и резекцию кишечника с интракорпоральным анастомозом [4-7].

В нашей стране вместо термина «однопортовая лапароскопическая хирургия» используется термин «единый лапароскопический доступ». В детской практике данный подход обозначается чаще всего как однопортовая детская эндохирургия или SIPES (от англ. Single Incision Pediatric Endosurgery). ЕЛД является альтернативой традиционной мультипортовой лапароскопии в хирургическом лечении многих заболеваний. Несмотря на широкое распространение однопортового доступа у взрослых пациентов, использование данного типа операций у детей происходит намного медленнее. Возможным объяснением этому факту может служить вообще более позднее, чем у взрослых, внедрение минимально инвазивных способов лечения у детей.

Терминология

В настоящее время однопортовая эндохирургия определяется как минимально инвазивная хирургия, которая выполняется через один доступ в брюшную полость, грудную клетку или забрюшинное пространство. Существует много терминов, определяющих такой вид эндохирургии. Термин «однопортовая лапароскопическая хирургия», или SILS (от англ. Single-Incision Laparoscopic Surgery), наиболее употребительный за рубежом, является одновременно официально зарегистрированным торговым знаком одного из производителей однопортовых устройств. Для того чтобы избежать возможных коммерческих конфликтов, его использование для обозначения вида хирургии не рекомендуется. Возможной заменой термина могут служить наименования: единый лапароскопический доступ, однопортовая умбиликальная хирургия (англ. - One-рort Umbilical Surgery, OPUS) [8], трансумбиликальная эндоскопическая хирургия (англ. - Trans Umbilical Endoscopic Surgery, TUES) [9], эндоскопическая хирургия через естественные эмбриональные отверстия (англ. - embryonic Natural Orifice Transumbilical Endoscopic Surgery, e-NOTES) [10], однопортовый доступ (англ. - Single-рort Access, SPA), лапароэндоскопический однопортовый доступ (англ. - Lapar Endoscopic Single-site, LESS), однопортовая лапароскопическая трансумбиликальная хирургия (англ. - Single Laparoscopic Incision Transumbilical, SLIT). Невзирая на многообразие обозначений, большинство детских хирургов предпочитают использовать аббревиатуру SIPES [11, 12] в связи с тем, что она включает все виды эндохирургии у детей - лапароскопию, торакоскопию и операции на органах забрюшинного пространства, выполняемые через единый доступ.

Однопортовая эндохирургия стала использоваться у новорожденных намного позже, чем у более старших детей. Это запаздывание связано с ложным представлением хирургов о том, что рубцы после стандартной лапароскопии удовлетворяют пациентов и их родителей. Однако следы от стояния лапаропортов увеличиваются пропорционально росту ребенка, поэтому маленькие рубцы в младенчестве могут превратиться в большие в старшем возрасте. Более того, многих экспертов настораживает ограниченная маневренность инструментов в маленькой брюшной полости новорожденного и младенца. Несмотря на эти опасения, детские хирурги обозначили некоторые хирургические вмешательства, при которых ЕЛД-процедуры превосходят стандартный мультипортовый подход. Одним из примеров успешного применения ЕЛД является однопортовая гастростомия, которая признана предпочтительной по сравнению со стандартной трехпортовой техникой [13].

Несколько ведущих детских хирургических центров, занимающихся современной лапароскопией, заинтересовались SIPES и в короткие сроки расширили хирургические показания для выполнения однопортовых операций. В течение последнего десятилетия подобная техника применялась для выполнения паховой герниорафии [14], пиелопластики [15], дивертикулэктомии [16], нефрэктомии [17, 18], спленэктомии [19, 20], пилоромиотомии [11, 12], орхипексии [21], пластики диафрагмальной грыжи Морганьи [22], фундопликации [23] и гепатикоеюностомии [24]. Позже M. Tormenti [25] сообщил об однопортовой технике установки вентрикулоперитонеального шунта. B. Padilla [26] и D. Potter [27] описали ЕЛД-колэктомию с илеоанальным анастомозом, которая сопровождалась хорошими функциональными результатами, сопоставимыми с итогами открытых или мультипортовых лапароскопических вмешательств на толстой кишке у детей.

Несмотря на растущую популярность ЕЛД, до сих пор данный подход практически не используется в хирургии новорожденных. Не так давно T. Ponsky указал на невозможность применения однопортового доступа у детей первых 3 мес жизни, в основном из-за технических ограничений, связанных с малым размером брюшной полости [28]. Количество публикаций об использовании ЕЛД в группе детей до 3 мес жизни крайне ограничено и в основном включает круг заболеваний, при лечении которых ЕЛД демонстрирует свою эффективность. В одном из современных систематических обзоров [29] проанализированы все публикации Национальной Медицинской Библиотеки и Национального Института Здоровья на сайте http://www.ncbi.nlm.nih.gov.pubmed, опубликованные до марта 2012 г., и отражающие все случаи использования ЕЛД у детей. В данное исследование включены только 99 новорожденных из анализируемых 4212 педиатрических пациентов. Однопортовые лапароскопические операции используются в основном у пациентов с врожденным гипертрофическим пилоростенозом, болезнью Гиршпрунга, овариальной кистой, паховой грыжей и вентрикуло-перитонеальным шунтом.

Использование SIPES у маленьких детей

Сообщения об успешном использовании ЕЛД в лечении новорожденных и детей грудного возраста с врожденными аномалиями и заболеваниями остаются до сих пор немногочисленными и являются, как правило, раритетными. Мы располагаем ограниченным количеством информации о возможностях использования ЕЛД и неубедительными данными о его преимуществах у младенцев. Приводим эти сведения далее в нашем обзоре.

Паховая герниорафия

Поиск новых методов лечения паховых грыж привел к внедрению ЕЛД в этой группе пациентов. В настоящее время в мире существует ограниченное количество публикаций, посвященных использованию ЕЛД у маленьких детей с паховыми грыжами [19, 30-32]. Описывается несколько однопортовых техник для лечения паховых грыж - LPEC [33], SEAL [34] и PIRS [35]. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Например, метод LPEC (от англ. - Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure) требует использования специальной LPEC-иглы, которая непригодна для применения у недоношенных и новорожденных с низкой массой тела. Другие авторы описывают использование спинальной иглы для тканевой диссекции, которая является доступной практически во всех госпиталях [36, 37].

При применении метода PIRS (англ. - Percutaneous Internal Ring Suturing) не достигается полного закрытия перитонеальной окружности шейки грыжевого мешка на уровне внутреннего пахового кольца, потому что часть брюшины над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами обычно щадится и остается интактной. Это может предрасполагать к рецидивам и формированию гидроцеле.

Метод SEAL - один из наиболее предпочтительных способов преперитонеального лигирования грыжевого мешка у детей, так как не требует специального оборудования и использует обычную иглу Tuohy с нитью, которая огибает внутреннее паховое кольцо, затем выводится на кожу и завязывается подкожно. При использовании техники SEAL перитонеальная окружность шейки грыжевого мешка полностью закрывается, что предотвращает развитие рецидивов и формирование гидроцеле [36]. Мы обнаружили несколько исследований, сравнивающих однопортовую и мультипортовую технику лапароскопического лечения паховых грыж у детей [37, 38]. Исследование, проведенное в России [37], показало, что однопортовая герниорафия демонстрирует интра- и послеоперационные результаты, сопоставимые с мультипортовым подходом. Другая научная работа [38] показывает превосходство многопортового подхода, выражающееся в сокращении длительности операции (15 мин против 25 мин в случаях односторонней локализации грыжи). Это исследование имеет довольно большие ограничения, так как сравнению подверглись группы с различной техникой герниорафии - экстракорпоральной и интракорпоральной, что в свою очередь привело к несопоставимым результатам и потере ЕЛД-техникой первенства. Однако итог этой работы демонстрирует одно очень важное преимущество однопортовой техники - повышенную косметичность метода, поскольку рубец спрятан в глубине пупочного кольца и является практически невидимым.

Пилоромиотомия

Первая однопортовая пилоромиотомия по поводу врожденного пилоростеноза была выполнена в детском госпитале Бирмингема (США) [11]. Операция была произведена трансумбиликальным доступом с введением инструментов в брюшную полость через множественные проколы абдоминальной фасции. Перфорация слизистой желудка при использовании ЕЛД в лечении пилоростеноза в этой серии зафиксирована у 3,2% больных, а уровень конверсии в стандартную трехпортовую лапароскопию составил 4,7%. Авторы сделали заключение, что пилоромиотомия с использованием ЕЛД выполнима, однако требует дополнительного совершенствования в связи с высоким числом перфораций. После опубликования этих результатов группа американских исследователей изменила технику манипулирования инструментами в ходе операции с параллельной на перекрестную, что позволило полностью избежать перфорации слизистой желудка [12]. Исследовательская серия из России [39] посвящена аналогичному сравнению. Итоги этой научной работы не выявили разницы между длительностью операции и сроками нахождения в стационаре у пациентов одно- и мультипортовой групп, так же как не было обнаружено существенных отличий в количестве послеоперационных осложнений.

Нефрэктомия

Однопортовый лапароскопический доступ для нефрэктомии крайне редко используется у новорожденных и детей грудного возраста. Это связано с тем, что большинство детских хирургов удовлетворены косметическими результатами мультипортовой техники, предназначенной для удаления почки. Другое объяснение данного феномена заключается в отсутствии технологии и практических навыков выполнения ЕЛД-нефрэктомии у маленьких детей. Y. Park [17] и K. Johnson [40] были первыми, кто сообщил об удалении почки у детей c использованием ЕЛД. Публикации, описывающие этот метод нефрэктомии у младенцев, крайне редки и ограничены малым количеством случаев [41-44]. Ограниченные серии пациентов, включающие от 4 до 11 новорожденных и детей грудного возраста, демонстрируют возможность удаления почки лапароскопически через один доступ. Наименьший вес и возраст пациентов в этих сериях составили 10,6 кг и 12 мес соответственно [44]. Однако сравнительные исследования двух конкурирующих подходов в настоящее время отсутствуют.

Фундопликация Ниссена

Самая большая серия однопортовых лапароскопических фундопликаций у детей была опубликована в 2011 г. и включала 3 новорожденных [23]. Несмотря на малое количество пациентов и противоречивую технику, это исследование подчеркивает существующие сложности при выполнении фундопликации Ниссена с использованием ЕЛД. Стоит отметить, что этап диссекции кардиоэзофагеального перехода выполняется достаточно просто, а этап создания фундопликационной манжеты вызывает трудности. Наложение швов инструментами, расположенными практически параллельно друг другу на одной линии, может стать одной из самых больших сложностей при выполнении однопортовой фундопликации Ниссена. Авторы считают, что метод «волшебной палочки» (англ. - magic wand)  - наиболее быстрый способ завязывания узлов. Ретракция печени при однопортовой фундопликации также представляет собой существенную проблему. В данной серии для удержания печени использовались 5 мм гибкий ретрактор либо 2 мм мини-ретрактор (Mini-Lap Technologies Inc., «Dodds Ferry», NY), которые располагались под печенью над хиатальным отверстием, отодвигая и поднимая печень.

Овариальная кистэктомия

Близость расположения яичников к пупочной области явилась объектом интереса хирургов, использующих однопортовый лапароскопический доступ [45-50]. Использование таких инновационных техник, как транспариетальная аспирация содержимого кист и последующее извлечение опустошенных от содержимого кист через расширенный умбиликальный доступ, позволяет хирургу быстро и комфортно отделить патологические ткани от яичника. Однопортовая кистэктомия - это одна из наиболее часто выполняемых операций с применением ЕЛД у новорожденных. Однако требуются проспективные исследования, которые смогут продемонстрировать преимущества однопортового доступа в детской гинекологии.

Прочие процедуры

Единственное исследование описывает применение ЕЛД для эндоректального низведения кишки при болезни Гиршпрунга у новорожденных [51]. Несмотря на сложность данной техники, как оказалось, подобные операции возможно выполнить безопасно с хорошими послеоперационными результатами. Существуют отдельные публикации о случаях резекции мембраны при дуоденальной атрезии [52] и резекции стриктуры после некротизирующего энтероколита у недоношенных младенцев [53].

Инструменты для доступа в брюшную полость

В начале эры однопортовых операций не существовало специальных инструментов для доступа в брюшную полость маленьких детей. Детские хирурги-энтузиасты заинтересовались новым методом и привнесли инновационные идеи в практику хирургии. Изначально как альтернативу для существующих порт-систем они применяли самодельные приспособления [17, 54]. Использование хирургических перчаток (англ. - glove port), установленных в пупок, - один из этих примеров. Каждый палец перчатки использовался для введения отдельных лапароскопических инструментов [55].

Идея введения разных инструментов через одно устройство была предложена специалистами, работающими в области однопортовой хирургии [56-61]. Растущая потребность в оптимальной платформе для однопортового доступа вызвала появление большого количества мультиканальных устройств, таких как: X-Cone, S-Cone and EndoCone («Karl Storz GmbH», Germany), KeyPort («Richard Wolf GmbH», Germany), SILS-port («Covidien Inc.», Switzerland), Uni-X («Pnavel Systems», USA), AirSeal («SurgiQuest», USA). Однако ни одно из этих устройств не подходит для использования у маленьких детей из-за размера, который требуется для их установки через разрез апоневроза пупочного кольца длиной 2-3 см.

S. Rothenberg [62] первый сообщил об использовании специальных устройств для выполнения ЕЛД холецистэктомии у детей. Техника S. Rothenberg предполагает использование специального лапароскопа с дополнительным каналом, через который вводится рабочий инструмент. Однако это устройство не повышает популярности ЕЛД в детской хирургии, в основном, в связи с его большим диаметром и ограниченной маневренностью. Из всех вышеперечисленных мультиканальных порт-систем исключение составляют системы, основанные на принципе «рукава» (TriPort или QuadPort - Advanced Surgical Concepts, «Olympus», Japan) или гелевого порта (GelPort - «Applied Medical», USA), для установки которых достаточно 1,5 см фасциального разреза.

Кроме порт-систем, доступ в брюшную полость может быть осуществлен через отдельные разрезы пупочной фасции с использованием нескольких 3 мм троакаров, установленных через расширенный пупочный разрез. Эта техника широко используется в настоящее время у маленьких детей. Когда рабочее пространство ограничено, например у младенцев, лапароскопические инструменты устанавливаются прямо через фасциальные разрезы без использования троакаров [63]. Как следствие, потери углекислого газа становятся более значительными, что требует увеличения его потока [64]. Риск развития послеоперационной пупочной грыжи по типу «швейцарского сыра» в результате установки нескольких троакаров через фасцию не был подтвержден в исследованиях [65-68].

Существуют особенности выполнения ЕЛД у маленьких детей. Некоторые авторы считают, что большинство однопортовых операций у детей не требуют применения мультипортовых систем. Установка лапароскопических портов через отдельные разрезы апоневроза позволяет достичь хорошей эргономики и прекрасных косметических результатов без дополнительных затрат на приобретение дорогостоящих порт-систем [69]. Более того, длинные эндоскопы, инструменты с различной длиной рабочих вставок, транспариетальные швы и перекрестная техника манипулирования позволяют хирургам выполнять хирургические маневры и предотвращают столкновение инструментов в малой брюшной полости новорожденных и младенцев.

Инструменты для ЕЛД и техника манипулирования

Так же как не существует специальных мультиканальных устройств для однопортового доступа, созданных для маленьких детей, так и не существует набора инструментов для реализации ЕЛД у новорожденных и младенцев. Отсутствие принципа триангуляции инструментов - основное препятствие ЕЛД. Для преодоления этого неудобства E. Hansen предложил использовать инструменты разной длины. Этот маневр предотвращает столкновение рук хирурга и ручек инструментов, имеющее место при работе с обычными прямыми лапароскопическими инструментами [64]. Новые инструменты c изгибаемой дистальной частью («ротикуляционные» инструменты) также могут помочь избежать столкновения устройств при работе [70]. Однако использование подобных инструментов ограничено в связи с их высокой стоимостью и большим для детей размером.

Техника «перекрестного манипулирования», предложенная в 2011 г. E. Hansen [64], набирает популярность при вмешательствах у детей раннего возраста, позволяя манипулировать в ограниченном пространстве тела ребенка. Для обеспечения ретракции внутренних органов некоторые хирурги устанавливают дополнительный 2 мм зажим-ретрактор (MiniLap, «Stryker», USA) [71]. Группа ученых из Аргентины, возглавляемая M. Martinez-Ferro, разработала и создала мини-зажимы-аллигаторы с магнитами [26]. Они устанавливаются в брюшную полость в начале операции и фиксируются на органах, положение которых следует изменить. Снаружи помещается стерильный магнит, который может перемещать внутренние органы и увеличивать рабочее пространство.

