Введение

В современном мире ожирение считается заболеванием, которое имеет разные этиологические факторы, хроническое, рецидивирующее, прогрессирующее течение, характеризующееся формированием чрезмерных жировых отложений в подкожно-жировой клетчатке и внутренних органах, и входит в тройку причин самых серьезных проблем со здоровьем после курения и различных форм насилия. Около 5% всех смертей в мире связано с ожирением, а ущерб для систем здравоохранения составляет от 2 до 7% в развитых странах [1]. При этом отмечается заметный рост индекса массы тела (ИМТ). В результате повышается опасность развития метаболических нарушений, заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии, сахарного диабета, дислипидемии, увеличивается нагрузка на связки, суставы, что приводит к дисфункции опорно-двигательного аппарата. Кроме того, ожирение представляет собой очевидную социальную проблему. Зачастую люди с лишним весом воспринимаются окружающими как менее симпатичные, ленивые, беспомощные, с низким социальным статусом и небольшой сексуальной привлекательностью.

Фундаментальной основой бариатрической хирургии является понимание того, что ожирение является заболеванием, связанным с многочисленными неблагоприятными последствиями, которые можно свести на нет или уменьшить путем успешного снижения веса у пациентов, которые не могут этого достигнуть с помощью нехирургических методов.

Актуальность проблемы

Распространенность ожирения, определяемого при наличии ИМТ (индекса Кетле) ≥30 кг/м², растет во всем мире [2]. Согласно определению Национального института здравоохранения США, морбидным считается ожирение при ИМТ ≥35 кг/м² и наличии заболеваний, связанных с лишним весом, а также при ИМТ более 40 кг/м² вне зависимости от наличия таковых [3]. Если изучить статистику ожирения в России за 2020 г., можно увидеть, что этот диагноз установлен 1 909,7 тыс. человек [4]. В современной хирургии выделился целый раздел, направленный на борьбу с ожирением и его последствиями — бариатрическая хирургия. Метаболическая хирургия впервые официально определена в книге 1978 г. «Метаболическая хирургия» как «оперативное манипулирование нормальным органом или системой органов для достижения биологического результата с целью потенциального улучшения здоровья» [5]. Сегодня бариатрическая хирургия является эталоном в коррекции метаболических нарушений. Кроме того, исследования в этой области открыли новые горизонты знаний для понимания последовательности развития метаболических нарушений. Она направлена на изменение формы и объема желудка, степени всасывания в кишечнике или обоих этих факторов с целью вызвать потерю веса. Оперативные методы лечения возникли в связи с нарастанием социальной значимости проблемы и безуспешностью консервативной терапии. Точкой отсчета бариатрической хирургии можно считать 1955 г., когда в Швеции выполнили первую такую операцию — резецировали значительную часть тонкого кишечника у больного ожирением [4]. Процесс похудения довольно непрост и, как правило, начинается с консервативного подхода, включающего в себя ряд способов, таких как коррекция диеты, изменение образа жизни и медикаментозные средства. Лекарственная терапия рекомендована людям, не добившимся существенного снижения массы тела физическими нагрузками и диетотерапией. В лечении применяют такие группы препаратов, как ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы желудочно-кишечных липаз, агонисты глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1). Практика показывает, что больные достигают значимого результата не более чем в 10% случаев, и в настоящее время именно хирургия рассматривается как единственный эффективный и долгосрочный метод коррекции ожирения [6]. Бариатрические операции — это вариант для людей, которые испробовали все консервативные способы для снижения веса, но не смогли добиться результатов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в течение последних пяти лет насчитывается более 1,9 млрд человек среднего возраста с избыточной массой тела, из которых около 700 тыс. имели ожирение разной степени, что показывает семикратное увеличение за последние 40 лет, а к 2025 г. прогнозируется увеличение еще в 2 раза. Статистические наблюдения говорят о том, что 20—50% населения в России имеет избыточную массу тела или ожирение и, если распространенность ожирения сохранит свою нынешнюю траекторию, почти 50% взрослого населения мира к 2030 г. могут иметь ожирение [1, 7]. Несомненно, развиваются ассоциированные с ожирением заболевания, такие как сахарный диабет 2-го типа (СД2), неалкогольная жировая болезнь печени, депрессия и другие. Все это приводит к снижению качества жизни, нарушению работоспособности и, в конечном итоге, ранней смертности [8]. Благодаря метаболическому эффекту, бариатрическая хирургия предложена в качестве нового метода лечения СД2 [9]. Ранее показанием к бариатрической хирургии являлось морбидное ожирение, что установлено на консенсусном совещании в 1991 г. и подтверждено более поздними рекомендациями [10]. Основное дополнение к показаниям в бариатрической или, точнее, метаболической хирургии сделано на Международной конференции Diabetes Surgery Summit в 2007 г., рекомендовавшей хирургическое лечение для коррекции сахарного СД2, в том числе у лиц с ожирением I степени. В совместном заявлении международных диабетических организаций 2016 г. рекомендуется рассматривать метаболическую хирургию как вариант лечения СД2 у пациентов с ожирением I степени (ИМТ 30,0—34,9 кг/м²) и неадекватно контролируемой гипергликемией, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, а для азиатов «планка понижена» до ИМТ> 27,5 кг/м² (ранее >32,5 кг/ м²) [9, 11].

