Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Матвеев Н.Л.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Лапароскопическая бариатрическая хирургия как метод лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

Авторы:

Курганов И.А., Матвеев Н.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(3): 53‑61

Просмотров: 642

Загрузок: 16

Как цитировать:

Курганов И.А., Матвеев Н.Л. Лапароскопическая бариатрическая хирургия как метод лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(3):53‑61.
Kurganov IA, Matveev NL. Laparoscopic bariatric surgery in the treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with obesity and metabolic syndrome. Endoscopic Surgery. 2014;20(3):53‑61. (In Russ.).

?>

Важным вопросом современной метаболической и эндокринной хирургии является изучение возможности влияния на течение СД (СД) 2-го типа у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом (МС) путем оказания хирургического воздействия. Около 90% больных СД 2-го типа имеют избыточную массу тела (индекс массы тела — ИМТ — от 25 до 30 кг/м2) или страдают ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) [1], причем частота выявления МС в данной группе пациентов приближается к 80% [2, 3]. Стало очевидным, что проблема МС, ожирения и СД 2-го типа имеет исключительную социально-экономическую значимость в современном обществе. Только в США ежегодно от ожирения и ассоциированных с ним заболеваний умирают около 300 тыс. человек, а затраты на лечение и покрытие стоимости временной нетрудоспособности превышают 100 млрд долларов, что составляет 5,5—7% годового бюджета здравоохранения [4—6]. С помощью эпидемиологических исследований установлено, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при СД резко возрастает — при СД 2-го типа данный показатель увеличивается в 2—4 раза за счет инсулинорезистентности и сопутствующих ей факторов риска развития кардиометаболических нарушений [7].

Следует также отметить, что по ретроспективным данным, число больных СД в мире удваивается каждые 15—20 лет и по прогнозам к 2025 г. достигнет 380 млн. При этом СД 2-го типа уже составляет почти 95% всех случаев заболевания [8, 9]. Распространенность С.Д. 2-го типа в России по разным оценкам составляет 3—5%, а в США среди взрослого населения достигает 7—8% [4, 8, 10, 11]. Прогнозируется, что к 2030 г. в США более 30 млн человек будут страдать СД 2-го типа [12].

В связи с изложенным чрезвычайно ценным представляется опыт бариатрической хирургии, демонстрирующий возможность уменьшения тяжести течения СД 2-го типа или даже достижения его ремиссии после бариатрических хирургических вмешательств (БХВ) [13, 14]. Приняты следующие показания к проведению БХВ: алиментарно-конституциональное (первичное) ожирение при ИМТ более 40 кг/м2 (III степень — патологическое ожирение) или 35,0—39,9 кг/м2 (II степень) при ассоциированных с ожирением сопутствующих заболеваний (в частности, СД 2-го типа) [1, 15]. Однако постоянно возрастает внимание к бариатрической хирургии не только как к методике снижения массы тела, но и как к важнейшему методу лечения компонентов МС, в первую очередь СД 2-го типа [16—19]. В то же время многие авторы отмечают, что наибольшей эффективности лечения МС удается добиться при применении комплексного подхода, сочетающего предоперационное лечение, хирургическое вмешательство и длительное послеоперационное ведение пациента бригадой специалистов [20—23]. Такой подход позволяет, в частности, добиться полной ремиссии СД 2-го типа (нормализация уровня глюкозы в крови без применения сахароснижающих препаратов) у большинства оперированных больных [24—26]. Имеются также данные, что выполнение БХВ у пациентов, страдающих ожирением, но не имеющих в настоящий момент нарушения толерантности к глюкозе, значительно снижает риск развития у них СД 2-го типа в будущем [27].

Проведенные исследования по сравнительной оценке эффективности методов лечения СД 2-го типа у пациентов с ожирением и МС, включающих и не включающих БХВ [28, 29], также подтверждают, что после проведенной операции число пациентов, у которых достигается ремиссия заболевания, значительно больше, чем при изолированной медикаментозной терапии. У остальных оперированных больных наблюдаются лучшие показатели гликемии натощак и снижение концентрации гликированного гемоглобина. По данным P. Schauer и соавт. [30], доля пациентов, у которых содержание гликированного гемоглобина находилось на уровне 6% и менее через 12 мес наблюдения, составляла 39,39% в группе перенесших бариатрическую операцию и 12% — в группе получавших только консервативное лечение.

Внедрение бариатрических операций как способа коррекции СД 2-го типа не только позволило улучшить медицинские результаты, но и по данным ряда исследований сократить расходы на лечение пациентов данной группы [25, 31]. M. Anselmino и соавт. [32], оценив стоимость лечения больных с ожирением и СД 2-го типа в 3 странах Западной Европы, выявили, что общие затраты на лечение в течение 5 лет были ниже в Австрии и Италии в группах больных, перенесших бариатрическую операцию, по сравнению с группами пациентов, получавших только стандартную терапию. В Испании финансовые затраты были сопоставимыми. Необходимо заметить, что на экономическую эффективность того или иного метода лечения, безусловно, влияют особенности национальной системы здравоохранения соответствующего государства.

Следует отметить, что все механизмы воздействия бариатричеких операций на инсулинорезистентность неясны. В соответствии с основными предположениями снижение массы тела, реализуемое вследствие уменьшения поступления энергетического субстрата в организм (рестриктивный и мальабсорбтивный механизмы БХВ), приводит к обратному развитию каскада метаболических и воспалительных изменений в тканях, что повышает чувствительность клеток к инсулину. В то же время в качестве основных биохимических пусковых механизмов данного процесса называют послеоперационное снижение выработки такого вещества, как грелин, который отвечает за стимуляцию центра голода гипоталамуса и повышение аппетита, а также повышение секреции пептида YY и глюкагонподобного пептида 1-го типа (ГПП-1), дающих анорексигенный эффект. ГПП-1 дополнительно обладает свойствами инкретинов, повышая секрецию инсулина, рост и дифференцировку β-клеток поджелудочной железы [5, 11, 13, 33].

Важнейшей задачей современной метаболической хирургии является совершенствование подходов в оперативной технике вмешательств. В соответствии с неуклонным развитием и внедрением в хирургическую практику новых технологий лапароскопическая методика оперативного доступа в бариатрической хирургии в течение последнего десятилетия заняла главенствующее положение, обеспечивая малую инвазивность и травматичность вмешательства, улучшение медико-социальных показателей течения периоперационного периода в сочетании с возможностью выполнения всех основных бариатрических хирургических методик [34, 35]. Посредством лапароскопического доступа в настоящее время выполняются все современные разновидности бариатрических операций, которые, в том числе, влияют на дальнейшее течение СД 2-го типа.

Одна из наиболее распространенных бариатрических операций — лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ). Принцип действия данного вмешательства основан на рестриктивном механизме за счет создания с помощью специального устройства (бандажа) «малого желудка» объемом 5—15 мл. На внутренней поверхности бандажа имеется надувная часть (манжетка), которая посредством тонкой трубки соединяется с подкожным портом, через который осуществляется регулирование диаметра манжетки. Тем самым в послеоперационном периоде достигается возможность воздействовать на ограничительный эффект бандажа [36, 37]. В качестве основных преимуществ ЛРБЖ выделяют малую травматичность хирургического приема, отсутствие необходимости во вскрытии просвета полых органов, физиологичность (сохранение естественного пассажа пищи) и обратимость операции, отсутствие послеоперационных метаболических последствий, связанных с нарушением всасывания, относительная простота освоения [20, 38, 39]. При этом методика обладает и рядом недостатков, а именно: большое количество противопоказаний к операции (в том числе, аллергия на силикон) и высокая частота развития специфических осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств — дислокации бандажа, пролежня бандажа и его миграции в просвет желудка. Кроме того, многие авторы отмечают недостаточный эффект по сравнению с другими бариатрическими операциями в отношении снижения массы тела и воздействия на компоненты МС, что в ряде случаев обусловливает необходимость проведения реопераций и перевода ЛРБЖ в иной тип БХВ [40—42].

Изначально доля смещений бандажа вследствие проведения ЛРБЖ доходила до 8%; после внедрения «pars flaccida technique» (установка бандажа выше сальниковой сумки в области желудочно-пищеводного перехода) частота смещений уменьшилась, но полностью избавиться от данного осложнения не удалось [43, 44]. В связи с этим поиски оптимальной оперативной техники ЛРБЖ продолжаются. Например, представляет интерес методика субсерозного бандажирования, предложенная В.В. Феденко и соавт. [44]. Авторы добились снижения частоты смещения кольца при применении оригинальной технологии с 3,3% («pars flaccida technique» — оперированы 950 пациентов) до 0 (субсерозное бандажирование — 198).

С точки зрения воздействия на течение СД 2-го типа данные об эффективности ЛРБЖ несколько разнятся. В.М. Седов и соавт. [36], проведя 2485 операций у пациентов с ожирением и МС, сообщают, что ремиссия СД наступила у 71% больных, улучшение — у 24%. У 5% оперированных пациентов улучшения течения СД не получено. Авторы отмечают, что эффективность ЛРБЖ значительно менее выражена у пациентов с ИМТ более 45 кг/м2. Осложнения в представленной серии операций развились у 335 (13,5%) больных, основную долю составили случаи дислокации бандажа (n=211). Всего повторные операции потребовались у 196 (7,8%) больных. S. Edelman и соавт. [45] отметили у 66 пациентов, до операции страдавших СД 2-го типа, через 2 года после ЛРБЖ ремиссию заболевания у 48,5%, улучшение — у 47%, отсутствие эффекта — у 4,5%. Одновременно не зафиксировано статистически достоверной разницы между степенью потери избыточной массы тела в группах с ремиссией и улучшением течения СД 2-го типа. Повторные хирургические вмешательства проведены у 3,4% пациентов. M. Bueter и соавт. [46] провели 32 операции ЛРБЖ у больных с СД 2-го типа. Выздоровление отмечено у 25% пациентов, улучшение — у 34,3%. Z. Visockiene и соавт. [47], выполнив 103 ЛРБЖ у пациентов с МС и обследовав больных через 1 год после вмешательства, отметили в среднем снижение содержания в крови глюкозы натощак на 0,88±1,35 ммоль/л, а число пациентов с гипергликемией уменьшилось на 46,3%.

Лапароскопическая рукавная резекция желудка (лапароскопическая продольная резекция желудка, «сливинговая» гастропластика, ЛРРЖ) нашла широкое применение в бариатрической хирургии недавно, но уже практически вытеснила другие, ранее применявшиеся варианты вертикальных гастропластик (например, вертикальная гастропластика по Mason). Впервые рукавная резекция желудка предложена M. Gagner в нелапароскопическом варианте как модифицирующий этап билиопанкреатического шунтирования по N. Scopinaro в 1988 г., а в качестве самостоятельной лапароскопической операции стала применяться с 1997 г. [48—50]. Основу оперативной техники ЛРРЖ составляет аппаратная резекция большой кривизны желудка с оставлением тонкой желудочной трубки, за счет чего реализуется рестриктивный компонент операции, а также обеспечивается дополнительное воздействие на биохимическую регуляцию пищевого поведения (уменьшение площади желудочной стенки приводит к снижению секреции грелина) [48, 51].

Достоинствами ЛРРЖ считают комбинированный механизм воздействия, обеспечивающий хороший эффект с точки зрения потери избыточной массы тела и воздействия на компоненты МС; физиологичность (сохранение естественного пассажа пищи); отсутствие метаболических проблем, обусловленных нарушением кишечного всасывания в послеоперационном периоде; относительная простота освоения и выполнения операции. В качестве недостатков методики следует выделить возможное растяжение тонкой желудочной трубки в отдаленном послеоперационном периоде и соответствующее снижение рестриктивного эффекта, необходимость вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (специфическое осложнение вмешательства — несостоятельность аппаратного шва желудка), а также описанное возникновение или усиление симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после операции [51—54]. Мерой, предотвращающей несостоятельность скрепочного шва, является его укрепление ручным эндоскопическим швом [55]. Необходимо подчеркнуть, что однозначного мнения по поводу влияния ЛРРЖ на ГЭРБ в настоящее время нет. В ряде исследований показано снижение частоты ее выявления после проведения данного вмешательства, в других — увеличение. Однако понятны механизмы, которые могут привести к развитию ГЭРБ после проведения ЛРРЖ, а именно: разрушение угла Гиса и нарушение нейромышечных связей в области желудочно-пищеводного перехода, а также удаление дна желудка, которое само может способствовать возникновению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с последующим проявлением эзофагита [56, 57]. Следует отметить, что исходы ЛРРЖ относительно ГЭРБ в настоящее время активно изучаются.

Как отмечено ранее, ЛРРЖ оказывает значительное положительное воздействие на течение МС в целом и СД 2-го типа в частности. N. Basso и соавт. [58] выполнили 200 ЛРРЖ как самостоятельных вмешательств у пациентов со средним ИМТ 45 кг/м2 и М.С. Ремиссия С.Д. 2-го типа достигнута через 12 мес наблюдения у 88% пациентов, улучшение — у 12%. Осложнения вмешательства выявлены у 12 (6%) больных. Конверсия доступа в мануально-ассистированный потребовалась в 1 случае. Повторные операции (открытые) выполнены у 2 больных вследствие кровотечения и несостоятельности аппаратного шва. В послеоперационном периоде зафиксирован 1 летальный исход. По данным E. Pirolla и соавт. [59], осуществивших 150 ЛРРЖ у больных с СД 2-го типа и ИМТ от 35 до 60 кг/м2, у 86,6% пациентов наступила ремиссия С.Д. Потеря массы тела составила 44,6% у больных с предоперационным ИМТ менее 45 кг/м2 и 58% — при ИМТ более 50 кг/м2. Хирургические осложнения отмечены в 6 (2,7%) случаях. Летальных исходов в исследовании не зафиксировано. J. Vidal и соавт. [60, 61] осуществили 39 ЛРРЖ по поводу ожирения и сопутствующего СД 2-го типа. В 33 (84,6%) случаях через 12 мес после операции отмечено полное исчезновение симптомов С.Д. По данным наблюдения J. Desiderio и соавт. [62] за 15 пациентами со средним предоперационным ИМТ 37,9±1,5 кг/м2 и неконтролируемым медикаментозно СД 2-го типа, перенесшими ЛРРЖ, через 1 год после операции у 40% больных отмечена полная ремиссия СД, у 33,3% — частичная. В 26,7% случаев выраженного улучшения не наступило. При этом концентрация гликированного гемоглобина в крови среди всех 15 больных в среднем снизилась на 30,9%. F. Leonetti и соавт. [63], проведя 30 ЛРРЖ у больных с ожирением (средний ИМТ 41,3 кг/м2) и СД 2-го типа, отметили через 18 мес наблюдения в 80% случаев ремиссию СД и снижение среднего ИМТ до 28,3 кг/м2; причем эффективность лечения была значительно выше, чем консервативной терапии, применявшейся в группе сравнения.

Лапароскопическая пликация желудка (ЛПЖ) — новый метод в бариатрической хирургии, идеологически сходный с ЛРРЖ. Операция по методике ЛПЖ заключается в создании тонкой желудочной трубки за счет вворачивания и ушивания большой кривизны желудка. Данная манипуляция повторяется многократно до того момента, как просвет желудочной трубки не становится равным диаметру зонда, введенного в желудок [64, 65]. Преимуществом ЛПЖ является отсутствие необходимости во вскрытии просвета полых органов и относительная дешевизна в связи с тем, что не используются дорогостоящие расходные материалы. Однако, так как не удаляется часть желудка (в отличие от ЛРРЖ), лечебный эффект обеспечивается только рестриктивным компонентом, что, вероятно, снижает ценность ЛПЖ в коррекции метаболических нарушений. Кроме того, требуют понимания и процессы, происходящие в «сморщенной» части желудка. Например, имеются данные о высокой частоте приступообразного проявления тошноты и рвоты после ЛПЖ [66].

По отношению к воздействию на СД 2-го типа данные о ЛПЖ малочисленны. D. Shen и соавт. [65] сообщают, что ремиссия СД получена у 2 из 4 пациентов, оперированных данным методом. O. Taha [67], выполнив всего 55 ЛПЖ у больных с ожирением (средний ИМТ 43,5 кг/м2), отметил в среднем снижение уровня гликированного гемоглобина с исходных 7,9 до 7,5% через 12 мес после операции. В целом следует отметить, что методика ЛПЖ изучена недостаточно, а ее перспективы как способа лечения метаболических расстройств не выглядят многообещающими.

Лапароскопическое шунтирование желудка (гастрошунтирование, ЛШЖ) — одна из наиболее широко применяемых бариатрических операций. Например, в США ЛШЖ занимает первое место по частоте выполнения среди всех метаболических вмешательств у больных, страдающих ожирением. Основу стандартного ЛШЖ составляет выделение малого желудка в области субкардии, изолируемого от остальной части желудка и анастомозируемого непосредственно с тонкой кишкой. Оставшаяся часть желудка вместе с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и петлей тощей кишки анастомозируется с тонкой кишкой дистальнее первого анастомоза (т.е. в типичном варианте гастрошунтирования применяется методика наложения гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомоза по Ру) [1, 20, 68].

Основным достоинством ЛШЖ является высокая эффективность относительно снижения массы тела и коррекции компонентов МС, которая реализуется за счет комбинированного рестриктивного и мальабсорбтивного воздействия; причем полученный клинический эффект обычно характеризуется высокой устойчивостью [48, 69, 70]. В то же время у ЛШЖ выражены и недостатки, а именно: нарушение физиологического пассажа пищи по ЖКТ, необходимость вскрытия просвета полых органов брюшной полости, относительно высокая стоимость операции и относительно высокая сложность освоения методики. Важная особенность ЛШЖ заключается в том, что у 40—70% больных после операции развивается такое состояние, как демпинг-синдром. Рядом бариатрических хирургов он рассматривается, как ожидаемый положительный эффект, обеспечивающий дополнительное сдерживание пациентов от употребления большого количества высококалорийной пищи, насыщенной углеводами. Однако в других исследованиях ставится под сомнение возможность положительного воздействия демпинг-синдрома на послеоперационное снижение массы тела. Следует также отметить, что выключение части тонкой кишки из пассажа пищи и процесса всасывания у многих пациентов в послеоперационном периоде приводит к развитию потребности в постоянной заместительной терапии препаратами железа, кальция, витаминотерапии. В то же время удлинение отрезка кишки, выключенного из полноценного пищеварения, позволяет при необходимости усилить метаболическую эффективность вмешательства. [1, 69, 71—73].

Большое значение ЛШЖ как метода лечебного воздействия на СД 2-го типа подтверждается проведенными исследованиями. M. Nora и соавт. [74] выполнили 94 ЛШЖ у пациентов, страдающих СД 2-го типа, со средним ИМТ 44,3 кг/м2. Через 12 мес послеоперационного наблюдения доля пациентов с ремиссией СД составила 92,68%, а через 36 мес — 100%. Ранние послеоперационные осложнения зафиксированы в 9 (9,6%) случаях (в основном несостоятельность анастомозов) и поздние — в 1 (1,06%) — стеноз желудочно-тонкокишечного анастомоза. В работе M. Proczko-Markuszewska и соавт. [75] представлены результаты лечения (ЛШЖ) 73 пациентов с СД 2-го типа и средним ИМТ 42,3 кг/м2. Через 12 нед после операции доля больных, у которых не было симптоматики СД, составила 88,9%. Среднее содержание гликированного гемоглобина снизилось с дооперационных 7,6±0,7 до 5,5±0,31% через 24 нед после вмешательства. По данным C. Boza и соавт. [76], проведших ЛШЖ у 30 пациентов с умеренным ожирением и СД 2-го типа, ремиссия СД через 1 год после операции определялась у 83,3% больных. Однако еще через 1 год наблюдения данный показатель снизился до 65%. Ранние послеоперационные осложнения выявлены в 5 (16,6%) случаях, поздние — также в 5 (16,6%). D. Arterburn и соавт. [77] ретроспективно проанализировали результаты 4434 операций шунтирования желудка, выполненных в разных клиниках США с 1995 по 2008 г. Оказалось, что в течение первых 5 лет после операции ремиссия СД 2-го типа наблюдалась у 68,2% пациентов. Однако у 35,1% больных из данной группы в течение 5 лет после наступления клинического выздоровления вновь был выявлен рецидив СД. K. Yip и соавт. [78] провели исследование, направленное на изучение снижения уровня глюкозы, гликированного гемоглобина, липидов крови, процента избыточной массы тела у пациентов с ожирением, оперированных по методике ЛШЖ, разделенных на группы по признаку наличия или отсутствия СД 2-го типа. Всего проведено по 126 вмешательств в каждой из групп. Спустя 12 мес после операции различий по данным показателям в обеих группах не выявлено.

Билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ) — наиболее сложная и эффективная бариатрическая операция. Впервые данное вмешательство разработал и применил в открытом варианте N. Scopinaro в 1976 г. Разработан и лапароскопический вариант ЛБПШ. Операция состоит из рестриктивного и мальабсорбтивного компонентов: выполняется субтотальная резекция желудка, который анастомозируется с каудальным концом тонкой кишки, пересеченной в 200—250 см от баугиниевой заслонки, а оральный конец кишки анастомозируется с подвздошной кишкой на расстоянии 50—100 см от слепой кишки [1, 20, 79, 80]. ЛБПШ обеспечивает стабильное снижение массы тела, возможность питания без количественных ограничений, частоту регресса СД, близкую к 100%. В то же время высокая сложность выполнения, высокий уровень операционной травмы, развитие гиповитаминозов, железодефицита и в ряде случаев гипопротеинемии, высокая частота развития осложнений и относительно высокая послеоперационная летальность, большая стоимость операции стали причиной того, что ЛБПШ не получило широкого распространения и выполняется только у пациентов с чрезвычайно большой массой тела (ИМТ более 50 кг/м2) и наиболее тяжелым течением МС [1, 81—83]. Следует отметить, что в качестве меры, позволяющей несколько упростить выполнение ЛБПШ, разрабатываются методики с использованием роботической ассистенции [84, 85].

В последние годы в бариатрической хирургии разработан еще ряд малоинвазивных методик, направленных на борьбу с ожирением и МС. В частности, стала применяться операция лапароскопической интерпозиции тощей кишки, которую также одновременно дополняют проведением рукавной резекции желудка [86—88]. Предложена и методика эндоскопической установки пластикового рукава в просвет ДПК и тощей кишки, закрывающего их стенки и нарушающего таким образом процесс всасывания [89]. Имеются данные еще о некоторых оригинальных методиках, но необходимо заметить, что подобные способы в достаточной мере не изучены и для оценки их эффективности и перспектив требуется накопление практического опыта.

В связи с большим количеством используемых лапароскопических бариатрических методик, корригирующих течение СД 2-го типа, вопрос о выборе вида оперативного вмешательства в каждом конкретном случае становится чрезвычайно актуальным. Таким образом, одними из наиболее важных представляются сравнительные исследования различных вариантов лапароскопических метаболических операций.

Ю.И. Яшков и соавт. [90] провели сравнительное изучение результатов ЛРБЖ (82 вмешательства при среднем ИМТ 39,3 кг/м2) и ЛРРЖ (94 операции при среднем ИМТ 40,7 кг/м2). Потери избыточной массы тела через 2 года наблюдения в среднем составили 56,5±24,8% после ЛРБЖ и 64,1±26,4% после ЛРРЖ. Ранние послеоперационные осложнения зафиксированы в 1,2% случаев при проведении ЛРБЖ и в 6,4% — после ЛРРЖ. Однако у 20,7% больных, ранее перенесших ЛРБЖ, получены поздние осложнения, возникновение которых обусловлено технологией операции, подразумевающей наличие искусственного имплантата. Кроме того, у 23,2% пациентов данной группы потребовалось проведение повторного вмешательства (в связи с недостаточной бариатрической и метаболической эффективностью), в том числе (в 7 случаях) — переделка ЛРБЖ в другие виды бариатрических операций. В группе ЛРРЖ перевод операции в ЛБПШ потребовался у 2 пациентов. Авторы делают вывод о том, что ЛРРЖ имеет преимущество над ЛРБЖ за счет снижения общей частоты осложнений, большей эффективности и меньшей потребности в послеоперационном контроле. По данным H. Hady и соавт. [91], проведших по 100 операций ЛРБЖ и ЛРРЖ, несмотря на то что обе операции оказались эффективными в отношении лечения компонентов МС, после ЛРРЖ наблюдалась большая корреляция между снижением избыточной массы тела, уровня глюкозы в крови, повышением чувствительности к инсулину, а также выраженное уменьшение концентрации грелина в сыворотке урови. S. Wang и соавт. [92] осуществили метаанализ 11 сравнительных работ, посвященных оценке эффективности ЛРБЖ и ЛРРЖ. Всего изучены исходы лечения 1004 пациентов с 2000 по 2012 г. Средняя потеря избыточной массы тела через 1 год после операции составила 37,8% после ЛРБЖ и 51,8% — после ЛРРЖ. Улучшение течения СД 2-го типа зафиксировано у 61,8% больных, перенесших ЛРБЖ, и 82,5% пациентов — ЛРРЖ. Учитывая данные результаты, авторы делают вывод о более высокой эффективности операции ЛРРЖ. D. Bradley и соавт. [93], сравнивая результаты ЛРБЖ и ЛШЖ, отмечают, что после шунтирования наблюдались значительно более выраженные, чем после ЛРБЖ, снижение уровня глюкозы в крови после приема пищи, а также повышение уровня ГПП-1 и секреции инсулина.

P. Cutolo и соавт. [94] сравнивали результаты ЛРРЖ и ЛШЖ у пациентов с ожирением и СД 2-го типа. Выполнено 15 и 16 вмешательств соответственно. Через 24 мес наблюдения потеря избыточной массы тела составила 53±16% после ЛРРЖ и 52±19% после ЛШЖ. Необходимость в медикаментозной коррекции СД отпала у 13 пациентов, перенесших ЛРРЖ, и у 14 больных после ЛШЖ. На основе полученных результатов исследователи сделали вывод о примерно одинаковой метаболической эффективности методик ЛРРЖ и ЛШЖ. К сходному заключению пришли J. Leyba и соавт. [95], выполнившие 42 операции ЛРРЖ и 75 ЛШЖ. Избыточная масса тела снизилась через 1 год на 78,8% после ЛРРЖ и на 86% после ЛШЖ. Эффект операций с точки зрения воздействия на метаболические нарушения был хорошим в обеих группах. Значимые осложнения зафиксированы у 4,7% больных в группе ЛРРЖ и у 9,3% — в группе ЛШЖ. В 9,5% случаев после ЛРРЖ также выявлены «малые» осложнения. К иному выводу пришли J. Li и соавт. [96], осуществившие ретроспективный метаанализ 5 исследований, в которых проведено 200 ЛРРЖ и 196 ЛШЖ у пациентов с ожирением и СД 2-го типа. Авторы выявили статистически достоверные различия по частоте достижения ремиссии СД 2-го типа, свидетельствующие в пользу ЛШЖ. Однако частота послеоперационных осложнений оказалась достоверно ниже после ЛРРЖ. S. Trastulli и соавт. [97], проанализировав результаты 15 рандомизированных исследований, в которые был включен 1191 пациент, отмечают, что доля ремиссии СД 2-го типа составила от 26,5 до 75% после ЛРРЖ и от 42 до 93% — после ЛШЖ. В то же время в среднем частота развития осложнений при ЛРРЖ составила 12,1% (10—13,2%) против 20,9% (10—26,4%) при ЛШЖ.

F. Abbatini и соавт. [98] предприняли сравнительное исследование 3 бариатрических методик: ЛРБЖ, ЛРРЖ и ЛШЖ. Проведено соответственно 60, 20 и 16 операций у пациентов, страдающих ожирением и СД 2-го типа. Срок послеоперационного наблюдения достигал 36 мес. Доля излечения СД составила 60,8% (ЛРБЖ), 80,9% (ЛРРЖ), 81,2% (ЛШЖ). Учитывая полученные результаты, авторы рекомендуют для хирургического лечения больных с СД 2-го типа использование методик ЛРРЖ и ЛШЖ. М.Б. Фишман и соавт. [99] представили результаты лечения пациентов, подвергшихся различным БХВ по поводу МС. В 68 случаях проведено ЛРБЖ, в 12 — ЛРРЖ, в 16 — ЛШЖ, в 11 — ЛБПШ. Наибольшую эффективность с точки зрения коррекции составляющих МС в данной работе проявили ЛШЖ и ЛБПШ. Авторы рекомендуют применение данных способов у пациентов с ИМТ, превышающим 45 кг/м2.

В связи с тем что БХВ продемонстрировали высокую эффективность в качестве метода коррекции течения СД 2-го типа у пациентов с выраженным алиментарно-конституциональным ожирением (II и III степень), в среде специалистов, активно занимающихся метаболической хирургией, закономерно возник вопрос о возможности применения соответствующих методик у больных, страдающих СД 2-го типа, но имеющих меньшую степень повышения массы тела или не имеющих его вовсе. В основе концепции влияния бариатрических операций на СД 2-го типа у пациентов с ИМТ менее 35,0 кг/м2 лежит попытка воздействия на принципиально те же гормональные и биохимические механизмы регуляции углеводного обмена, что и в случае оперативных вмешательств при патологическом ожирении [100, 101]. При этом большое значение придается мальабсорбтивному компоненту операции и выключению определенных участков ЖКТ из пассажа пищи.

Свое применение для лечения СД 2-го типа у больных с ИМТ менее 35,0 кг/м2 нашли несколько бариатрических методик. В частности, выполняются операции ЛРРЖ. Однако они обычно дополняются тем или иным мальабсорбтивным компонентом. M. Alamo и соавт. [102] выполнили 49 операций ЛРРЖ, дополненных еюноилеоанастомозом у пациентов, страдающих СД 2-го типа со средним ИМТ 31,6 кг/м2 (от 25,0 до 34,9 кг/м2). Ремиссия С.Д. отмечена у 40 (81,6%) больных, в остальных случаях зафиксировано клиническое улучшение. A. DePaula и соавт. [103, 104] провели 202 оперативных вмешательства в варианте ЛРРЖ, комбинированной с интерпозицией тощей кишки. При среднем сроке послеоперационного наблюдения в 39,1 (от 25 до 61) мес отмечено снижение ИМТ в среднем с 29,7 до 23,5 кг/м2, а у 86,4% пациентов отпала необходимость в приеме гипогликемических препаратов. Ранние и поздние послеоперационные осложнения получены в 8,4 и 3,5% случаев соответственно. Повторные операции потребовались у 2,5% больных. Летальные исходы развились в 1,99% случаев.

Наиболее распространенным способом БХВ лечения больных СД 2-го типа, не сопровождающегося выраженным ожирением, в настоящее время следует признать ЛШЖ. V. De Sa и соавт. [105], проведя 27 операций ЛШЖ у пациентов с СД 2-го типа и ИМТ от 30 до 35 кг/м2, отметили улучшение течения СД в 100% случаев, полную ремиссию — у 48% больных (срок наблюдения составил 20 мес). В исследовании не было тяжелых хирургических осложнений. W. Lee и соавт. [106] выполнили 62 оперативных вмешательства в объеме ЛШЖ в группе пациентов с ИМТ от 23 до 35 кг/м2 и СД 2-го типа. Через 2 года после операции ремиссия СД констатирована у 55% больных. ИМТ в среднем стабилизировался на уровне 23,0±2,7 кг/м2. По данным C. Huang и соавт. [107], осуществивших 22 операции ЛШЖ при СД 2-го типа и среднем ИМТ пациентов 30,81 (от 25,0 до 34,8) кг/м2, в 63,6% случаев через 12 мес после вмешательства наступила ремиссия СД, у оставшихся больных — клиническое улучшение. Исследователи отмечают, что факторами, предрасполагающими к высокой эффективности операции, являются более высокий ИМТ, молодой возраст и короткий анамнез СД. L. Zhu и соавт. [108] провели 30 ЛШЖ в соответствующей группе пациентов. Полное излечение от СД достигнуто в 9 случаях. При этом отмечено статистически достоверное снижение уровня гликированного гемоглобина в среднем с 8,02±1,77 до 5,59±1,02% через 1 год после вмешательства.

Предлагаются и иные методики для коррекции СД 2-го типа у больных с относительно низким ИМТ, например, лапароскопическое мини-шунтирование желудка [109] и лапароскопическое исключение из пассажа пищи ДПК и части тощей кишки [110]. В целом необходимо отметить, что за последнее время интерес к БХВ в случае наличия СД 2-го типа на фоне отсутствия тяжелых форм ожирения все возрастает. Это проявляется, в частности, началом проведения многоцентровых рандомизированных исследований в этой области. Например, в 2013 г. в Германии в 13 клиниках начато исследование «DiaSurg 2», рассчитанное на 8 лет [111]. Планируется сравнить результаты хирургического и традиционного медикаментозного лечения пациентов, страдающих СД 2-го типа и имеющих ИМТ от 26 до 35 кг/м2. В каждую из групп будет включено по 200 больных. В качестве оперативного пособия выбрана операция ЛШЖ.

Таким образом, методики лапароскопической бариатрической хирургии представляют собой не только способ уменьшения массы тела, но и высокоэффективный метод воздействия на течение СД 2-го типа у больных, страдающих ожирением и М.С. Имеется большое количество данных, свидетельствующих о метаболических перспективах этих оперативных вмешательств и в отсутствие выраженного ожирения. При этом, несмотря на большое количество опробованных в исследованиях вариантов бариатрических операций, необходимо отметить, что с точки зрения безопасности и эффективности наилучшие свойства демонстрируют операции ЛРРЖ и ЛШЖ. По нашему мнению, именно эти способы оперативных вмешательств заслуживают наиболее широкого внедрения у рассматриваемой группы пациентов.

В то же время ряд вопросов нуждается в дальнейшем внимательном изучении. Основными направлениями развития данной области медицины следует признать усовершенствование оперативной техники лапароскопических БХВ, направленное на снижение количества осложнений; изучение отдаленных метаболических результатов операций (на сроках 5 лет и более); разработку научно обоснованных критериев для выбора того или иного вида оперативного вмешательства в зависимости от имеющихся предоперационных данных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail