Современный этап развития абдоминальной хирургии отмечен широким внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных методов диагностики и лечения хирургических заболеваний [1—3]. В настоящее время использование малоинвазивных хирургических методик в большинстве случаев не только помогает установить точный диагноз, но и является промежуточным или окончательным методом лечения [4, 5]. К сожалению, не все лечебные учреждения уделяют должное внимание данному направлению развития хирургии, что зависит от объективных и субъективных причин. По нашему мнению, для внедрения и дальнейшего развития различных малоинвазивных хирургических методик в клинике необходимы следующие условия: наличие финансовых ресурсов для приобретения оборудования и расходных материалов; понимание необходимости развития данного направления хирургии у администрации лечебного учреждения; мотивация и желание хирургов освоить и использовать в своей работе малоинвазивные хирургические методики; соответствующая квалификация хирургов.

Условно все малоинвазивные хирургические методики в абдоминальной хирургии можно разделить на 3 большие группы: 1) эндоскопические (выполняются через просвет желудочно-кишечного тракта); 2) чрескожные, чрескожно-печеночные (выполняются через проколы или пункции передней брюшной стенки, печени); 3) лапароскопические, операции из минидоступа.

Каждая методика имеет свои показания и противопоказания к использованию. Как свидетельствует практика, с развитием и усовершенствованием техники и оборудования могут меняться и показания или противопоказания к выполнению конкретного малоинвазивного вмешательства. В большинстве случаев различные малоинвазивные хирургические методики не являются конкурирующими между собой, а лишь дополняют или заменяют друг друга в конкретной ситуации, когда по определенным причинам выполнение того или иного малоинвазивного вмешательства невозможно [6, 7].

Нередко не удается поставить правильный диагноз или уточнить его с помощью только неинвазивных методов диагностики, и тогда большое значение имеет возможность выполнения малоинвазивных хирургических методик, которые позволяют не только уточнить диагноз, но и выполнить то или иное лечебное пособие, не прибегая к традиционным хирургическим вмешательствам. Например, при лечении больных пожилого и старческого возраста с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза, имеющих 3 соматических заболевания в анамнезе и более, наименее инвазивными и, как следствие, безопасными для пациента являются чрескожная чреспеченочная холангиостомия, антеградная холангиолитотрипсия и холангиолитоэкстракция под контролем видеохоледохоскопии. Они позволяют избежать тяжелых осложнений эндоскопической папиллотомии и летальных исходов [1, 4, 6, 7].

В НИИ клинической хирургии Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России широко внедрены и успешно применяются следующие рентгенохирургические методы диагностики и лечения различных хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

— дренирование патологических полостей в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Показанием к чрескожному дренированию под лучевым наведением и контролем считаем наличие одиночных внутрибрюшных абсцессов и жидкостных ограниченных образований, противопоказанием — отсутствие безопасного пункционного маршрута и множественные гнойные очаги, не позволяющие рассчитывать на успех при диапевтическом лечении из-за сложности формы, наличия множественных отрогов и затеков. В последние годы отмечается увеличение числа больных с кистами поджелудочной железы. Способ диапевтического пособия (повторные одномоментные пункции или дренирование) выбираем после эвакуации жидкости из полости кисты и фистулографии. Показанием к постановке катетера считаем наличие гнойного содержимого, невозможность одномоментной эвакуации содержимого, большие размеры кисты. Полученные результаты позволяют считать малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем УЗИ или рентгенологическим контролем методом выбора в лечении несформированных псевдокист поджелудочной железы;

— дренирующие операции при механической желтухе. Чрескожный чреспеченочный эндобилиарный доступ с возможностью манипулирования в протоках под рентгенологическим контролем необходим для контролируемой декомпрессии механической желтухи; лечения холангита, которым часто сопровождается нарушение желчеоттока; точного определения места и протяженности опухолевой стриктуры; взятия биопсии в месте блока; стентирования и восстановления естественного тока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК); послеоперационного мониторинга и профилактики недостаточности энтеробилиарных анастомозов; улучшения качества жизни при невозможности специального противоопухолевого лечения (рис. 1, а, б);

— дренирование с последующей или одномоментной реканализацией является необходимой и чрезвычайно полезной операцией, предотвращает потерю желчи, последующее нарушение водно-электролитного и белкового обмена. Наружновнутреннее дренирование позволяет осуществить как адекватную предоперационную подготовку больных для радикальных хирургических вмешательств (см. рис. 1, в), так и дает возможность вторым этапом осуществить стентирующее паллиативное вмешательство, существенно сократить медикаментозное обеспечение и инфузионную нагрузку на больного, улучшить послеоперационное течение, снизить риск и количество послеоперационных осложнений (см. рис. 1, г—е).

Однако на практике наряду с обычными клиническими ситуациями, требующими применения малоинвазивных хирургических методик, часто возникают нестандартные клинические случаи с редкой хирургической патологией, что может приводить к трудностям своевременной диагностики и лечения. В качестве примеров, демонстрирующих диагностические и лечебные возможности малоинвазивных чрескожных рентгенохирургических методов, приводим собственные наблюдения.

1. Больной Р., 34 года, поступил в стационар 04.07.05. Жалобы при поступлении на периодические боли и чувство тяжести в правом подреберье, повышение температуры тела до 38—38,5 °С, общую слабость. Указанные жалобы появились в течение последних 2 лет, с ноября 2004 г. — повышение температуры тела с ознобами. 21.12.04 при УЗИ органов брюшной полости (по представленной выписке из медицинской карты) выявлен абсцесс левой доли печени. Эпидемиологический анамнез не отягощен, операций в анамнезе не было. По месту жительства в течение 1,5 мес получал инфузионную, антибактериальную (авелокс и метронидазол, цефобид) терапию с незначительным положительным эффектом. На фоне лечения температура тела снизилась до субфебрильной, улучшилось общее состояние. Однако, по данным УЗИ, размеры абсцесса оставались прежними. Пациент был выписан из стационара с диагнозом: множественные кисты печени. Через 1 мес после выписки состояние больного ухудшилось, появились прежние жалобы.

По данным УЗИ органов брюшной полости от 22.05.05 определяется кистозно-солидное образование 6,6×3,5 см в сегменте S2—3 с неоднородным содержимым, аналогичные образования до 5 см — в S4, S6 и до 2,6 см — в S3. Желчный пузырь и общий желчный проток (ОЖП) не изменены. При компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости от 24.05.05 выявлены множественные полостные образования в печени, сливающиеся между собой, с тонкими перегородками и неоднородным содержимым. Желчные протоки не расширены. Анализ крови на антитела к эхинококку отрицательный. Больной дважды был консультирован (05.03.05 и 10.03.05) в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины, 12.03.05 — в Российском научном центре хирургии РАМН. На тот момент диагноз паразитарного поражения печени показался сомнительным и ситуация была расценена как нагноившиеся кисты печени. 21.03.05 пациент был оперирован в РНЦХ РАМН: выполнены лапаротомия, вскрытие и дренирование абсцессов печени. Через 3 мес после операции у больного вновь появились прежние симптомы заболевания, что и послужило поводом для госпитализации в стационар ФНКЦ.

При обследовании по данным УЗИ, КТ предположены рецидивирующие абсцессы печени. Больной консультирован на кафедре инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии Российского государственного медицинского университета, паразитарный характер образований в печени (амебиаз, альвеококк, эхинококк) маловероятен. При консультации в клинике Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова установлен диагноз: множественные абсцессы печени.

С учетом анамнеза заболевания, перенесенной операции, данных УЗИ и КТ показано пункционное лечение абсцессов под контролем УЗИ или КТ. 08.08.05 пациенту под местной анестезией выполнены целиакография, верхняя мезентерикография, правая и левая печеночные артериографии, чрескожно-чреспеченочное двойное дренирование абсцессов печени. Ангиографическая картина соответствует множественным аваскулярным объемным образованиям преимущественно правой доли печени (рис. 2, а).

2. Пациентка Б., 48 лет, поступила в клинику 18.12.12 с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при вдохе и не связанные с приемом пищи, повышение температуры тела до 38,7 °С, одышку при физической нагрузке, общую слабость.

Из анамнеза болезни известно, что в апреле 2005 г. перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. В сентябре 2005 г. производилось вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса слева с резекций Х—ХI ребер. С июня 2009 г. отмечает периодические подъемы температуры тела до 37—37,5 °С. В сентябре 2009 г. выполнена резекция VII сегмента печени по поводу хронического абсцесса. В послеоперационном периоде отмечалось длительное поступление серозного отделяемого из поддиафрагмального пространства справа. На фоне антибактериальной терапии поступление отделяемого постепенно прекратилось, дренажи удалены, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание. В ноябре—декабре 2011 г. больная перенесла правостороннюю нижнедолевую деструктивную пневмонию, осложнившуюся эмпиемой плевры. Лечилась стационарно в районной больнице. Проводились массивная антибактериальная терапия, дренирование правой плевральной полости. На фоне лечения состояние больной стабилизировалось, самочувствие улучшилось. Настоящее ухудшение состояния — с конца сентября 2012 г., когда появились боли в области правого подреберья, стала повышаться температура тела до 38,7 °С, затем появился кашель со слизисто-гнойной мокротой. Принимала жаропонижающие без эффекта.

При обследовании по данным рентгенографии грудной клетки (от 23.12.12) выявлены компрессионные изменения в нижней доле правого легкого, небольшой правосторонний гидроторакс с признаками организации. При мультиспиральной КТ органов грудной и брюшной полости (от 24.12.12) картина правосторонней полисегментарной пневмонии в стадии разрешения. Поддиафрагмально справа, по боковой поверхности печени определяется неправильной формы образование 116×37 мм, представленное жидкостными структурами с перегородками, накапливающими контрастный препарат. Другой патологии не выявлено.

28.12.12 пациентке под местной анестезией в условиях рентгеноперационной выполнены чрескожная пункция и дренирование поддиафрагмального абсцесса справа. При пункции получен сливкообразный светло-зеленый гной, взят для бактериологического исследования. При контрастировании полости абсцесса выявлен свищевой ход, соединяющий полость абсцесса с правым нижнедолевым бронхом (см. рис. 2, б). Полость абсцесса дренирована 2 дренажами, которые подключены на активную аспирацию. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная (ципринол), анальгетическая терапия, промывание полости абсцесса раствором хлоргексидина. При динамической фистулографии от 09.01.13 отмечена выраженная положительная динамика: полость абсцесса практически закрылась, сообщений с бронхиальным деревом нет. После УЗИ и КТ-контроля (от 24.01.13), показавшего полный регресс полости поддиафрагмального пространства, удалены дренажи (см. рис. 2, в). Пациентка выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.

3. Больной Р., 67 лет, поступил в отделение хирургии 15.04.13 с жалобами на общую слабость, горечь во рту, постоянные боли ноющего характера в правом подреберье, субфебрилитет, большое количество желчи (до 500—600 мл в сутки), выделяющейся по установленному ранее дренажу в ОЖП.

Из анамнеза и представленных документов известно, что в сентябре 2012 г. пациенту в одном из медицинских учреждений Московской области в плановом порядке выполнены лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, дренирование ОЖП по Пиковскому по поводу желчнокаменной болезни, хронического холецистита, холедохолитиаза. В послеоперационном периоде при выполнении фистулографии выявлены множественные конкременты в ОЖП с расширением последнего до 2 см. Тогда же предпринята попытка эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и литэкстракцией, которые не удались из-за нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий). В дальнейшем попытки хирургического лечения, в том числе и ЭРХПГ с ЭПСТ, не предпринимались из-за прогрессирования тяжелой кардиальной патологии. Пациент был выписан на амбулаторное лечение с дренажом ОЖП. Потери по дренажу в среднем составляли от 500 до 600 мл в сутки. Несмотря на частичный прием желчи (не более 200—250 мл), состояние пациента без положительной динамики. Сохранялись боли в правом подреберье, субфебрилитет, отсутствие аппетита, снижение массы тела.

При поступлении в стационар пациент дообследован. При фистулографии выявлены холедохолитиаз, компенсированный стеноз терминального отдела ОЖП. По заключению консилиума, учитывая наличие тяжелой кардиальной патологии, любое хирургическое лечение, в том числе ЭРХПГ с ЭПСТ, пациенту противопоказано в связи с высоким риском развития кардиальных осложнений. На основании данных обследования состояния сердечно-сосудистой системы с учетом крайней степени риска анестезиологического пособия решено выполнить чрездренажную баллонную дилатацию большого сосочка ДПК, низведение конкрементов из ОЖП в ДПК под медикаментозной седацией (рис. 3, а—г).

Данные клинические примеры отражают возможные сложности не только диагностики, но и лечения некоторых хирургических заболеваний или возникших послеоперационных осложнений. Использование на различных этапах диагностики и лечения малоинвазивных хирургических методик помогло не только правильно установить диагноз, но и провести эффективное лечение, отказавшись от традиционных травматичных хирургических вмешательств.

Таким образом, по нашему мнению, в абдоминальной хирургии современные интервенционные радиологические методики предпочтительны у тяжелых и ослабленных больных при невозможности полноценного хирургического вмешательства, а также при необходимости дополнительного обследования пациента или стабилизации его состояния и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операцией.