Современные представления о бариатрической хирургии

Бариатрия развивалась в течение последних 70 лет и претерпела значительное увеличение объема и интереса к ней с момента появления лапароскопической хирургии. За прошедшие годы внедрены различные варианты операций, приводящие к рестриктивным и/или мальабсорбтивным изменениям на основе их предполагаемых механизмов действия.

В основе лечения ожирения лежит нормализация баланса между потребляемыми калориями и энергозатратами за сутки. При выборе тактики руководствуются исходными параметрами ИМТ и наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний. Самой большой проблемой, связанной с ожирением, является не избыток самой жировой ткани, а метаболические нарушения и осложнения, возникающие в результате заболевания, в том числе повышенный риск преждевременной смерти. Один из важнейших эффектов бариатрической хирургии заключается в том, что значительное улучшение течения СД2 или его ремиссия происходит задолго до значительной потери массы тела.

Продольная резекция желудка (ПРЖ) — операция, впервые описанная как рестриктивный этап известного с 1988 г. билиопанкреатического шунтирования (БПШ) с выключением двенадцатиперстной кишки (Biliopancreatic diversion with duodenal switch / BPD DS), причем эти операции выполнялись с применением лапаротомного доступа [12] (рис. 1).

Рис. 1. Схема продольной резекции желудка.

В 90-х годах XX века при выполнении БПШ приходилось разделять эту сложную операцию на этапы, ограничиваясь первым, т.е. ПРЖ. Вначале хирурги не акцентировали внимание на том, что ПРЖ может быть самодостаточной операцией, однако с 2000 г., с приходом эндохирургии в бариатрию, ПРЖ стали выполнять как первый этап БПШ пациентам с сверхожирением и высоким операционным риском. Многие после этого снижали вес настолько, что исчезала необходимость в шунтировании кишки как втором этапе БПШ [13]. По современным представлениям, объем желудка при продольной резекции составляет 60—120 мл, что приводит к форсированному жесткому переводу больных в раннем послеоперационном периоде на низкокалорийный рацион; удаляется фундальная часть желудка, содержащая грелинпродуцирующие клетки (грелин — гормон, вызывающий чувство голода при ненаполненном желудке). Дополнительным эффектом ПРЖ является ускорение опорожнения желудка и транзита пищи по кишечнику, что подтверждено сцинтиграфией и измерением уровня гормонов — постпрандиальный уровень ГПП-1 повышался, возможно, из-за быстрого опорожнения желудка [14]. Таким образом, имеются дополнительные механизмы действия, не свойственные рестрикции как таковой.

В основе шунтирующих и комбинированных операций лежит отключение различных участков желудочно-кишечного тракта из процесса пищеварения, уменьшающее абсорбцию пищи, причем при гастрошунтировании из пассажа исключаются большая часть желудка, двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тонкой кишки, а при билиопанкреатическом шунтировании — значительная часть тонкой кишки. Помимо непосредственного снижения калорийности и объема пищи в послеоперационном периоде при выключении двенадцатиперстной кишки из пассажа происходит ингибирование диабетогенных субстанций, так называемых антиинкретинов (глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) и глюкагон), высвобождающихся в проксимальной части тонкой кишки в ответ на поступление пищи, которые снижают синтез или действие инсулина. В свою очередь, быстрое поступление пищи в дистальные отделы тонкой кишки способствует быстрому высвобождению ГПП-1, пептидного гормона YY эндокринными L-клетками подвздошной кишки, обладающими глюкозозависимым инсулинотропным действием (инкретиновый эффект, инкретин — INtestine seCRETion INsulin), что приводит к потенцированию секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы, торможению секреции глюкагона, ускорению насыщения и снижению аппетита за счет воздействия на соответствующие центры мозга.

Хирургическое лечение

Во всем мире предложено не менее 25 разновидностей бариатрических операций. Существуют обратимые и необратимые вмешательства. К обратимым относятся бандажирование желудка, установка внутрижелудочного баллона, гастропликация. Баллоны в основном используют в качестве подготовки к выполнению необратимой бариатрической операции у пациентов с «супер-супер» ожирением. Преимуществами обратимых методов являются возможность регулировки и низкая травматичность. Регулируемое бандажирование и баллонирование желудка рассматривались как исключительно рестриктивные хирургические вмешательства, но высокая частота долгосрочных осложнений с повторным набором веса, смещением бандажа, эрозиями привели к потере интереса к этим операциям. В то же время бандаж или баллон никак не влияют на продукцию грелина и лептина (гормона насыщения).

Гастропликацию, предложенную еще в 1976 г. как рестриктивную операцию, стали выполнять в начале 2000-х годов с применением лапароскопического, а затем и эндоскопического доступа [15] (рис. 2). С позиции Американского общества метаболической и бариатрической хирургии, гастропликацю следует считать экспериментальной операцией, поскольку количество и качество имеющихся данных недостаточны для того, чтобы делать какие-либо окончательные выводы относительно ее безопасности и эффективности [16]. Развитие эндолюминальной хирургии привело к появлению трансоральной методики пликации желудка с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов. Эндоскопические вмешательства менее инвазивны, кажутся безопасными, теоретически обратимы, могут быть выполнены в амбулаторных условиях, и некоторые исследования показали даже рентабельность этой процедуры [17]. В рандомизированных исследованиях, сравнивающих пликацию большой кривизны и продольную резекцию с лапароскопическим доступом, авторы пришли к выводу об аналогичных результатах снижения веса в сроки до 2 лет после операции.В метаанализе, выполненном в Китае, показаны сходные различия в потере веса через 1 год после операции [18]. Основным ограничением этого вида операции является недолгосрочность в плане сохранения эффекта снижения веса. Две основные причины, объясняющие превосходство над резекционным вмешательством, это сохранение дна желудка с грелин-продуцирующей зоной, увеличение объема желудка через 6 мес за счет собственно расслабления мышц и, вероятно, локальная несостоятельность пликации с пролабированием стенки из-за прорезывания швов или технических ошибок с увеличением объема желудка [19].

Рис. 2. Схема гастропликации.

Смысл необратимых операций заключается в кардинальной перестройке анатомии и/или физиологии пищеварительной трубки, и здесь можно пойти несколькими путями. Один из них — это достижение рестриктивного компонента во время операции, например, в результате ПРЖ. Другой путь заключается в достижении мальабсорбтивного компонента, что и происходит при различных видах шунтирования. И, наконец, третий путь — сочетание этих операций в различных вариантах. В относительно короткой истории бариатрии менялись не только взгляды и методики операции, но и приоритеты к выбору того или иного вмешательства. Согласно 7-му отчету Международной федерации хирургии ожирения IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) за 2022 г., куда включен и Российский регистр, большинство операций составляют продольные резекции желудка (67%), на втором месте — шунтирование желудка по Ру (Roux en Y) (24%) (рис. 3). Среди прочих лидирующие позиции занимает минигастрошунтирование с одним анастомозом или Mini-Gastric Bypass/One-Anastomosis Gastric Bypass (MGB OAGB) — 4,5%, причем количество этого рода интервенций значительно увеличилось за последние годы, а в Израиле вмешательство MGB OAGB является самым популярным, составляя 72% [20] (рис. 4).

Рис. 3. Схема гастрошунтирования по Ру.

Рис. 4. Схема минигастрошунтирования.

Так называемая рукавная гастропластика, или ПРЖ, заключается в формировании трубки за счет резекции большой кривизны, привратник и кардиальный сфинктер остаются относительно интактными. Удалению подлежит большая часть тела желудка, куда входит также гормонально активная зона, продуцирующая орексигенный гормон грелин. Это рестриктивная бариатрическая операция, в результате которой утрачивается резервуарная функция желудка, но не нарушаются физиология и пассаж пищи. Большим преимуществом такого вмешательства является отсутствие выраженного чувства голода, усиление чувства насыщения в результате повышенной выработки ГПП-1 и нормализации гликемии в послеоперационном периоде. Кровотечение, несостоятельность и желудочные свищи являются наиболее частыми интраоперационными и послеоперационными осложнениями. Метаанализ с включением 36 исследований и 2 570 пациентов показал частоту несостоятельности линии степлерного шва, как самого грозного осложнения 2,7%, однако «в руках экспертов» частота ее не превышает 1% [21]. Несостоятельность возникает примерно в 90% случаев в области угла Гиса, что сложно диагностировать и лечить. Предложены различные методики для коррекции несостоятельности, начиная от консервативного лечения с голоданием, оперативного, стентирования, эндоскопического — путем использования клипс, фибринового клея и дилатации привратника для снижения внутрижелудочного давления. Кроме того, протестированы различные варианты усиления скобочного шва, которые, к сожалению, оказались неэффективными [22]. Таким образом, в настоящее время в арсенале хирургов из рестриктивных необратимых операций осталась единственная — ПРЖ. Однако это вмешательство, подкупающее своей относительной простотой и эффективностью, имеет ряд недостатков. Один из них указан выше — несостоятельность линии степлерного шва, менеджмент которой является сложной и не всегда решаемой задачей. Другой проблемой является развитие гастроэзофагеального рефлюкса; по данным 5-го глобального регистра IFSO, число пациентов с симптомами этого заболевания через год после операции составляет почти 17%, а по данным литературы, рефлюкс наблюдается у 65,1% больных [23, 24]. И, пожалуй, самым главным недостатком ПРЖ является повторный набор веса в течение 5—10 лет, достигающий 26,3—44%. Наиболее часто он определяется как доля пациентов, которые первоначально достигли ≥50,0% потери избыточной массы (Excess Weight Loss, % EWL), но затем восстановили ее до <50,0% EWL [25]. Набор веса после ПРЖ — полиэтиологический процесс, представляющий сочетание технических, физиологических, психологических и генетических факторов. Однако наиболее распространенная причина — высокий предоперационный ИМТ, поэтому ПРЖ рассматривается как адекватная в долгосрочном плане операция при ИМТ менее 40 кг/м² [26].

Шунтирующие операции в чистом виде оставлены из-за высокой частоты осложнений. В настоящее время используют комбинированные вмешательства, состоящие из двух компонентов: рестриктивного и мальабсорбтивного. Каждая из существующих шунтирующих операций (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование) применяется в различных модификациях, следует особо отметить более «мягкие» неблагоприятные эффекты гастрошунтирования, связанные с мальабсорбцией, по сравнению с билиопанкреатическим шунтированием. Еще одним вариантом комбинированных операций является добавление бандажирования (с помощью силиконовых лент, сеток или кольцевых систем) при гастрошунтировании для усиления рестриктивного эффекта, что чаще используется при повторных операциях [27]. Исходя из сложившейся ситуации, в последние годы все больше хирургов отдают предпочтение желудочному шунтированию — ярким примером смены парадигмы в выборе операции являются специалисты Израиля [20].

Гастрошунтирование по Ру является классическим вариантом операции, при этом из желудка в верхней его части формируется так называемый «малый желудок», составляющий в объеме 20—30 мл. После этого с «малым желудком» и участком тонкого кишечника формируется анастомоз, при этом практически исключается билиарный. Впервые это вмешательство предложено E. Mason в 1966 г., а первая лапароскопическая операция выполнена в 1994 г. A. Wittgrove, она считается одной из наиболее технически сложных, и для ее выполнения требуются соответствующие хирургические навыки [28]. В последнее десятилетие набирает популярность MGB OAGB, разработанное R. Rutledge из США, который в 1997 г. представил операцию, сочетающую гастропластику по Коллису, используемую для удлинения пищевода с впередиободочной петлевой гастроеюностомией по типу Бильрот II, в качестве альтернативы методу по Ру [29]. Благодаря технической простоте, низкому риску осложнений, выраженному метаболическому эффекту с длительной и устойчивой потерей веса методика получила широкое распространение после ее «улучшающих доработок»; количество выполняемых операций стремительно растет, что делает методику рутинной во многих странах. Стандартной длиной билиопанкреатической петли при MGB OAGB является 200 см от связки Трейтца; несмотря на это, в 4% всех случаев развиваются явления анемии, гипопротеинемии, дефицита витаминов и микроэлементов, которые не купируются консервативными методами и требуют повторных восстановительных операций [30]. Желчный энтерогастральный рефлюкс, который может стать большой проблемой для пациента, является ахилесовой пятой этой операции и может быть одной из причин язв гастроэнтероанастомоза. В исследовании K. Mahawar с включением 27 672 минигастрошунтирований, частота язв анастомоза составила 2,24%, а при шунтировании по Ру частота язв колеблется от 0,6 до 25% [31, 32]. Если сравнивать гастрошунтирование по Ру и минигастрошунтирование, то последнее вызывает более выраженное снижение избытка массы, более контролируемое влияние на гипергликемию при сахарном диабете, однако ценой этого является значимый мальабсорбтивный результат, требующий контроля и коррекции [33].

К операциям с преимущественно шунтирующим компонентом относят билиопанкреатическое шунтирование. Первая операция выполнена N. Scopinaro и соавт. в 1979 г., а к 2014 г. опубликованы результаты наблюдения серии из 3 250 больных, перенесших такую операцию в разные сроки, что позволило считать ее самой эффективной в лечении ожирения и метаболического синдрома [34]. Следующей модификацией явилось предложенное D.S. Hess, D.W. Hess и P. Marceau билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным выключением, предусматривающее продольную резекцию желудка и шунтирование двенадцатиперстной и тощей кишок. Напомним, что именно эта модификация открыла ПРЖ как самостоятельную операцию [12] (рис. 5). Особенностью этого вмешательства является сохранение привратника, что уменьшает вероятность демпинг-синдрома, обеспечивает низкую частоту развития язв анастомоза, не превышающую 1%, наибольшую эффективность в отношении влияния на течение сахарного диабета и стабильный эффект по снижению массы тела [35].

Рис. 5. Схема билиопанкреатического шунтирования D.S. Hess, D.W. Hess и P. Marceau.

Продолжением и самой современной модификацией БПШ является операция с одним анастомозом — SADI-S (Single-Anastomosis DuodenoIleal bypass with Sleeve Gastrectomy), предложенная в 2007 г. [36] (рис. 6). Эта операция обеспечивает почти 100% компенсацию сахарного диабета, стабильное снижение веса, однако возможно развитие гастроэзофагеального рефлюкса. По сравнению с BPD DS при SADI-S выполняется только один анастомоз и одна кишечная альтерация, что снижает риск, связанный с несостоятельностью или кишечной непроходимостью из-за внутренней грыжи; операция технически проще выполнима, менее опасна с точки зрения выраженности мальабсорбции [37]. Предложены и более сложные вмешательства — Duodenal Diverted Sleeve Gastrectomy with Ileal Interposition (DDSG-II), они требуют большего количества анастомозов, чем большинство метаболических операций, и применяются редко.

Рис. 6. Схема операции SADI-S.

Таким образом, механизмы, лежащие в основе метаболических эффектов, основаны на теории отключения или исключения из пищеварения проксимальных отделов тонкого кишечника с быстрым переходом питательных веществ в дистальные, хотя существуют вмешательства с другим принципом действия, и они не выполняются в соответствии с этой теорией. Некоторые операции, которые не включают в себя шунтирование двенадцатиперстной кишки, такие как ПРЖ с еюно-еюно обходным анастомозом SG-JJ (Sleeve Gastrectomy with Jejuno-Jejunal bypass), ПРЖ с интерпозицией подвздошной кишки SG-II (Sleeve Gastrectomy with Ileal Interposition), ПРЖ с двойным транзитом SG-TB (Sleeve Gastrectomy with Transit Bipartition), ПРЖ с одноанастомозным подвздошным шунтирование SASI (Single Anastomosis Sleeve Ileal Bypass) и собственно ПРЖ, имеют сходные результаты с шунтирующими операциями по ремиссии сахарного диабета. Кроме того, полное исключение проксимального отдела кишечника может привести к значительному нарушению всасывания витаминов, микроэлементов. Таким образом, необходимость исключения проксимальных отделов кишечника для достижения идеальных метаболических результатов ставится под сомнение. Как упоминалось ранее, ПРЖ сопоставима на начальных этапах с шунтированием в отношении улучшения метаболизма, а также ассоциирована с более низким риском дефицита питательных веществ, однако в долгосрочной перспективе осложняется несколькими проблемами, такими как восстановление массы тела, рецидив диабета и рефлюкс. Поэтому ревизионная хирургия после ПРЖ становится обычной практикой. Операции двойного транзита привлекают значительное внимание, по сравнению с шунтированием SG-TB вызывает немного меньший процент потери избытка массы тела, однако не обнаружено никакой разницы в ремиссии диабета и есть реальные преимущества в снижении побочных эффектов и рисков нутритивной недостаточности [38]. ГИП представляет собой гормон, вырабатывающийся в основном в проксимальных отделах кишечника, и его концентрация у пациентов с ожирением и сахарным диабетом избыточна, тогда как продукция ГПП-1, пептидного гормона YY, являющихся в основном гормонами дистальных отделов кишечника, недостаточна. Доказана прямая связь между повышенным ГИП и перееданием. Высокий уровень ГИП подавляет не глюкагон, а ГПП-1. Дефект постпрандиальной супрессии глюкагона является отличительной чертой СД2. Добавление экзогенного ГИП не улучшает течение СД2, а скорее ухудшает его, предотвращая инактивацию глюкагона. Вместе с тем добавление экзогенного ГПП-1 очень эффективно в подавлении глюкагона и улучшает выработку инсулина в поздней фазе, являясь индикатором приема значительного количества пищи, вызывает чувство насыщения, уменьшает опорожнение желудка и способствует принятию решения о прекращении приема пищи. Отсутствие дистальных раздражителей указывает на то, что съедено лишь небольшое количество пищи или произошел эпизод рвоты, таким образом, отсутствие реакции дистального отдела и чрезмерная стимуляция проксимального отдела могут быть вредными. Бариатрические операции, которые считаются наиболее эффективными (с точки зрения снижения веса и улучшения обмена веществ), уменьшают количество пищи, поступающей в проксимальные отделы, и ускоряют транспортировку пищи в дистальные. Если исключен небольшой сегмент проксимального отдела кишки, то хорошие результаты зависят еще и от рестриктривного компонента, однако если исключить очень длинный проксимальный сегмент, как при БПШ, то рестрикция уходит на второй план для достижения хороших метаболических результатов, но нарушение всасывания становится патологически значимым. Постепенно стало ясно, что рестрикция, мальабсорбция — не основные причины хороших результатов в бариатрии, и именно стимулированные вмешательствами энтерогормональные изменения играют роль в успехе бариатрических процедур.

Таким образом, SG-TB усиливает стимуляцию дистального отдела кишечника, одновременно уменьшая экспозицию пищи в проксимальных отделах, без полной «деактивации» двенадцатиперстной и тощей кишок. Стимул к дистальным отделам кишечника является мощным, так как подвздошная кишка анастомозирована с желудком (как будто было выполнено БПШ). Одновременно меньшая часть пищи проходит через двенадцатиперстную кишку с уменьшенной стимуляцией проксимального отдела кишечника, но не сводит ее к нулю, к тому же отсутствие полного выключения проксимальных отделов уменьшает последствия мальабсорбции. Интенсивная стимуляция дистального отдела кишечника является «сытогенной», уменьшает опорожнение желудка, что приводит к уменьшению размеров порции и переедания, изменению вкусовых предпочтений со снижением употребления жиров [39]. Операция «двойного пути» технически проще и безопаснее, не относится к операциям с «высоким внутрипросветным давлением» за счет дренирования желудка через анастомоз, не требует вмешательства на двенадцатиперстной кишке, сохраняется эндоскопический доступ к панкреатобилиарной зоне. Цель SG-TB состоит в том, чтобы избежать мальабсорбции, сохранить и стимулировать нейроэндокринные эффекты. Однако по результатам SG-TB, SG-JJ, SG-II и SASI все еще отсутствуют сравнительные и рандомизированные исследования, тем не менее первые итоги многообещающие [40].

Заключение

Бариатрическая хирургия — одна из наиболее динамично развивающихся областей общей хирургии, доказывающая эффективность в качестве монотерапии ожирения и метаболического синдрома, в частности сахарного диабета. Операции модифицируются, появляются новые концепции и лишь некоторые выдерживают испытание теорией и практикой. Их цель, в современном понимании, не только фокусировка на снижении веса, но и на улучшение качества жизни, коррекция сопутствующих заболеваний. Хирурги в настоящее время регулярно сталкиваются с растущим числом пациентов, которым требуется вторая или третья операция из-за повторного набора веса или различных осложнений: так называемая ревизионная хирургия. Для закрепления эффекта бариатрических операций и обеспечения высокого качества жизни больных необходимо тесное сотрудничество и взаимодействие врачей различного профиля, а поиск «идеальной» операции продолжается. Тем не менее, бариатрическая хирургия — всего лишь один, хоть и большой, шаг на пути к избавлению от этого хронического заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.