Эндоскопическое устранение грануляционного стеноза при длительно стоящих инородных телах бронхиального дерева

Инородные тела дыхательных путей — патология преимущественно детского возраста. Так, по данным Ю.Ф. Исакова, почти 97% случаев аспирации инородных тел приходится на детский возраст, из них 60—96% — на возраст младше 5 лет [1—3]. Аспирация инородных тел всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Попаданию инородных тел в дыхательные пути способствуют смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение. Находящиеся во рту инородные тела в момент резкого вдоха сильной инспираторной струей воздуха увлекаются внутрь.

Диагностика инородных тел не всегда бывает своевременной. Это объясняется отсутствием указаний на аспирацию в анамнезе, стертостью клинической картины. Немаловажным фактором является также недостаточная настороженность медицинского персонала в отношении инородных тел дыхательных путей при сборе анамнеза у родителей пациента. В этом случае обнаружение инородного тела зачастую бывает «случайной находкой». Число поздних госпитализаций доходит до 47—51% [4, 5]. При длительном стоянии инородного тела в дыхательных путях возможно развитие тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации. После удаления длительно стоящих инородных тел частота развития хронических гнойных заболеваний легких достигает 60% [1, 4].

Нами проанализировано 370 клинических случаев в клиниках детской хирургии ОмГМА города Омска с 2000 по 2011 г. Преобладали дети младше 3 лет (281 ребенок). Органическая природа аспирированных предметов установлена у 88,4% детей, неорганическая — у 11,6%. Инородные тела у пациентов локализовались в гортани (2,2%), в трахее (1,9%), а инородные тела бронхов встретились в 95,9% случаев. Поздняя госпитализация, длительность стояния инородного тела более 24 ч констатированы в 176 (47,5%) случаях.

Нами изучены осложнения во всех периодах стояния инородных тел у наблюдаемых детей. Анализ полученных данных показал, что осложнения развились у 156 детей, или 42,2% от общего числа обратившихся с инородными телами дыхательных путей.

Наибольший удельный вес составили осложнения в виде эндобронхита и разрастания грануляционной ткани в месте стояния инородного тела — 128 (34,6%).

Известно, что уже в течение 8 дней могут развиться патологические изменения в стенке бронхов, характеризующиеся явлениями эндобронхита, первоначально в месте стояния инородного тела, а затем и в нижележащих отделах, с последующим разрастанием грануляционной ткани. При нахождении инородного тела в просвете бронха больше 1 мес, кроме грануляционной соединительной ткани развивается деформирующий бронхит с последующим формированием цилиндрических, а впоследствии и мешотчатых бронхоэктазов. Наиболее часто это наблюдается при инородных телах органической природы [1, 4, 6].

Нередко после удаления длительно стоящего инородного тела у пациента возникают явления ателектаза и пневмонии, что связано с попаданием грануляционной ткани в периферические отделы бронхиального дерева при механическом ее разрушении. Это может способствовать формированию хронического бронхолегочного воспалительного процесса.

Поэтому большое значение в профилактике осложнений у детей с длительно стоящим инородным телом имеют не только своевременная диагностика и ранняя госпитализация в специализированное лечебное учреждение, но и создание оптимальных условий для разрушения грануляционного вала и удаления аспирированного предмета.

Для уменьшения риска попадания грануляционной ткани при ее механическом разрушении и профилактики таких осложнений, как кровотечение, ателектаз, пневмония, нами впервые использован метод криодеструкции.

Мы использовали в качестве хладагента медицинскую закись азота, которая позволяет охладить криоаппликатор до –80 °С, в отличие от жидкого азота, обеспечивающего охлаждение до –196 °С. Медицинская закись азота обеспечивает стабильно низкую температуру –80 °С, надежное вымораживание грануляционной ткани, обладает огне- и взрывобезопасностью и, что немаловажно, легкодоступна и относительна дешева.