Многие хирурги для фиксации внутренних органов используют транспариетальные швы. Существует несколько типов подобных швов, применяемых у новорожденных и младенцев. Одни из них фиксируют круглую связку печени для ретракции печени и позволяют осуществить доступ к привратнику и гастроэзофагеальному переходу [64]. Другие - захватывают серозно-мышечный слой органа и помогают зафиксировать желудок, сегмент кишки, желчный пузырь [63, 72]. Эндоскопы также подверглись эволюции. Многие хирурги используют лапароскопы длиной 45-50 см. Это позволяет улучшить эргономику, а хирургу и ассистенту разместиться друг за другом [28].

Разделение тканей

Современная минимально инвазивная хирургия немыслима без применения инновационных методов разделения тканей. Они включают традиционные «холодные» инструменты и инструменты, оснащенные продвинутыми типами энергии, - электрическим током высокой частоты, ультразвуком, лазером. Использование эндоскопических ножей или ножниц ограничено у новорожденных и младенцев и обычно применяется для проведения стандартных процедур - пилоромиотомии, пиелопластики, дуоденальных анастомозов [11, 12, 73, 74].

Идеального метода диссекции и коагуляции тканей для пациентов всех возрастов не существует. Применение различных типов энергии может быть эффективно у взрослых и детей более старшего возраста, но может оказаться опасным у маленьких детей. Современные инструменты для электродиссекции тканей могут быть как монополярными, так и биполярными. Монополярная диссекция тканей наиболее часто используется у новорожденных и детей грудного возраста, так как энергии монополярного источника тока достаточно для деликатной диссекции сосудов малого диаметра. Монополярный крючок и зажим Келли диаметром 3 мм являются идеальными инструментами для диссекции у новорожденных. Биполярная коагуляция имеет больше преимуществ в связи с тем, что поток высокой энергии течет только через захваченную зажимом ткань, не выходя за ее пределы в теле пациента. Однако наиболее распространенный размер зажимов для биполярной коагуляции составляет 5 мм и более, что делает их использование у детей младшей возрастной группы практически невозможным.

У новорожденных и младенцев диссекция тканей осуществляется по принципу «тяни и коагулируй» (калька с англ. - pull and coagulate) [66]. Этот принцип подразумевает под собой комбинацию тракции и контртракции тканей, расположенных между двумя эндоскопическими зажимами. Зачастую используется атравматический зажим типа «утконос» (калька с англ. - duckbill). По опыту авторов, ткани захватываются и удерживаются этим зажимом, находящимся в левой руке. Одновременно в правой руке хирурга находится зажим типа Kelly или Maryland, присоединенные к монополярному электрохирургическому источнику тока и выполняющие тракцию и коагуляцию тканей. В случае интраоперационных геморрагий применение двух зажимов одновременно позволяет хирургу остановить кровотечение немедленно при помощи механической компрессии и коагуляции тканей монополярным зажимом без смены инструментов.

Примером использования биполярной диссекции и коагуляции у детей первых 3 мес жизни служат хирургические вмешательства, включающие интенсивную диссекцию тканей, операции на паренхиматозных органах и манипуляции с крупными сосудами - короткими желудочными сосудами, почечными и надпочечниковыми артериями и венами. Ультразвуковая диссекция с применением Harmonic scalpel («Ethicon», USA) и высокочастотная технология BiClamp (ERBE, Germany) являются оптимальными устройствами для осуществления биполярной коагуляции в ходе ЕЛД у новорожденных. Подобные инструменты облегчают диссекцию тканей и снижают латеральное термическое повреждение здоровых тканей [28, 75]. Уникальный дизайн зажима BiClamp позволяет очень точно манипулировать в ограниченном пространстве тела новорожденного. Другое преимущество этого инструмента - возможность повторной его стерилизации.

Наложение швов

Наложение швов при помощи инструментов, расположенных в параллельной плоскости, является наиболее сложным моментом ЕЛД-операций. Существует несколько технологий узловязания при выполнении однопортовых операций у детей [23].

Техника «волшебной палочки» (калька с англ. - magic wand) заключается в следующем: игла захватывается за конец под углом 45° в обратном направлении, что облегчает оборачивание нити вокруг другого инструмента, который захватывает свободный конец нити и протягивает его через петли, завязывая узел с количеством оборотов, равным наложенным петлям.

Техника «спагетти» может выполняться при помощи одного инструмента, который захватывает нить близко к игле. Одной рукой хирург поворачивает инструмент вокруг оси, накручивая нить на стержень инструмента, как вилка накручивает спагетти. Потом захватывает свободный конец нити и протягивает через петли, в то время как другой рукой осуществляет тракцию иглы в противоположном направлении.

Однако предпочтительным способом является экстракорпоральный метод наложения одиночных швов. Прямой экстракорпоральный узел Clarke наиболее прост для эндоскопического хирурга. Метод его выполнения сходен с формированием обычного хирургического узла, но вместо указательного пальца, опускающего и затягивающего узел, используется специальный толкатель в виде вилки. Длина лигатуры должна превышать длину толкателя минимум в 2 раза. Для надежного лигирования тканей выполняется не менее 3 узлов. Использование экстракорпоральных швов - это простой, быстрый и недорогой метод соединения тканей, что делает его методом выбора при выполнении ЕЛД-операций у маленьких детей.

Преимущества ЕЛД-операций

Споры о достоинствах ЕЛД в основном фокусируются на том, что большинство хирургических вмешательств становятся более трудными при использовании однопортовой техники, в основном, из-за отсутствия основного принципа эндоскопии - триангуляции [24, 69]. Также до сих пор не доказаны клиническая эффективность и безопасность таких операций по сравнению со стандартной лапароскопией. К тому же эстетическое преимущество объективно не обосновано и термин «улучшение косметических результатов» скорее выражает субъективное ощущение пациентов.

Без сомнения, косметические результаты - главное преимущество ЕЛД, который использует пупочное кольцо как «замочную скважину» для того, чтобы «спрятать» послеоперационный рубец. Умбиликальный доступ может быть легко конвертирован в мультипортовую лапароскопию или в мини-доступ, к примеру, при «гибридных» операциях, которые комбинируют в себе принципы лапароскопии и открытой хирургии. Приходится согласиться с тем, что на сегодняшний день нет доказанных преимуществ ЕЛД перед другими эндохирургическими методами в связи с малым количеством публикаций, за исключением сообщений об однопортовой аппендэктомии и холецистэктомии.

Послеоперационная боль

Изначально N. Chandler [76] сообщил о снижении доз послеоперационной анестезии после ЕЛД-аппендэктомии в сравнении с обычной лапароскопией, выполненной у 110 детей. Однако в 2011 г. S. St Peter [77] обнаружил обратное - пациенты требовали большего обезболивания в послеоперационном периоде после однопортовой аппендэктомии в сравнении с мультипортовой лапароскопией. Длительность послеоперационного нахождения в стационаре после холецистэктомиии была одинаковой в группе стандартной и однопортовой лапароскопии [78]. Вместе с тем недавние исследования пациентов, подвергшихся однопортовой эндохирургической холецистэктомии, показали низкий уровень послеоперационной боли и сниженную потребность в анальгетиках у больных после стандартной лапароскопии. Некоторые исследования при этом также показывают снижение сроков госпитализации [79].

Немаловажно, что потребность в специальных инструментах, необходимых для выполнения ЕЛД, может снижать эффективность подобных операций. Некоторые специальные инструменты и мультипортовые устройства существенно увеличивают расходы по выполнению эндоскопических операций. Опытные хирурги могут использовать стандартные лапароскопические инструменты для ЕЛД и получать сопоставимые результаты стоимости операции. Также необходимо отметить, что кривые обучения однопортовой технике несколько более длинные и требуют не менее 40 случаев для достижения плато [80, 81].

Преимущества ЕЛД перед стандартной лапароскопией становятся заметны, когда вмешательство сопровождается удалением органа. Намного проще извлекать большую селезенку или желчный пузырь, полный камней, через одиночный 2 см разрез, чем делать это через 5 мм или 10 мм разрезы, предназначенные первоначально для установки троакаров. Другим преимуществом единого пупочного доступа является возможность введения пальца через умбиликальный доступ для получения хирургом тактильной информации о внутренних органах, что невозможно сделать через 3, 5 и даже через 10 мм разрез.

Осложнения и конверсии

Редкие осложнения после применения ЕЛД у новорожденных и младенцев описаны в литературе и включают в себя перфорацию кишки, травмы близлежащих органов и раневую инфекцию [64]. В первой серии однопортовых пилоромиотомий уровень осложнений составил 6%. Основным осложнением являлась перфорация слизистой привратника и двенадцатиперстной кишки. Высокое число перфораций заставило авторов поменять технику на перекрестную.

