Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Козлов Ю.А.

Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск;
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Ковальков К.А.

МБУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово

Чубко Д.М.

Краевая детская клиническая больница, Красноярск, Россия

Барадиева П.Ж.

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия

Хрячкова О.Н.

ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия

Полуконова Е.В.

МАУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово, Россия;
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Миниздрава России, Кемерово, Россия

Маликова Л.Г.

МАУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово, Россия

Селиверстов А.В.

МАУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово, Россия

Ильясов М.Р.

МАУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово, Россия

Шабалдин Н.А.

МАУЗ «Детская городская клиническая больница», Кемерово, Россия;
ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Миниздрава России, Кемерово, Россия

Экспериментальное исследование влияния лапароскопической гастростомии на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса

Авторы:

Козлов Ю.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Хрячкова О.Н., Полуконова Е.В., Маликова Л.Г., Селиверстов А.В., Ильясов М.Р., Шабалдин Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 28‑33

Просмотров: 313

Загрузок: 2

Как цитировать:

Козлов Ю.А., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Барадиева П.Ж., Хрячкова О.Н., Полуконова Е.В., Маликова Л.Г., Селиверстов А.В., Ильясов М.Р., Шабалдин Н.А. Экспериментальное исследование влияния лапароскопической гастростомии на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1):28‑33.
Kozlov IuA, Kovalkov KA, Chubko DM, Baradieva PJ, Hryachkova ON, Polukonova EV, Malikov LG, Seliverstov AV, Ilyasov MR, Shabaldin NA. Experimental Study Of The Influence Laparoscopic Gastrostomy On The Emergence Of Gastroesophageal Reflux. Endoscopic Surgery. 2016;22(1):28‑33. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622128-33

?>

В настоящее время гастростомия является стандартной операцией, применяемой как у взрослых, так и у педиатрических пациентов [1-5]. Спектр патологии у детей, при которой установка гастростомической трубки становится необходимой, включает грубые неврологические расстройства, нарушения глотания, непроходимость пищевода и нарушения питания на фоне течения кардиоваскулярных, онкологических и метаболических заболеваний.

На протяжении последних лет лапароскопический метод установки гастростомической трубки у детей стал доминирующей альтернативой открытой операции [6]. Преимущества эндоскопического способа лечения включают сокращение длительности хирургического вмешательства, быстрое восстановление пациентов после операции, предотвращение повреждения внутренних органов [7-11].

Принципиально важным моментом как при лапароскопических, так и при открытых хирургических вмешательствах является риск возникновения в послеоперационном периоде гастроэзофагеального рефлюкса. Сведения о частоте появления этого осложнения противоречивы. Одни исследователи подтверждают подобные риски [12, 13], другие - опровергают [14].

Существующие точки зрения на механизм обратного заброса пищи из желудка в пищевод после выполненной гастростомии базируются на теоретических представлениях о нарушении функции гастроэзофагеального соединения, которое возникает под воздействием деформации желудка в результате некорректного размещения гастростомической трубки. По мнению некоторых авторов, правильная позиция желудочной трубки предупреждает заброс желудочного содержимого в пищевод [15]. Однако достоверных доказательств, подтверждающих это предположение, не существует.

Цель нашего исследования - оценить эффект лапароскопической гастростомии на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса у лабораторных животных и установить гипотетические механизмы его появления.

Материал и методы

Простая когорта из 30 кроликов породы калифорнийская, масса тела которых составляла от 2300 до 2700  г, использовалась в качестве объекта эксперимента. Животные имели неограниченный доступ к еде и воде на всем протяжении эксперимента. Экспериментальная работа была одобрена локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово.

Все экспериментальные животные были распределены на равновеликие группы по 10 кроликов в каждой в зависимости от того, где на передней стенке желудка располагалось отверстие для установки гастростомической трубки: в дне желудка - 1-я группа; в теле желудка - 2-я группа; в антральном отделе желудка - 3-я группа.

За день до хирургического вмешательства всем кроликам производилась рентгенография желудка после введения в него через зонд 80 мл водорастворимого контрастного вещества (оптирей 300). В момент подготовки к операции все животные размещались на операционном столе лежа на спине. Лапароскопия выполнялась под общим наркозом. С целью премедикации производилась внутримышечная инъекция аcepromazine (0,25 мг/кг), midazolam (1 мг/кг) и meperidine (5 мг/кг). Индукция к общему наркозу осуществлялась с помощью ингаляции 5% isoflurane, использовалась интубация трахеи с поддержанием анестезии ингаляцией 3-4% isoflurane при помощи ручной вентиляции. В мезогастрии производился лапароцентез иглой Veresh и выполнялся карбоперитонеум с предустановленными параметрами: давление 8 мм рт.ст., поток 1 л/мин. В брюшную полость устанавливались оптическая канюля и 5-мм эндоскоп, после чего производилась инспекция брюшной полости и идентификация желудка. На передней брюшной стенке определялась точка стояния будущей гастростомы. Она размещалась в области эпигастрия в 2 см от края реберной дуги и 1,5 см от средней линии. Этот наружный ориентир был использован у всех животных. В указанном месте наносился небольшой кожный разрез. В полость брюшины устанавливался 3-мм атравматичный окончатый зажим типа «duckbill», который фиксировал переднюю стенку желудка в месте предполагаемой гастростомы. Трансабдоминально, справа и слева от эндоскопического зажима, производилось наложение на переднюю стенку желудка двух U-образных якорных швов (рис. 1).

Рис. 1. Гастропексия U-образными швами в ходе лапароскопической гастростомии.

Полость желудка катетеризировалась с помощью иглы по Сельдингеру и выполнялось бужирование гастростомического отверстия сменными желудочными дилататорами до размера устанавливаемой трубки. Далее производилось введение гастростомической трубки (катетер Фолея) в желудок и завязывание U-образных швов сверху боковых опор гастростомы (рис. 2).

Рис. 2. Окончательный вид лабораторного животного (кролик калифорнийской породы) после лапароскопической установки гастростомической трубки.

После установки гастростомической трубки кролики были экстубированы и наблюдались в лаборатории для животных. На следующий день после операции выполнялась повторная рентгенография желудка после введения через гастростому 80 мл водорастворимого контрастного вещества (оптирей 300). На 6-й день после окончания эксперимента гастростомическая трубка удалялась. Наружная желудочная фистула закрывалась самостоятельно на протяжении 12-24 ч.

В заключительной части эксперимента были проанализированы данные рентгеновского исследования желудка лабораторных животных до и после операции и сделаны выводы о влиянии лапароскопической гастростомии на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса.

Результаты

Все животные демонстрировали отсутствие обратного заброса контрастного вещества из желудка в пищевод в момент проведения рентгеновского исследования, выполненного за день до операции (рис. 3), подтверждая отсутствие у них гастроэзофагеального рефлюкса перед хирургическим вмешательством.

Рис. 3. Контрастная рентгеновская гастрография лабораторных животных в сравниваемых группах до операции. а - 1-я группа (гастростома в дне желудка); б - 2-я группа (гастростома в теле желудка); в - 3-я группа (гастростома в антральном отделе желудка).

Процедура установки гастростомической трубки длилась 15-20 мин. Восстановление животных после операции протекало быстро, и все они возвратились к нормальной жизнедеятельности спустя 10-12 ч после окончания процедуры.

На следующий день после операции во время проведения повторной рентгенографии желудка с введением водорастворимого контрастного вещества было установлено, что:

1) у 8 из 10 животных 1-й группы отмечался обратный заброс контрастного вещества из желудка в пищевод (рис. 4, а);

Рис. 4. Контрастная рентгеновская гастрография лабораторных животных в сравниваемых группах после операции. а - 1-я группа (гастростома в дне желудка); б - 2-я группа (гастростома в теле желудка); в - 3-я группа (гастростома в антральном отделе желудка).

2) у всех животных 2-й и 3-й групп по-прежнему отсутствовал обратный заброс контраста из желудка в пищевод (рис. 4, б, в).

Рентгеноконтрастное исследование желудка ясно показало, что случаи возникновения гастроэзофагеального рефлюкса после выполнения лапароскопической гастростомии были ограничены животными, у которых гастростомическая трубка размещалась в дне желудка, вызывая деформацию пищеводно-желудочного соединения. Механизм этого действия очевидно связан с каудальным перемещением дна желудка и нижнего пищеводного сфинктера, которое повлекло за собой нарушение синхронного взаимодействия нижнего пищеводного сфинктера и мышечной петли диафрагмы. Обратный заброс содержимого желудка в пищевод отсутствовал у животных, которым желудочная трубка устанавливалась в тело и антральный отдел желудка. Очевидно, что такая позиция гастростомы не вызывала нарушений анатомических структур, ответственных за запирательную функцию пищеводно-желудочного соединения.

Дискуссия

Пациентам, которые не в состоянии самостоятельно принимать питание через рот, должны быть изысканы другие маршруты энтеральной доставки пищи. Если перерыв в оральном вскармливании временный, то внутривенное питание или назогастральная трубка являются оптимальным выбором, но их долгосрочное использование увеличивает риск осложнений со стороны органов пищеварения и дыхания [16]. Альтернативный способ доставки питания в пищеварительный тракт у хронически и длительно болеющих детей заключается в применении гастростомической трубки. Вопрос установки гастростомы всегда является нелегким для родителей пациентов [17]. Но исследования показали, что большинство из них в конечном счете довольны принятым положительным решением [18].

Наложение гастростомы - широко распространенная операция у детей [19, 20]. Ранее гастростомия выполнялась открытым способом с использованием техник Штамма или Кадера [21]. Идея гастростомии без лапаротомии - PEG (от англ. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy - чрескожная эндоскопическая гастростомия) - впервые предложена в 1980 г. M. Gauderer и соавт. [22]. После трех десятилетий использования PEG-процедуры появилась внушительная статистика осложнений после нее [3, 4, 18, 23-25]. Большинство неудач было обусловлено «слепой» пункцией желудка с возможностью повреждения толстой или тонкой кишки.

Благодаря стараниям K. Georgeson и соавт. [9, 26, 27] и S. Rothenberg и соавт. [28] лапароскопия решила проблему «слепой» пункции с риском повреждения внутренних органов и позволила контролировать все интраоперационные шаги лапароскопического вмешательства. Избавление от драматичных последствий «слепой» пункции желудка привело к новым проблемам лапароскопии, наиболее частые из которых представлены контактным перистомальным дерматитом, негерметичным стоянием, образованием грануляций. Сообщаемая частота осложнений кнопочной гастростомии (18-23%) демонстрирует относительную безопасность лапароскопических операций [5, 6, 12, 27, 29, 30] в сравнении с 25-40% уровнем возникновения неудач после использования других мини-агрессивных способов установки гастростомических трубок, таких как PEG-гастростомия [3, 4, 18, 23-25].

Симультанные операции по созданию антирефлюксных манжет могут потребоваться у значительной части больных, которым предполагается выполнить гастростомию [12, 30, 31]. Решение о выполнении комплексных операций на желудке принимается на основании рентгенологических, манометрических исследований и pH-метрии.

Однако у части пациентов возникновение гастроэзофагеального рефлюкса происходит после имплантации гастростомической трубки. Этот факт послужил поводом для того, чтобы рассматривать ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод как одно из осложнений гастростомии.

Сведения о частоте возникновении гастроэзофагеального рефлюкса после гастростомии разноречивы. По данным C. Aprahamian и соавт. [32], фундопликация требуется у 24% детей после проведения гастростомии. Исследования M. Thomson [33] и M.  Wheatley и соавт. [34] демонстирурют увеличение эпизодов появления гастроэзофагеального рефлюкса после проведения гастростомии только у неврологически поврежденных детей. Однако научная работа I. Plantin [35] опровергает оба эти утверждения, сообщая менее чем о 3% таких пациентов.

Взгляды на происхождение желудочно-пищеводного рефлюкса у больных после гастростомии противоречивы. Большинство исследователей сходятся в одном: причина рефлюкса заключается в неправильном размещении желудочной трубки, которое провоцирует заброс желудочного содержимого в пищевод. По мнению G. Holcomb [36], контролируемая взглядом правильная установка трубки в тело желудка предупреждает развитие гастроэзофагеального рефлюкса. Несмотря на то что некоторые исследователи связывают механизм возникновения этого осложнения с мальпозицией гастростомической трубки, отчетливых доказательств, поддерживающих эту гипотезу, не было получено.

Некоторые исследования проливают свет на происхождение гастроэзофагеального рефлюкса при выполнении гастростомии [37]. Одновременные эндоскопические ультразвуковые и манометрические исследования продемонстрировали, что зона высокого давления в нижней трети пищевода состоит из трех компонентов, два из которых являются гладкой мускулатурой внутреннего пищеводного сфинктера (верхний и нижний сегменты) и третий представлен мышечной петлей, образованной ножками пищеводного отверстия диафрагмы [38]. Проксимальный внутренний компонент совмещается с ножками диафрагмы и перемещается синхронно с ними во время дыхания, благодаря френоэзофагеальной связке [39]. Дистальный внутренний компонент сфинктера находится в области кардиоэзофагеального перехода. Очевидно, что правильная позиция гастростомической трубки не нарушает существующие естественные антирефлюксные барьеры. Неверное размещение трубки, при котором происходит каудальное смещение дна желудка и абдоминального сегмента пищевода, способствует нарушению механизма синхронного взаимодействия нижнего пищеводного сфинктера и мышечной петли диафрагмы.

Наши предположения были подтверждены результатами экспериментального исследования на кроликах. Размещение гастростомической трубки в дне желудка приводит к тому, что возникает натяжение в области гастроэзофагеального перехода, которое приводит к смещению нижнего пищеводного сфинктера в сторону брюшной полости. Другим компонентом патологического влияния мальпозиции гастростомической трубки на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса является увеличение угла Гиса и исключение его роли в проксимальном запирательном механизме желудка. Нарушение анатомических структур при гастростомии в результате неправильного размещения гастростомической трубки высоко в дне желудка способствует потере антирефлюксной барьерной функции, которая обеспечивается работой мышечных компонентов нижней трети пищевода, диафрагмы и желудка. Деликатная установка гастростомы в тело желудка не приводит к деформации этих структур и позволяет сохранить функции естественных антирефлюксных механизмов.

Результаты нашего исследования подразумевают, что гастростомия с установкой трубки в тело желудка может быть выполнена с меньшим числом осложнений, чем установка гастростомической трубки в дно желудка. Благодаря эксперименальному исследованию, проведенному на лабораторных животных, стали доступны результаты, свидетельствующие, что корректное размещение гастростомы обеспечивает стабильную и надежную функцию введения пищи, не стимулирует возникновение гастроэзофагеального рефлюкса.

Заключение

Итак, результаты нашего экспериментального исследования демонстрируют, что правильное размещение гастростомической трубки в ходе лапароскопии не сопровождается развитием гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде. У всех лабораторных животных, которым устройства для введения пищи в желудок устанавливались в тело желудка, наблюдалось стойкое закрытие нижнего пищеводного сфинктера. Напротив, если размещение гастростомической трубки производилось в дно желудка, то такой вариант операции приводил к формированию обратного заброса содержимого желудка в пищевод у 8 из 10 лабораторных животных.

Необходимо согласиться с тем, что итоги нашего исследования носят предварительный характер, и хотя наши предположения кажутся успешно подтвержденными в эксперименте, мы считаем, что нужны дальнейшие долгосрочные исследования pH, давления нижнего пищеводного сфинктера, которые окончательно установят влияние гастростомии на возникновение гастроэзофагеального рефлюкса.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail