Магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ) — метод, с которым в настоящее время связывают дальнейшее развитие трехмерной визуализации в хирургической гастроэнтерологии. Возможность получения при МРТ срезов в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди других, применяемых в современной абдоминальной хирургии [1, 2]. При исследовании печени компьютерная томография с контрастированием позволяет одновременно визуализировать не только все сегменты как левой, так и правой долей, но и основные сосудистые структуры, а также желчные протоки даже в отсутствие их дилатации [3, 4].

При клинических проявлениях холелитиаза МРТ была выполнена нами у 34 пациентов, среди которых желчнокаменная болезнь была подтверждена этим методом исследования у 31.

Основными показаниями к проведению МРТ у пациентов этой группы были болевой синдром и диспепсия, эпизоды преходящей желтухи, расширение общего желчного протока (ОЖП) по данным ультразвукового исследования (УЗИ), необходимость уточнения количества и размеров камней в желчном пузыре, а также изучение особенностей строения желчевыводящих путей при подготовке к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). При этом в 10 случаях диагноз желчнокаменной болезни был подтвержден, в 9 случаях — поставлен впервые.

Мы считаем, что при неосложненном течении заболевания, особенно при бессимптомном холецистолитиазе с наличием крупных камней (более 1 см) в просвете желчного пузыря МРТ не имеет значительного преимущества по сравнению с диагностическими возможностями УЗИ. Однако гибкий выбор параметров исследования в процессе проведения МРТ позволяет визуализировать мелкие камни размером от 2 мм не только в просвете желчного пузыря, но и в желчных протоках.

При этом количество пиков снижения интенсивности сигнала соответствовало количеству камней. Интенсивность сигнала от пигментных камней находилась в пределах 35—100 условных единиц на Т2-ВИ, а от холестериновых камней составила 160—250 единиц.

Существенным преимуществом МРТ явилась возможность изучения вариантов строения не только желчного пузыря, но и желчных протоков. С этой целью использованы последовательности получения Т2-ВИ и магнитно-резонансная холецистопанкреатография, на которых и желчный пузырь и протоки имеют высокую интенсивность сигнала. При планировании ЛХЭ в 2 случаях выявлен дополнительный правый долевой проток, в 3 случаях определено низкое впадение пузырного протока.

У 2 больных при подозрении на холелитиаз нами получен ложноотрицательный результат: при проведении МРТ в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МР-ХПГ) камни в нерасширенном долевом желчном протоке выявлены не были, а при проведении фистулографии были визуализированы единичные камни диаметром от 2 до 4 мм. Анализ этих случаев показал, что избежать диагностической ошибки можно было путем уменьшения толщины срезов и изменения их ориентации при получении Т2-изображений и МР-холангиопанкреатограмм. Стриктуры желчных протоков выявлены у 4 больных. Они характеризовались сужением интрапанкреатической части ОЖП на фоне хронического панкреатита.

Важными МР-признаками стриктур желчных протоков являлись неравномерные изменения диаметра желчных протоков (чаще их расширение), их патологическая извитость, отсутствие на холангиограмме какого-либо отдела билиарного тракта (и/или панкреатического протока). Сопутствующие стриктурам воспалительные изменения желчных протоков на МР-изображениях проявлялись их дилатацией и неравномерным утолщением стенок.

Чувствительность МРТ в сочетании с МР-ХПГ при визуализации конкрементов желчного пузыря составила в нашем исследовании 100%, специфичность — 93,1%, точность — 95,6%. При выявлении холедохолитиаза эти показатели составили 91,2, 88,4 и 93,1% соответственно. Эти данные указывают на то, что МРТ в сочетании с МР-ХПГ является эффективным методом диагностики холелитиаза.

Таким образом, основными преимуществами МРТ в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений являются проведение бесконтрастной холангиопанкреатографии с получением изображений в любой проекции, возможность проведения мультипланарных реконструкций, а также интенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерных изображений желчевыводящих путей и отсутствие лучевой нагрузки. Необходимо отметить, что наличие металлических клипс после ЛХЭ не служит противопоказанием к исследованию.

Стриктуры ОЖП и резидуальный холелитиаз являются серьезными и потенциально опасными состояниями у больных, перенесших холецистэктомию. Для визуализации билиарного тракта и оценки показаний к проведению повторной и/или реконструктивной операции традиционно используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — инвазивная процедура, в отдельных случаях сопровождающаяся серьезными осложнениями. Напротив, МР-ХПГ — неинвазивный метод, обладающий по сравнению с ЭРХПГ аналогичной точностью в послеоперационной оценке внепеченочной части билиарного тракта, а в возможности визуализации протоков проксимальнее уровня обструкции, превосходящий ее.

При ЭРХПГ у 32 больных были получены 42 набора холангиограмм, содержащих 130 рентгенограмм, в том числе желчного пузыря — 117, ОЖП на всем его протяжении — 105, правого или левого печеночных и/или проксимальных протоков — 69.

Показаниями к проведению ретроградной холецистопанкреатографии служили: 1) механическая желтуха неясной этиологии; 2) подозрение на наличие холедохолитиаза по данным ультразвукового исследования; 3) расширение ОЖП на основании данных ультразвукового исследования.

Противопоказаниями к выполнению планового исследования являлись: 1) заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования; 2) непереносимость йодистых препаратов, входящих в состав контрастного вещества; 3) острый панкреатит; 4) инфекционный гепатит; 5) воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

МР-ХПГ была выполнена нами у 14 пациентов, перенесших ЛХЭ в сроки от 4 мес до 2,5 года и предъявляющих жалобы на непостоянные боли различной интенсивности в области правого подреберья и эпигастрии, возникающие, как правило, через 0,5—1,5 ч после приема пищи. В 9 случаях были выявлены признаки транзиторной механической желтухи, у 4 больных отмечались эпизоды повышения температуры тела до 38 °С.

В нашем исследовании МР-ХПГ обеспечила надежную визуализацию желчных протоков в послеоперационном периоде практически во всех случаях. При наличии билиодигестивного анастомоза, а также после резекции желудка или гастрэктомии проведение МР-ХПГ более предпочтительно, чем выполнение ЭРХПГ, так как последняя не только может сопровождаться значимыми осложнениями, но и менее информативна. К ограничениям МР-ХПГ следует отнести недостаточные возможности в оценке поражений сегментарных желчных протоков в случае их выраженного сужения.

До выполнения МРТ 9 пациентам была проведена ЭРХПГ, во всех случаях выполнено УЗИ, в 6 случаях — рентгеновская компьютерная томография.

При выполнении МР-ХПГ мы оценивали непрерывность желчных протоков, наличие стриктур, дилатации, дефектов наполнения, толщину стенок, наличие признака внепротоковой компрессии. В 2 случаях были диагностированы послеоперационные стриктуры ОЖП, в одном из которых признаки нарушения желчеоттока определялись как в ОЖП, так и в долевых печеночных протоках, в 7 случаях было выявлено равномерное расширение желчных протоков.

Точность МР-диагностики составила 94,7%, специфичность — 82,1%. Мы пришли к заключению, что МР-ХПГ имеет важные диагностические преимущества, легко переносится больными и безопасна. Методика позволяет отчетливо визуализировать желчные протоки выше и ниже уровня обструкции и почти не имеет противопоказаний. Наши результаты свидетельствуют, что МР-ХПГ является ценным методом диагностики при обследовании пациентов с клиническими признаками нарушения оттока желчи, как при первичном обследовании, так и в послеоперационном периоде, полно и точно отражает индивидуальные анатомические особенности билиарного тракта.