Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бочарников Е.С.

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, Омск, Россия

Кугаевских В.Н.

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, Омск, Россия

Полещук В.В.

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, Омск, Россия

Пономарев В.И.

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, Омск, Россия

Эндоскопическое устранение грануляционного стеноза при длительно стоящих инородных телах бронхиального дерева

Авторы:

Бочарников Е.С., Кугаевских В.Н., Полещук В.В., Пономарев В.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(2): 18‑21

Просмотров : 425

Загрузок: 9

Как цитировать:

Бочарников Е.С., Кугаевских В.Н., Полещук В.В., Пономарев В.И. Эндоскопическое устранение грануляционного стеноза при длительно стоящих инородных телах бронхиального дерева. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(2):18‑21.
Bocharnikov ES, Kugaevskikh VN, Poleschuk VV, Ponomarev VI. Endoscopic treatment of granulation bronchial stenosis for longstanding foreign bodies. Endoscopic Surgery. 2014;20(2):18‑21. (In Russ.).

Инородные тела дыхательных путей — патология преимущественно детского возраста. Так, по данным Ю.Ф. Исакова, почти 97% случаев аспирации инородных тел приходится на детский возраст, из них 60—96% — на возраст младше 5 лет [1—3]. Аспирация инородных тел всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Попаданию инородных тел в дыхательные пути способствуют смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение. Находящиеся во рту инородные тела в момент резкого вдоха сильной инспираторной струей воздуха увлекаются внутрь.

Диагностика инородных тел не всегда бывает своевременной. Это объясняется отсутствием указаний на аспирацию в анамнезе, стертостью клинической картины. Немаловажным фактором является также недостаточная настороженность медицинского персонала в отношении инородных тел дыхательных путей при сборе анамнеза у родителей пациента. В этом случае обнаружение инородного тела зачастую бывает «случайной находкой». Число поздних госпитализаций доходит до 47—51% [4, 5]. При длительном стоянии инородного тела в дыхательных путях возможно развитие тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации. После удаления длительно стоящих инородных тел частота развития хронических гнойных заболеваний легких достигает 60% [1, 4].

Нами проанализировано 370 клинических случаев в клиниках детской хирургии ОмГМА города Омска с 2000 по 2011 г. Преобладали дети младше 3 лет (281 ребенок). Органическая природа аспирированных предметов установлена у 88,4% детей, неорганическая — у 11,6%. Инородные тела у пациентов локализовались в гортани (2,2%), в трахее (1,9%), а инородные тела бронхов встретились в 95,9% случаев. Поздняя госпитализация, длительность стояния инородного тела более 24 ч констатированы в 176 (47,5%) случаях.

Нами изучены осложнения во всех периодах стояния инородных тел у наблюдаемых детей. Анализ полученных данных показал, что осложнения развились у 156 детей, или 42,2% от общего числа обратившихся с инородными телами дыхательных путей.

Наибольший удельный вес составили осложнения в виде эндобронхита и разрастания грануляционной ткани в месте стояния инородного тела — 128 (34,6%).

Известно, что уже в течение 8 дней могут развиться патологические изменения в стенке бронхов, характеризующиеся явлениями эндобронхита, первоначально в месте стояния инородного тела, а затем и в нижележащих отделах, с последующим разрастанием грануляционной ткани. При нахождении инородного тела в просвете бронха больше 1 мес, кроме грануляционной соединительной ткани развивается деформирующий бронхит с последующим формированием цилиндрических, а впоследствии и мешотчатых бронхоэктазов. Наиболее часто это наблюдается при инородных телах органической природы [1, 4, 6].

Нередко после удаления длительно стоящего инородного тела у пациента возникают явления ателектаза и пневмонии, что связано с попаданием грануляционной ткани в периферические отделы бронхиального дерева при механическом ее разрушении. Это может способствовать формированию хронического бронхолегочного воспалительного процесса.

Поэтому большое значение в профилактике осложнений у детей с длительно стоящим инородным телом имеют не только своевременная диагностика и ранняя госпитализация в специализированное лечебное учреждение, но и создание оптимальных условий для разрушения грануляционного вала и удаления аспирированного предмета.

Для уменьшения риска попадания грануляционной ткани при ее механическом разрушении и профилактики таких осложнений, как кровотечение, ателектаз, пневмония, нами впервые использован метод криодеструкции.

Мы использовали в качестве хладагента медицинскую закись азота, которая позволяет охладить криоаппликатор до –80 °С, в отличие от жидкого азота, обеспечивающего охлаждение до –196 °С. Медицинская закись азота обеспечивает стабильно низкую температуру –80 °С, надежное вымораживание грануляционной ткани, обладает огне- и взрывобезопасностью и, что немаловажно, легкодоступна и относительна дешева.

Лечение больных с грануляционным стенозом проводилось с применением криоаппарата КМТ-01Б, разработанного научно-производственной компанией «Криомедицинские технологии» (И.В. Невельский, 1997 г., Омск) и криозондов (В.В. Полещук, Е.С. Бочарников, В.К. Федотов, В.И. Пономарев, В.Н. Кугаевских, патент на полезную модель № 143201).

Манипуляцию осуществляли под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких в высокочастотном режиме через тубус бронхоскопа фирмы «Karl Shtorz». Под контролем глаза определяли участок, подлежащий криодеструкции, рабочий наконечник устанавливали в соприкосновение с патологическим объектом. Закись азота охлаждала наконечник до температуры –80 °С, и грануляционный вал подвергался крионекрозу. После этого инородное тело удаляли. Затем просвет бронха осматривали с помощью оптик и при наличии грануляций проводили повторное криовоздействие. Число криодеструкций не превышало двух. Во время второй манипуляции при наличии показаний осуществляли эндоскопический контроль с санационной бронхоскопией либо криовоздействие на оставшуюся грануляционную ткань. Интервал между процедурами составлял 4—5 дней.

Метод криодеструкции для лечения длительно стоящих инородных тел, осложненных грануляционным валом, применен у 32 больных в возрасте от 9 мес до 14 лет (1-я группа). Группа сравнения (2-я группа) — 28 детей, которым грануляционную ткань разрушали механическим путем с последующим удалением инородного тела. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по длительности стояния инородного тела, по возрастно-половому составу, по степени разрастания грануляционной ткани; по указанным признакам не получены статистически значимые различия.

Применение данного метода позволило уменьшить количество осложнений, возникающих во время удаления длительно стоящего инородного тела в 1,5 раза. При данной манипуляции кровотечений не наблюдалось, ателектаз возник у 1 пациента, пневмония — у 2. В то же время при механическом разрушении грануляционного стеноза с последующим удалением инородного тела кровотечение развилось в 4 случаях, ателектазы — в 3, пневмонии — в 5. Получены статистически значимые различия при применении данных методик по частоте осложнений после манипуляции: для кровотечений (р=0,042), ателектазов (р=0,257) и пневмоний (р=0,161), где р — для одностороннего варианта точного критерия Фишера.

В качестве примера успешного лечения длительного стояния инородного тела в бронхе с применением метода криодеструкции приводим следующее наблюдение.

Больная Л., 10 мес, поступила в клинику с жалобами на влажный кашель, явления бронхообструкции. В анамнезе указаний на аспирацию не было. С явлениями ОРЗ и бронхообстукцией лечились амбулаторно у участкового педиатра в течение 2 нед. В связи с неэффективностью терапии направлена к торакальному хирургу с результатами рентгенологического исследования (см. рисунок, а). Для уточнения диагноза проведена компьютерная томография. Диагноз инородного тела подтвержден (см. рисунок, б). При бронхоскопии обнаружена обтурация просвета промежуточного бронха правого легкого грануляционной тканью и инородным телом (см. рисунок, в). Применен метод криохирургического лечения. Проведен сеанс криодеструкции с одновременным удалением инородного твердого тела (см. рисунок, г). После удаления отошла мокрота серозного характера, проведен лаваж бронхов с раствором антисептика. При контрольной бронхоскопии получена нормальная эндоскопическая картина (см. рисунок, д). Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Результаты обследования больной Л., 10 мес. а — рентгенограмма органов грудной клетки (ОКТ) в прямой проекции: повышенная гиперпневматизация в нижней трети правого гемоторакса; б — компьютерная томограмма ОКТ: в проекции межуточного бронха правого легкого определяется инородное тело; в — эндофото: разрастание грануляционной ткани в правом межуточном бронхе; г — инородное тело, удаленное из бронха: пластиковая деталь от замка типа «молния»; д — эндофото: состояние бронха после удаления инородного тела.

Заключение

При длительно стоящих инородных телах дыхательных путей, осложненных грануляционным стенозом, методом выбора является методика вымораживания грануляций медицинской закисью азота с использованием разработанного нами аппарата. При этом удается избежать ряда осложнений во время выполнения манипуляции, таких как кровотечение, заброс грануляционной ткани в периферические бронхи, который впоследствии приводит к развитию пневмонии, ателектазу легочной ткани с возможным абсцедированием. Следует также отметить, что данная методика сопровождается минимальной травматичностью, высокой эффективностью и является молозатратной.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail