Введение

Мини-инвазивная эзофагэктомия (МИЭ) все чаще является предпочтительным методом при хирургическом лечении рака пищевода. Преимущества мини-инвазивного доступа хорошо известны, однако необходимо помнить, что одним из недостатков при МИЭ является повышенная частота послеоперационных парастебельчатых грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) [1—7].

Парастебельчатая грыжа ПОД является относительно редким осложнением, но может представлять серьезную проблему для больных как с точки зрения качества жизни, так и с точки зрения риска для жизни. Помимо лапароскопического доступа, сопровождающегося повышенным внутрибрюшным давлением, причинами этого осложнения могут быть: низкий индекс массы тела или послеоперационная потеря веса, неоадъювантная лучевая терапия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в анамнезе, пересечение левой ножки диафрагмы и любые эпизоды повышения внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде (хронический кашель, рвота, икота, травмы и т. д.).

Парастебельчатая грыжа ПОД, как правило, проявляется одышкой, дисфагией, болью в груди или животе. Пациентам с признаками ущемления и кишечной непроходимости требуется экстренная операция. Однако у многих пациентов заболевание протекает бессимптомно и диагностируется случайно при контрольной компьютерной томографии [4]. Многие хирурги выступают за хирургическое устранение грыж у всех диагностированных пациентов [3, 6], но есть приверженцы более консервативного подхода у бессимптомных больных [9].

В связи с этим представляет интерес следующее клиническое наблюдение.

Клинический случай

Мужчина, 64 года, индекс массы тела — 18,6 кг/м², находился на стационарном лечении в отделении торакоабдоминальной хирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиала «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (далее — МНИОИ им. П.А. Герцена) в сентябре 2022 г.

Из анамнеза известно, что пациент по поводу плоскоклеточного рака грудного отдела пищевода (ycT3N0M0 II стадии) в МНИОИ им. П.А. Герцена получил комплексного лечение. Проведены 2 цикла химиотерапии с применением карбоплатина и паклитаксела и курс лучевой терапии с суммарной очаговой дозой 50 Гр. 18.04.2022 выполнили трехэтапную гибридную операцию McKeown (торакоскопия, лапаротомия и цервикотомия). В ходе лапаротомного этапа для проведения трансплантата в заднее средостение выполнена диафрагмотомия путем пересечения левой ножки диафрагмы. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на 10-е сутки на амбулаторное долечивание. В течение 5 мес после операции состояние пациента оставалось удовлетворительным, своевременно проходил контрольные обследования. В начале сентября 2022 г. на фоне перенесенной пищевой инфекции был эпизод рвоты, сильного кашля, а в дальнейшем появились жалобы на одышку и боль за грудиной. После чего пациент обратился за медицинской помощью в МНИОИ им. П.А. Герцена и госпитализирован.

При осмотре состояние пациента было относительно удовлетворительным, боль за грудиной и одышка появлялись только при физической нагрузке. При аускультации легких — без особенностей, показатели анализов крови без патологических изменений. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием диагностировано пролабирование в левую грудную полость петель поперечно-ободочной кишки и пряди большого сальника через пищеводное отверстие диафрагмы без явных рентгенологических признаков ущемления (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма послеоперационной парастебельчатой грыжи ПОД: в левой плевральной полости визуализируются петли толстой кишки.

Таким образом, при комплексном дообследовании у пациента диагностирована парастебельчатая грыжа ПОД. Клинически признаки кишечной непроходимости и ущемления не отмечались.

Пациенту 16.09.2022 выполнено плановое оперативное вмешательство лапароскопическим доступом в объеме низведения петель толстой кишки и большого сальника, пластики диафрагмы местными тканями.

Ход операции: установлены 4 троакара (2×10 мм, 2×5 мм): над пупком, параректально слева по среднеключичной линии на 3 см выше пупка, в правом и левом подреберье (рис. 2).

Рис. 2. Схема расположения операционной бригады и расстановки троакаров.

При ревизии определяются спайки по средней линии, выполнен адгезиолизис. Визуализируется широкое пищеводное отверстие диафрагмы, размером до 10 см, через которое в средостение проведен желудочный стебель. Слева от трансплантата в левую плевральную полость пролабируют петли поперечной ободочной кишки и остатки большого сальника (рис. 3).

Рис. 3. Через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в левую плевральную полость пролабируют петля толстой кишки и большой сальник.

а — интраоперационная эндофотография; б — схематическое изображение.

В остальных отделах брюшной полости — без особенностей. Удлиненная ободочная кишка и остатки большого сальника освобождены из грыжевого мешка и путем медленной тракции низведены в брюшную полость, визуально не изменены, микроциркуляция не нарушена, признаков ущемления нет. При этом для предотвращения компрессии средостения и левой плевральной полости было использовано пониженное давление инсуфлируемого CO2 (8 мм рт.ст.). Обращает внимание достаточно большая длина брыжейки толстой кишки. Диафрагмальное отверстие освобождено от спаек с жировой клетчаткой и сосудами перигастрической дуги. Левая ножка диафрагмы также на протяжении освобождена от спаек и оголена (рис. 4).

Рис. 4. Полное освобождение левой ножки диафрагмы от спаек (интраоперационная эндофотография).

Расширенное до 10 см диафрагмальное отверстие сужено до размеров трансплантата за счет ушивания мышечной части диафрагмального кольца к фрагменту левой ножки диафрагмы отдельными узловыми швами с использованием нерассасывающего шовного материала (Этибонд 3-0).

Выполнен контроль отсутствия натяжение купола диафрагмы и ущемления желудочного стебля, трансплантат свободно располагается через вновь сформированное отверстие диафрагмы с дополнительным свободным клиренсом 10—15 мм (рис. 5).

Рис. 5. Окончательный вид после ушивания диафрагмы (интраоперационная эндофотография).

Десуффляция. Лапаропорты удалены, троакарные отверстия ушиты. Брюшная полость дренирована одним дренажом. Пероральное питание возобновлено на следующие сутки после перевода из отделения реанимации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж извлечен на 3-и сутки после операции. На 4-е сутки выполнили контрольное рентгенологическое исследование грудной полости (рис. 6 а). На 7-е сутки после операции пациент выписан.

Рис. 6. Результаты обследования пациента после повторного вмешательства.

а — рентгенограмма органов грудной клетки на 4-е сутки после операции; б — компьютерная томограмма органов грудной клетки, корональная реконструкция через 3 мес после операции.

При контрольном обследовании через 3 мес признаков рецидива грыжи не выявлено (рис. 6 б).

Обсуждение

Послеоперационная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) является редким, но довольно известным осложнением после резекции пищевода и эзофагэктомии, которое может привести к ургентному состоянию и значимо влиять на летальность больных [1—3].

Хирургическое лечение является единственным радикальным методом при осложненных грыжах и наличии выраженных симптомов, однако в настоящее время нет единого подхода относительно доступа и техники выполнения операции [2, 3, 8]. Большинство хирургов предпочитают открытый доступ, справедливо опасаясь выраженного спаечного процесса и других технических трудностей [10, 11].

Лапароскопический подход при лечении первичных грыж ПОД получил широкое признание и является «золотым стандартом» при выборе доступа, однако его использование в отношении парастебельчатых грыж мало изучено и представлено единичными публикациями [1, 2, 8]. Минимально инвазивные технологии в опытных руках могут иметь ряд преимуществ: обеспечить диагностическую оценку брюшной полости и исключить перитонеальный карциноматоз при аденогенном раке [8], иметь лучшую визуализацию и сохранность сосудистой ножки желудочного стебля, свободно выполнять манипуляции в заднем средостении для иссечения спаек, а также сократить сроки госпитализации и реабилитации пациентов [2]. В данном клиническом примере мы показали возможность лапароскопической коррекции даже после лапаротомного доступа.

Минимально инвазивная эзофагэктомия напрямую связана с увеличением частоты возникновения парастебельчатых грыж [6]. Риски возникновения данного осложнения увеличиваются с истечением времени после операции и составляют 3,3% через 3 года и 7,7% через 10 лет [9]. Около 35% случаев протекают бессимптомно и примерно 30% больных могут потребовать экстренной операции [6]. Изучение факторов риска хиатальных грыж после эзофагэктомии и методик их устранения приобретают все большее значение.

В представленном случае грыжа ПОД возникла через 5 мес после гибридной эзофагэктомии по McKeown. Предрасполагающими факторами развития данного осложнения могли служить пересечение левой ножки диафрагмы во время первичной операции, рвота и сильный кашель после перенесенной пищевой инфекции. Мы рекомендуем воздержаться от частичного или полного пересечения левой ножки диафрагмы во время первичной операции.

Операция по устранению парастебельчатой грыжи всегда является предметом оживленных дискуссий среди торакальных и абдоминальных хирургов. По мнению J.O. Barron и соавт. (2023), динамическое наблюдение (watch and wait) за пациентами с бессимптомным течением может быть безопасным, но в случае появления симптомов все же рекомендуется обсудить возможность плановой операции [9]. J. Matthews (2016) и H.J. Brenkman (2017) считают, что наблюдение за бессимптомными пациентами подвергает их риску ущемления, странгуляции или перфорации, а летальность при экстренных вмешательствах может достигать до 30% [3, 6].

Соблюдая определенные технические особенности во время операции, можно эффективно устранить данное осложнение лапароскопическим доступом.

Необходимо до операции выполнить МСКТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием и трехмерную реконструкцию, чтобы лучше оценить топографо-анатомические особенности грыжи, а также положение и кровоснабжение желудочного трансплантата.

Очень важно в начале операции осуществить тщательный адгезиолизис для дальнейшей комфортной работы в зоне интересов и избежания травматизации сосудистой ножки трансплантата.

Одним из ключевых моментов является полное освобождение ножек диафрагмы или как минимум левой ножки для формирования ненатяжной пластики и свободного расположения трансплантата в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Во время низведения грыжевого содержимого в брюшную полость, а также при манипуляциях в условиях открытого средостения и плевральной полости рекомендовано использовать сниженное давление в брюшной полости (от 8 до 10 мм рт.ст.) для избежания карбоксимедиастинума и карбокситоракса.

При ушивании пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется использование нерассасывающегося шовного материала, а использование сетчатых эндопротезов может привести к травматизации стебля и сосудистой ножки. При выраженном дефиците тканей некоторые авторы сообщают о применении биологических протезов, или же метода латерализации дефекта при помощи послабляющих разрезов диафрагмы и дальнейшего использовании сетчатых протезов на расстоянии от трансплантата [2, 8]. Однако это требует тщательного изучения и дальнейшего наблюдения.

Заключение

Таким образом, количество сообщений, посвященных успешному устранению парастебельчатых грыж лапароскопическим и робот-ассистированным доступами, растут [8, 12]. Опираясь на публикации коллег и наш опыт, при плановом хирургическом лечении симптомных парастебельчатых грыж ПОД можно рассматривать лапароскопический доступ как безопасный метод, особенно после мини-инвазивной эзофагэктомии. Мини-инвазивный доступ может исключить перитонеальный карциноматоз при аденогенном раке [8], обеспечивать лучшую визуализацию сосудов желудочного стебля и иметь преимущества в сроках послеоперационной реабилитации и качестве жизни больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Рябов А.Б., Хомяков В.М.

Сбор и обработка материала — Абдулхакимов Н.М.

Статистическая обработка — Абдулхакимов Н.М.

Написание текста — Чайка А.В., Абдулхакимов Н.М.

Редактирование — Рябов А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.