Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бебуришвили А.Г.

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Панин С.И.

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Нестеров С.С.

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Оншин Н.Н.

Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Сравнительная оценка эффективности лапароскопической и лапароскопически ассистированной аппендэктомии

Авторы:

Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Нестеров С.С., Оншин Н.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3): 14‑17

Просмотров : 252

Загрузок: 9

Как цитировать:

Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Нестеров С.С., Оншин Н.Н. Сравнительная оценка эффективности лапароскопической и лапароскопически ассистированной аппендэктомии. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(3):14‑17.
Beburishvili AG, Panin SI, Nesterov SS, Onshin NN. Comparative evaluation of effectiveness of laparoscopic and laparoscopically assisted appendectomy. Endoscopic Surgery. 2011;17(3):14‑17. (In Russ.).

Результаты применения лапароскопической аппендэктомии (ЛА) хорошо изучены по сравнению с обычным вмешательством. Метаанализ, выполненный S. Sauerland и соавт. [1] и включавший оценку результатов 54 рандомизированных контролируемых исследований показал, что ЛА в значительной степени снижает риск развития раневых осложнений, и поэтому целесообразен у тучных больных. При этом вероятность развития интраабдоминального абсцесса после применения ЛА значительно выше, чем при традиционном варианте операции [1]. Однако отдаленные результаты лучше у пациентов, оперированных лапароскопически [2].

В клинической практике применяются также и другие варианты аппендэктомии через малые доступы (лапароскопически ассистированная — ЛАА, с Notes-ассистенцией, минилапароскопическая, MAS-операции по М.И. Прудкову) [3—6]. Такой вариантный набор малоинвазивных методик, свидетельствует о том, что пока окончательно не установлены преимущества какого-либо способа малотравматичной аппендэктомии. ЛАА также широко используется при остром аппендиците (ОА). Однако число работ, направленных на сравнение эффективности ЛА и ЛАА, ограничено.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности лапароскопического и лапароскопически ассистированного вариантов аппендэктомии при ОА.

Материал и методы

В когортное исследование были включены 367 пациентов. Все больные проходили лечение на базах клиники факультетской хирургии (КБ №4, ГКБСМП №7) ВолгГМУ.

Диагностика ОА была основана на характере жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований.

В комплексном обследовании у всех пациентов с целью верификации диагноза и определения метода аппендэктомии была использована диагностическая лапароскопия. Решение о способе малоинвазивной аппендэктомии оперирующий хирург принимал в соответствии со своими предпочтениями (рандомизация на входе в исследование не применялась).

В 216 наблюдениях был выполнена ЛАА из мини доступа с кисетным способом обработки культи червеобразного отростка и в ходе 151 операции использована лапароскопическая (трехтроакарная) методика. При этом обработку культи червеобразного отростка осуществляли металлическими клипсами длиной 8 мм.

Участники исследования в анализируемых группах были сопоставимы по основным параметрам (табл. 1).

Большинство операций в анализируемых группах было выполнено по поводу деструктивных форм ОА: 189 (87,5%) и 141 (93%) соответственно (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов по характеру воспаления червеобразного отростка.

Катаральный аппендицит был выявлен у 27 (12,5%) больных в группе ЛАА и у 10 (7%) в группе ЛА. Преобладающим был диагноз флегмонозного аппендицита: у 163 (75,5%) в группе ЛАА и у 129 (85,4%) больных в группе ЛА. По поводу гангренозного аппендицита прооперированы 26 (12%) пациентов группе ЛАА и 12 (7,9%) — в группе ЛА.

Аппендикулярный перитонит был отмечен в 89 (41,2%) случаях в группе ЛАА и в 27 (17,8%) в группе ЛА. При этом чаще всего выявляли местный перитонит: 89 (41,2%) случаев в группе ЛАА и 26 (17%) — в группе ЛА. У 12 (5,5%) пациентов, перенесших однотроакарную операцию, были выявлены распространенные формы перитонита. У больных, оперированных с использованием трехтроакарного варианта, распространенные формы перитонита отсутствовали.

По характеру экссудата пациенты в группе ЛАА распределились следующим образом: серозный — у 73 (82%), серозно-фибринозный — у 9 (10,1%), гнойный — у 4 (4,4%), гнойно-фибринозный — у 3 (3,3%). В группе оперированных лапароскопическим способом чаще всего также встречался серозный выпот — 26 (17%) случаев; серозно-фибринозный перитонит был отмечен у 1 пациента, что составило 3,8% от числа больных с перитонитом и 0,6% от всех пациентов в данной группе. Соотношение больных с осложненным аппендицитом в группах больных представлено на рис. 2.

Рисунок 2. Характеристика осложнений острого аппендицита в анализируемых группах.

Операции были выполнены в соответствии с описанными в литературе методиками. Из особенностей применения лапароскопического способа необходимо отметить, что при диаметре основания червеобразного отростка более 8 мм мы клипировали его культю двумя клипсами длиной 8 мм, которые должны быть направлены навстречу друг другу. В ходе данной манипуляции необходимо производить поворот червеобразного отростка вокруг его оси зажимом.

В послеоперационном периоде пациенты в анализируемых группах получали стандартизированную антибактериальную терапию. Активизация больных в группах проводили в день операции или на следующие сутки. Практически не использовали наркотические анальгетики. Кожные швы обычно снимали на 3-и сутки.

Результаты

После принятия решения о выполнении ЛА во всех случаях был выполнен план хирургического вмешательства; конверсий к традиционной аппендэктомии не было. Переход на лапаротомию у одного пациента в группе ЛАА был вызван не интраоперационными осложнениями, а сочетанной патологией органов брюшной полости, которая обусловила необходимость выполнения симультанного хирургического пособия. У 1 пациента в группе ЛА лапаропорт был расширен до 2,5 см для того, чтобы извлечь препарат. У больного при неизмененном основании червеобразного отростка его средняя часть диаметром 2,5 см была гангренозно изменена. При гистологическом исследовании у данного пациента выявлены гангренозное воспаление и карциноид.

Сравнительная оценка непосредственных результатов применения ЛА и ЛАА представлена в табл. 2.

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения были представлены инфильтратом, образовавшимся в зоне хирургического вмешательства, в 3 (1,3%) случаях после ассистированной операции и в 4 (2,6%) после ЛА, а также несостоятельностью культи червеобразного отростка, которая развилась у 2 (1,3%) больных, перенесших ЛА без погружения его червеобразного отростка. У 3 пациентов после однотроакарной операции и у 2 после ЛА справиться с послеоперационным инфильтратом брюшной полости удалось с помощью массивной антибактериальной терапии. В 2 (1,3%) случаях в связи с подозрением на абсцедирование в области инфильтрата была выполнена релапароскопия, которая позволила исключить формирование гнойной полости. У пациентов была продолжена консервативная терапия до полного выздоровления.

В 2 (1,3%) случаях после клипирования развилась несостоятельность культи червеобразного отростка; при этом потребовалось выполнение повторных лапаротомных вмешательств, направленных на коррекцию данного осложнения. Все пациенты также выздоровели.

Обсуждение

Как отмечено ранее, мы не использовали рандомизацию на входе в исследование. Выбор способа операции во всех случаях был основан на предпочтениях оперирующего хирурга. Однако мы отмечаем, что при примерно равном распределении форм воспаления червеобразного отростка в анализируемых группах, при наличии осложнений ОА хирурги отдают предпочтение лапароскопически ассистированному способу операции, позволяющему обработать культю червеобразного отростка кисетным швом и загрузить ее в купол слепой кишки.

Сравнительный анализ непосредственных результатов применения ЛА и ЛАА показал, что ЛА предпочтительнее из-за отсутствия раневых осложнений. У пациентов, перенесших ЛАА, раневые осложнения возникли в 11 (5%) случаях. Вместе с тем, после лапароскопического вмешательства чаще были отмечены интраабдоминальные осложнения — у 6 (3,9%) больных. При этом после ЛАА кисетным способом интраабдоминальные осложнения развились у 3 (1,3%) пациентов.

Выводы

1. Видеолапароскопия в комплексе диагностических мероприятий у больных с подозрением на ОА позволяет не только верифицировать диагноз, но и определиться с возможностью малоинвазивного способа аппендэктомии.

2. При отборе пациентов для лапароскопического или лапароскопически ассистированного варианта аппендэктомии необходимо учитывать факт осложнения ОА и характер изменений червеобразного отростка в области его основания.

3. Вероятность несостоятельности культи червеобразного отростка в случае деструктивных изменений его основания и наличия осложненного аппендицита обусловливает необходимость выполнения аппендэктомии с погружением культи в купол слепой кишки, что может быть реализовано в ходе лапароскопически ассистированного варианта малоинвазивной аппендэктомии.

4. В ходе лапароскопической аппендэктомии при диаметре основании аппендикса более 8 мм возможно клипирование его культи двумя клипсами длиной 8 мм, которые должны быть направлены навстречу друг другу. При этом необходимо производить поворот червеобразного отростка вокруг его оси зажимом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail