Введение

Аутоиммунный гастрит (АИГ) является второй по частоте после Helicobacter pylori причиной развития хронического атрофического гастрита (ХАГ) [1—3]. В настоящее время отмечается тенденция к росту числа пациентов с АИГ, что может быть связано как с истинным повышением заболеваемости, так и с улучшением диагностики [1, 4].

Центральным звеном патогенеза АИГ является повреждение и деструкция париетальных клеток фундальных желез слизистой оболочки желудка (СОЖ) аутореактивными CD4⁺ и CD8⁺ Т-лимфоцитами и антителами против антигенов париетальных клеток (α- и β-субъединиц протонных помп) и/или антителами к внутреннему фактору Касла (АВФК) [1, 5, 6]. Прогрессирующее разрушение париетальных клеток приводит к уменьшению количества фундальных желез и атрофии слизистой оболочки кислотопродуцирующей зоны желудка, которая сопровождается дальнейшим патоморфозом и функциональными нарушениями. К патоморфологическим изменениям относятся фиброз, псевдопилорическая метаплазия (антрализация), в последующем кишечная метаплазия, гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток (ECL-клеток). Функциональные нарушения включают закономерное снижение кислотопродукции и выработки пепсиногена-I, нарушение двигательной функции желудка [4, 5, 7].

Гастроинтестинальные симптомы аутоиммунного гастрита

На ранней стадии АИГ характеризуется бессимптомным течением или скудной и неспецифической гастроинтестинальной симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику [5, 7]. По данным когортного обсервационного исследования M. Carabotti и соавт. (2017), в которое включены 379 пациентов с АИГ, неспецифические гастроинтестинальные симптомы наблюдались в 56,7% случаев, наиболее частым вариантом оказался синдром диспепсии по типу постпрандиального дистресс-синдрома [8]. К другим гастроинтестинальным симптомам при АИГ относятся проявления гастроэзофагеального рефлюкса (изжога, жжение языка, кислый или горький привкус во рту) и нарушения функции кишечника (вздутие живота, нарушения стула), обусловленные синдромом избыточного бактериального роста, коморбидной или мультиморбидной патологией [4, 5, 7].

Внегастральные проявления при аутоиммунном гастрите

Железодефицитные состояния

Развитие железодефицита при АИГ обусловлено сложными механизмами нарушения всасывания железа в условиях деструкции фундальных желез желудка. Во-первых, гипохлоргидрия и снижение протеолитической активности желудочного сока способствуют нарушению переваривания продуктов животного происхождения, содержащих гемовую форму Fe²⁺. Во-вторых, гипохлоргидрия ассоциирована с невозможностью превращения пищевого негемового железа Fe³⁺ в абсорбируемую форму Fe²⁺. В-третьих, снижение количества протонов в просвете желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки при низкой кислотопродуцирующей функции желудка нарушает трансмембранный транспорт Fe²⁺ в энтероцит по дивалентному каналу — транспортеру металлов 1-го типа, использующему протоны в качестве кофактора [9].

Диагноз АИГ нередко устанавливается после длительного латентного периода при развитии железодефицитной анемии (ЖДА) с характерными симптомами сидеропении и тканевой гипоксии. Обычно ЖДА предшествует развитию пернициозной анемии, поскольку запасы железа в условиях его мальабсорбции расходуются намного быстрее (в течение нескольких месяцев), чем запасы витамина B₁₂. Особенностями ЖДА при АИГ являются хронический характер течения и резистентность к терапии пероральными формами железа [4, 5].

По разным данным, в зависимости от половозрастных характеристик пациентов ЖДА при АИГ развивается в 6,5—52% случаев [10—12]. В поперечном обсервационном исследовании M.V. Lenti и соавт. (2019) с включением 654 пациентов частота ЖДА составила 35,4%. Чаще ЖДА наблюдалась у женщин (16,9% по сравнению с 10,0%; p=0,039) и у пациентов более молодого возраста (56,8±16,6 года по сравнению с 60,2±14,6 года; p=0,043). Дефицит железа выявлен у 57,3% пациентов без анемии [11].

В связи с высоким риском развития железодефицитных состояний пациентам с АИГ рекомендован регулярный мониторинг показателей клинического анализа крови и обмена железа (ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки, трансферрин, насыщение трансферрина железом, железо сыворотки) — 1 раз в 6—12 мес в зависимости от клинической ситуации [4, 7].

Дефицит витамина B₁₂

Установлено, что АИГ является наиболее частой причиной тяжелого дефицита витамина B₁₂ (кобаламина) в практике врача-гастроэнтеролога [13]. Впервые клинические случаи B₁₂-дефицитной анемии у 11 пациентов с идиопатической надпочечниковой недостаточностью описаны более 150 лет назад, в 1855 г., английским эндокринологом Томасом Аддисоном. Исторически в связи с фатальностью данная анемия носила наименование пернициозной [14]. Механизмы формирования пернициозной анемии заключаются, с одной стороны, в нарушении переваривания продуктов животного происхождения, являющихся источником кобаламина, в условиях гипохлоргидрии и низкой протеолитической активности желудочного сока, а с другой — в снижении абсорбции кобаламина энтероцитами дистального отдела подвздошной кишки при снижении продукции внутреннего фактора Касла из-за разрушения париетальных клеток, а при наличии АВФК - в результате блокады образования комплекса «витамин В12 и внутренний фактор Касла» и его прикрепления к рецепторам клеток подвздошной кишки [4, 14].

В работе S. Terao и соавт. (2020) показано, что частота B₁₂-дефицитной анемии при АИГ составила 39,1% [10]. По данным M.V. Lenti и соавт. (2019), пернициозная анемия выявлена у 41,7% пациентов с АИГ и чаще встречалась у пациентов мужского пола и пожилого возраста [11]. В исследовании S. Hershko и соавт. (2006) дефицит витамина B₁₂ установлен у 69% пациентов с АИГ, в том числе при классической макроцитарной анемии, при нормоцитарной и микроцитарной анемии, а также при нормальном уровне гемоглобина с анизоцитозом. Важно, что у 46% пациентов с микроцитарной анемией выявлен дефицит витамина B₁₂, что указывает на высокую распространенность анемии смешанного генеза при АИГ [12].

Диагностика дефицита витамина B₁₂ в реальной клинической практике представляет определенные трудности, обусловленные неспецифичностью и гетерогенностью клинических проявлений дефицита кобаламина (от легких когнитивных и психоэмоциональных нарушений до акушерских осложнений, поражения вегетативной, центральной и периферической нервной системы, гематологических расстройств), а также низкой чувствительностью лабораторных методов диагностики. Согласно российскому консенсусу экспертов и рекомендациям Британского общества гематологов, клиническая картина является наиболее важным фактором в оценке результатов тестов, оценивающих статус кобаламина, так как нет «золотого стандарта» для лабораторного определения витамина B₁₂ [13, 15]. Важность диагностики и коррекции дефицита кобаламина объясняется также высоким риском развития злокачественных новообразований (ЗНО) различной локализации, связанного с нарушением процессов метилирования ДНК в условиях дефицита метилкобаламина [16].

Таким образом, в связи высоким риском развития дефицита витамина B₁₂ пациентам с АИГ показаны клинический мониторинг возможных симптомов дефицита кобаламина, регулярная оценка лабораторных маркеров метаболизма кобаламина — 1 раз в 6—12 месяцев: витамина B₁₂, голотранскобаламина, метилмалоновой кислоты, гомоцистеина, рекомендована профилактика дефицита витамина B₁₂ [4, 13, 14].

Нейроэндокринные опухоли желудка при аутоиммунном гастрите

Гиперплазия ECL-клеток при АИГ носит компенсаторный характер и направлена на стимуляцию гистамином продукции соляной кислоты и пепсиногена фундальными железами, но в то же время является предопухолевым состоянием. Риск развития нейроэндокринных опухолей (НЭО) желудка при атрофии слизистой оболочки тела желудка на фоне АИГ повышен в несколько раз по сравнению с пациентами без таковой [2, 5]. Согласно классификации НЭО пищеварительной системы (Всемирная организация здравоохранения, 2019), для АИГ характерными являются НЭО I типа, которые составляют 75—80% всех НЭО желудка, относятся к высокодифференцированным видам опухолей (G1, реже G2), характеризуются в отличие от опухолей других типов низким риском метастазирования (<5%) и благоприятным прогнозом [17, 18].

Частота развития НЭО желудка при АИГ, по разным оценкам, составляет от 0,7% до 15,4% [19]. Показатель заболеваемости НЭО желудка I типа при ХАГ достигает 0,4—0,7% в год [2].

Наличие взаимосвязи АИГ с НЭО желудка I типа указывает на необходимость регулярного тщательного эндоскопического обследования пациентов с АИГ (1 раз в 1—2 года в зависимости от выраженности атрофии и других эндоскопических изменений), которое обеспечит диагностику новообразований на этапе небольшой полиповидной неоплазии (<2 см), когда возможно ее эндоскопическое удаление. Согласно современным рекомендациям, в качестве лабораторного маркера НЭО желудка I типа рекомендуется использовать базальный гастрин-17, в то время как высокий уровень хромогранина A не является надежным критерием дифференциальной диагностики между гиперплазией ECL-клеток и НЭО желудка I типа [17, 18]. В подтверждение данного тезиса в работе S. Kalkan и соавт. (2016) показано, что средние уровни хромогранина A у пациентов с АИГ и у пациентов с НЭО желудка I типа были схожими (259,74±71,99 и 277,05±109,15 нг/мл соответственно) и значительно выше, чем у пациентов с функциональной диспепсией (76,53±35,67 нг/мл) (p<0,001) [20].

Аденокарцинома желудка при аутоиммунном гастрите: случайность или закономерность?

В большинстве опубликованных исследований и метаанализов указывается на высокий риск аденокарциномы желудка при АИГ, который может быть связан с наличием распространенной атрофии СОЖ, пернициозной анемии, неполной толстокишечной метаплазии, с сопутствующей персистенцией H. pylori в СОЖ и ее канцерогенным эффектом [2, 5, 21, 22]. В недавнем обсервационном исследовании M. Rugge и соавт. (2023), в которое были включены 211 пациентов с АИГ и отсутствием H. pylori, установлено отсутствие повышенного риска аденокарциномы желудка по сравнению с общей популяций. Авторы заключили, что высокий риск аденокарциномы желудка у пациентов с АИГ обусловлен инфекцией H. pylori [23].

В связи с этим пациентам с АИГ показано обследование на предмет инфицированности H. pylori и в случае положительных результатов обязательное проведение эрадикационной терапии. Следует обратить внимание, что ¹³С-уреазный дыхательный тест при АИГ с распространенной атрофией может быть ложноположительным за счет уреазной активности микроорганизмов, колонизирующих СОЖ в условиях гипохлоргидрии, поэтому предпочтительнее использовать другие методы диагностики H. pylori [24].

Коморбидные заболевания при аутоиммунном гастрите

Наличие одного аутоиммунного заболевания (АИЗ) увеличивает риск развития другого АИЗ. В частности, АИГ ассоциирован с другими АИЗ, которые могут маскировать АИГ и определять клиническую картину. Так, наиболее распространенным АИЗ при АИГ является аутоиммунный тиреоидит Хашимото, распространенность которого среди пациентов с АИГ составляет до 40%. Другими АИЗ, ассоциированными с АИГ, являются прочие заболевания органов эндокринной системы (болезнь Грейвса, сахарный диабет 1-го типа, болезнь Аддисона), кишечника (целиакия, воспалительные заболевания кишечника), печени (первичный билиарный холангит, аутоиммунный гепатит), кожи (витилиго, псориаз, синдром Шегрена) и др. [4, 7, 19, 25].

В связи с высокой вероятностью сочетания АИГ с другими АИЗ, в первую очередь щитовидной железы, необходимо регулярное обследование пациентов с целью своевременной диагностики коморбидных заболеваний и улучшения прогноза их течения.

Верификация диагноза аутоиммунного гастрита

Согласно междисциплинарному консенсусу RE.GA.IN. (2024), диагноз АИГ с высокой степенью достоверности может быть установлен на основании сочетания характерных эндоскопических, патогистологических и серологических данных. Наиболее специфичными являются патогистологические признаки [1].

Классические эндоскопические изменения при АИГ развиваются в атрофическую стадию заболевания и локализуются в теле желудка, при этом диффузная атрофия слизистой оболочки тела желудка при интактном антральном отделе (так называемая обратная атрофия) является кардинальным признаком заболевания [4, 19]. Так, по данным многоцентрового обсервационного исследования пациентов с АИГ (n=245) в Японии, тотальная атрофия слизистой оболочки тела желудка (тип атрофии O-4 или O-P по классификации Kimura—Takemoto) выявлена в 90,1% случаев [10]. Тем не менее при высокой клинической вероятности АИГ и отсутствии классических признаков атрофии слизистой оболочки тела желудка необходимо помнить, что отсутствие эндоскопических признаков атрофии не позволяет исключить неатрофическую (или доатрофическую) стадию заболевания и означает необходимость обязательного забора биоптатов СОЖ для гистологической верификации АИГ [1, 4, 19].

Характерные патогистологические изменения при АИГ нарастают по мере прогрессирования заболевания от лимфоплазмоцитарной инфильтрации глубоких слоев фундальных желез СОЖ до тяжелой атрофии с полной утратой париетальных и главных клеток, уменьшением количества фундальных желез, фовеолярной гиперплазией, метапластическими изменениями и узелковой гиперплазией ECL-клеток [19, 26].

Путь к успешной диагностике ХАГ в целом и АИГ в частности заключается в повышении осведомленности и в эффективном взаимодействии врачей различных специальностей: терапевтов, гастроэнтерологов, эндоскопистов, патоморфологов, гематологов и врачей клинической лабораторной диагностики. С учетом двух основных этиологических факторов ХАГ (H. pylori и АИГ) в предлагаемых алгоритмах диагностики пациентам группы риска (всем лицам старше 48 лет, при наличии симптомов диспепсии, анамнеза хронического гастрита и/или дизэритропоэтической анемии, ассоциированных АИЗ, отягощенной наследственности по АИЗ и/или ЗНО желудка) рекомендуется выполнение видеоэзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией СОЖ по обновленной Сиднейской системе (1994) для стратификации риска развития рака желудка, оценка инфицированности H. pylori и аутоантигенного статуса (анализ крови на антитела к париетальным клеткам (АПК) и АВФК) [2, 27, 28].

При доступности на первом этапе возможна неинвазивная диагностика атрофии СОЖ (анализ крови на пепсиноген I и II, их соотношение, базальный и стимулированный гастрин-17). В случае выявления маркеров атрофии СОЖ (низкий уровень пепсиногена I≤30 мкг/л, соотношение пепсиноген I/пепсиноген II ≤3, высокий уровень базального гастрина-17 ≥10 пмоль/л и/или стимулированного гастрина-17 ≥30 пмоль/л и/или высокий титр антител к H. pylori и/или аутоантител) на втором этапе пациенту показана ЭГДС с биопсией СОЖ по малой и большой кривизне из тела и антрального отдела с обязательным помещением биоптатов в разные контейнеры и последующим патогистологическим исследованием [2—4, 27, 28].

Диагностика АИГ в большинстве случаев должна осуществляться на неатрофической стадии, до развития пернициозной анемии, НЭО и других осложнений. Такой превентивный подход обеспечит необходимое длительное диспансерное наблюдение пациентов и своевременное назначение цитопротективной терапии.

Представленные клинические случаи демонстрируют разные клинические варианты АИГ, современные возможности диагностики заболевания, а также важность дальнейшего регулярного мониторинга.

Клинический случай 1

Пациентка Ф., 1972 г.р., обратилась к врачу-гастроэнтерологу ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России в 2025 г. с жалобами на симптомы диспепсии (периодическую эпигастральную боль), вздутие живота и склонность к запорам.

Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 24 лет в 1996 г. на основании характерной клинической картины, высокого титра антител к тиреопероксидазе и выявленных при ультразвуковом исследовании (УЗИ) узлов в ткани щитовидной железы диагностирован аутоиммунный тиреоидит Хашимото, фаза тиреотоксикоза. Пациентка получала терапию тиамазолом, достигнут эутиреоз, в настоящее время продолжает наблюдение у врача-эндокринолога.

С возраста 26 лет наблюдалась у врача-терапевта по поводу анемии, получала лечение препаратами железа, фолиевой кислоты — с временным эффектом.

В связи с отягощенной наследственностью (у мамы и бабушки рак желудка в возрасте 45 лет) в 2019 г. с профилактической целью выполнила ЭГДС, по результатам которой выявлены признаки АИГ. Изменения СОЖ были наиболее выражены в своде желудка: в области свода слизистая оболочка пятнисто-гиперемированная, мозаичная, с белесовато-серыми очагами, с усиленным сосудистым рисунком, по большой кривизне — единичные очаги кишечной метаплазии диаметром до 4 мм; слизистая оболочка тела желудка очагово гиперемирована, рыхлая. Для верификации диагноза выполнена биопсия СОЖ по протоколу OLGA, а также рекомендован анализ на аутоантигенный статус. Гистологическая картина соответствовала АИГ II стадии, II степени по OLGA, выявлено обсеменение H. pylori. Обращало на себя внимание наличие псевдопилорической метаплазии в слизистой оболочке тела желудка, а также крупноочаговой полной и неполной кишечной метаплазии эпителия.

Методом иммуноферментного анализа (ИФА) выявлен высокий уровень АПК >100 МЕ/мл (при референсных значениях 0—10 МЕ/мл).

Таким образом, пациентке установлен диагноз: хронический атрофический гастрит смешанного генеза (аутоиммунного и H. pylori-ассоциированного), стадия атрофии II, степень активности II (по системе OLGA), с крупноочаговой полной и неполной кишечной метаплазией. Пациентке проведены три курса эрадикационной терапии, после которых быстрый уреазный тест сохранялся резко положительным при отсутствии обсеменения бактерией биоптатов СОЖ. Рекомендован курсовой прием ребамипида и препаратов, улучшающих пищеварение.

При контрольном обследовании в 2022 г. выявлены серологические маркеры атрофии СОЖ (табл. 1).

Таблица 1. Серологические маркеры атрофии слизистой оболочки желудка у пациентки Ф. 1972 г.р. (данные 04.2022)

Примечание. * — представлены референсные интервалы локальной лаборатории.

При контрольной ЭГДС от 18.07.2025 выявлено прогрессирование признаков АИГ: тотальная атрофия слизистой оболочки тела желудка, антрализация эпителия, визуализация сосудов подслизистого слоя, слизистая оболочка желудка типа «сброшенной кожи», наличие белесоватых сферических очагов и гломусоподобных образований (рис. 1). При осмотре в режиме LCI признаки кишечной метаплазии не выявлены. В средней трети тела желудка обнаружено неопластическое образование диаметром 4 мм, выполнена тотальная биопсия данного образования, а также биопсия СОЖ по протоколу OLGA.

Рис. 1. Клинический пример 1. Эндоскопическое изображение слизистой оболочки желудка.

а — слизистая оболочка тела желудка с признаками атрофии и очагами фовеолярной гиперплазии; б — очаговая гиперплазия на фоне антрализации эпителия тела желудка.

Согласно результатам патогистологического исследования, выявленная неоплазия соответствовала гиперпластическому полипу. Отмечено прогрессирование атрофических изменений в области угла желудка, по интегральной шкале OLGA соответствующих III стадии и II степени, с очагами полной и неполной кишечной метаплазии в слизистой оболочке тела желудка. Обсеменение H. pylori не выявлено. Анализ кала на антиген H. pylori, выполненный методом иммунохроматографии (18.07.2025), также был отрицательным.

В контрольном клиническом анализе крови от 18.07.2025 отклонений от референсных значений не обнаружено.

Из анамнеза перенесенных заболеваний следует отметить эндоскопическое удаление тубулярной аденомы сигмовидной кишки в 2024 г., а также депрессивный эпизод в декабре 2024 г.

При объективном обследовании: масса тела 60 кг, рост 168 см, индекс массы тела 21,4 кг/м²; кожный покров бледный, чистый, умеренной влажности; живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

Пациентке рекомендованы: дальнейшее динамическое наблюдение у врача-гастроэнтеролога и врача-эндокринолога; длительный прием цитопротективного препарата ребамипида в дозе 300 мг/сут, контроль клинического анализа крови, показателей обмена железа и витамина B₁₂, уровня фолиевой кислоты, витамина D, паратгормона и ионизированного кальция 1 раз в 6 мес.

Проведение ЭГДС с хромоэндоскопией и биопсией СОЖ по протоколу OLGA, а также определение уровня базального гастрина-17 в сыворотке крови рекомендованы 1 раз в 12 мес. При выявлении признаков железодефицитной анемии показано проведение внутривенной терапии препаратами железа под контролем показателей клинического анализа крови и обмена железа.

С целью коррекции кишечной симптоматики рекомендован прием препарата на основе оболочки семян подорожника овального (псиллиума). В связи с высоким риском дефицита кобаламина и наличием депрессивного эпизода в анамнезе пациентке рекомендован курсовой прием препаратов витамина B₁₂ per os в дозе 1 мг/сут в течение 8 нед 2 раза в год.

Клинический случай 2

Пациент В., 1955 г.р., обратился к врачу-гастроэнтерологу ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России в 2021 г. с жалобами на немотивированное снижение массы тела на 6 кг (9% от исходной массы) в течение последних двух лет, отрыжку и раздражительность.

Из анамнеза заболевания: в течение последних двух лет отмечал постепенное снижение массы тела — с 64 до 58 кг. В 2019 г. диагностирована железодефицитная анемия легкой степени (гемоглобин (Hb) 105 г/л), в связи с чем назначен курс препаратов железа для приема внутрь. При контрольном обследовании через 4 нед отмечено недостаточное повышение уровня Hb — до 113 г/л.

В январе 2020 г. с целью онкологического скрининга выполнены флюорография органов грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости; данных, свидетельствующих о наличии злокачественных новообразований, не было.

Из анамнеза перенесенных заболеваний: тромбофлебит вен нижних конечностей, склонность к артериальной гипотензии. Наследственный анамнез отягощен: у отца — тромбофлебит, у матери — гипертоническая болезнь.

При физикальном обследовании: масса тела 64 кг, рост 170 см, индекс массы тела 22 кг/м²; периферические лимфатические узлы не пальпируются; кожные покровы загорелые, чистые, умеренно влажные; язык с атрофией сосочков; видимые слизистые оболочки розовой окраски; живот округлой формы, умеренно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, патологические образования не определяются. При аускультации сердца выслушивается систолический шум на верхушке.

По результатам лабораторного обследования выявлен выраженный дефицит витамина B₁₂: уровень кобаламина в сыворотке крови составил 87 пг/мл (референсные значения >200 пг/мл) при нормальном уровне ферритина — 46 мкг/л (референсные значения 20—350 мкг/л) и фолиевой кислоты — 7,11 нг/мл (референсные значения 3—17 нг/мл). В клиническом анализе крови была выявлена макроцитарная гиперхромная анемия легкой степени (Hb 118 г/л, RBC 3,14·10¹²/л, MCV 111 фл, MCH 37,7 пг).

С целью исключения АИГ пациенту рекомендовано исследование серологических маркеров атрофии СОЖ, результаты которого свидетельствовали о наличии выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка (табл. 2).

Таблица 2. Серологические маркеры атрофии слизистой оболочки желудка у пациента В. 1955 г.р. (данные 10.2021)

Примечание. * — представлены референсные интервалы локальной лаборатории.

При оценке аутоантигенного статуса в сыворотке крови выявлены высокие титры аутоантител: антитела к АПК 123,66 Ед/мл (референсные значения <20,0 Ед/мл) и АВФК 9,2 Ед/мл (референсные значения <6,0 Ед/мл).

При ЭГДС обнаружены изменения, характерные для атрофической стадии АИГ: слизистая оболочка умеренно и диффузно гиперемирована, желудочные поля отечны и расширены, в теле желудка отмечается налет вязкой слизи, ранимости слизистой оболочки нет, собирательные венулы не визуализируются (RAC−), типы эпителия соответствуют анатомическим отделам. Дополнительно в пилорическом канале по большой кривизне выявлено полиповидное образование вытянутой формы длиной до 2 см с поверхностью, соответствующей фоновой слизистой оболочке, частично покрытой фибрином, приводившее к частичной тампонаде пилорического канала.

Патогистологическое исследование биоптатов СОЖ, выполненное по протоколу OLGA, позволило верифицировать диагноз аутоиммунного гастрита: хронический неактивный слабовыраженный атрофический антральный гастрит; хронический активный умеренно выраженный фундальный атрофический (аутоиммунный) гастрит с тонкокишечной и толстокишечной метаплазией, стадия III по OLGA, стадия II по OLGIM. При окраске по Романовскому—Гимзе выявлено обсеменение H. pylori.

18.04.2022 пациенту выполнена полипэктомия методом эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR). Несмотря на предполагаемый доброкачественный характер новообразования, по результатам гистологического исследования диагностирована аденокарцинома желудка low-grade, развившаяся на фоне гиперпластического полипа, с инвазией в мышечную пластинку слизистой оболочки и признаками лимфоваскулярной инвазии. Опухоль представлена множественными тубулярными структурами, образованными атипичными клетками с утратой полярности и крупными плейоморфными ядрами, содержащими ядрышки. Толщина резецированного подслизистого слоя стенки желудка в проекции очагов аденокарциномы low-grade составила 1100 мкм; минимальное расстояние от опухоли до латерального края резекции в одном из фрагментов — 600 мкм, что свидетельствует о радикальности выполненного вмешательства (R0). Эндоскопические изображения, иллюстрирующие этапы удаления полипа, представлены на рис. 2.

Рис. 2. Клинический пример 2. Эндоскопическое изображение слизистой оболочки желудка.

а — полип желудка, обтурирующий пилорический канал; б — слизистая оболочка желудка после полипэктомии.

Таким образом, пациенту установлен диагноз: аденокарцинома желудка low-grade стадии T1N0M0, развившаяся на фоне хронического мультифокального атрофического гастрита смешанного генеза (аутоиммунного и H. pylori-ассоциированного), стадия III по OLGA, стадия II по OLGIM, в сочетании с B₁₂-дефицитной анемией легкой степени. Пациенту рекомендовано дальнейшее наблюдение у врача-онколога; проведена эрадикационная терапия первой линии, назначена заместительная терапия витамином B₁₂ и цитопротективная терапия препаратом ребамипид.

В 2024 г. у пациента диагностирована неходжкинская лимфома с первичной локализацией в спинном мозге, приведшая к развитию параплегии и летальному исходу.

Пациенты подписали форму информированного добровольного согласия на публикацию медицинской информации.

Обсуждение

В описании первого клинического случая представлен ряд характерных особенностей АИГ. Пациентка — женщина среднего возраста с длительным анамнезом железодефицитной анемии и скудной гастроинтестинальной симптоматикой, коморбидным аутоиммунным заболеванием (аутоиммунным тиреоидитом Хашимото) и депрессивным эпизодом, ассоциированным, вероятно, с дефицитом кобаламина и нарушением функции щитовидной железы.

Особенностью данного случая является отягощенная наследственность по раку желудка, обсеменение СОЖ H. pylori и выявление неполной толстокишечной метаплазии [5], что определяет высокий онкологический риск и необходимость ежегодного эндоскопического мониторинга в условиях экспертного центра [26]. Существенным этапом лечения пациентки стало проведение успешной эрадикационной терапии. При этом положительный результат быстрого уреазного теста расценен как ложноположительный (вероятно, вследствие колонизации СОЖ другими уреазопродуцирующими микроорганизмами). Прогрессирование атрофии СОЖ, по-видимому, связано с перенесенной инфекцией H. pylori и нерегулярным приемом ребамипида. С целью профилактики дальнейшего прогрессирования атрофических изменений и возможного их регресса пациентке рекомендован длительный прием цитопротективного препарата ребамипид в дозе 300 мг/сут [29].

Во втором клиническом случае представлен пациент пожилого возраста с поздней диагностикой аутоиммунного гастрита, обусловленной длительным малосимптомным течением заболевания. Единственными клиническими проявлениями на момент обращения являлись отрыжка и раздражительность. Поводом для углубленного обследования послужило немотивированное снижение массы тела на 9%, связанное, вероятно, с синдромом мальабсорбции в условиях выраженного снижения кислотно-протеолитической активности желудочного сока. Диагноз верифицирован в соответствии с действующими рекомендациями на основании характерной патогистологической картины атрофии слизистой оболочки тела желудка и выявления высоких титров аутоантител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла. B₁₂-дефицитная (пернициозная) анемия стала поздним внежелудочным проявлением аутоиммунного гастрита. Пациент с хроническим атрофическим гастритом смешанного генеза, III стадией атрофии по OLGA и распространенной толстокишечной метаплазией относился к группе высокого риска развития аденокарциномы желудка, которая своевременно диагностирована и радикально удалена методом эндоскопической резекции слизистой оболочки (EMR).

Заключение

Аутоиммунный гастрит характеризуется малосимптомным течением на ранних стадиях и гетерогенными клиническими проявлениями по мере прогрессирования атрофии слизистой оболочки желудка. Клиническими масками заболевания могут выступать симптомы диспепсии по типу постпрандиального дистресс-синдрома, хроническая железодефицитная анемия, резистентная к пероральным препаратам железа, проявления дефицита витамина B₁₂, а также нейроэндокринные опухоли желудка I типа. К группе повышенного риска развития аутоиммунного гастрита относятся женщины с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями (прежде всего с тиреоидитом Хашимото) и/или отягощенной наследственностью по аутоиммунным заболеваниям.

Своевременная диагностика аутоиммунного гастрита, длительная цитопротективная терапия и регулярное диспансерное наблюдение являются ключевыми условиями профилактики тяжелых осложнений и благоприятного прогноза для пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.