Лечение больных с грануляционным стенозом проводилось с применением криоаппарата КМТ-01Б, разработанного научно-производственной компанией «Криомедицинские технологии» (И.В. Невельский, 1997 г., Омск) и криозондов (В.В. Полещук, Е.С. Бочарников, В.К. Федотов, В.И. Пономарев, В.Н. Кугаевских, патент на полезную модель № 143201).

Манипуляцию осуществляли под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких в высокочастотном режиме через тубус бронхоскопа фирмы «Karl Shtorz». Под контролем глаза определяли участок, подлежащий криодеструкции, рабочий наконечник устанавливали в соприкосновение с патологическим объектом. Закись азота охлаждала наконечник до температуры –80 °С, и грануляционный вал подвергался крионекрозу. После этого инородное тело удаляли. Затем просвет бронха осматривали с помощью оптик и при наличии грануляций проводили повторное криовоздействие. Число криодеструкций не превышало двух. Во время второй манипуляции при наличии показаний осуществляли эндоскопический контроль с санационной бронхоскопией либо криовоздействие на оставшуюся грануляционную ткань. Интервал между процедурами составлял 4—5 дней.

Метод криодеструкции для лечения длительно стоящих инородных тел, осложненных грануляционным валом, применен у 32 больных в возрасте от 9 мес до 14 лет (1-я группа). Группа сравнения (2-я группа) — 28 детей, которым грануляционную ткань разрушали механическим путем с последующим удалением инородного тела. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по длительности стояния инородного тела, по возрастно-половому составу, по степени разрастания грануляционной ткани; по указанным признакам не получены статистически значимые различия.

Применение данного метода позволило уменьшить количество осложнений, возникающих во время удаления длительно стоящего инородного тела в 1,5 раза. При данной манипуляции кровотечений не наблюдалось, ателектаз возник у 1 пациента, пневмония — у 2. В то же время при механическом разрушении грануляционного стеноза с последующим удалением инородного тела кровотечение развилось в 4 случаях, ателектазы — в 3, пневмонии — в 5. Получены статистически значимые различия при применении данных методик по частоте осложнений после манипуляции: для кровотечений (р=0,042), ателектазов (р=0,257) и пневмоний (р=0,161), где р — для одностороннего варианта точного критерия Фишера.

В качестве примера успешного лечения длительного стояния инородного тела в бронхе с применением метода криодеструкции приводим следующее наблюдение.

Больная Л., 10 мес, поступила в клинику с жалобами на влажный кашель, явления бронхообструкции. В анамнезе указаний на аспирацию не было. С явлениями ОРЗ и бронхообстукцией лечились амбулаторно у участкового педиатра в течение 2 нед. В связи с неэффективностью терапии направлена к торакальному хирургу с результатами рентгенологического исследования (см. рисунок, а). Для уточнения диагноза проведена компьютерная томография. Диагноз инородного тела подтвержден (см. рисунок, б). При бронхоскопии обнаружена обтурация просвета промежуточного бронха правого легкого грануляционной тканью и инородным телом (см. рисунок, в). Применен метод криохирургического лечения. Проведен сеанс криодеструкции с одновременным удалением инородного твердого тела (см. рисунок, г). После удаления отошла мокрота серозного характера, проведен лаваж бронхов с раствором антисептика. При контрольной бронхоскопии получена нормальная эндоскопическая картина (см. рисунок, д). Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

При длительно стоящих инородных телах дыхательных путей, осложненных грануляционным стенозом, методом выбора является методика вымораживания грануляций медицинской закисью азота с использованием разработанного нами аппарата. При этом удается избежать ряда осложнений во время выполнения манипуляции, таких как кровотечение, заброс грануляционной ткани в периферические бронхи, который впоследствии приводит к развитию пневмонии, ателектазу легочной ткани с возможным абсцедированием. Следует также отметить, что данная методика сопровождается минимальной травматичностью, высокой эффективностью и является молозатратной.