Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Феденко В.В.

ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений, Москва

Евдошенко В.В.

ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений, Москва

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Емельянов С.И.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Матвеев Н.Л.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Мазикина Л.Н.

ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений, Москва

Сравнительный анализ эффективности лапароскопической рукавной резекции желудка и лапароскопического желудочного шунтирования у больных с сахарным диабетом 2-го типа и нарушением толерантности к глюкозе

Авторы:

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Курганов И.А., Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Богданов Д.Ю., Мазикина Л.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2): 21‑31

Просмотров: 478

Загрузок: 14

Как цитировать:

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Курганов И.А., Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Богданов Д.Ю., Мазикина Л.Н. Сравнительный анализ эффективности лапароскопической рукавной резекции желудка и лапароскопического желудочного шунтирования у больных с сахарным диабетом 2-го типа и нарушением толерантности к глюкозе. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2):21‑31.
Fedenko VV, Evdoshenko VV, Kurganov IA, Emel'ianov SI, Matveev NL, Bogdanov DIu, Mazikina LN. Comparative analysis of laparoscopic sleeve gatrectomy and laparoscopic gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Endoscopic Surgery. 2016;22(2):21‑31. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622221-31

?>

Актуальность

Лапароскопический доступ, благодаря своей минимальной инвазивности и травматичности, в настоящее время занимает главенствующее положение в такой области хирургической практики, как бариатрическая и метаболическая хирургия [1, 2]. К сегодняшнему дню разработан и широко применяется ряд лапароскопических бариатрических операций. Общеприняты следующие методики: лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ), лапароскопическая рукавная резекция желудка (ЛРРЖ), лапароскопическое желудочное шунтирование (ЛЖШ), лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ).

ЛРБЖ представляет собой широко распространенную методику, к преимуществам которой относят низкий уровень травматизма оперативного приема, отсутствие нарушения физиологического пассажа пищи, отсутствие необходимости во вскрытии просвета полых органов, практически полное отсутствие интраоперационных осложнений, обратимость оперативного вмешательства [3, 4]. Однако недостатки ЛРБЖ значительно ограничивают сферу его применения. К ним, в первую очередь, относятся высокая частота отдаленных осложнений, связанных с имплантацией инородного тела (дислокация и пролежни желудочного бандажа), а также самая низкая метаболическая эффективность среди всех методик хирургического лечения ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. В связи с этим ЛРБЖ не должна являться операцией выбора у пациентов с крайне выраженным ожирением и значимой сопутствующей патологией. Кроме того, после ЛРБЖ отмечается высокий процент повторных операций для устранения осложнений или для перевода ЛРБЖ в иной тип бариатрического вмешательства из-за неэффективности первичной операции [5-7].

ЛБПШ, напротив, является самым эффективным бариатрическим методом и может быть с успехом выполнено у пациентов с наибольшим индексом массы тела (ИМТ), выраженной ассоциированной патологией, а также невозможностью изменения образа жизни после проведения операции (в первую очередь, здесь имеется ввиду стереотип пищевого поведения). С другой стороны, ЛБПШ  - это самая травматичная операция из представленных. Его осуществление сопровождается максимальным риском развития осложнений, а это имеет особое значение у пациентов со сниженными репаративными возможностями организма, к которым, в частности, и относятся больные с ожирением и метаболическим синдромом. Также после выполнения ЛБПШ в большинстве случаев происходит развитие гиповитаминозов, железодефицита и, иногда, гипопротеинемии, что требует постоянного проведения заместительной терапии [8-11]. Поэтому ЛБПШ сегодня выполняется в небольшом числе случаев, в основном у пациентов со «сверхожирением» и наиболее тяжелым течением ассоциированных заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа.

С точки зрения эффективности и безопасности методики бариатрических операций по типу ЛРРЖ и ЛЖШ представляют собой «золотую середину», обеспечивая малый процент осложнений, хороший уровень снижения избыточного веса и высокую степень коррекции ассоциированной патологии. Отмечается, что ЛРРЖ представляет собой более простую и менее травматичную операцию, а ЛЖШ обеспечивает несколько большую метаболическую эффективность, особенно в отдаленные сроки [12-17]. Потребность в заместительной терапии практически никогда не возникает после выполнения ЛРРЖ и наблюдается в редких случаях после проведения ЛЖШ. Характерной для ЛРРЖ проблемой в послеоперационном периоде может быть гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР), возникновение или усиление которого обусловливается методикой проведения операции, связанной с нарушением целостности мышечных волокон в области желудочно-пищеводного перехода [18, 19]. После ЛЖШ может наблюдаться такое явление, как демпинг-синдром, который, несмотря на негативное влияние на качество жизни больных, рядом бариатрических хирургов рассматривается в качестве дополнительного механизма, ограничивающего потребление высококалорийной пищи [20, 21].

В целом ЛРРЖ и ЛЖШ в настоящее время представляют собой наиболее распространенные оперативные вмешательства, проводимые в случае наличия ожирения, сопровождающегося нарушениями углеводного обмена и другими компонентами метаболического синдрома. Сравнению результатов данных вмешательств посвящено довольно много исследований, но в связи с тем, что выбор той или иной методики зачастую не подкреплен какими-либо объективными критериями и часто опирается на желание пациента, проведение дальнейших изысканий в данной области продолжает оставаться актуальной задачей.

В данной работе мы представляем собственный опыт проведения бариатрических оперативных вмешательств в объеме ЛРРЖ и ЛЖШ у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением и ассоциированными заболеваниями, представленными, как минимум, нарушением углеводного обмена.

Цель исследования - проанализировать собственный опыт выполнения ЛРРЖ и ЛЖШ у пациентов с ожирением и нарушениями углеводного обмена. Ретроспективно изучить непосредственные и отдаленные (метаболические) результаты проведения данных оперативных вмешательств. Выделить преимущества и недостатки применения обеих методик выполнения бариатрических операций.

Материал и методы

Мы проанализировали результаты 220 бариатрических операций, проведенных в нашей клинике с 2013 по 2014 г. у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением и нарушениями углеводного обмена. Ранее выполненные вмешательства в соответствующей группе больных не были включены в исследование вследствие того, что с 2013 г. нами применяется антирефлюксная модификация операции ЛРРЖ, основанная на сохранении угла Гиса. Первую группу сравнения составили 183 пациента, у которых была выполнена ЛРРЖ (Группа № 1), во вторую группу сравнения были включены 37 больных, которым операция была осуществлена в виде ЛЖШ (Группа № 2).

Критериями включения пациентов в исследования являлись: наличие алиментарно-конституционального ожирения и ассоциированного с ним нарушения углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе), выполненная бариатрическая операция в объеме ЛРРЖ или ЛЖШ, добровольное согласие больного на проведение операции и участие в исследовании. В качестве критериев исключения были приняты: невыполнение медицинских рекомендаций в послеоперационном периоде, отказ и неявка в клинику для прохождения контрольного обследования.

Выбор той или иной разновидности бариатрической операции осуществлялся на основании результатов комплексного обследования пациентов. Учитывалась выраженность ожирения и компонентов метаболического синдрома, стереотип пищевого поведения больного, анамнез попыток нехирургического снижения веса. Также принималось во внимание желание пациента, высказанное после разъяснения ему всех преимуществ и недостатков предлагаемых вариантов оперативного лечения. Операция в варианте ЛЖШ чаще проводилась нами при большем ИМТ и более выраженной ассоциированной патологии, например, при инсулинзависимом сахарном диабете 2-го типа. Однако в ряде случаев в соответствии с настоянием пациентов и при довольно тяжелом течении метаболического синдрома операция выполнялась в объеме ЛРРЖ.

Следует отметить, что в качестве первичного оперативного вмешательства ЛРРЖ была проведена в 177 (96,7%) случаях, а у 6 (3,3%) пациентов она была выполнена в виде перевода предшествующего бандажирования желудка в более эффективный вариант операции. ЛЖШ первично было осуществлено у 30 (81,1%) больных, в 7 (18,9%) случаях имело место бандажирование, выполненное ранее, которое оказалось неэффективно.

Для анализа результатов представленного исследования применялись следующие статистические методики. Для определения значимости различий качественных показателей осуществлялся расчет критерия χ2 по методике четырехпольных таблиц. В случае если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось ниже 10, применялось вычисление точного критерия Фишера. Статистическая значимость различий для количественных показателей определялась посредством расчета t-критерия Стьюдента. Кроме того, для средних значений количественных данных рассчитывались доверительные интервалы (для вероятности 95%).

Таблица 1. Предоперационные показатели в изучаемых группах Примечание. * - различия статистически значимы при p<0,05.

Для сравнения исходных данных в изучаемых группах нами на дооперационном этапе были зафиксированы основные параметры, характеризовавшие половозрастную структуру, уровень избыточного веса и сопутствующую патологию (табл. 1).

Обе изучаемые группы пациентов не имели статистически значимых различий в отношении распределения по полу и возрасту. Возраст больных в Группе № 1 составлял от 23 до 64 лет, а в Группе № 2  - от 19 до 57 лет. Рост пациентов колебался от 150 до 196  см в Группе № 1 и от 152 до 200 см в Группе № 2.

По показателям, связанным с весовыми характеристиками, сравниваемые группы не продемонстрировали статистически значимых различий, однако в абсолютном выражении вес, ИМТ и избыточная масса тела были в среднем несколько выше у пациентов, впоследствии перенесших ЛЖШ. Необходимо заметить, что в 11 (6,0%) случаях в Группе № 1 и в 2 (5,4%) случаях в Группе № 2 оперативное вмешательство проводилось у пациентов с ИМТ меньше 35,0 кг/м2. Показания к операции в таких случаях, в основном, были связаны не с избыточным весом, а с выраженностью ассоциированных заболеваний. В группе больных, где выполнялась ЛРРЖ, минимальный ИМТ был равен 30,1 кг/м2, а максимальный - 64,4 кг/м2. У пациентов, которым проводилось ЛЖШ, ИМТ первоначально составлял от 33,5 до 61,4 кг/м2.

В той группе, где было выполнено ЛЖШ, доля больных с сахарным диабетом 2-го типа была изначально статистически значимо больше, чем в группе, где была проведена ЛРРЖ. При этом концентрация глюкозы в сыворотке крови была также выше в Группе № 2, но по данному показателю отличия не носили статистически значимого характера. Однако статистически значимыми были различия в отношении содержания гликированного гемоглобина, которое было выше в Группе № 2. В той же группе у 3 (8,1%) пациентов сахарный диабет 2-го типа носил инсулинзависимый характер. В Группе № 1 таких больных не было (p<0,05). Доля пациентов, страдавших повышением артериального давления, была также больше в группе, где проводилось ЛЖШ (различия имели статистически значимый характер), как и частота выявления метаболического синдрома (статистически не значимо). Метаболический синдром диагностировался нами на основании критериев NCEP - ATP III. Следует заметить, что различия в частоте дооперационного выявления ГЭР не носили значимого характера. При этом в Группе № 1 у 17 (9,3%) пациентов были выявлены объективные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в Группе № 2 ГПОД была обнаружена в 3 (8,1%) случаях, что составило статистически не значимую разницу (p>0,05).

Таким образом, сравниваемые группы оказались однородны по весовым показателям, но выраженность ассоциированной патологии в группе, где затем выполнялось ЛЖШ, была несколько больше.

Все оперативные вмешательства были выполнены с применением аппаратно-инструментальных эндохирургических комплексов производства компаний «Karl Storz» и «Olympus». Для диссекции тканей и осуществления гемостаза нами использовался аппарат для дозированной высокочастотной электрокоагуляции LigaSure Atlas. Пересечение полых органов осуществлялось с помощью линейных сшивающих аппаратов EndoGIA Universal (AutoSuture) и его специализированной разновидности для бариатрических операций Universal XL, а также аппарата Echelon (Ethicon). Для оптимизации процесса наложения ручного интракорпорального шва применялся инструмент EndoStitch.

Оперативная техника. Все операции в Группе № 1 были проведены по предложенной нами антирефлюксной модифицированной методике ЛРРЖ. Вмешательство выполнялось посредством установки 5 троакаров. Желудок, предварительно мобилизованный в области большой кривизны, пересекали с помощью линейного сшивающего аппарата, начиная на расстоянии 7 см от привратника, параллельно и как можно ближе к введенному зонду диаметром 32Fr. Для обеспечения антирефлюксного эффекта кассету для заключительного прошивания накладывали с отклонением влево, под углом 15-20° от предшествующей линии пересечения, что позволяло сохранить угол Гиса (рис. 1). Оставленный дополнительный участок желудочной стенки с помощью шва по типу операции «мини-гастропликации» вворачивали внутрь с целью обеспечения минимального диаметра полученной желудочной трубки и создания дополнительного механического антирефлюксного клапана. Аппаратный шов желудка по всей длине укреплялся с помощью инструмента EndoStitch (рис. 2).

Рис. 1. Заключительное прошивание желудка при проведении операции по методике антирефлюксной ЛРРЖ.

Рис. 2. Линии аппаратного шва при операции ЛРРЖ, укрепленного ручным швом, наложенным с помощью инструмента EndoStitch.

Более подробно оперативная техника антирефлюксной модификации ЛРРЖ уже была рассмотрена в одной из предыдущих наших публикаций [22], поэтому в данной статье мы больше уделим внимание тому, как мы выполняли вмешательства в объеме ЛЖШ.

В большинстве случаев при проведении ЛЖШ в Группе № 2 оперативное вмешательство было выполнено из 6 точек доступа. Первый (10 мм) троакар для введения оптической системы устанавливался на 3-4 см левее срединной линии живота и на 20 см ниже мечевидного отростка грудины (его смещение из стандартной точки в параумбиликальной области обусловлено значительным увеличением площади передней брюшной стенки у наших пациентов, страдающих ожирением). Второй (5 мм) троакар размещался в эпигастральной области и тотчас заменялся на ретрактор Nathanson, применяемый для удержания левой доли печени. Третий (5 мм) троакар вводился в правом подреберье. Четвертый (12 мм) троакар устанавливался в правой мезогастральной области, пятый (12 или 15 мм) - в левой мезогастральной области. Шестой (5 мм) троакар размещался слева по передней подмышечной линии под реберной дугой.

Операцию начинали с формирования желудочного резервуара, объемом около 30-40 мл, для чего вначале осуществляли вскрытие сальниковой сумки в бессосудистой зоне (pars flaccida) и обнажали медиально-боковую стенку желудка (рис. 3). После выделения задней стенки желудка, выполняли его первое прошивание со стороны малой кривизны перпендикулярно оси органа. Прошивание осуществляли из доступа в правом мезогастрии с помощью синей кассеты (высота незакрытой скобки - 3,5 мм) или белой кассеты (высота незакрытой скобки - 2,5 мм, только в случае применения аппарата EndoGIA Universal) длиной 30 мм (рис. 4). На данном этапе может быть удобно использование поворотных кассет к сшивающим аппаратам.

Рис. 3. Мобилизация малой кривизны желудка при ЛЖШ с помощью аппарата LigaSure в зоне pars flaccida.

Рис. 4. Первое прошивание желудка при ЛЖШ в области малой кривизны.

Второе прошивание выполняли из доступа в левом мезогастрии, использовалась синяя кассета длиной 60 мм, которую накладывали под углом 90° к линии первого скрепочного шва (рис. 5). Третьим и, при необходимости, четвертым прошиванием продолжали прямую линию резекции от конца второго прошивания и до края большой кривизны, параллельно предварительно введенному толстому желудочному зонду (рис. 6). Для третьего прошивания использовалась синяя кассета длиной 60 мм, для четвертого - синяя кассета, длина которой выбиралась в зависимости от длины оставшегося непересеченного участка.

Рис. 5. Вид на желудок при ЛЖШ после второго прошивания сшивающим аппаратом.

Рис. 6. Третье прошивание желудка линейным сшивающим аппаратом при ЛЖШ.

На следующем этапе операции выполнялось пересечение тощей кишки и наложение энтеро-энтероанастомоза. Тощая кишка пересекалась с помощью сшивающего аппарата на расстоянии 30-40 см от связки Трейца (рис. 7). Применялась синяя кассета длиной 30-45 мм или белая кассета (только для аппарата EndoGIA Universal) длиной 30 мм. Брыжейка кишки дополнительно рассекалась на длину 3-5 см строго по направлению к корню с помощью аппарата LigaSure для обеспечения дополнительной мобильности. Отводящая петля отмерялась на расстояние 100-150 см (в зависимости от степени повышения ИМТ) от места пересечения и накладывался межкишечный однорядный ручной анастомоз по типу бок в бок с применением инструмента EndoStitch (рис. 8). Дефект в брыжейке тонкой кишки закрывался также с помощью EndoStitch. Необходимо отметить, что если у пациента имелось крайне выраженное ожирение или требовалось повышение метаболической эффективности операции, то длина отрезка тощей кишки перед пересечением могла быть увеличена до 100 см, а энтеро-энтероанастомоз накладывался на расстоянии до 200 см от связки Трейца.

Рис. 7. Пересечение петли тощей кишки при ЛЖШ.

Рис. 8. Наложение однорядного энтеро-энтероанастомоза при ЛЖШ.

Для последующего формирования гастроеюноанастомоза по Ру аборальная петля тощей кишки протягивалась через созданное отверстие в заднем листке брыжейки поперечной ободочной кишки и позади от большого желудка. Нижний участок малого желудочка в области первого прошивания отсекался с созданием отверстия для анастомозирования. Тощая кишка чуть дистальнее зоны аппаратного шва подшивалась к заднебоковой стенке малого желудочка, вскрывалась, желудочный зонд низводился в кишку, и накладывался двухрядный ручной анастомоз по типу конец в бок с помощью инструмента EndoStitch (рис. 9).

Рис. 9. Наложение двухрядного гастроэнтероанастомоза при ЛЖШ.

После наложения гастроэнтероанастомоза в обязательном порядке проводилось тестирование его герметичности посредством тугого наполнения малого желудочка раствором метиленового синего. Затем ушивали дефект брыжейки поперечной ободочной кишки с фиксацией петли тощей кишки. Операция завершалась установкой силиконового дренажа, подводимого позади зоны анастомоза, и закрытием троакарных ран.

Необходимо отметить, что в случае наличия у оперируемого пациента ГПОД, вне зависимости от способа выполнения операции, перед началом манипуляций с желудком осуществлялось выделение и низведение дна желудка с последующим ушиванием ножек диафрагмы.

Результаты

При изучении непосредственных результатов проведенных вмешательств (табл. 2) основное внимание было уделено показателям выполнимости и безопасности.

Таблица 2. Непосредственные результаты оперативных вмешательств в изучаемых группах Примечание. * - различия статистически значимы при p<0,05.

Полученные данные демонстрируют, что средняя продолжительность оперативного вмешательства в группе больных, где было выполнено ЛЖШ, была в 1,99 раза больше, чем в группе, где проводилась ЛРРЖ, причем различия имели статистически значимый характер. Следует заметить, что в таблице приведено время операции без учета бариатрических вмешательств, которые осуществлялись на повторной основе. С учетом таких операций средняя продолжительность составила 70,5±41,4 мин в Группе № 1 и 149,7±97,0 мин в Группе № 2 (p<0,05).

Несмотря на то что доля осложнений в Группе № 2 была в 2,47 раза больше, чем в Группе № 1, данные различия на проанализированном объеме клинического материала не носили статистически значимого характера. Все осложнения в обеих группах носили характер ранних послеоперационных. Летальных исходов не было ни в одном из наблюдений.

Осложнения, зафиксированные в группе, где была проведена ЛРРЖ, оказались представлены 3 (1,64%) случаями внутрибрюшного кровотечения, 3 (1,64%) случаями нарушения проходимости сформированной узкой желудочной трубки вследствие выраженного послеоперационного отека тканей. У 1 (0,55%) пациента были отмечены жидкостное скопление в левом поддиафрагмальном пространстве и реактивный гидроторакс. В 1 (0,55%) случае в раннем послеоперационном периоде имела место бронхопневмония. У 3 пациентов с диагностированным кровотечением были выполнены релапароскопии, в ходе которых кровотечения были успешно устранены (в двух случаях источником кровотечения была линия шва желудка, в одном - прокол передней брюшной стенки). В остальных случаях осложнения были разрешены консервативно (у пациента со скоплением жидкости были проведены пункция и эвакуация содержимого под контролем компьютерной томографии).

В группе пациентов, где выполнялось ЛЖШ, в 1 (2,7%) случае было зафиксировано внутрибрюшное кровотечение из межкишечного анастомоза, которое было устранено в ходе релапароскопии. У 1 (2,7%) пациента развилось кровотечение в полость большого желудка, что потребовало выполнения лапаротомии, наложения разгрузочной гастростомы после остановки кровотечения, энтеротомии для удаления сгустков крови. Гастростома была закрыта через 3 нед после повторной операции. В 1 (2,7%) случае имела место частичная несостоятельность гастроэнтероанастомоза, разрешенная консервативно. У 1 (2,7%) больного на 3-и сутки после операции отмечалось нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие послеоперационного отека. Отек был успешно купирован посредством проведения курса консервативной терапии.

Продолжительность обезболивания не продемонстрировала статистически значимой разницы в изучаемых группах, однако срок стояния дренажа и продолжительность пребывания пациентов в условиях стационара были статистически значимо больше в группе, где проводилось ЛЖШ. При этом по последним двум показателям в приведенной таблице не был учтен случай, осложненный частичной несостоятельностью анастомоза. При учете данного наблюдения срок стояния дренажа и продолжительность госпитализации возрастали в среднем в Группе № 2 до 2,37±6,31 сут и 5,38±5,92 сут соответственно.

Отдаленные результаты проведенных оперативных вмешательств (табл. 3) оценивались на сроке 1 год после выполнения операции, по истечении которого все пациенты подвергались углубленному контрольному обследованию.

Таблица 3. Результаты проведенных оперативных вмешательств в изучаемых группах через 1 год после выполнения операции Примечание. * - различия статистически значимы при p<0,05, высоко значимы при p<0,01.

Достигнутые весовые показатели через 12 мес после вмешательства не показали принципиальных отличий между группами сравнения. Разница в значениях веса, ИМТ, избыточного ИМТ оказалась статистически не значимой. Абсолютная потеря избыточной массы тела на том же временном отрезке оказалась статистически значимо больше в группе, где проводилось ЛЖШ, однако в относительном выражении она не продемонстрировала статистически значимой разницы. Следует отметить, что различия между избыточным весом до и после операции оказались статистически значимыми (p<0,05) в обеих сравниваемых группах. Оценка потери избыточного веса проводилась нами также и в динамике. На настоящий момент мы имеем достаточно данных, чтобы провести сравнение на сроке до 30 мес после выполнения оперативного вмешательства (рис. 10). В Группе № 1 относительная потеря избыточной массы тела на отсечках 6, 12, 18, 24 и 30 мес составила 40,0, 69,9, 76,2, 75,3 и 74,0%, а в Группе № 2 - 44,7, 73,7, 86,3, 87,9 и 88,3% соответственно. Из графика видно, что после проведения ЛРРЖ стабилизация веса наступила после 12 мес, а после выполнения ЛЖШ снижение массы тела продолжалось дольше - стабилизация веса отмечалась после 18 мес от момента оперативного лечения. Причем различия в проценте потери избыточной массы тела между группами стали статистически значимыми (p<0,05), начиная с этой точки (18 мес).

Рис. 10. Динамика снижения массы тела в изучаемых группах. По горизонтальной оси - месяцы, по вертикальной оси - процент потери избыточной массы тела.

Обе рассматриваемые методики оперативного лечения продемонстрировали высокую метаболическую эффективность. Снижение концентрации глюкозы и гликированного гемоглобина в плазме крови оказалось статистически значимым по сравнению с предоперационными уровнями в обеих группах (p<0,05), а между группами через 1 год после операции данные показатели статистически значимых различий не имели. При этом среднее содержание гликированного гемоглобина в Группе № 1 уменьшилось на 22,3%, а в Группе № 2 - на 29,6% (p<0,05). Однако следует отметить, что достигнутое значение в обеих группах в среднем соответствовало норме, а изначально в Группе № 2 уровень гликированного гемоглобина был достоверно выше.

Нами была проведена и комплексная клиническая оценка изменений в течении нарушений углеводного обмена (табл. 4). В обеих группах у большинства пациентов было отмечено полное излечение от сахарного диабета 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе. В группе больных, которым было выполнено ЛЖШ, доля таких излеченных пациентов была статистически незначимо меньше, но стоит отметить, что в данной группе первоначально выраженность патологии углеводного обмена была в среднем больше. В оставшихся случаях было отмечено клиническое улучшение, выразившееся в снижении необходимой дозы гипогликемических препаратов и уменьшении концентрации гликированного гемоглобина на 0,5% и более. Ни у одного из пациентов после проведенной бариатрической операции не требовалось продолжение терапии с включенным в нее инсулином. В целом снижение доли больных, имеющих нарушения углеводного обмена после операции, по сравнению с дооперационными показателями носило статистически высокозначимый характер для обеих групп (p<0,01).

Таблица 4. Клиническое течение нарушений углеводного обмена после проведения оперативных вмешательств в изучаемых группах Примечание. * - различия статистически значимы при p<0,05.

Доля пациентов, у которых сохранялась артериальная гипертония и диагностировался метаболический синдром в целом, в Группе № 1 уменьшилась на 68,1 и 73,6%, а в Группе № 2 - на 72,4 и 76,7% соответственно. Снижение всех этих показателей по сравнению с предоперационными данными носило статистически высокозначимый характер (p<0,01), а между группами послеоперационные результаты с точки зрения коррекции повышенного давления и метаболического синдрома не имели статистически значимых отличий. Кроме того, обе оперативные методики не продемонстрировали значимого влияния на частоту выявления ГЭР в послеоперационном периоде при ее сравнении с дооперационным уровнем.

У ряда оперированных пациентов через 1 год после проведения оперативного вмешательства была отмечена потребность в заместительной витаминотерапии. После операции ЛЖШ частота ее проведения была статистически высокозначимо больше, чем после ЛРРЖ. Во всех случаях проводилось курсовое введение витамина B12 на фоне развившейся B12-дефицитной анемии.

Обсуждение

В мировой практике ЛРРЖ и ЛЖШ являются самыми распространенными бариатрическими операциями, которые проводятся у больных с ожирением и ассоциированными нарушениями углеводного обмена. Результаты, полученные в нашем исследовании, также свидетельствуют о высокой эффективности данных оперативных вмешательств в соответствующей группе пациентов.

При сравнении двух методик выяснилось, что операция в объеме ЛРРЖ статистически значимо характеризуется меньшим средним временем, затрачиваемым на выполнение вмешательства, меньшим сроком стояния дренажа и меньшей длительностью стационарного лечения, а также более низкой вероятностью развития послеоперационного витаминодефицита. После ЛЖШ было отмечено большее и статистически значимое снижение избыточной массы тела на отдаленных сроках наблюдения и более выраженное влияние на углеводный обмен за счет большего уменьшения уровня гликированного гемоглобина. Воздействие на иные компоненты метаболического синдрома у той или иной операции принципиально не отличалось и было высокоэффективным. Также следует отметить, что частота осложнений в группе, где проводилось ЛЖШ, была более чем в 2 раза больше, чем после операций в объеме ЛРРЖ, однако на представленном объеме материала данная разница статистически значимого характера не получила.

Высокая метаболическая эффективность ЛЖШ довольно просто объясняется комбинированным механизмом действия данной операции, включающим рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты. С другой стороны, ЛРРЖ длительное время считалась операцией с изолированным рестриктивным механизмом действия, однако проведенные исследования убедительно демонстрируют, что механизм действия данной операции также является комбинированным, в первую очередь, за счет снижения секреции грелина - биохимического медиатора чувства голода [23-25]. Наиболее вероятно, что данное явление связано с удалением большей части желудка при ЛРРЖ, то есть к рестриктивному компоненту операции присоединяется резективный.

Данные о сравнительной эффективности ЛРРЖ и ЛЖШ, имеющиеся в мировой литературе, представляются несколько противоречивыми. J. Leyba и соавт. [26], выполнив 42 операции в объеме ЛРРЖ и 75 вмешательств в объеме ЛЖШ, отметили, что избыточная масса тела уменьшилась через 1 год после оперативного вмешательства на 78,8% в первом случае и на 86,0% - во втором (p>0,05). Среднее время операции было статистически значимо ниже при проведении ЛРРЖ (82 мин против 98 мин, p<0,05). «Крупные» осложнения были зафиксированы у 4,7% больных в группе ЛРРЖ и у 9,3% - в группе ЛЖШ (p>0,05). В 9,5% случаев после проведения ЛРРЖ также были выявлены «малые» осложнения (p<0,05). Уровень ассоциированной с ожирением патологии, в том числе нарушений углеводного обмена, статистически значимо не отличался в обеих группах через 12 мес динамического наблюдения. W. Lee и соавт. [27] также не отмечают статистически значимой разницы в степени потери избыточной массы тела после проведения ЛРРЖ или ЛЖШ, но уже на пятилетнем сроке наблюдения. A. Keidar и соавт. [28] приводят данные о том, что через 3 мес после операции не выявляется значимой разницы между концентрацией гликированного гемоглобина (6,23±0,69% и 6,37±0,71%) у пациентов, исходно страдавших сахарным диабетом и перенесших ЛРРЖ (18 случаев) и ЛЖШ (19 случаев). С другой стороны, J. Li и соавт. [29] на основании ретроспективного метаанализа пяти исследований, в которых было проведено 200 ЛРРЖ и 196 ЛЖШ у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, выявили статистически значимую разницу (p=0,001) в частоте ремиссии диабета, свидетельствующую в пользу ЛЖШ. Однако доля послеоперационных осложнений оказалась статистически значимо ниже после проведения операции в объеме ЛРРЖ. S. Trastulli и соавт. [30] проанализировали результаты 15 рандомизированных исследований, в которых был включен 1191 пациент. Авторы приводят данные о том, что доля больных с ремиссией сахарного диабета 2-го типа составила от 26,5 до 75% после проведения ЛРРЖ и от 42 до 93% - после выполнения ЛЖШ. Средняя потеря избыточной массы тела составила от 49 до 81% и от 62,1 до 94,4% соответственно. Частота осложнений при проведении ЛРРЖ была равна 12,1% (от 10 до 13,2%), а при осуществлении ЛЖШ - 20,9% (от 10 до 26,4%). J. Thereaux и соавт. [31], выполнив 74 ЛРРЖ и 285 ЛЖШ у пациентов с ИМТ больше 50 кг/м2, отмечают, что в данной группе больных ЛЖШ через 1 год после операции обеспечивает большую эффективность с точки зрения снижения избыточной массы тела (40,2±15,2% против 55,0±14,6%; p<0,0001) и ремиссии сахарного диабета 2-го типа (47,5% против 70,7%; p=0,01).

Таким образом, ЛРРЖ (в предлагаемой нами антирефлюксной модификации) и ЛЖШ представляют собой эффективные и безопасные бариатрические вмешательства, которые с успехом могут быть выполнены у пациентов с выраженной ассоциированной патологией, в том числе и с нарушениями углеводного обмена. ЛЖШ предпочтительно проводить у пациентов с тяжелым течением сахарного диабета 2-го типа и определенным стереотипом пищевого поведения (сладкоедение, а не употребление большого количества пищи). В остальных случаях предпочтение может быть отдано операции в объеме ЛРРЖ, которая характеризуется более простой оперативной техникой и меньшей частотой осложнений. С другой стороны, выполнение и той и другой операции в обратных ситуациях не является абсолютно противопоказанным.

Заключение

Выполнение бариатрических оперативных вмешательств у пациентов с ожирением и ассоциированным нарушением углеводного обмена, как в объеме ЛРРЖ, так и в объеме ЛЖШ, является высокоэффективным и безопасным. Показания к применению той или иной методики могут быть определены индивидуально с учетом выраженности ассоциированной патологии и ожидаемыми результатами хирургического лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail