Введение

С увеличением распространенности стенозов желчных протоков как злокачественной, так и доброкачественной этиологии возрастает потребность в эффективных и доступных методах билиарного дренирования [1]. В последние годы особое внимание уделяется выбору оптимальной стратегии стентирования, поскольку от нее напрямую зависят длительность проходимости стентов и частота осложнений, прежде всего холангита. Традиционно для билиарного дренирования применяются металлические и пластиковые стенты, каждый из которых обладает определенными преимуществами и ограничениями [1].

Необходимость более углубленного изучения эффективности применения одного и нескольких пластиковых стентов при билиарном дренировании, особенно в контексте профилактики осложнений, таких как холангит, представляется очевидной. Использование металлических стентов ограничено в ряде клиник в связи с их высокой стоимостью, а также повышенным риском осложнений при доброкачественных стенозах. Оценка данной стратегии может способствовать оптимизации протоколов билиарного дренирования, повышению качества жизни пациентов с обструкцией желчных протоков и улучшению прогноза лечения.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность мультипластикового стентирования при обструкции желчных протоков в сравнении с монопластиковым стентированием.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ эндоскопических вмешательств с использованием пластиковых стентов за трехлетний период с 2020 по 2023 г. Пациенты, которым выполнялось стентирование металлическими стентами, в исследование не включались. В анализ включены пациенты с механической желтухой опухолевой и неопухолевой этиологии, обусловленной заболеваниями внепеченочных желчных протоков, госпитализированные в ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации в указанный период.

Всего в исследование вошли 65 пациентов, которым в совокупности выполнено 153 эндоскопические ретроградные холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Для сравнительного анализа пациенты были распределены в две группы. В первую группу вошли пациенты, которым выполнялось мультипластиковое стентирование (n=49): при первичной ЭРХПГ устанавливалось несколько пластиковых стентов с целью достижения суммарного диаметра, превышающего диаметр одного стента, что, предположительно, способствовало снижению риска их окклюзии (рис. 1).

Рис. 1. Пластиковые стенты в просвете общего желчного протока.

а — два пластиковых стента; а — три пластиковых стента.

Во вторую группу вошли пациенты, которым выполнялось монопластиковое стентирование (n=32): устанавливался один пластиковый стент, диаметр которого подбирался с учетом клинических особенностей пациента и локализации стеноза (рис. 2). Основными причинами выбора монопластикового стентирования являлись выраженная ригидность стриктуры, не позволяющая провести второй пластиковый стент, а также тяжелая коморбидная патология, обусловливающая сокращение продолжительности эндоскопического вмешательства.

Рис 2. Один пластиковый стент в просвете общего желчного протока.

В ходе этапного лечения 16 пациентов второй группы переведены на мультипластиковое стентирование. Таким образом, для оценки ближайших результатов в группу мультипластикового стентирования включены 49 пациентов, а в группу монопластикового стентирования — 32 пациента. Оценка отдаленных результатов этапного лечения оказалась возможной у 26 пациентов первой группы и у 7 пациентов второй группы, поскольку остальные пациенты выбыли из-под наблюдения по различным причинам.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и нозологической структуре причин механической желтухи. В структуре этиологии у пациентов обеих групп преобладали опухоли поджелудочной железы; реже встречались опухоли внепеченочных желчных протоков и компрессия общего желчного протока увеличенными лимфатическими узлами при новообразованиях иной локализации. Неопухолевые стенозы составляли около четверти всех наблюдений (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения — M±SD либо абсолютного числа наблюдений и процентов — n (%). Статистически значимые различия не выявлены (p>0,05).

При монопластиковом стентировании наиболее часто применялись пластиковые стенты диаметром 8,5 Fr — более чем в 67% наблюдений; второе место по частоте использования занимали стенты диаметром 10 Fr.

При мультипластиковом стентировании чаще всего устанавливались два стента диаметром 8,5 Fr, что составляло немногим менее половины наблюдений. Реже применялись комбинации стентов диаметром 8,5 Fr и 10 Fr, а также сочетания любого из указанных стентов со стентом диаметром 7 Fr (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика установленных пластиковых билиарных стентов

Примечание. Диаметр стентов указан в единицах French (Fr).

Процедура билиарного стентирования выполнялась поэтапно. Всем пациентам перед установкой стентов проводили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), за исключением одного наблюдения, в котором на фоне коагулопатии выполнено стентирование одним пластиковым стентом без предварительной ЭПСТ. После нормализации показателей коагулограммы пациенту была выполнена ЭПСТ с последующей установкой второго стента.

При повторном эндоскопическом вмешательстве, выполнявшемся, как правило, через одну неделю, папиллотомия осуществлялась игольчатым папиллотомом по ранее установленному пластиковому стенту, после чего выполнялась канюляция общего желчного протока и установка второго стента параллельно первому. После контрастирования желчных протоков проводилось бужирование зоны стеноза с использованием пластиковых бужей или баллонного дилататора, затем осуществлялось проведение дополнительных проводников и установка стентов.

В ряде наблюдений при наличии клинических или визуальных признаков холангита дополнительно выполняли назобилиарное дренирование с дренажом с прямым кончиком для последующего промывания желчных протоков растворами антисептиков (рис. 3). После купирования явлений холангита назобилиарный дренаж удаляли без выполнения повторной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии; использование дренажа с прямым кончиком предотвращало дислокацию ранее установленных стентов.

Рис. 3. Результат назобилиарного дренирования.

а — рентгеновский снимок билиарного стентирования, демонстрирующий расположение стентов в желчных протоках; б — два пластиковых билиарных стента и назобилиарный дренаж в просвете общего желчного протока.

Все пациенты находились под динамическим наблюдением хирурга с целью оценки клинического состояния, а также своевременного выявления признаков окклюзии или миграции стентов. При выписке пациентам рекомендовалась плановая повторная госпитализация через 2,5—3 мес при установке одного стента и через 3,5—4 мес при мультипластиковом стентировании. При появлении клинических признаков холангита пациентам рекомендовали незамедлительно обратиться в клинику, до наступления планового срока наблюдения, для замены стентов и установки назобилиарного дренажа.

При анализе оценивали: технический успех, выраженный в корректной установке стента; частоту осложнений в течение периода наблюдения, включая холангит, миграцию стента и рецидивы желтухи; кратность замены стентов; длительность функционирования стентов между заменами.

Статистический анализ данных. Для статистической обработки данных использовались t-тесты для непрерывных данных и тесты χ² для дискретных переменных.

В связи с ретроспективным характером данных одобрение этического комитета не требовалось.

Результаты

Технический успех. В группе монопластикового стентирования технический успех достигнут в 100% случаев, тогда как в группе мультипластикового стентирования он составил 96%. В двух наблюдениях установка второго стента в рамках одного эндоскопического вмешательства оказалась невозможной вследствие выраженной ригидности стриктуры, поэтому потребовалось выполнение дополнительного этапа лечения через одну неделю. При этом общая эффективность стентирования не снизилась, поскольку в обоих случаях установка второго стента в ходе планового повторного вмешательства завершилась успешно.

Частота осложнений. Общее число осложнений при монопластиковом стентировании было приблизительно в 4 раза выше по сравнению с мультипластиковым стентированием — 21 (65%) и 7 (14%) случаев соответственно (p=0,000001). В группе монопластикового стентирования у 12 (46,9%) пациентов развился холангит, обусловленный окклюзией стента, что вызвало необходимость его экстренной замены и установки назобилиарного дренажа.

В группе мультипластикового стентирования частота холангита была значительно ниже и составила 7 (14,3%) случаев (рис. 4а). Вместе с тем наиболее тяжелые формы холангита, осложненные развитием холангиогенного сепсиса и летальным исходом, зарегистрированы у 3 пациентов данной группы; при этом у 2 из них имелся высокий уровень билиарной обструкции с разобщением долевых желчных протоков печени.

Рис. 4. Показатели развития холангита после мультипластикового и монопластикового стентирования.

а — частота развития холангита; б — сроки развития холангита.

Анализ сроков развития холангита показал, что у пациентов группы монопластикового стентирования осложнение возникало в более ранние сроки — в среднем через 21 сут по сравнению с 33 сут в группе мультипластикового стентирования; однако различия не достигли статистической значимости (рис. 4б).

Помимо холангита в группе монопластикового стентирования регистрировались случаи миграции стентов: у 3 (9,4%) пациентов отмечалась проксимальная миграция, у 2 (6,3%) — дистальная, что потребовало эндоскопического вмешательства для коррекции положения стента. Кроме того, у 3 пациентов при этапном рестентировании выявлено отсутствие одного из двух ранее установленных стентов, что, однако, не сопровождалось клинически значимыми проявлениями.

Рецидив механической желтухи без признаков холангита зарегистрирован у 1 (3,1%) пациента группы монопластикового стентирования.

Отдаленные результаты стентирования. Оценка результатов этапного лечения за период с 2020 по 2023 г. оказалась возможной у 30 пациентов (23 пациентов группы мультипластикового и 7 пациентов группы монопластикового стентирования); остальные пациенты выбыли из-под наблюдения по различным причинам. Эффективным считали стентирование, приводившее к расправлению стриктуры и последующему удалению стентов при неопухолевой этиологии стеноза, что достигнуто у 10 пациентов группы мультипластикового стентирования и у 1 пациента группы монопластикового стентирования.

У пациентов с опухолевыми стенозами дренирование расценивали как эффективное в случаях, когда летальный исход, обусловленный основным заболеванием, наступал без признаков механической желтухи и холангита. В ситуациях, требовавших перехода на альтернативные методы билиарного дренирования, результат лечения считали неудовлетворительным. Так, в группе мультипластикового стентирования 1 пациенту выполнен билиодигестивный анастомоз, тогда как в группе монопластикового стентирования 2 пациентам потребовалось выполнение чрескожного билиарного дренирования.

Частота замены стентов и продолжительность их функционирования также свидетельствовали о преимуществах мультипластикового стентирования. Средний срок функционирования монопластикового стента составил 2,6 мес (диапазон от 1 до 3 мес), тогда как у пациентов группы мультипластикового стентирования средняя продолжительность функционирования стентов достигала 4,2 мес (диапазон от 1 до 12 мес) (рис. 5).

Рис. 5. Сроки рестентирования после мультпластикового и монопластикового стентирования.

Обсуждение

Металлические стенты характеризуются высокой проходимостью и меньшей потребностью в замене, что делает их предпочтительным вариантом при необходимости длительного билиарного дренирования [2]. Вместе с тем пластиковые стенты широко применяются в клинической практике благодаря их доступности, относительной простоте установки и экономической целесообразности, особенно при показаниях к временному дренированию [3].

В литературе представлено крайне ограниченное количество исследований, посвященных сравнению эффективности билиарного дренирования с использованием одного и нескольких пластиковых стентов, что формирует определенные пробелы в доказательной базе. Большинство опубликованных работ сосредоточены на сопоставлении пластиковых и металлических стентов и демонстрирует преимущества саморасширяющихся металлических стентов (SEMS) при долговременном дренировании [4, 5]. Так, в недавнем систематическом обзоре Y. Endo и соавт. (2024) показано, что SEMS ассоциируются с более длительным сроком функционирования и меньшей частотой замены по сравнению с пластиковыми стентами у пациентов со злокачественной билиарной обструкцией [6]. В то же время известно, что использование пластиковых стентов сопряжено с более высоким риском осложнений, связанных с их дисфункцией, включая холангит и окклюзию, что обусловливает необходимость частых рестентирований [7, 8].

Одним из подходов, направленных на улучшение результатов лечения, является мультипластиковое стентирование, при котором устанавливаются несколько пластиковых стентов с целью увеличения суммарного диаметра дренирования и снижения риска окклюзии. Однако данные об эффективности и безопасности данного метода остаются ограниченными. Несмотря на теоретические предпосылки к увеличению проходимости при использовании нескольких пластиковых стентов, вопросы безопасности и риска осложнений до настоящего времени остаются предметом дискуссии [9].

Результаты настоящего исследования продемонстрировали значимые преимущества мультипластикового стентирования у пациентов с обструкцией желчных протоков. Несмотря на известные ограничения пластиковых стентов, такие как относительно небольшой диаметр и склонность к окклюзии, применение нескольких стентов позволяет частично нивелировать данные недостатки. Увеличение суммарного диаметра дренирования способствует улучшению оттока желчи и снижению риска инфекционных осложнений.

Снижение частоты холангита при мультипластиковом стентировании подтверждает клиническую эффективность данного подхода по сравнению с использованием одного пластикового стента. В настоящем исследовании частота холангита при мультипластиковом стентировании составила 14,3%, что сопоставимо с аналогичным показателем при применении SEMS, который, по данным литературы, составляет около 15% [10]. Это обстоятельство приобретает особую значимость в клинических ситуациях, когда установка металлического стента невозможна или экономически неоправданна. Доступность пластиковых стентов, относительная техническая простота их установки и низкая стоимость делают мультипластиковое стентирование приемлемым вариантом лечения у пациентов с неблагоприятным прогнозом, в том числе в рамках паллиативной помощи.

В одном из открытых многоцентровых рандомизированных исследований, посвященных сравнению мультипластикового стентирования и SEMS при стенозе общего желчного протока, обусловленном хроническим панкреатитом, оба метода имели сопоставимую эффективность и безопасность. При этом замена SEMS требовалась менее часто, однако сопровождалась техническими трудностями при извлечении [11].

Другие исследования, сравнивающие пластиковые и металлические стенты, также указывают на преимущества SEMS в отношении продолжительности функционирования и частоты осложнений [8]. Вместе с тем в настоящем исследовании мультипластиковое стентирование показало удовлетворительные результаты по срокам функционирования стентов и уровню осложнений, приближая данный метод по эффективности к металлическим стентам. Таким образом, в клинических ситуациях, при которых использование SEMS затруднено или невозможно, мультипластиковое стентирование может рассматриваться как обоснованная альтернатива, позволяющая достичь более продолжительного клинического эффекта при минимизации риска осложнений [8].

Следует отметить, что в группе мультипластикового стентирования зарегистрированы тяжелые случаи холангита с летальным исходом у 2 пациентов с высоким уровнем билиарной обструкции, при котором каждая доля печени дренировалась отдельным пластиковым стентом. Фактически данная тактика может рассматриваться как монопластиковое стентирование каждой доли печени, что связано с повышенным риском окклюзии и инфекционных осложнений вследствие ограниченного диаметра дренирования. Эти наблюдения подчеркивают важность тщательного выбора стратегии и доступа для билиарного дренирования при высоких блоках с целью минимизации риска септических осложнений и обеспечения адекватной декомпрессии желчных протоков.

Заключение

Мультипластиковое стентирование является безопасным и эффективным методом лечения обструкции желчных протоков опухолевой и неопухолевой этиологии. К основным преимуществам метода относятся низкая частота холангита, более длительный срок функционирования стентов и, как следствие, снижение потребности в рестентированиях и уменьшение риска осложнений, связанных с повторными вмешательствами. С учетом доступности пластиковых стентов мультипластиковое стентирование может быть рекомендовано в клинических ситуациях, в которых установка саморасширяющихся металлических стентов невозможна или экономически нецелесообразна.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Солодинина Е.Н.

Сбор и обработка материала — Солодинина Е.Н., Политов Н.С.

Статистический анализ данных — Солодинина Е.Н., Политов Н.С.

Написание текста — Солодинина Е.Н., Политов Н.С.

Редактирование — Солодинина Е.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contribution:

Study design and concept —Solodinina E.N.

Data collection and processing — Solodinina E.N., Politov N.S.

Statistical data analysis — Solodinina E.N.,

Politov N.S.

Text writing — Solodinina E.N., Politov N.S.

Editing — Solodinina E.N.