Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов Ю.В.

клиническая больница №83 ФМБА России

Панченков Д.Н.

лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ

Лебедев Д.П.

НИИ клинической хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Москва

Алехнович А.В.

Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Соловьев Н.А.

Центр эндокринной хирургии клинической больницы №83 ФМБА России;
лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ, кафедра хирургии, эндоскопии и анестезиологии ИПК ФМБА России

Возможности малоинвазивных чрескожных рентгенохирургических методов в диагностике и лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны

Авторы:

Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Лебедев Д.П., Алехнович А.В., Соловьев Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6): 3‑9

Просмотров : 368

Загрузок: 5

Как цитировать:

Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Лебедев Д.П., Алехнович А.В., Соловьев Н.А. Возможности малоинвазивных чрескожных рентгенохирургических методов в диагностике и лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6):3‑9.
Ivanov IuV, Panchenkov DN, Lebedev DP, Alekhnovich AV, Solov'ev NA. Potentials of miniinvasive transcutaneous X-ray surgical techniques in the diagnosis and treatment of hepatopancreatoduodenal lesions. Endoscopic Surgery. 2013;19(6):3‑9. (In Russ.).

Современный этап развития абдоминальной хирургии отмечен широким внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных методов диагностики и лечения хирургических заболеваний [1—3]. В настоящее время использование малоинвазивных хирургических методик в большинстве случаев не только помогает установить точный диагноз, но и является промежуточным или окончательным методом лечения [4, 5]. К сожалению, не все лечебные учреждения уделяют должное внимание данному направлению развития хирургии, что зависит от объективных и субъективных причин. По нашему мнению, для внедрения и дальнейшего развития различных малоинвазивных хирургических методик в клинике необходимы следующие условия: наличие финансовых ресурсов для приобретения оборудования и расходных материалов; понимание необходимости развития данного направления хирургии у администрации лечебного учреждения; мотивация и желание хирургов освоить и использовать в своей работе малоинвазивные хирургические методики; соответствующая квалификация хирургов.

Условно все малоинвазивные хирургические методики в абдоминальной хирургии можно разделить на 3 большие группы: 1) эндоскопические (выполняются через просвет желудочно-кишечного тракта); 2) чрескожные, чрескожно-печеночные (выполняются через проколы или пункции передней брюшной стенки, печени); 3) лапароскопические, операции из минидоступа.

Каждая методика имеет свои показания и противопоказания к использованию. Как свидетельствует практика, с развитием и усовершенствованием техники и оборудования могут меняться и показания или противопоказания к выполнению конкретного малоинвазивного вмешательства. В большинстве случаев различные малоинвазивные хирургические методики не являются конкурирующими между собой, а лишь дополняют или заменяют друг друга в конкретной ситуации, когда по определенным причинам выполнение того или иного малоинвазивного вмешательства невозможно [6, 7].

Нередко не удается поставить правильный диагноз или уточнить его с помощью только неинвазивных методов диагностики, и тогда большое значение имеет возможность выполнения малоинвазивных хирургических методик, которые позволяют не только уточнить диагноз, но и выполнить то или иное лечебное пособие, не прибегая к традиционным хирургическим вмешательствам. Например, при лечении больных пожилого и старческого возраста с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза, имеющих 3 соматических заболевания в анамнезе и более, наименее инвазивными и, как следствие, безопасными для пациента являются чрескожная чреспеченочная холангиостомия, антеградная холангиолитотрипсия и холангиолитоэкстракция под контролем видеохоледохоскопии. Они позволяют избежать тяжелых осложнений эндоскопической папиллотомии и летальных исходов [1, 4, 6, 7].

В НИИ клинической хирургии Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России широко внедрены и успешно применяются следующие рентгенохирургические методы диагностики и лечения различных хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

— дренирование патологических полостей в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Показанием к чрескожному дренированию под лучевым наведением и контролем считаем наличие одиночных внутрибрюшных абсцессов и жидкостных ограниченных образований, противопоказанием — отсутствие безопасного пункционного маршрута и множественные гнойные очаги, не позволяющие рассчитывать на успех при диапевтическом лечении из-за сложности формы, наличия множественных отрогов и затеков. В последние годы отмечается увеличение числа больных с кистами поджелудочной железы. Способ диапевтического пособия (повторные одномоментные пункции или дренирование) выбираем после эвакуации жидкости из полости кисты и фистулографии. Показанием к постановке катетера считаем наличие гнойного содержимого, невозможность одномоментной эвакуации содержимого, большие размеры кисты. Полученные результаты позволяют считать малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем УЗИ или рентгенологическим контролем методом выбора в лечении несформированных псевдокист поджелудочной железы;

— дренирующие операции при механической желтухе. Чрескожный чреспеченочный эндобилиарный доступ с возможностью манипулирования в протоках под рентгенологическим контролем необходим для контролируемой декомпрессии механической желтухи; лечения холангита, которым часто сопровождается нарушение желчеоттока; точного определения места и протяженности опухолевой стриктуры; взятия биопсии в месте блока; стентирования и восстановления естественного тока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК); послеоперационного мониторинга и профилактики недостаточности энтеробилиарных анастомозов; улучшения качества жизни при невозможности специального противоопухолевого лечения (рис. 1, а, б);

Рисунок 1. Чрескожная чреспеченочная холангиограмма. а — блок на уровне ворот печени (опухоль Клацкина); б — блок на уровне терминального отдела ОЖП (опухоль головки поджелудочной железы); в — наружновнутреннее дренирование ОЖП при раке головки поджелудочной железы; г — уточнение области и протяженности поражения при раке общего печеночного протока; д — баллонная дилатация зоны опухолевого стеноза; е — общий вид после завершения стентирования общего печеночного протока.

— дренирование с последующей или одномоментной реканализацией является необходимой и чрезвычайно полезной операцией, предотвращает потерю желчи, последующее нарушение водно-электролитного и белкового обмена. Наружновнутреннее дренирование позволяет осуществить как адекватную предоперационную подготовку больных для радикальных хирургических вмешательств (см. рис. 1, в), так и дает возможность вторым этапом осуществить стентирующее паллиативное вмешательство, существенно сократить медикаментозное обеспечение и инфузионную нагрузку на больного, улучшить послеоперационное течение, снизить риск и количество послеоперационных осложнений (см. рис. 1, г—е).

Однако на практике наряду с обычными клиническими ситуациями, требующими применения малоинвазивных хирургических методик, часто возникают нестандартные клинические случаи с редкой хирургической патологией, что может приводить к трудностям своевременной диагностики и лечения. В качестве примеров, демонстрирующих диагностические и лечебные возможности малоинвазивных чрескожных рентгенохирургических методов, приводим собственные наблюдения.

1. Больной Р., 34 года, поступил в стационар 04.07.05. Жалобы при поступлении на периодические боли и чувство тяжести в правом подреберье, повышение температуры тела до 38—38,5 °С, общую слабость. Указанные жалобы появились в течение последних 2 лет, с ноября 2004 г. — повышение температуры тела с ознобами. 21.12.04 при УЗИ органов брюшной полости (по представленной выписке из медицинской карты) выявлен абсцесс левой доли печени. Эпидемиологический анамнез не отягощен, операций в анамнезе не было. По месту жительства в течение 1,5 мес получал инфузионную, антибактериальную (авелокс и метронидазол, цефобид) терапию с незначительным положительным эффектом. На фоне лечения температура тела снизилась до субфебрильной, улучшилось общее состояние. Однако, по данным УЗИ, размеры абсцесса оставались прежними. Пациент был выписан из стационара с диагнозом: множественные кисты печени. Через 1 мес после выписки состояние больного ухудшилось, появились прежние жалобы.

По данным УЗИ органов брюшной полости от 22.05.05 определяется кистозно-солидное образование 6,6×3,5 см в сегменте S2—3 с неоднородным содержимым, аналогичные образования до 5 см — в S4, S6 и до 2,6 см — в S3. Желчный пузырь и общий желчный проток (ОЖП) не изменены. При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости от 24.05.05 выявлены множественные полостные образования в печени, сливающиеся между собой, с тонкими перегородками и неоднородным содержимым. Желчные протоки не расширены. Анализ крови на антитела к эхинококку отрицательный. Больной дважды был консультирован (05.03.05 и 10.03.05) в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины, 12.03.05 — в Российском научном центре хирургии РАМН. На тот момент диагноз паразитарного поражения печени показался сомнительным и ситуация была расценена как нагноившиеся кисты печени. 21.03.05 пациент был оперирован в РНЦХ РАМН: выполнены лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцессов печени. Через 3 мес после операции у больного вновь появились прежние симптомы заболевания, что и послужило поводом для госпитализации в стационар ФНКЦ.

При обследовании по данным УЗИ, КТ предположены рецидивирующие абсцессы печени. Больной консультирован на кафедре инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии Российского государственного медицинского университета, паразитарный характер образований в печени (амебиаз, альвеококк, эхинококк) маловероятен. При консультации в клинике Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова установлен диагноз: множественные абсцессы печени.

С учетом анамнеза заболевания, перенесенной операции, данных УЗИ и КТ показано пункционное лечение абсцессов под контролем УЗИ или КТ. 08.08.05 пациенту под местной анестезией выполнены целиакография, верхняя мезентерикография, правая и левая печеночные артериографии, чрескожно-чреспеченочное двойное дренирование абсцессов печени. Ангиографическая картина соответствует множественным аваскулярным объемным образованиям преимущественно правой доли печени (рис. 2, а).

Рисунок 2. Фистулограмма пациентки Б., 48 лет. а — сообщение полости абсцесса правой доли печени с внутрипеченочными желчными протоками; б — сообщение полости абсцесса с правым нижнедолевым бронхом; в — полость абсцесса практически закрылась, сообщений с бронхиальным деревом нет.
При аспирации образования получена сливкообразная геморрагическая жидкость, взят анализ аспирата для бактериологического исследования и микроскопии. При исследовании содержимого из дренажа полости печени обнаружены яйца Fasciola hepatica (двуустка печеночная). Результат анализа подтвержден в лаборатории отделения паразитологии и микробиологии ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Москвы». Пациент повторно консультирован в отделении медицинской паразитологии и тропической медицины Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Установлен диагноз: фасциолез, хроническая стадия с образованием множественных абсцессов печени. Больному, учитывая этиологию заболевания, провели специфический курс лечения триклобендозолом с одновременным приемом спазмолитических и желчегонных препаратов. В динамике выполняли контрольную фистулографию, отмечено уменьшение размеров полостей в печени на фоне улучшения общего состояния. 06.10.05 удален последний дренаж в связи с отсутствием остаточных полостей в печени. Пациент выписан 09.10.05 в удовлетворительном состоянии с рекомендацией повторного курса триклобендазолом по месту жительства.

2. Пациентка Б., 48 лет, поступила в клинику 18.12.12 с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при вдохе и не связанные с приемом пищи, повышение температуры тела до 38,7 °С, одышку при физической нагрузке, общую слабость.

Из анамнеза болезни известно, что в апреле 2005 г. перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. В сентябре 2005 г. производилось вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса слева с резекций Х—ХI ребер. С июня 2009 г. отмечает периодические подъемы температуры тела до 37—37,5 °С. В сентябре 2009 г. выполнена резекция VII сегмента печени по поводу хронического абсцесса. В послеоперационном периоде отмечалось длительное поступление серозного отделяемого из поддиафрагмального пространства справа. На фоне антибактериальной терапии поступление отделяемого постепенно прекратилось, дренажи удалены, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание. В ноябре—декабре 2011 г. больная перенесла правостороннюю нижнедолевую деструктивную пневмонию, осложнившуюся эмпиемой плевры. Лечилась стационарно в районной больнице. Проводились массивная антибактериальная терапия, дренирование правой плевральной полости. На фоне лечения состояние больной стабилизировалось, самочувствие улучшилось. Настоящее ухудшение состояния — с конца сентября 2012 г., когда появились боли в области правого подреберья, стала повышаться температура тела до 38,7 °С, затем появился кашель со слизисто-гнойной мокротой. Принимала жаропонижающие без эффекта.

При обследовании по данным рентгенографии грудной клетки (от 23.12.12) выявлены компрессионные изменения в нижней доле правого легкого, небольшой правосторонний гидроторакс с признаками организации. При мультиспиральной КТ органов грудной и брюшной полости (от 24.12.12) картина правосторонней полисегментарной пневмонии в стадии разрешения. Поддиафрагмально справа, по боковой поверхности печени определяется неправильной формы образование 116×37 мм, представленное жидкостными структурами с перегородками, накапливающими контрастный препарат. Другой патологии не выявлено.

