Трансуретральное эндоскопическое лечение врожденного обструктивного мегауретера у детей

Обструктивный мегауретер (ОМУ) — врожденная аномалия мочевыводящих путей, характеризующаяся увеличением диаметра, расширением просвета и удлинением мочеточника. С внедрением в медицинскую практику обязательного пренатального ультразвукового исследования (УЗИ) плода частота выявления ОМУ повсеместно возросла, а необходимость поиска рациональных схем раннего лечения заболевания, начиная с периода новорожденности, стала объективной реальностью [1—3]. По данным популяционных исследований [5, 6], число новорожденных с врожденными пороками развития из года в год увеличивается. В их структуре доля ВПР почек и органов мочевыделительной системы составляет 26—30%, а число различных форм ОМУ в общей структуре врожденных пороков развития мочевыделительной системы составляет 10—20% [4, 5].

В исследованиях, выполненных в последние годы [6], установлено, что при ОМУ у большинства детей причины нарушения уродинамики расширенного мочеточника носят функциональный характер. При этом уретеровезикальный сегмент (УВС) в анатомическом отношении нормально проходим. Органическая же обструкция УВС, обусловливающая необходимость хирургического лечения, встречается только у 12% больных с мегауретером.

Недооценка механизмов, лежащих в основе нарушения уродинамики верхних мочевых путей при ОМУ, отсутствие дифференциально-диагностических критериев функционального состояния УВС и показаний к эндохирургическому лечению, обусловливают актуальность проблемы и целесообразность поиска новых методов диагностики механизмов формирования нарушений уродинамики мочеточника на уровне УВС для осуществления дифференцированного подхода к эндохирургическим методам лечения.

Цель работы — оценить эффективность восстановления уродинамики верхних мочевых путей при ОМУ после эндовидеохирургического лечения.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 79 детей в возрасте от 3 мес до 15 лет с врожденным ОМУ, находившихся в отделении урологии АО «Национальный научный центр материнства и детства» с августа 2007 г. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице.

Большинство составили мальчики — 45 (57%). Явно превалировали дети раннего возраста (младше 3 лет) — 55 (69,6%).

Наиболее часто встречается односторонний ОМУ — у 66 (33%), реже двусторонний — у 13 (67,4%) детей. Функциональный вариант нарушения уродинамики выявлен у 63 (79,8%) больных, из них пузырно-зависимый вариант, который обусловлен нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, — у 53 (67,2%). Мочеточниковый вариант имелся у 16 (12,6%) детей.

Органическая форма нарушения уродинамики выявлена у 10 (20,2%) больных. Детям с мочеточниковым вариантом функциональной формы ОМУ проведено эндовидеохирургическое лечение УВС. Трансуретральное эндоскопическое лечение УВС выполнено 16 больным (20 мочеточников).

При мочеточниковом варианте функциональной формы ОМУ допплерографические показатели не зависят от пузырной гипертензии, т.е. влияние гиперрефлекторного мочевого пузыря не отмечено. У данного контингента больных детей дренирование мочевого пузыря существенно не влияло на показатели допплерограммы, в отличие от введения лазикса, который улучшает эти показатели. Эти пациенты отличались более частыми нарушениями функции почек и выраженной дилатацией верхних мочевых путей. При проведении цистоскопического теста — катетеризации мочеточника, определялась свободная его проходимость для мочеточникового катетера 5 CH в отсутствие признаков нарушения функции УВС по данным диуретического УЗИ и допплерографических исследований сосудов почек и выброса мочи. Это исключало органический характер поражения.

Под общим обезболиванием через цистоскоп в мочевой пузырь вводили от 50 до 150 мл теплого водного раствора фурацилина. После смотровой цистоскопии устье катетеризировали гибким проводником на глубину 10—15 см. По нему последовательно выполняли бужирование устья пластмассовыми коническими бужами 6—10 Ch, на всем протяжении УВС под контролем УЗИ.

У детей младше 1 года бужирование проводили до 5 Ch, а у более старших детей до 6—10 Ch. По проводнику при помощи «толкателя» проводили полиуретановый стент диаметром 5—10 Ch, устанавливаемый одним концом в нижнюю — среднюю треть мочеточника, другим — в полость мочевого пузыря.

Приводим пример клинического наблюдения больного с ОМУ с исходным расширением мочеточника средней степени тяжести.

Ребенок П., 3,5 года, поступил с жалобами на изменение в анализах мочи в виде лейкоцитурии до 10—15 в поле зрения. После комплексного урологического исследования диагностирован ОМУ с двух сторон (см. рисунок, а).

Под наркозом и видеоцистоскопическом контролем проведено бужирование УВС с двух сторон на протяжении 2,5 см и установлены мочеточниковые стенты №5 СН сроком до 30 дней. Контрольные исследования проводили через 6 и 12 мес. Контрольная экскреторная урография на 45-й минуте исследования через 1 год представлена на рис. б. Отмечается сокращение чашечно-лоханочной системы и мочеточников с двух сторон с улучшением эвакуаторных функций почек.

Анализ результатов исследования по этим группам больных позволил выявить, что при мочеточниковом варианте функциональной формы ОМУ хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения получены соответственно в 41,5, 45,7 и 12,8% случаев. В целом для всей группы больных эффективность лечения превышала 80%, что указывало на правильную тактику лечения.

1. Эндохирургическое лечение ОМУ позволяет уменьшить степень выраженности уродинамических нарушений верхних мочевых путей, стабилизировать функциональное состояние почек и в 86% случаев отказаться от хирургического лечения.

2. Основным критерием эффективности восстановления проходимости УВС после эндоскопического лечения является степень сокращения мочеточника в контрольное время. При ОМУ заметное изменение уродинамики после эндохирургического вмешательства происходит в течение 3 лет.