Лапароскопический доступ, благодаря своей минимальной инвазивности и травматичности, в настоящее время занимает главенствующее положение в такой области хирургической практики, как бариатрическая и метаболическая хирургия [1, 2]. К сегодняшнему дню разработан и широко применяется ряд лапароскопических бариатрических операций. Общеприняты следующие методики: лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ), лапароскопическая рукавная резекция желудка (ЛРРЖ), лапароскопическое желудочное шунтирование (ЛЖШ), лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ).

ЛРБЖ представляет собой широко распространенную методику, к преимуществам которой относят низкий уровень травматизма оперативного приема, отсутствие нарушения физиологического пассажа пищи, отсутствие необходимости во вскрытии просвета полых органов, практически полное отсутствие интраоперационных осложнений, обратимость оперативного вмешательства [3, 4]. Однако недостатки ЛРБЖ значительно ограничивают сферу его применения. К ним, в первую очередь, относятся высокая частота отдаленных осложнений, связанных с имплантацией инородного тела (дислокация и пролежни желудочного бандажа), а также самая низкая метаболическая эффективность среди всех методик хирургического лечения ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. В связи с этим ЛРБЖ не должна являться операцией выбора у пациентов с крайне выраженным ожирением и значимой сопутствующей патологией. Кроме того, после ЛРБЖ отмечается высокий процент повторных операций для устранения осложнений или для перевода ЛРБЖ в иной тип бариатрического вмешательства из-за неэффективности первичной операции [5-7].

ЛБПШ, напротив, является самым эффективным бариатрическим методом и может быть с успехом выполнено у пациентов с наибольшим индексом массы тела (ИМТ), выраженной ассоциированной патологией, а также невозможностью изменения образа жизни после проведения операции (в первую очередь, здесь имеется ввиду стереотип пищевого поведения). С другой стороны, ЛБПШ  - это самая травматичная операция из представленных. Его осуществление сопровождается максимальным риском развития осложнений, а это имеет особое значение у пациентов со сниженными репаративными возможностями организма, к которым, в частности, и относятся больные с ожирением и метаболическим синдромом. Также после выполнения ЛБПШ в большинстве случаев происходит развитие гиповитаминозов, железодефицита и, иногда, гипопротеинемии, что требует постоянного проведения заместительной терапии [8-11]. Поэтому ЛБПШ сегодня выполняется в небольшом числе случаев, в основном у пациентов со «сверхожирением» и наиболее тяжелым течением ассоциированных заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа.

С точки зрения эффективности и безопасности методики бариатрических операций по типу ЛРРЖ и ЛЖШ представляют собой «золотую середину», обеспечивая малый процент осложнений, хороший уровень снижения избыточного веса и высокую степень коррекции ассоциированной патологии. Отмечается, что ЛРРЖ представляет собой более простую и менее травматичную операцию, а ЛЖШ обеспечивает несколько большую метаболическую эффективность, особенно в отдаленные сроки [12-17]. Потребность в заместительной терапии практически никогда не возникает после выполнения ЛРРЖ и наблюдается в редких случаях после проведения ЛЖШ. Характерной для ЛРРЖ проблемой в послеоперационном периоде может быть гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР), возникновение или усиление которого обусловливается методикой проведения операции, связанной с нарушением целостности мышечных волокон в области желудочно-пищеводного перехода [18, 19]. После ЛЖШ может наблюдаться такое явление, как демпинг-синдром, который, несмотря на негативное влияние на качество жизни больных, рядом бариатрических хирургов рассматривается в качестве дополнительного механизма, ограничивающего потребление высококалорийной пищи [20, 21].

В целом ЛРРЖ и ЛЖШ в настоящее время представляют собой наиболее распространенные оперативные вмешательства, проводимые в случае наличия ожирения, сопровождающегося нарушениями углеводного обмена и другими компонентами метаболического синдрома. Сравнению результатов данных вмешательств посвящено довольно много исследований, но в связи с тем, что выбор той или иной методики зачастую не подкреплен какими-либо объективными критериями и часто опирается на желание пациента, проведение дальнейших изысканий в данной области продолжает оставаться актуальной задачей.

В данной работе мы представляем собственный опыт проведения бариатрических оперативных вмешательств в объеме ЛРРЖ и ЛЖШ у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением и ассоциированными заболеваниями, представленными, как минимум, нарушением углеводного обмена.

Цель исследования - проанализировать собственный опыт выполнения ЛРРЖ и ЛЖШ у пациентов с ожирением и нарушениями углеводного обмена. Ретроспективно изучить непосредственные и отдаленные (метаболические) результаты проведения данных оперативных вмешательств. Выделить преимущества и недостатки применения обеих методик выполнения бариатрических операций.

Мы проанализировали результаты 220 бариатрических операций, проведенных в нашей клинике с 2013 по 2014 г. у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением и нарушениями углеводного обмена. Ранее выполненные вмешательства в соответствующей группе больных не были включены в исследование вследствие того, что с 2013 г. нами применяется антирефлюксная модификация операции ЛРРЖ, основанная на сохранении угла Гиса. Первую группу сравнения составили 183 пациента, у которых была выполнена ЛРРЖ (Группа № 1), во вторую группу сравнения были включены 37 больных, которым операция была осуществлена в виде ЛЖШ (Группа № 2).

Критериями включения пациентов в исследования являлись: наличие алиментарно-конституционального ожирения и ассоциированного с ним нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе), выполненная бариатрическая операция в объеме ЛРРЖ или ЛЖШ, добровольное согласие больного на проведение операции и участие в исследовании. В качестве критериев исключения были приняты: невыполнение медицинских рекомендаций в послеоперационном периоде, отказ и неявка в клинику для прохождения контрольного обследования.

Выбор той или иной разновидности бариатрической операции осуществлялся на основании результатов комплексного обследования пациентов. Учитывалась выраженность ожирения и компонентов метаболического синдрома, стереотип пищевого поведения больного, анамнез попыток нехирургического снижения веса. Также принималось во внимание желание пациента, высказанное после разъяснения ему всех преимуществ и недостатков предлагаемых вариантов оперативного лечения. Операция в варианте ЛЖШ чаще проводилась нами при большем ИМТ и более выраженной ассоциированной патологии, например, при инсулинзависимом сахарном диабете 2-го типа. Однако в ряде случаев в соответствии с настоянием пациентов и при довольно тяжелом течении метаболического синдрома операция выполнялась в объеме ЛРРЖ.

Следует отметить, что в качестве первичного оперативного вмешательства ЛРРЖ была проведена в 177 (96,7%) случаях, а у 6 (3,3%) пациентов она была выполнена в виде перевода предшествующего бандажирования желудка в более эффективный вариант операции. ЛЖШ первично было осуществлено у 30 (81,1%) больных, в 7 (18,9%) случаях имело место бандажирование, выполненное ранее, которое оказалось неэффективно.

Для анализа результатов представленного исследования применялись следующие статистические методики. Для определения значимости различий качественных показателей осуществлялся расчет критерия χ² по методике четырехпольных таблиц. В случае если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось ниже 10, применялось вычисление точного критерия Фишера. Статистическая значимость различий для количественных показателей определялась посредством расчета t-критерия Стьюдента. Кроме того, для средних значений количественных данных рассчитывались доверительные интервалы (для вероятности 95%).

Для сравнения исходных данных в изучаемых группах нами на дооперационном этапе были зафиксированы основные параметры, характеризовавшие половозрастную структуру, уровень избыточного веса и сопутствующую патологию (табл. 1).

Обе изучаемые группы пациентов не имели статистически значимых различий в отношении распределения по полу и возрасту. Возраст больных в Группе № 1 составлял от 23 до 64 лет, а в Группе № 2  - от 19 до 57 лет. Рост пациентов колебался от 150 до 196  см в Группе № 1 и от 152 до 200 см в Группе № 2.

По показателям, связанным с весовыми характеристиками, сравниваемые группы не продемонстрировали статистически значимых различий, однако в абсолютном выражении вес, ИМТ и избыточная масса тела были в среднем несколько выше у пациентов, впоследствии перенесших ЛЖШ. Необходимо заметить, что в 11 (6,0%) случаях в Группе № 1 и в 2 (5,4%) случаях в Группе № 2 оперативное вмешательство проводилось у пациентов с ИМТ меньше 35,0 кг/м². Показания к операции в таких случаях, в основном, были связаны не с избыточным весом, а с выраженностью ассоциированных заболеваний. В группе больных, где выполнялась ЛРРЖ, минимальный ИМТ был равен 30,1 кг/м², а максимальный - 64,4 кг/м². У пациентов, которым проводилось ЛЖШ, ИМТ первоначально составлял от 33,5 до 61,4 кг/м².

В той группе, где было выполнено ЛЖШ, доля больных с сахарным диабетом 2-го типа была изначально статистически значимо больше, чем в группе, где была проведена ЛРРЖ. При этом концентрация глюкозы в сыворотке крови была также выше в Группе № 2, но по данному показателю отличия не носили статистически значимого характера. Однако статистически значимыми были различия в отношении содержания гликированного гемоглобина, которое было выше в Группе № 2. В той же группе у 3 (8,1%) пациентов сахарный диабет 2-го типа носил инсулинзависимый характер. В Группе № 1 таких больных не было (p<0,05). Доля пациентов, страдавших повышением артериального давления, была также больше в группе, где проводилось ЛЖШ (различия имели статистически значимый характер), как и частота выявления метаболического синдрома (статистически не значимо). Метаболический синдром диагностировался нами на основании критериев NCEP - ATP III. Следует заметить, что различия в частоте дооперационного выявления ГЭР не носили значимого характера. При этом в Группе № 1 у 17 (9,3%) пациентов были выявлены объективные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в Группе № 2 ГПОД была обнаружена в 3 (8,1%) случаях, что составило статистически не значимую разницу (p>0,05).

Таким образом, сравниваемые группы оказались однородны по весовым показателям, но выраженность ассоциированной патологии в группе, где затем выполнялось ЛЖШ, была несколько больше.

Все оперативные вмешательства были выполнены с применением аппаратно-инструментальных эндохирургических комплексов производства компаний «Karl Storz» и «Olympus». Для диссекции тканей и осуществления гемостаза нами использовался аппарат для дозированной высокочастотной электрокоагуляции LigaSure Atlas. Пересечение полых органов осуществлялось с помощью линейных сшивающих аппаратов EndoGIA Universal (AutoSuture) и его специализированной разновидности для бариатрических операций Universal XL, а также аппарата Echelon (Ethicon). Для оптимизации процесса наложения ручного интракорпорального шва применялся инструмент EndoStitch.

Оперативная техника. Все операции в Группе № 1 были проведены по предложенной нами антирефлюксной модифицированной методике ЛРРЖ. Вмешательство выполнялось посредством установки 5 троакаров. Желудок, предварительно мобилизованный в области большой кривизны, пересекали с помощью линейного сшивающего аппарата, начиная на расстоянии 7 см от привратника, параллельно и как можно ближе к введенному зонду диаметром 32Fr. Для обеспечения антирефлюксного эффекта кассету для заключительного прошивания накладывали с отклонением влево, под углом 15-20° от предшествующей линии пересечения, что позволяло сохранить угол Гиса (рис. 1). Оставленный дополнительный участок желудочной стенки с помощью шва по типу операции «мини-гастропликации» вворачивали внутрь с целью обеспечения минимального диаметра полученной желудочной трубки и создания дополнительного механического антирефлюксного клапана. Аппаратный шов желудка по всей длине укреплялся с помощью инструмента EndoStitch (рис. 2).

Более подробно оперативная техника антирефлюксной модификации ЛРРЖ уже была рассмотрена в одной из предыдущих наших публикаций [22], поэтому в данной статье мы больше уделим внимание тому, как мы выполняли вмешательства в объеме ЛЖШ.

В большинстве случаев при проведении ЛЖШ в Группе № 2 оперативное вмешательство было выполнено из 6 точек доступа. Первый (10 мм) троакар для введения оптической системы устанавливался на 3-4 см левее срединной линии живота и на 20 см ниже мечевидного отростка грудины (его смещение из стандартной точки в параумбиликальной области обусловлено значительным увеличением площади передней брюшной стенки у наших пациентов, страдающих ожирением). Второй (5 мм) троакар размещался в эпигастральной области и тотчас заменялся на ретрактор Nathanson, применяемый для удержания левой доли печени. Третий (5 мм) троакар вводился в правом подреберье. Четвертый (12 мм) троакар устанавливался в правой мезогастральной области, пятый (12 или 15 мм) - в левой мезогастральной области. Шестой (5 мм) троакар размещался слева по передней подмышечной линии под реберной дугой.

Операцию начинали с формирования желудочного резервуара, объемом около 30-40 мл, для чего вначале осуществляли вскрытие сальниковой сумки в бессосудистой зоне (pars flaccida) и обнажали медиально-боковую стенку желудка (рис. 3). После выделения задней стенки желудка, выполняли его первое прошивание со стороны малой кривизны перпендикулярно оси органа. Прошивание осуществляли из доступа в правом мезогастрии с помощью синей кассеты (высота незакрытой скобки - 3,5 мм) или белой кассеты (высота незакрытой скобки - 2,5 мм, только в случае применения аппарата EndoGIA Universal) длиной 30 мм (рис. 4). На данном этапе может быть удобно использование поворотных кассет к сшивающим аппаратам.

Второе прошивание выполняли из доступа в левом мезогастрии, использовалась синяя кассета длиной 60 мм, которую накладывали под углом 90° к линии первого скрепочного шва (рис. 5). Третьим и, при необходимости, четвертым прошиванием продолжали прямую линию резекции от конца второго прошивания и до края большой кривизны, параллельно предварительно введенному толстому желудочному зонду (рис. 6). Для третьего прошивания использовалась синяя кассета длиной 60 мм, для четвертого - синяя кассета, длина которой выбиралась в зависимости от длины оставшегося непересеченного участка.

На следующем этапе операции выполнялось пересечение тощей кишки и наложение энтеро-энтероанастомоза. Тощая кишка пересекалась с помощью сшивающего аппарата на расстоянии 30-40 см от связки Трейца (рис. 7). Применялась синяя кассета длиной 30-45 мм или белая кассета (только для аппарата EndoGIA Universal) длиной 30 мм. Брыжейка кишки дополнительно рассекалась на длину 3-5 см строго по направлению к корню с помощью аппарата LigaSure для обеспечения дополнительной мобильности. Отводящая петля отмерялась на расстояние 100-150 см (в зависимости от степени повышения ИМТ) от места пересечения и накладывался межкишечный однорядный ручной анастомоз по типу бок в бок с применением инструмента EndoStitch (рис. 8). Дефект в брыжейке тонкой кишки закрывался также с помощью EndoStitch. Необходимо отметить, что если у пациента имелось крайне выраженное ожирение или требовалось повышение метаболической эффективности операции, то длина отрезка тощей кишки перед пересечением могла быть увеличена до 100 см, а энтеро-энтероанастомоз накладывался на расстоянии до 200 см от связки Трейца.

Для последующего формирования гастроеюноанастомоза по Ру аборальная петля тощей кишки протягивалась через созданное отверстие в заднем листке брыжейки поперечной ободочной кишки и позади от большого желудка. Нижний участок малого желудочка в области первого прошивания отсекался с созданием отверстия для анастомозирования. Тощая кишка чуть дистальнее зоны аппаратного шва подшивалась к заднебоковой стенке малого желудочка, вскрывалась, желудочный зонд низводился в кишку, и накладывался двухрядный ручной анастомоз по типу конец в бок с помощью инструмента EndoStitch (рис. 9).

После наложения гастроэнтероанастомоза в обязательном порядке проводилось тестирование его герметичности посредством тугого наполнения малого желудочка раствором метиленового синего. Затем ушивали дефект брыжейки поперечной ободочной кишки с фиксацией петли тощей кишки. Операция завершалась установкой силиконового дренажа, подводимого позади зоны анастомоза, и закрытием троакарных ран.

Необходимо отметить, что в случае наличия у оперируемого пациента ГПОД, вне зависимости от способа выполнения операции, перед началом манипуляций с желудком осуществлялось выделение и низведение дна желудка с последующим ушиванием ножек диафрагмы.

При изучении непосредственных результатов проведенных вмешательств (табл. 2) основное внимание было уделено показателям выполнимости и безопасности.

Полученные данные демонстрируют, что средняя продолжительность оперативного вмешательства в группе больных, где было выполнено ЛЖШ, была в 1,99 раза больше, чем в группе, где проводилась ЛРРЖ, причем различия имели статистически значимый характер. Следует заметить, что в таблице приведено время операции без учета бариатрических вмешательств, которые осуществлялись на повторной основе. С учетом таких операций средняя продолжительность составила 70,5±41,4 мин в Группе № 1 и 149,7±97,0 мин в Группе № 2 (p<0,05).

Несмотря на то что доля осложнений в Группе № 2 была в 2,47 раза больше, чем в Группе № 1, данные различия на проанализированном объеме клинического материала не носили статистически значимого характера. Все осложнения в обеих группах носили характер ранних послеоперационных. Летальных исходов не было ни в одном из наблюдений.

Осложнения, зафиксированные в группе, где была проведена ЛРРЖ, оказались представлены 3 (1,64%) случаями внутрибрюшного кровотечения, 3 (1,64%) случаями нарушения проходимости сформированной узкой желудочной трубки вследствие выраженного послеоперационного отека тканей. У 1 (0,55%) пациента были отмечены жидкостное скопление в левом поддиафрагмальном пространстве и реактивный гидроторакс. В 1 (0,55%) случае в раннем послеоперационном периоде имела место бронхопневмония. У 3 пациентов с диагностированным кровотечением были выполнены релапароскопии, в ходе которых кровотечения были успешно устранены (в двух случаях источником кровотечения была линия шва желудка, в одном - прокол передней брюшной стенки). В остальных случаях осложнения были разрешены консервативно (у пациента со скоплением жидкости были проведены пункция и эвакуация содержимого под контролем компьютерной томографии).

В группе пациентов, где выполнялось ЛЖШ, в 1 (2,7%) случае было зафиксировано внутрибрюшное кровотечение из межкишечного анастомоза, которое было устранено в ходе релапароскопии. У 1 (2,7%) пациента развилось кровотечение в полость большого желудка, что потребовало выполнения лапаротомии, наложения разгрузочной гастростомы после остановки кровотечения, энтеротомии для удаления сгустков крови. Гастростома была закрыта через 3 нед после повторной операции. В 1 (2,7%) случае имела место частичная несостоятельность гастроэнтероанастомоза, разрешенная консервативно. У 1 (2,7%) больного на 3-и сутки после операции отмечалось нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие послеоперационного отека. Отек был успешно купирован посредством проведения курса консервативной терапии.

Продолжительность обезболивания не продемонстрировала статистически значимой разницы в изучаемых группах, однако срок стояния дренажа и продолжительность пребывания пациентов в условиях стационара были статистически значимо больше в группе, где проводилось ЛЖШ. При этом по последним двум показателям в приведенной таблице не был учтен случай, осложненный частичной несостоятельностью анастомоза. При учете данного наблюдения срок стояния дренажа и продолжительность госпитализации возрастали в среднем в Группе № 2 до 2,37±6,31 сут и 5,38±5,92 сут соответственно.

Отдаленные результаты проведенных оперативных вмешательств (табл. 3) оценивались на сроке 1 год после выполнения операции, по истечении которого все пациенты подвергались углубленному контрольному обследованию.

Достигнутые весовые показатели через 12 мес после вмешательства не показали принципиальных отличий между группами сравнения. Разница в значениях веса, ИМТ, избыточного ИМТ оказалась статистически не значимой. Абсолютная потеря избыточной массы тела на том же временном отрезке оказалась статистически значимо больше в группе, где проводилось ЛЖШ, однако в относительном выражении она не продемонстрировала статистически значимой разницы. Следует отметить, что различия между избыточным весом до и после операции оказались статистически значимыми (p<0,05) в обеих сравниваемых группах. Оценка потери избыточного веса проводилась нами также и в динамике. На настоящий момент мы имеем достаточно данных, чтобы провести сравнение на сроке до 30 мес после выполнения оперативного вмешательства (рис. 10). В Группе № 1 относительная потеря избыточной массы тела на отсечках 6, 12, 18, 24 и 30 мес составила 40,0, 69,9, 76,2, 75,3 и 74,0%, а в Группе № 2 - 44,7, 73,7, 86,3, 87,9 и 88,3% соответственно. Из графика видно, что после проведения ЛРРЖ стабилизация веса наступила после 12 мес, а после выполнения ЛЖШ снижение массы тела продолжалось дольше - стабилизация веса отмечалась после 18 мес от момента оперативного лечения. Причем различия в проценте потери избыточной массы тела между группами стали статистически значимыми (p<0,05), начиная с этой точки (18 мес).

Обе рассматриваемые методики оперативного лечения продемонстрировали высокую метаболическую эффективность. Снижение концентрации глюкозы и гликированного гемоглобина в плазме крови оказалось статистически значимым по сравнению с предоперационными уровнями в обеих группах (p<0,05), а между группами через 1 год после операции данные показатели статистически значимых различий не имели. При этом среднее содержание гликированного гемоглобина в Группе № 1 уменьшилось на 22,3%, а в Группе № 2 - на 29,6% (p<0,05). Однако следует отметить, что достигнутое значение в обеих группах в среднем соответствовало норме, а изначально в Группе № 2 уровень гликированного гемоглобина был достоверно выше.

Нами была проведена и комплексная клиническая оценка изменений в течении нарушений углеводного обмена (табл. 4). В обеих группах у большинства пациентов было отмечено полное излечение от сахарного диабета 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе. В группе больных, которым было выполнено ЛЖШ, доля таких излеченных пациентов была статистически незначимо меньше, но стоит отметить, что в данной группе первоначально выраженность патологии углеводного обмена была в среднем больше. В оставшихся случаях было отмечено клиническое улучшение, выразившееся в снижении необходимой дозы гипогликемических препаратов и уменьшении концентрации гликированного гемоглобина на 0,5% и более. Ни у одного из пациентов после проведенной бариатрической операции не требовалось продолжение терапии с включенным в нее инсулином. В целом снижение доли больных, имеющих нарушения углеводного обмена после операции, по сравнению с дооперационными показателями носило статистически высокозначимый характер для обеих групп (p<0,01).

Доля пациентов, у которых сохранялась артериальная гипертония и диагностировался метаболический синдром в целом, в Группе № 1 уменьшилась на 68,1 и 73,6%, а в Группе № 2 - на 72,4 и 76,7% соответственно. Снижение всех этих показателей по сравнению с предоперационными данными носило статистически высокозначимый характер (p<0,01), а между группами послеоперационные результаты с точки зрения коррекции повышенного давления и метаболического синдрома не имели статистически значимых отличий. Кроме того, обе оперативные методики не продемонстрировали значимого влияния на частоту выявления ГЭР в послеоперационном периоде при ее сравнении с дооперационным уровнем.

У ряда оперированных пациентов через 1 год после проведения оперативного вмешательства была отмечена потребность в заместительной витаминотерапии. После операции ЛЖШ частота ее проведения была статистически высокозначимо больше, чем после ЛРРЖ. Во всех случаях проводилось курсовое введение витамина B12 на фоне развившейся B12-дефицитной анемии.

В мировой практике ЛРРЖ и ЛЖШ являются самыми распространенными бариатрическими операциями, которые проводятся у больных с ожирением и ассоциированными нарушениями углеводного обмена. Результаты, полученные в нашем исследовании, также свидетельствуют о высокой эффективности данных оперативных вмешательств в соответствующей группе пациентов.

При сравнении двух методик выяснилось, что операция в объеме ЛРРЖ статистически значимо характеризуется меньшим средним временем, затрачиваемым на выполнение вмешательства, меньшим сроком стояния дренажа и меньшей длительностью стационарного лечения, а также более низкой вероятностью развития послеоперационного витаминодефицита. После ЛЖШ было отмечено большее и статистически значимое снижение избыточной массы тела на отдаленных сроках наблюдения и более выраженное влияние на углеводный обмен за счет большего уменьшения уровня гликированного гемоглобина. Воздействие на иные компоненты метаболического синдрома у той или иной операции принципиально не отличалось и было высокоэффективным. Также следует отметить, что частота осложнений в группе, где проводилось ЛЖШ, была более чем в 2 раза больше, чем после операций в объеме ЛРРЖ, однако на представленном объеме материала данная разница статистически значимого характера не получила.

Высокая метаболическая эффективность ЛЖШ довольно просто объясняется комбинированным механизмом действия данной операции, включающим рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты. С другой стороны, ЛРРЖ длительное время считалась операцией с изолированным рестриктивным механизмом действия, однако проведенные исследования убедительно демонстрируют, что механизм действия данной операции также является комбинированным, в первую очередь, за счет снижения секреции грелина - биохимического медиатора чувства голода [23-25]. Наиболее вероятно, что данное явление связано с удалением большей части желудка при ЛРРЖ, то есть к рестриктивному компоненту операции присоединяется резективный.

Данные о сравнительной эффективности ЛРРЖ и ЛЖШ, имеющиеся в мировой литературе, представляются несколько противоречивыми. J. Leyba и соавт. [26], выполнив 42 операции в объеме ЛРРЖ и 75 вмешательств в объеме ЛЖШ, отметили, что избыточная масса тела уменьшилась через 1 год после оперативного вмешательства на 78,8% в первом случае и на 86,0% - во втором (p>0,05). Среднее время операции было статистически значимо ниже при проведении ЛРРЖ (82 мин против 98 мин, p<0,05). «Крупные» осложнения были зафиксированы у 4,7% больных в группе ЛРРЖ и у 9,3% - в группе ЛЖШ (p>0,05). В 9,5% случаев после проведения ЛРРЖ также были выявлены «малые» осложнения (p<0,05). Уровень ассоциированной с ожирением патологии, в том числе нарушений углеводного обмена, статистически значимо не отличался в обеих группах через 12 мес динамического наблюдения. W. Lee и соавт. [27] также не отмечают статистически значимой разницы в степени потери избыточной массы тела после проведения ЛРРЖ или ЛЖШ, но уже на пятилетнем сроке наблюдения. A. Keidar и соавт. [28] приводят данные о том, что через 3 мес после операции не выявляется значимой разницы между концентрацией гликированного гемоглобина (6,23±0,69% и 6,37±0,71%) у пациентов, исходно страдавших сахарным диабетом и перенесших ЛРРЖ (18 случаев) и ЛЖШ (19 случаев). С другой стороны, J. Li и соавт. [29] на основании ретроспективного метаанализа пяти исследований, в которых было проведено 200 ЛРРЖ и 196 ЛЖШ у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, выявили статистически значимую разницу (p=0,001) в частоте ремиссии диабета, свидетельствующую в пользу ЛЖШ. Однако доля послеоперационных осложнений оказалась статистически значимо ниже после проведения операции в объеме ЛРРЖ. S. Trastulli и соавт. [30] проанализировали результаты 15 рандомизированных исследований, в которых был включен 1191 пациент. Авторы приводят данные о том, что доля больных с ремиссией сахарного диабета 2-го типа составила от 26,5 до 75% после проведения ЛРРЖ и от 42 до 93% - после выполнения ЛЖШ. Средняя потеря избыточной массы тела составила от 49 до 81% и от 62,1 до 94,4% соответственно. Частота осложнений при проведении ЛРРЖ была равна 12,1% (от 10 до 13,2%), а при осуществлении ЛЖШ - 20,9% (от 10 до 26,4%). J. Thereaux и соавт. [31], выполнив 74 ЛРРЖ и 285 ЛЖШ у пациентов с ИМТ больше 50 кг/м², отмечают, что в данной группе больных ЛЖШ через 1 год после операции обеспечивает большую эффективность с точки зрения снижения избыточной массы тела (40,2±15,2% против 55,0±14,6%; p<0,0001) и ремиссии сахарного диабета 2-го типа (47,5% против 70,7%; p=0,01).

Таким образом, ЛРРЖ (в предлагаемой нами антирефлюксной модификации) и ЛЖШ представляют собой эффективные и безопасные бариатрические вмешательства, которые с успехом могут быть выполнены у пациентов с выраженной ассоциированной патологией, в том числе и с нарушениями углеводного обмена. ЛЖШ предпочтительно проводить у пациентов с тяжелым течением сахарного диабета 2-го типа и определенным стереотипом пищевого поведения (сладкоедение, а не употребление большого количества пищи). В остальных случаях предпочтение может быть отдано операции в объеме ЛРРЖ, которая характеризуется более простой оперативной техникой и меньшей частотой осложнений. С другой стороны, выполнение и той и другой операции в обратных ситуациях не является абсолютно противопоказанным.

Выполнение бариатрических оперативных вмешательств у пациентов с ожирением и ассоциированным нарушением углеводного обмена, как в объеме ЛРРЖ, так и в объеме ЛЖШ, является высокоэффективным и безопасным. Показания к применению той или иной методики могут быть определены индивидуально с учетом выраженности ассоциированной патологии и ожидаемыми результатами хирургического лечения.