28.12.12 пациентке под местной анестезией в условиях рентгеноперационной выполнены чрескожная пункция и дренирование поддиафрагмального абсцесса справа. При пункции получен сливкообразный светло-зеленый гной, взят для бактериологического исследования. При контрастировании полости абсцесса выявлен свищевой ход, соединяющий полость абсцесса с правым нижнедолевым бронхом (см. рис. 2, б). Полость абсцесса дренирована 2 дренажами, которые подключены на активную аспирацию. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная (ципринол), анальгетическая терапия, промывание полости абсцесса раствором хлоргексидина. При динамической фистулографии от 09.01.13 отмечена выраженная положительная динамика: полость абсцесса практически закрылась, сообщений с бронхиальным деревом нет. После УЗИ и КТ-контроля (от 24.01.13), показавшего полный регресс полости поддиафрагмального пространства, удалены дренажи (см. рис. 2, в). Пациентка выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.

3. Больной Р., 67 лет, поступил в отделение хирургии 15.04.13 с жалобами на общую слабость, горечь во рту, постоянные боли ноющего характера в правом подреберье, субфебрилитет, большое количество желчи (до 500—600 мл в сутки), выделяющейся по установленному ранее дренажу в ОЖП.

Из анамнеза и представленных документов известно, что в сентябре 2012 г. пациенту в одном из медицинских учреждений Московской области в плановом порядке выполнены лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, дренирование ОЖП по Пиковскому по поводу желчнокаменной болезни, хронического холецистита, холедохолитиаза. В послеоперационном периоде при выполнении фистулографии выявлены множественные конкременты в ОЖП с расширением последнего до 2 см. Тогда же предпринята попытка эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и литэкстракцией, которые не удались из-за нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий). В дальнейшем попытки хирургического лечения, в том числе и ЭРХПГ с ЭПСТ, не предпринимались из-за прогрессирования тяжелой кардиальной патологии. Пациент был выписан на амбулаторное лечение с дренажом ОЖП. Потери по дренажу в среднем составляли от 500 до 600 мл в сутки. Несмотря на частичный прием желчи (не более 200—250 мл), состояние пациента без положительной динамики. Сохранялись боли в правом подреберье, субфебрилитет, отсутствие аппетита, снижение массы тела.

При поступлении в стационар пациент дообследован. При фистулографии выявлены холедохолитиаз, компенсированный стеноз терминального отдела ОЖП. По заключению консилиума, учитывая наличие тяжелой кардиальной патологии, любое хирургическое лечение, в том числе ЭРХПГ с ЭПСТ, пациенту противопоказано в связи с высоким риском развития кардиальных осложнений. На основании данных обследования состояния сердечно-сосудистой системы с учетом крайней степени риска анестезиологического пособия решено выполнить чрездренажную баллонную дилатацию большого сосочка ДПК, низведение конкрементов из ОЖП в ДПК под медикаментозной седацией (рис. 3, а—г).

Рисунок 3. Фистулограмма пациента Р., 67 лет. а — уточнение диаметра ОЖП, количества и размеров конкрементов; б — баллонная дилатация БС ДПК; в — захват и низведение конкрементов в ДПК с помощью корзинки Дормиа; г — общий вид после чрездренажной баллонной дилатации БС ДПК, низведения конкрементов из общего желчного протока в ДПК.
Продолжительность манипуляций составила 50 мин. После низведения конкрементов в ДПК количество отделяемого по дренажу резко уменьшилось до 50—70 мл в сутки. Улучшилось общее состояние пациента: исчезли боли в правом подреберье, нормализовалась температура тела, улучшился сон, появился аппетит. После тренировки дренажа ОЖП и контрольной фистулографии последний удален на 5-е сутки после рентгенохирургической манипуляции. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии без осложнений.

Данные клинические примеры отражают возможные сложности не только диагностики, но и лечения некоторых хирургических заболеваний или возникших послеоперационных осложнений. Использование на различных этапах диагностики и лечения малоинвазивных хирургических методик помогло не только правильно установить диагноз, но и провести эффективное лечение, отказавшись от традиционных травматичных хирургических вмешательств.

Таким образом, по нашему мнению, в абдоминальной хирургии современные интервенционные радиологические методики предпочтительны у тяжелых и ослабленных больных при невозможности полноценного хирургического вмешательства, а также при необходимости дополнительного обследования пациента или стабилизации его состояния и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операцией.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail