В течение последних нескольких лет при хирургическом лечении паховых грыж стал востребованным синтетический имплантат Parietene ProGrip (Франция) — полурассасывающаяся сетка из полипропиленовой мононити, оснащенная с одной стороны рассасывающимися крючками из мононити, изготовленными из полимолочной кислоты, которые обеспечивают фиксацию сетки к зоне имплантации по принципу «липучки». Данный имплантат широко стал применяться при выполнении паховых герниопластик по методике Лихтенштейна, но без фиксации имплантата [1—3].

Имея собственный опыт применения различных синтетических заместительных материалов при герниопластиках, мы хотели бы остановиться именно на возможностях применения данного имплантата при выполнении лапароскопических бесфиксационных паховых аллогерниопластик.

Нами выполнено 23 бесфиксационных лапароскопических паховых аллогерниопластик с применением не требующего фиксации к тканям дополнительными материалами имплантата ProGrip прямоугольной формы.

Техника выполненной операции практически не отличалась от этапов стандартной паховой имплантационной лапароскопической герниопластики, за исключением полного отсутствия необходимости фиксации имплантата на этапе собственно герниопластики.

На этапе собственно герниопластики в брюшную полость вводили имплантат — полипропиленовую сетку ProGrip. Некоторые установленные ранее факты по применению данного имплантата (отсутствие самофиксации имплантата к неповрежденной серозной оболочке и быстрая фиксация к тканям в области имплантации [4, 5]) позволили значительно упростить оперативную технику выполняемых нами аллогерниопластик.

Перед введением в брюшную полость самофиксирующийся имплантат скручивали на инструменте стороной с крючками из полимолочной кислоты наружу и подводили к месту размещения (рис. 1).

Имплантат захватывали за один из свободных углов и заводили в созданное предбрюшинное пространство. Вначале заводили медиальный верхний угол имплантата, при удержании которого вторым инструментом размещали (раскатывали) сетку по всей площади поверхности имплантации, т.е. от медиального края в сторону латерального (рис. 2).

Для этого прижимали имплантат к тканям при помощи марлевого тупфера, зажатого в эндоскопическом зажиме (рис. 3).

В ходе выполнения бесфиксационных лапароскопических паховых герниопластик нами предприняты попытки отделения имплантата от подлежащих тканей через 3—5 мин после размещения для проверки прочности фиксации. Однако осуществить данную манипуляцию без повреждения подлежащих тканей невозможно. Имплантат надежно фиксировался и не был подвержен самостоятельному перемещению в созданном предбрюшинном пространстве.

Перитонизацию самофиксирующегося полипропиленового имплантата выполняли исключительно шовным методом (рис. 4).

Необходимо подчеркнуть, что методика бесфиксационной паховой аллогерниопластики применялась нами по строго определенным показаниям — у пациентов с расширением внутреннего пахового кольца менее 3 см и без дислокации структур пахового канала (группы 1а, 1б и 2а по классификации С.И. Емельянова и соавт., 1998).

Результатов применения самофиксирующего имплантата при выполнении лапароскопической паховой герниопластики мы сравнили с результатами 69 лапароскопических паховых аллогерниопластик со стандартными имплантатами. Соблюдение нами принципа этапности хода оперативной техники герниопластик позволило сравнить не только длительность операций с различными видами имплантатов, но и отдельных этапов данных оперативных вмешательств (табл. 1).

При анализе средней продолжительности этапов выполнения аллогерниопластик значимых отличий, за исключением этапа собственно герниопластики, не выявлены. Применение не требующих фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатов позволило сократить время выполнения III этапа операции (собственно герниопластики) в 1,4 раза. В результате было зафиксировано закономерное уменьшение средней продолжительности операций с не требующими фиксации к тканям дополнительными материалами имплантатами в 1,07 раза (рис. 5).

Существенных различий по тактике ведения пациентов в послеоперационном периоде, особенностях послеоперационных осложнений, сроках стационарного лечения после выполнения лапароскопических бесфиксационных и стандартных паховых аллогерниопластик нами не выявлено.

Единственной особенностью, отличием послеоперационного периода у пациентов было то, что в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано 4 случая (43,5% от общего числа операций и 5,79% от числа стандартных лапароскопических герниопластик) развития невритов в области операции. Данные осложнения были зарегистрированы только после выполнения стандартных лапароскопических герниопластик, т.е. при применении фиксации имплантатов. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) болевой синдром был купирован. Основной причиной развития невритов у пациентов данной группы мы считаем интраоперационную травму, наносимую фиксаторами, с закономерным последующим развитием воспалительного процесса в зоне операции и вовлечением в него нервных окончаний.

Таким образом, мы можем констатировать, что применение методики бесфиксационной аллогерниопластики позволяет полностью избежать развития у пациентов невритов в раннем послеоперационном периоде.

Случаев рецидива заболевания после выполнения бесфиксационной паховой аллогерниопластики нами не зафиксировано.

Дальнейшее наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде показало, что 12 пациентов, оперированных по методике стандартной лапароскопической герниопластики (13,04% от общего числа операций и 17,39% от числа стандартных лапароскопических герниопластик), отмечали появление болей в течение года, в большинстве — до 6 мес, в области операции, яичка и по внутренней поверхности бедра, обусловивших необходимость назначения дополнительного лечения (витамины группы В, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты) с положительным эффектом. После выполнения бесфиксационной паховой аллогерниопластики хронический болевой синдром у пациентов отсутствовал. Подобные явления, по нашему мнению, напрямую связаны с необходимостью фиксации имплантатов дополнительными материалами (фиксаторами), закономерной травматизацией тканей в зоне имплантации и развитием естественного воспалительного процесса с вовлечением в последний нервных стволов, в том числе находящихся в «треугольнике боли».

При оценке качества жизни пациентов после выполнения аллогерниопластик (применяли опросник «The MOS 36-Item Short-Form Health Status Survey» в русскоязычной версии) было выявлено, что независимо от методики лапароскопической паховой аллогерниопластики при опросе пациентов через год после операции показатели качества жизни статистически значимо не различались. В то же время показатели болевых ощущений в области операции (P) у пациентов после бесфиксационных герниопластик при опросе через 1 и 6 мес после операций были, соответственно, в среднем в 1,11 и 1,37 раза ниже, чем после герниопластик с фиксацией имплантатов дополнительными материалами. Закономерно, что показатели общего состояния здоровья (GH) пациентов после бесфиксационных герниопластик при опросе через 1 и 6 мес после операций были, соответственно, в среднем в 1,07 и 1,09 раза выше, чем после герниопластик с фиксацией имплантатов дополнительными материалами (табл. 2).

Полученные данные свидетельствуют о явных медико-экономических и социальных преимуществах методики бесфиксационной герниопластики — в 1,25 раза снижение частоты развития болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде и закономерное повышение в 1,08 раза уровня общего состояния здоровья (рис. 6).

Изучив результаты выполнения бесфиксационной паховой аллогерниопластики, мы можем констатировать, что данная методика герниопластики показана при хирургическом лечении паховых грыж и, при применении по строго определенным показаниям, обладает высокой степенью медико-социальной эффективности.