Введение

В настоящее время в хирургии брюшного отдела аорты применяют различные доступы: мини-лапаротомию [1], лапароскопию [2], робот-ассистированный метод [3, 11]. Однако в литературе недостаточно публикаций по изучению операций с использованием лапароскопического доступа.

Одним из первых хирургов, кто начал использовать лапароскопические процедуры, был Y.M. Dion. Опубликованная им в 1995 г. работа о результативном использовании эндоскопического ретроперитонеального доступа к инфраренальному отделу аорты у животных произвела в научном мире фурор и привлекла внимание всех мировых хирургов. Через пару лет Y.M. Dion разработал оригинальную технику лапароскопических процедур у пациентов с облитерирующим поражением аорто-подвздошного отдела и аневризмами инфраренального отдела аорты, исключая лапаротомный разрез [4, 5].

В нашей работе мы опирались на работу доктора R. Kolvenbach (Laparoscopic aortic surgery), что значительно способствовало пониманию техники и тактики оперативного лечения пациента (рис. 1, 2) [10].

Рис. 1. Размещение торакопортов при лапароскопическом доступе.

Рис. 2. Расположение оперирующей бригады во время операции.

1 — оперирующий хирург находится справа от пациента; 2 — первый ассистент становится справа от хирурга; 3 — второй ассистент с видеокамерой становится слева в области верхне-левой части живота.

В июле 2023 г. на базе клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва) было выполнено первое лапароскопическое аорто-бедренное бифуркационное протезирование инфраренального отдела аорты.

Пациент Р., 64 лет, поступил в клинику с диагнозом: атеросклероз брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии (ПБА) 50%, тибиоперонеального ствола (ТПС) справа 50%, окклюзия правой передней большеберцовой артерии (ПББА), стеноз левой наружной подвздошной артерии (НПА) 90%, левой внутренней подвздошной артерии (ВПА) до 70%.

Сопутствующий диагноз: хронический гастрит. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Гипертоническая болезнь III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 3. Атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА). Хронический панкреатит. Нарушение ритма сердца: пробежка идиовентрикулярного ритма и неустойчивой наджелудочковой (НЖ) тахикардии.

Выполнена привычная предоперационная подготовка, включавшая в себя общеклиническое исследование, МСКТ (рис. 3), допплерографию БЦА, вен нижних конечностей, эхокардиографию, УЗИ предстательной железы, органов брюшной полости и почек, суточное мониторирование электрокардиограммой (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, функцию внешнего дыхания, подбор медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний и очистку кишечника с применением солевых слабительных.

Рис. 3. МСКТ брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Операция (25.07.23): в условиях эндотрахеального наркоза в положении больного на спине в позиции Тренделенбурга с предварительно уложенным валиком под поясницу стандартным доступом в паховых областях выделены общие бедренные артерии (ОБА), ПБА, глубокие бедренные артерии (ГБА) в области скарповских треугольников с обеих сторон. Установлены 5 троакаров в левом и правом подреберьях, левой и правой подвздошных областях и околопупочной области. Еще 2 троакарных доступа использовали для постоянного натяжения нити во время формирования проксимального анастомоза. Также мы сформировали 2 дополнительных доступа с помощью 5-мм троакара справа, через которые аорту пережимали проксимально и дистально зажимами Chitwood (рис. 4). После отведения тонкого кишечника вправо мобилизован дуоденоеюнальный изгиб, и затем с использованием гармонического скальпеля выполнена мобилизация инфраренального отдела и бифуркации аорты на уровне общих подвздошных артерий (рис. 5). Поясничные артерии клипированы. Далее аорта была взята на держалку (рис. 6). Через порт в брюшную полость введен вязаный бифуркационный сосудистый протез 14´7´7 мм, бранши выведены в раны в паховых областях. Наложены зажимы на аорту дистальнее почечных артерий и проксимальнее нижней брыжеечной артерии. Произведена поперечная аортотомия (рис. 7). При ревизии внутри аорты визуализированы выраженные атеросклеротические массы, последние удалены по краю аортотомии. Далее дистальный конец аорты ушит непрерывным обивным швом синтетической монофиламентной нитью 2-0. Сформирован проксимальный анастомоз между синтетическим протезом и аортой непрерывным обивным швом синтетической монофиламентной нитью 4-0 по типу «конец-в-конец» (рис. 8). Бранши протеза выведены на бедра. Сформированы поочередно дистальные анастомозы между браншами протеза и ОБА по типу «конец-в-бок» синтетической монофиламентной нитью 6/0. Зажимы с аорты сняты (рис. 9). Выполнена профилактика воздушной и материальной эмболии. Общее время пережатия аорты составило 50 мин. Пуск кровотока. Выполнена редукция кровотока по ОБА справа проксимальнее дистального анастомоза. Пульсация артерий отчетливая. Установлен дренаж через троакарное отверстие в малый таз. Ушивание троакарных отверстий одиночными швами. Послойное ушивание ран на бедре с оставлением дренажей.

Рис. 4. Интраоперационная установка троакаров в левом и правом подреберье, левой и правой подвздошных и околопупочной областях.

Рис. 5. Мобилизация инфраренального отдела и бифуркации аорты на уровне общих подвздошных артерий.

Рис. 6. Взятие аорты на держалку.

Рис. 7. Наложены проксимальный и дистальный зажимы на аорту. Поперечная аортотомия.

Рис. 8. Формирование проксимального анастомоза.

Рис. 9. Окончательный вид анастомоза после снятия зажимов с аорты.

Ввиду отсутствия пульсации левой ОБА выполнено удаление швов с кожи, подкожно-жировой клетчатки. При ревизии отмечена неудовлетворительная пульсация артерий и бранши протеза. Зажимы на ОБА, ПБА, ГБА, браншу протеза. Выполнено поперечное рассечение бранши синтетического протеза выше места анастомоза. В проксимальном направлении в браншу протеза введен катетер Фогарти. При тракции получены свежие тромботические массы и удовлетворительный антеградный кровоток. После заведения катетера в дистальном направлении получены свежие тромботические массы, удовлетворительный ретроградный кровоток. Послойное ушивание раны. Кровопотеря составила 100 мл.

Общая продолжительность операции составила 435 мин. Пациент в стабильном состоянии на ИВЛ переведен в отделение реанимации, где экстубирован через 240 мин и находился под наблюдением в течение 15 ч после операции. Через 6 ч после операции пациенту разрешен прием жидкости, через 18 ч — прием твердой пищи. Дренажи удалены через 13 ч после операции. Больной вертикализирован через 16 ч после операции. Самостоятельный стул — через 2 сут после операции. На следующие сутки больной переведен в отделение кардиохирургии в удовлетворительном состоянии. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась до нескольких километров. Пульсация на артериях нижних конечностях слева после операции определялась на всех уровнях. Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдение по месту жительства через 7 сут после операции.

Обсуждение

В современной хирургии общей тенденцией является стремление к созданию, изучению и внедрению новых и хорошо проявивших себя малоинвазивных операционных методик. Несколько центров достаточно эффективно использовали лапароскопические методы в хирургии инфраренального отдела аорты [6, 7], но, как и повсеместно, они сталкивались с различными техническими трудностями в виде недостаточности опыта и навыков в лапароскопической хирургии, что приводило к ограничению их широкого распространения. S. Bruls и соавт. [5, 8] впервые представили работы по внедрению лапароскопических методик при лечении атеросклероза аорты и аневризм брюшного отдела аорты. A.Q. Howard и соавт. [6] представили описание хирургической техники протезирования инфраренального отдела аорты в комбинации с лапароскопической методикой резекции и использованием мини-лапаротомного доступа (10 см) для наложения анастомозов. L. Da Silva и Kolvenbach R. независимо друг от друга использовали лапароскопический метод для резекции аорты. При этом одна рука хирурга используется для наложения сосудистого анастомоза, а другая с применением герметичного рукава поддерживает пневмоперитонеум [9, 10].

Заключение

Лапароскопический метод в хирургии инфраренального отдела аорты является одним из самых совершенных в области эндовидеохирургии и позволяет проводить операции, при должном навыке специалиста, различной степени сложности со снижением кровопотери и травматизации тканей и органов. Это сокращает послеоперационную реабилитацию.

Таким образом, необходим дальнейший набор опыта таких процедур и анализ полученных данных для достижения наиболее благоприятных результатов в хирургии брюшного отдела аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.