Первые публикации указывали на возросший риск раневой инфекции после выполнения ЕЛД. Однако более поздние исследования показали снижение уровня раневой инфекции, в связи с увеличением опыта работы с тканями около пупка. Исследования показывают, что уровень раневой инфекции (2,3%) не отличается от стандартной лапароскопической техники [77]. Прочие опасения связаны с тем, что большой умбиликальный разрез может теоретически приводить к развитию послеоперационной пупочной грыжи. Однако подобные осложнения в литературе не описаны.

В литературе нет единого определения конверсии для ЕЛД-операций. Анализируя существующие публикации [28, 68], данное определение может быть сформулировано следующим образом: 1) необходимость использования добавочного одного или более портов для выполнения ЕЛД-операции или 2) переход к открытой операции. Конверсия в мультипортовую лапароскопию или установка дополнительного порта не могут рассматриваться как осложнение ЕЛД. Хирурги не должны подвергать пациента опасности, им следует адекватно оценивать ситуацию и вводить дополнительные порты, если это необходимо. T. Ponsky [28] сообщает об опыте более 70 операций с применением ЕЛД у детей. Он сообщает о допустимом уровне конверсий в стандартную лапароскопию и низком уровне послеоперационных осложнений. В других исследованиях, включающих взрослых детей, степень конверсий ЕЛД составила 2-7% [63, 68, 76, 82-84].

Заключение

Интерес к пупочному кольцу как к «замочной скважине», через которую осуществляется однопортовый доступ к органам брюшной полости, вызвал развитие нового направления эндоскопической хирургии - техник-«невидимок», не оставляющих после себя рубцов. Мы верим, что ЕЛД, наряду с первоначальным успехом, имеющий немало препятствий, преодолеет их и станет стандартным методом у детей первых 3 мес жизни. Современные лапароскопические инструменты малого диаметра с разнонаправленной ротикуляцией и возможностью работы в нескольких плоскостях могут позволить хирургам выполнять сложные вмешательства более эффективно. С их появлением ограничение свободы манипуляций перестанет быть проблемой. Также в скором будущем можно ожидать появления порт-систем подходящих размеров для маленьких детей. Недостаточность специальных навыков, повышенные технические требования, отсутствие специализированного хирургического оборудования ограничивают применение ЕЛД у детей первых 3 мес жизни. Однако согласно информации, ЕЛД может использоваться у детей с результатами, сопоставимыми со стандартной лапароскопией.

Подводя итоги нашего обзора, мы пришли к следующим выводам.

1. Нынешний опыт ЕЛД у детей первых 3 мес жизни показывает хорошие функциональные результаты, малый уровень осложнений и низкий коэффициент конверсий.

2. Специальные дорогостоящие фирменные устройства и инструменты чаще всего не требуются для выполнения ЕЛД у маленьких детей.

3. Большинство хирургов выполняют однопортовые процедуры обычными лапароскопическими инструментами, стандартными энергетическими устройствами.

4. Самым главным достоинством ЕЛД является его превосходная послеоперационная косметичность. Однако в литературе до сих пор нет объективного исследования, сравнивающего косметические результаты после ЕЛД и после стандартной лапароскопии.

5. Большинство эндоскопических хирургов, использующих ЕЛД, считают, что этот подход является эволюционным продолжением традиционной лапароскопии. Тем не менее должны быть выполнены проспективные контролируемые исследования для определения реальных преимуществ этого нового хирургического направления.

Мы сделали все возможное, чтобы включить все существующие исследования в наш обзор использования ЕЛД у новорожденных и младенцев, тем не менее ситуация такова, что опубликованных данных по этому вопросу на настоящий момент недостаточно для выполнения формального метаанализа. Большинство публикаций являются сериями отдельных случаев или ретроспективным анализом.

Вместе с тем, несмотря на имеющиеся ограничения, наш обзор вскрывает огромный творческий потенциал детской хирургии и перспективы в поисках менее инвазивных методов, которые в конечном итоге могут превратить ЕЛД в предпочтительный способ выполнения эндохирургических операций у младенцев и детей раннего возраста.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail