В настоящее время гастростомия является стандартной операцией, применяемой как у взрослых, так и у педиатрических пациентов [1-5]. Спектр патологии у детей, при которой установка гастростомической трубки становится необходимой, включает грубые неврологические расстройства, нарушения глотания, непроходимость пищевода и нарушения питания на фоне течения кардиоваскулярных, онкологических и метаболических заболеваний.

На протяжении последних лет лапароскопический метод установки гастростомической трубки у детей стал доминирующей альтернативой открытой операции [6]. Преимущества эндоскопического способа лечения включают сокращение длительности хирургического вмешательства, быстрое восстановление пациентов после операции, предотвращение повреждения внутренних органов [7-11].

Принципиально важным моментом как при лапароскопических, так и при открытых хирургических вмешательствах является риск возникновения в послеоперационном периоде гастроэзофагеального рефлюкса. Сведения о частоте появления этого осложнения противоречивы. Одни исследователи подтверждают подобные риски [12, 13], другие - опровергают [14].

Существующие точки зрения на механизм обратного заброса пищи из желудка в пищевод после выполненной гастростомии базируются на теоретических представлениях о нарушении функции гастроэзофагеального соединения, которое возникает под воздействием деформации желудка в результате некорректного размещения гастростомической трубки. По мнению некоторых авторов, правильная позиция желудочной трубки предупреждает заброс желудочного содержимого в пищевод [15]. Однако достоверных доказательств, подтверждающих это предположение, не существует.

Цель нашего исследования - оценить эффект лапароскопической гастростомии на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса у лабораторных животных и установить гипотетические механизмы его появления.

Простая когорта из 30 кроликов породы калифорнийская, масса тела которых составляла от 2300 до 2700  г, использовалась в качестве объекта эксперимента. Животные имели неограниченный доступ к еде и воде на всем протяжении эксперимента. Экспериментальная работа была одобрена локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово.

Все экспериментальные животные были распределены на равновеликие группы по 10 кроликов в каждой в зависимости от того, где на передней стенке желудка располагалось отверстие для установки гастростомической трубки: в дне желудка - 1-я группа; в теле желудка - 2-я группа; в антральном отделе желудка - 3-я группа.

За день до хирургического вмешательства всем кроликам производилась рентгенография желудка после введения в него через зонд 80 мл водорастворимого контрастного вещества (оптирей 300). В момент подготовки к операции все животные размещались на операционном столе лежа на спине. Лапароскопия выполнялась под общим наркозом. С целью премедикации производилась внутримышечная инъекция аcepromazine (0,25 мг/кг), midazolam (1 мг/кг) и meperidine (5 мг/кг). Индукция к общему наркозу осуществлялась с помощью ингаляции 5% isoflurane, использовалась интубация трахеи с поддержанием анестезии ингаляцией 3-4% isoflurane при помощи ручной вентиляции. В мезогастрии производился лапароцентез иглой Veresh и выполнялся карбоперитонеум с предустановленными параметрами: давление 8 мм рт.ст., поток 1 л/мин. В брюшную полость устанавливались оптическая канюля и 5-мм эндоскоп, после чего производилась инспекция брюшной полости и идентификация желудка. На передней брюшной стенке определялась точка стояния будущей гастростомы. Она размещалась в области эпигастрия в 2 см от края реберной дуги и 1,5 см от средней линии. Этот наружный ориентир был использован у всех животных. В указанном месте наносился небольшой кожный разрез. В полость брюшины устанавливался 3-мм атравматичный окончатый зажим типа «duckbill», который фиксировал переднюю стенку желудка в месте предполагаемой гастростомы. Трансабдоминально, справа и слева от эндоскопического зажима, производилось наложение на переднюю стенку желудка двух U-образных якорных швов (рис. 1).

Полость желудка катетеризировалась с помощью иглы по Сельдингеру и выполнялось бужирование гастростомического отверстия сменными желудочными дилататорами до размера устанавливаемой трубки. Далее производилось введение гастростомической трубки (катетер Фолея) в желудок и завязывание U-образных швов сверху боковых опор гастростомы (рис. 2).

После установки гастростомической трубки кролики были экстубированы и наблюдались в лаборатории для животных. На следующий день после операции выполнялась повторная рентгенография желудка после введения через гастростому 80 мл водорастворимого контрастного вещества (оптирей 300). На 6-й день после окончания эксперимента гастростомическая трубка удалялась. Наружная желудочная фистула закрывалась самостоятельно на протяжении 12-24 ч.

В заключительной части эксперимента были проанализированы данные рентгеновского исследования желудка лабораторных животных до и после операции и сделаны выводы о влиянии лапароскопической гастростомии на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса.

Все животные демонстрировали отсутствие обратного заброса контрастного вещества из желудка в пищевод в момент проведения рентгеновского исследования, выполненного за день до операции (рис. 3), подтверждая отсутствие у них гастроэзофагеального рефлюкса перед хирургическим вмешательством.

Процедура установки гастростомической трубки длилась 15-20 мин. Восстановление животных после операции протекало быстро, и все они возвратились к нормальной жизнедеятельности спустя 10-12 ч после окончания процедуры.

На следующий день после операции во время проведения повторной рентгенографии желудка с введением водорастворимого контрастного вещества было установлено, что:

1) у 8 из 10 животных 1-й группы отмечался обратный заброс контрастного вещества из желудка в пищевод (рис. 4, а);

2) у всех животных 2-й и 3-й групп по-прежнему отсутствовал обратный заброс контраста из желудка в пищевод (рис. 4, б, в).

Рентгеноконтрастное исследование желудка ясно показало, что случаи возникновения гастроэзофагеального рефлюкса после выполнения лапароскопической гастростомии были ограничены животными, у которых гастростомическая трубка размещалась в дне желудка, вызывая деформацию пищеводно-желудочного соединения. Механизм этого действия очевидно связан с каудальным перемещением дна желудка и нижнего пищеводного сфинктера, которое повлекло за собой нарушение синхронного взаимодействия нижнего пищеводного сфинктера и мышечной петли диафрагмы. Обратный заброс содержимого желудка в пищевод отсутствовал у животных, которым желудочная трубка устанавливалась в тело и антральный отдел желудка. Очевидно, что такая позиция гастростомы не вызывала нарушений анатомических структур, ответственных за запирательную функцию пищеводно-желудочного соединения.

Пациентам, которые не в состоянии самостоятельно принимать питание через рот, должны быть изысканы другие маршруты энтеральной доставки пищи. Если перерыв в оральном вскармливании временный, то внутривенное питание или назогастральная трубка являются оптимальным выбором, но их долгосрочное использование увеличивает риск осложнений со стороны органов пищеварения и дыхания [16]. Альтернативный способ доставки питания в пищеварительный тракт у хронически и длительно болеющих детей заключается в применении гастростомической трубки. Вопрос установки гастростомы всегда является нелегким для родителей пациентов [17]. Но исследования показали, что большинство из них в конечном счете довольны принятым положительным решением [18].

Наложение гастростомы - широко распространенная операция у детей [19, 20]. Ранее гастростомия выполнялась открытым способом с использованием техник Штамма или Кадера [21]. Идея гастростомии без лапаротомии - PEG (от англ. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy - чрескожная эндоскопическая гастростомия) - впервые предложена в 1980 г. M. Gauderer и соавт. [22]. После трех десятилетий использования PEG-процедуры появилась внушительная статистика осложнений после нее [3, 4, 18, 23-25]. Большинство неудач было обусловлено «слепой» пункцией желудка с возможностью повреждения толстой или тонкой кишки.

Благодаря стараниям K. Georgeson и соавт. [9, 26, 27] и S. Rothenberg и соавт. [28] лапароскопия решила проблему «слепой» пункции с риском повреждения внутренних органов и позволила контролировать все интраоперационные шаги лапароскопического вмешательства. Избавление от драматичных последствий «слепой» пункции желудка привело к новым проблемам лапароскопии, наиболее частые из которых представлены контактным перистомальным дерматитом, негерметичным стоянием, образованием грануляций. Сообщаемая частота осложнений кнопочной гастростомии (18-23%) демонстрирует относительную безопасность лапароскопических операций [5, 6, 12, 27, 29, 30] в сравнении с 25-40% уровнем возникновения неудач после использования других мини-агрессивных способов установки гастростомических трубок, таких как PEG-гастростомия [3, 4, 18, 23-25].

Симультанные операции по созданию антирефлюксных манжет могут потребоваться у значительной части больных, которым предполагается выполнить гастростомию [12, 30, 31]. Решение о выполнении комплексных операций на желудке принимается на основании рентгенологических, манометрических исследований и pH-метрии.

Однако у части пациентов возникновение гастроэзофагеального рефлюкса происходит после имплантации гастростомической трубки. Этот факт послужил поводом для того, чтобы рассматривать ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод как одно из осложнений гастростомии.

Сведения о частоте возникновении гастроэзофагеального рефлюкса после гастростомии разноречивы. По данным C. Aprahamian и соавт. [32], фундопликация требуется у 24% детей после проведения гастростомии. Исследования M. Thomson [33] и M.  Wheatley и соавт. [34] демонстирурют увеличение эпизодов появления гастроэзофагеального рефлюкса после проведения гастростомии только у неврологически поврежденных детей. Однако научная работа I. Plantin [35] опровергает оба эти утверждения, сообщая менее чем о 3% таких пациентов.

Взгляды на происхождение желудочно-пищеводного рефлюкса у больных после гастростомии противоречивы. Большинство исследователей сходятся в одном: причина рефлюкса заключается в неправильном размещении желудочной трубки, которое провоцирует заброс желудочного содержимого в пищевод. По мнению G. Holcomb [36], контролируемая взглядом правильная установка трубки в тело желудка предупреждает развитие гастроэзофагеального рефлюкса. Несмотря на то что некоторые исследователи связывают механизм возникновения этого осложнения с мальпозицией гастростомической трубки, отчетливых доказательств, поддерживающих эту гипотезу, не было получено.

Некоторые исследования проливают свет на происхождение гастроэзофагеального рефлюкса при выполнении гастростомии [37]. Одновременные эндоскопические ультразвуковые и манометрические исследования продемонстрировали, что зона высокого давления в нижней трети пищевода состоит из трех компонентов, два из которых являются гладкой мускулатурой внутреннего пищеводного сфинктера (верхний и нижний сегменты) и третий представлен мышечной петлей, образованной ножками пищеводного отверстия диафрагмы [38]. Проксимальный внутренний компонент совмещается с ножками диафрагмы и перемещается синхронно с ними во время дыхания, благодаря френоэзофагеальной связке [39]. Дистальный внутренний компонент сфинктера находится в области кардиоэзофагеального перехода. Очевидно, что правильная позиция гастростомической трубки не нарушает существующие естественные антирефлюксные барьеры. Неверное размещение трубки, при котором происходит каудальное смещение дна желудка и абдоминального сегмента пищевода, способствует нарушению механизма синхронного взаимодействия нижнего пищеводного сфинктера и мышечной петли диафрагмы.

Наши предположения были подтверждены результатами экспериментального исследования на кроликах. Размещение гастростомической трубки в дне желудка приводит к тому, что возникает натяжение в области гастроэзофагеального перехода, которое приводит к смещению нижнего пищеводного сфинктера в сторону брюшной полости. Другим компонентом патологического влияния мальпозиции гастростомической трубки на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса является увеличение угла Гиса и исключение его роли в проксимальном запирательном механизме желудка. Нарушение анатомических структур при гастростомии в результате неправильного размещения гастростомической трубки высоко в дне желудка способствует потере антирефлюксной барьерной функции, которая обеспечивается работой мышечных компонентов нижней трети пищевода, диафрагмы и желудка. Деликатная установка гастростомы в тело желудка не приводит к деформации этих структур и позволяет сохранить функции естественных антирефлюксных механизмов.

Результаты нашего исследования подразумевают, что гастростомия с установкой трубки в тело желудка может быть выполнена с меньшим числом осложнений, чем установка гастростомической трубки в дно желудка. Благодаря эксперименальному исследованию, проведенному на лабораторных животных, стали доступны результаты, свидетельствующие, что корректное размещение гастростомы обеспечивает стабильную и надежную функцию введения пищи, не стимулирует возникновение гастроэзофагеального рефлюкса.

Итак, результаты нашего экспериментального исследования демонстрируют, что правильное размещение гастростомической трубки в ходе лапароскопии не сопровождается развитием гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде. У всех лабораторных животных, которым устройства для введения пищи в желудок устанавливались в тело желудка, наблюдалось стойкое закрытие нижнего пищеводного сфинктера. Напротив, если размещение гастростомической трубки производилось в дно желудка, то такой вариант операции приводил к формированию обратного заброса содержимого желудка в пищевод у 8 из 10 лабораторных животных.

Необходимо согласиться с тем, что итоги нашего исследования носят предварительный характер, и хотя наши предположения кажутся успешно подтвержденными в эксперименте, мы считаем, что нужны дальнейшие долгосрочные исследования pH, давления нижнего пищеводного сфинктера, которые окончательно установят влияние гастростомии на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса.