Введение

Ганглиоцитарная параганглиома представляет собой чрезвычайно редко встречающуюся опухоль, которая состоит из клеток 3 типов: эпителиоидных, веретенообразных и ганглиозных. Наиболее часто опухоль локализуется в двенадцатиперстной кишке (ДПК) [1, 2]. Впервые данная опухоль описана в 1957 г. группой хирургов E. Dahl и соавт. [3] как ганглионеврома ДПК. Однако ганглиоцитарная параганглиома получила свое название только в 1971 г., когда J. Kepes и D. Zacharias дали ей более подробную характеристику [4].

Ганглиоцитарная параганглиома ДПК встречается преимущественно у пациентов старше 50 лет. В большинстве случаев на момент диагностики данная опухоль имеет размер >2 см, также отмечаются прорастание ее в мышечный слой кишки и метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень. По данным авторов, важным фактором риска метастазирования в регионарные лимфатические узлы и печень служит не размер опухоли, а глубина инвазии [1, 2].

Преимущественно опухоль имеет бессимптомный характер течения и встречается в качестве случайной находки при эндоскопическом обследовании. Однако стоит отметить, что клиническая картина зависит от локализации, размера и характера роста опухоли относительно стенки ДПК. Клинические проявления в основном представлены желудочно-кишечным кровотечением при изъязвлении опухоли, болевым ощущением в животе, анемией и тошнотой. В ряде случаев ганглиоцитарная параганглиома при локализации в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) может спровоцировать развитие панкреатита и желтухи [2, 5].

Основными методами диагностики новообразований ДПК являются эндоскопические. Эзофагогастродуоденоскопия и дуоденоскопия с боковой оптикой позволяют определить локализацию, размер и характер роста опухоли, а также обеспечивают возможность выполнить прицельную биопсию. Однако стоит отметить, что диагностическая ценность биопсии при ганглиоцитарных параганглиомах составляет лишь 19%. Эндосонография позволяет оценить характер роста и степень распространения опухоли на мышечный слой ДПК [1, 5]. Согласно данным мировой литературы, чувствительность таких методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), при размерах опухоли <1 см невысока [6, 7].

Между тем важно четко дифференцировать ганглиоцитарную параганглиому от стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта, аденокарциномы и нейроэндокринной опухоли. К сожалению, ганглиоцитарную параганглиому нередко ошибочно диагностируют как нейроэндокринную опухоль из-за ее морфологического сходства и низкой клеточной пролиферативной активности. Таким образом, окончательная верификация ганглиоцитарной параганглиомы проводится при гистологическом и иммуногистохимическом исследовании полноценно удаленного материала [2].

Согласно мнению большинства авторов, ганглиоцитарные параганглиомы подлежат удалению из-за склонности к метастазированию в регионарные лимфатические узлы и печень (10—20%) [1, 2, 5, 8—10]. В качестве радикальных хирургических методов лечения при ганглиоцитарных параганглиомах ДПК рассматриваются такие операции, как трансдуоденальные вмешательства или панкреатодуоденальная резекция. Внутрипросветные эндоскопические вмешательства могут быть рассмотрены в отсутствие признаков метастазирования [1, 2, 5, 8, 9, 11].

Мы представляем опыт успешного эндоскопического лечения пациента с ганглиоцитарной параганглиомой БСДК.

Клинический случай

Пациент 36 лет поступил в хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на периодический дискомфорт в правом подреберье. Из анамнеза было известно, что пациенту по месту жительства ранее выполнена попытка эндоскопического удаления аденомы БСДК, однако вмешательство осложнилось перфорацией стенки ДПК и постманипуляционным панкреатитом с развитием локального панкреонекроза, в связи с чем пациент находился под динамическим контролем в ОРиИТ, где проводилась интенсивная терапия. По результатам гистологического исследования установлена тубулярная аденома БСДК с дисплазией низкой степени. В связи с развившимися осложнениями после попытки эндоскопического удаления опухоли пациенту была предложена панкреатодуоденальная резекция. Пациент для дальнейшего лечения обратился в наш Центр.

В ходе дообследования по данным КТ выявлена опухоль в области БСДК размером около 15 мм. Согласно результатам МРТ, признаков внутрипротокового распространения новообразования, а также билиарной и панкреатической гипертензии не отмечено. Для детальной топической оценки опухоли БСДК нами выполнена комплексная эндоскопическая диагностика в объеме эндосонографии и дуоденоскопии.

При эндосонографии визуализировано новообразование, локализованное в пределах БСДК, без признаков вовлечения протоков и увеличения регионарных лимфатических узлов (рис. 1). При дуоденоскопии установлен экстрапапиллярный рост опухоли без признаков распространения на стенки ДПК (рис. 2 на цв. вклейке). Таким образом, по эндоскопической классификации доброкачественных новообразований БСДК (Ю.Г. Старков и соавт., 2022) данная опухоль соответствовала IV (I EP+III IA) типу [12, 13]. При гистологическом исследовании полученный при биопсии материал был представлен тубулярной аденомой с дисплазией низкой степени.

Рис. 1. Эндосонография: опухоль IV типа с внутриампулярным компонентом без признаков распространения на терминальные отделы ОЖП и ГПП.

ОЖП — общий желчный проток; ГПП — главный панкреатический проток.

Рис. 2. Дуоденоскопия: визуализирован экстрапапиллярный рост новообразования без признаков распространения на стенки ДПК.

ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Ввиду наличия экстрапапиллярного распространения с вовлечением ампулы БСДК мы выполнили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с эндоскопической папиллосфинктеротомией и удаление опухоли методом папиллэктомии. С помощью эндоскопической петли (15 мм) в смешанном режиме удалено образование единым блоком. С целью профилактики постманипуляционного панкреатита в главный панкреатический проток (ГПП) установлен пластиковый стент диаметром 5 Fr (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка пластикового стента в ГПП с целью профилактики постманипуляционного панкреатита.

ГПП — главный панкреатический проток.

Результаты

Длительность вмешательства составила 84 мин. В качестве профилактики постманипуляционного панкреатита перед и после операции ректально введен нестероидный противовоспалительный препарат (индометацин 100 мг) [14].

В послеоперационном периоде отмечена транзиторная гиперамилаземия с максимальным повышением концентрации амилазы до 813 ед/л, без клинических проявлений панкреатита, которая разрешилась на фоне консервативной терапии в течение 2 сут. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 6-е сутки.

Результаты морфологического исследования: в удаленном новообразовании выявлены структуры опухоли альвеолярного строения, представленные клетками с округлыми ядрами и широкой эозинофильной цитоплазмой. Среди опухолевых структур обнаружены интактные собственные протоки и мелкие железы ампулы. Перипапиллярная слизистая оболочка ДПК без признаков вовлечения в опухолевый процесс. Край резекции также без элементов опухоли. При иммуногистохимическом исследовании обнаружена экспрессия S100 (выраженная), Chromogranin A (слабо-умеренная), SOX10 (определяется только в некоторых клетках). Клетки опухоли негативны к MUC6. Таким образом, удаленная опухоль БСДК представлена ганглиоцитарной параганглиомой (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование: опухоль альвеолярного строения, клетки с округлыми ядрами, эозинофильной цитоплазмой (а); экспрессия S100 в клетках опухоли (б).

При динамическом наблюдении спустя 1 мес после выполненного оперативного вмешательства по данным инструментальных методов исследования (КТ органов грудной клетки и брюшной полости, МРТ, эндосонография билиарного тракта и дуоденоскопия) признаков метастазирования и рецидива опухоли не отмечено (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Контрольная дуоденоскопия: признаки резидуальных опухолевых фрагментов в области ранее выполненной папиллэктомии не визуализированы.

Однако, учитывая высокую склонность ганглиоцитарных параганглиом к метастазированию в регионарные лимфатические узлы и печень, через 2 мес после оперативного вмешательства пациенту была выполнена позитронно-эмиссионная томография, по данным которой признаков метастазирования также не получено.

Обсуждение

Ганглиоцитарная параганглиома — чрезвычайно редкая опухоль желудочно-кишечного тракта, которая ошибочно диагностируется как нейроэндокринная опухоль. По данным морфологического исследования, опухоль нередко имеет инфильтративный рост в подслизистом слое стенки кишки. Кроме того, отмечается ее сложное клеточное строение. Опухоль представлена эпителиоидными клетками с чертами эндокринной и нейрогенной дифференцировки. Нейрогенная дифференцировка клеток выражается в наличии клеток двух типов: веретеновидных, напоминающих шванновские клетки, и крупных клеток, сходных с ганглионарными. Эпителиоидные клетки обычно образуют гнезда и трабекулы, для которых характерна экспрессия Synaptophysin и Chromogranin A. Однако в отличие от нейроэндокринной опухоли клетки ганглиоцитарной параганглиомы только в ¹/₂ случаев экспрессируют PanCytokeratin, а экспрессия Chromogranin A выражена слабее. Нейрогенная дифференцировка клеток характеризуется хорошо выраженной экспрессией S100. Таким образом, ганглиоцитарная параганглиома имеет скорее нейрогенную дифференцировку, что отражается в названии опухоли и отличает ее от более часто встречаемой нейроэндокринной опухоли [1, 15—17]. Стоит также отметить, что соотношение клеточных компонентов опухоли может быть различным, т.е. возможно значительное преобладание клеток одного из типов, что может существенно затруднить диагностику. Различное соотношение клеток в опухоли возможно также указывает на гамартомную природу этой опухоли.

Наиболее часто ганглиоцитарную параганглиому необходимо дифференцировать от нейроэндокринной опухоли, так как некоторое сходство иммуногистохимических характеристик клеток, а также разные варианты морфологической структуры опухоли могут приводить к значительным затруднениям в дифференциальной диагностике. Помимо нейроэндокринной опухоли, ганглиоцитарную параганглиому следует дифференцировать от гастроинтестинальной стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли из оболочек периферических нервов (шваннома) и ганглиоцитарной опухоли (ганглионеврома) [18].

Ганглиоцитарные параганглиомы подлежат удалению из-за их склонности к метастазированию в регионарные лимфатические узлы и печень [1, 2, 5, 8—10]. Спектр оперативных вмешательств варьирует от минимально инвазивных эндоскопических методик лечения до крупных резекционных хирургических вмешательств.

Первая научная работа с результатами лечения пациента с ганглиоцитарной параганглиомой опубликована в 1957 г. [3]. Всего зарегистрировано лишь 263 случая ганглиоцитарной параганглиомы. У 236 пациентов опухоль была локализована в ДПК, а в оставшихся 27 случаях — в легких, спинном мозге, поджелудочной железе, пищеводе, червеобразном отростке, тощей кишке и т.д., причем большинство из них — у мужчин старше 50 лет. Средний размер опухоли составил 25,7 мм (наибольший зарегистрированный размер составляет 10 см). Клиническая картина в 104 наблюдениях представлена желудочно-кишечным кровотечением, в 97 из них на фоне желудочно-кишечного кровотечения были отмечены болевые ощущения в животе и в 44 — анемия, а в оставшихся наблюдениях — тошнотой, снижением массы тела и желтухой. Еще у 39 пациентов ганглиоцитарная параганглиома являлась случайной находкой.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы отмечено у 30 (11,4%) пациентов, в печень — у 3 (1,1%). Кроме того, в данном исследовании оценивается средний размер ганглиоцитарной параганглиомы при метастазировании в регионарные лимфатические узлы или печень; таким образом, у пациентов с наличием метастазов размер опухоли составлял 30,6 мм, в то время как без метастазирования — 24,9 мм. Стоит отметить, что в большинстве случаев диагноз ганглиоцитарной параганглиомы ставился по результатам иммуногистохимического исследования удаленной опухоли.

При локализации ганглиоцитарной параганглиомы в ДПК выполнялось хирургическое вмешательство. В 27 случаях опухоль удалялась при помощи внутрипросветных эндоскопических вмешательств, из них у 1 пациента при динамическом контроле были отмечены резидуальные опухолевые ткани, в связи с чем потребовалось повторное эндоскопическое удаление остаточных тканей. В остальных случаях применялись такие методы операций, как трансдуоденальные вмешательства и панкреатодуоденальная резекция. О рецидиве ганглиоцитарной параганглиомы после оперативного вмешательства сообщается у 3 пациентов, в связи с чем они были подвергнуты повторному лечению. Еще в 1 наблюдении констатирован летальный исход: у пациента при контрольном обследовании через 4 мес после панкреатодуоденальной резекции были отмечены очаги метастазирования в печени и малом тазу. В связи с этим пациенту было выполнено повторное вмешательство, тем не менее он скончался через несколько месяцев на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности [2].

Согласно данным мировой литературы, зарегистрировано только 13 наблюдений ганглиоцитарной параганглиомы, локализованной в области БСДК. Средний размер опухоли составил 30 мм (наибольший зарегистрированный размер — 65 мм). Клиническая картина в 8 наблюдениях представлена желудочно-кишечным кровотечением, еще у 4 пациентов — болевыми ощущениями в животе, в 1 наблюдении ганглиоцитарная параганглиома являлась случайной находкой.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы было отмечено во всех 13 наблюдениях. Всем пациентам выполнялись открытые резекционные вмешательства. Из них в 1 наблюдении выполнялось трансдуоденальное удаление опухоли. У 2 пациентов трансдуоденальные вмешательства дополнялись панкреатодуоденальной резекцией из-за технических сложностей во время оперативного вмешательства. Еще в 1 случае выполнена диагностическая лапароскопия (массивное кровотечение) с последующим трансдуоденальным удалением опухоли. В оставшихся наблюдениях выполнялась панкреатодуоденальная резекция ввиду положительных краев резекции после трансдуоденальных вмешательств [8].

Стоит отметить, что опубликованные результаты успешного применения внутрипросветных эндоскопических вмешательств при ганглиоцитарных параганглиомах представлены только единичными наблюдениями, в связи с чем для дальнейшей оценки ближайших и отдаленных результатов применения данной методики необходимы накопление и изучение материала.

В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского эндоскопические внутрипросветные вмешательства в лечении пациентов с опухолями БСДК успешно применяются в течение последних 20 лет. Спектр внутрипросветных операций при новообразованиях БСДК включает удаление опухоли методами резекции БСДК, папиллэктомии, резекции слизистой оболочки (EMR), диссекции в подслизистом слое (ESD), а также высокочастотной электрохирургической или радиочастотной абляции внутрипротоковых опухолевых разрастаний [19]. Данные вмешательства характеризуются такими преимуществами, как органосберегающий характер, малая травматичность, непродолжительное время операции и короткие сроки пребывания в стационаре, а также быстрая послеоперационная реабилитация.

Следует отметить, что при наличии признаков злокачественного характера опухоли с инвазией в мышечный слой или метастазирования в качестве основного метода лечения рассматриваются открытые резекционные вмешательства.

До разработки эндоскопической классификации новообразований БСДК существовала проблема выбора вида оперативного вмешательства в связи с трудностью определения границ опухоли. Отсутствие четких критериев ограничивало применение эндоскопических методик. Предложенное нами классификационное типирование новообразований БСДК (Ю.Г. Старков и др., 2022), представленное в таблице, является практическим инструментом, который позволяет определить характер и способ оперативного вмешательства за счет детальной оценки типа роста и степени распространения опухоли [12, 13].

Эндоскопическая классификация доброкачественных новообразований БСДК

Примечание. ДПК — двенадцатиперстная кишка; БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки; ОЖП — общий желчный проток; ГПП — главный панкреатический проток.

В нашем клиническом наблюдении у пациента имелась редкая опухоль БСДК, которая на дооперационном этапе была диагностирована как тубулярная аденома с дисплазией низкой степени. Тем не менее благодаря комплексной диагностике, при которой было исключено наличие признаков метастазирования и инвазии в мышечный слой стенки ДПК, а также правильно выбранному подходу лечения нам удалось выполнить радикальное удаление столь редкой и потенциально злокачественной опухоли БСДК, применяя минимально инвазивную технологию.

Таким образом, наш первый опыт эндоскопического лечения пациента с ганглиоцитарной параганглиомой демонстрирует роль комплексной диагностики и радикальность удаления опухолей БСДК.

Заключение

Мы достигли клинического успеха в лечении пациента с ганглиоцитарной параганглиомой большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Внутрипросветное эндоскопическое лечение включало удаление опухоли методом папиллэктомии. Вмешательство было завершено установкой пластикового стента в главный панкреатическоий проток с целью предотвращения постманипуляционного панкреатита. С помощью такого минимально инвазивного подхода удалось провести технически сложное для эндоскопического лечения радикальное удаление опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Бесспорные преимущества такого подхода: низкие частота развития осложнений и летальность, короткий послеоперационный период с быстрым возвращением пациентов к привычному образу жизни без необходимости длительной реабилитации. Вместе с тем следует отметить, что выполнение данных вмешательств возможно только в специализированных центрах с высоким уровнем специалистов и наличием необходимого оборудования, а также с развитым взаимодействием служб эндоскопической, хирургической и интенсивной терапии.

Учитывая проведенный анализ литературы и собственный опыт, мы считаем, что выбор тактики лечения пациентов с ганглиоцитарными параганглиомами требует персонифицированного подхода с учетом данных комплексной диагностики. При наличии признаков метастазирования или инвазии в мышечный слой стенки кишки выполнение эндоскопических вмешательств считается нецелесообразным.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Вагапов А.И., Джантуханова С.В., А.С., Бадахова А.Б., Глотов А.В.

Написание текста — Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д., Бадахова А.Б.

Редактирование — Старков Ю.Г., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д., Джантуханова С.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Starkov Yu.G., Vagapov A.I., Zamolodchikov R.D.

Data collection and processing — Vagapov A.I., Dzhantukhanova S.V., Badakhova A.B., Glotov A.V.

Text writing — Vagapov A.I., Zamolodchikov R.D., Badakhova A.B.

Editing — Starkov Yu.G., Vagapov A.I., Zamolodchikov R.D., Dzhantukhanova S.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.