Эффективность альфа-глутамил-триптофана в купировании воспаления у больных хроническим атрофическим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori

Гастрит, что четко установлено в настоящее время, — это не банальное воспаление слизистой оболочки желудка, а опасное заболевание, прогрессирующее без лечения и в определенных случаях являющееся фактором риска развития рака желудка [1, 2].

Хронический гастрит — диагноз морфологический, следовательно, взятие биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) для гистологического (морфологического) исследования является важным моментом установления диагноза [3—5]. Морфологические изменения СОЖ при инфекции Helicobacter pylori начинаются с развития острого воспаления, которое затем переходит в хроническое, сопряженное с абдоминальным болевым синдромом и целым рядом диспепсических жалоб. Прогрессирование воспаления при хроническом гастрите приводит к запуску патологических изменений в слизистой оболочке желудка, известному как «каскад Корреа»: атрофия—метаплазия—дисплазия—неоплазия [6]. Следовательно, своевременное и по возможности полное купирование воспалительной реакции — один из важнейших компонентов лечения хронического гастрита.

Согласно современным рекомендациям, основным методом лечения хронического, в том числе атрофического, гастрита, ассоциированного с H.pylori, является назначение эрадикационной терапии, которую рекомендуют проводить при большинстве форм гастритов, гастропатий, а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 5, 7, 8]. Однако даже после успешной антихеликобактерной терапии регресс гистологических признаков хронического воспаления СОЖ происходит далеко не всегда. Для улучшения восстановления СОЖ в комплексную терапию хронического атрофического гастрита рекомендуется включение гастропротекторов — препаратов, способствующих как более полному купированию воспаления, так и предупреждению развития следующих стадий патологического процесса, в том числе рака желудка [8—10]. Одним из этих препаратов является Регастим Гастро (АО «Медико-биологический научно-производственный комплекс «Цитомед», Россия), обеспечивающий широкий спектр позитивных эффектов в лечении хронического гастрита: обволакивающий, противовоспалительный эффект, репаративный и регенераторный эффект, а также противоонкогенный эффект (эффект в отношении регресса атрофии СОЖ).

Цель исследования — оценить эффективность альфа-глутамил-триптофана в форме геля (Регастим Гастро) в купировании воспалительной реакции у больных хроническим атрофическим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori.

Для достижения поставленной цели выполнено двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование в трех исследовательских центрах. Всего обследованы 116 пациентов в возрасте 40—76 лет (средний возраст 58,1±0,8 года) с указанием на наличие в анамнезе диагноза «хронический атрофический гастрит, ассоциированный с H.pylori». В период скрининга диагноз подтвержден с помощью эндоскопического, гистологического исследований, а также pH-метрии (pH >5,0).

Пациенты перед началом проведения процедур подписывали информированное добровольное согласие участника клинического исследования. Всем пациентам, принявшим участие в исследовании, выполнено расширенное обследование до и после лечения:

1) эндоскопическое исследование: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с взятием биоптатов СОЖ из зоны атрофии;

2) гистологическое исследование биоптатов;

3) верификация инфекции H.pylori с помощью быстрого уреазного теста, серологического и гистологического исследований.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопических методов включало ФГДС. Визуально оценивали состояние СОЖ. Качественно определяли наличие или отсутствие следующих эндоскопических изменений: поверхностного воспаления слизистой оболочки желудка, атрофии и субатрофии СОЖ. Оценивали количество (единичные или множественные), максимальный и минимальный размеры эрозий, обнаруженных в желудке.

Во время эндоскопического исследования проведено взятие двух биоптатов СОЖ из центра зоны атрофии. Данное лабораторно-инструментальное исследование выполняли дважды (до назначения исследуемого препарата в период скрининга и после приема курса исследуемого препарата). Оценивали количество клеток воспалительной инфильтрации: нейтрофильных гранулоцитов, эозинофильных гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов, количество плазмоцитов на 1 мм² СОЖ (методом морфометрии).

Верификация наличия инфекции H.pylori проведена с использованием нескольких методов:

1) во время проведения ФГДС выполнен биохимический быстрый уреазный тест;

2) при гистологическом исследовании применяли окраску по Романовскому—Гимзе, морфометрическое исследование проводили с использованием программного обеспечения QuPath;

3) анализ крови на наличие антител к IgG H.pylori выполняли методом «Гастропанель».

Пациенты рандомизированы в две группы в соотношении 1:1 (по 58 пациентов): группа основная, пациенты получали исследуемый препарат, и группа сравнения, пациенты получали плацебо.

Терапия проведена в 2 этапа:

— 1-й этап — курс эрадикационной терапии по схеме: омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 10 дней; амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в течение первых 5 дней; кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение следующих 5 дней;

— 2-й этап — после окончания антихеликобактерной терапии пациенты согласно результатам рандомизации начинали прием исследуемого препарата (Регастим Гастро, порошок для приготовления геля для приема внутрь) или плацебо по следующей схеме: 2 раза в сутки, утром за 20—30 мин до приема пищи и вечером перед сном, не ранее чем через 1 ч после приема пищи, в течение 28 дней.

На время участия пациентов в исследовании исключалось применение других лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения атрофического гастрита.

Для оценки безопасности и переносимости Регастим Гастро проводили оценку нежелательных явлений (НЯ) во время и после лечения.

Общая схема исследования следующая:

— 1—7-й день: оценка исходных характеристик, скрининг;

— 8-й день: рандомизация, назначение эрадикационной терапии;

— 18-й день: окончание эрадикационной терапии, назначение исследуемого препарата/плацебо для приема в течение 28 дней;

— 46—53-й день: оценка динамики показателей на фоне проводимой терапии исследуемым препаратом/плацебо.

Для проведения статистического анализа применен пакет статистических программ Statistica 12.0 for Windows с описанием данных в зависимости от характера распределения, определением нормальности распределения критерием Лиллиефорса, заданным уровнем значимости p<0,05, оценкой динамики показателей критерием Уилкоксона (сравнение с исходным состоянием), межгрупповых различий критерием Манна—Уитни (сравнение с плацебо) с поправкой Бонферрони на множественность сравнения при необходимости. В дальнейшем вычисляли разность долей пациентов с положительным эффектом (редукция признаков хронического воспаления, включая аллергический и аутоиммунный компоненты), строили двусторонний 95% доверительный интервал (95% ДИ) для этой разности. Переменные, описывающие результаты, представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (25-й и 75-й квартили), обозначаемые как Me [25; 75].

Исследование одобрено Минздравом России, Этическим комитетом Минздрава России и локальными этическими комитетами исследовательских центров.

При анализе динамики отдельных показателей гистологического исследования до и после лечения выявлен ряд статистически значимых различий, доказывающих противовоспалительное действие Регастим Гастро.

Отмечено статистически значимое снижение в 4 раза количества нейтрофильных лейкоцитов на 1 мм² СОЖ: с 4,0 [0,0; 23,0] до 0,0 [0,0; 2,0] (z=3,841236; p=0,000122) по сравнению с исходным состоянием на фоне приема препарата Регастим Гастро и отсутствие подобных различий у пациентов, принимавших плацебо (до приема плацебо: 3,0 [0,0; 15,0], после приема плацебо: 1,0 [0,0; 14,0]). 95% ДИ разности долей положительных исходов лечения между группой принимавших Регастим Гастро и группой принимавших плацебо по данному показателю составил 0,01—0,37 (1,0—37,0%), что служит свидетельством эффективности препарата в плане снижения интенсивности острой воспалительной инфильтрации в зоне атрофии СОЖ (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма размаха изменения количества нейтрофильных лейкоцитов на 1 мм² слизистой оболочки желудка в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

*** — статистически значимые различия, p<0,001. Представлены медианы, 25-й и 75-й квартили, выбросы значений, минимальные и максимальные значения показателя. По оси абсцисс группы лечения: 1 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, до лечения; 2 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, после лечения; 3 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, до лечения; 4 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, после лечения. По оси ординат: количество нейтрофильных лейкоцитов на 1 мм² слизистой оболочки желудка в зоне атрофии, ед.

Прием исследуемого препарата статистически значимо способствовал снижению в 3 раза количества эозинофильных гранулоцитов на 1 мм² СОЖ: с 6,0 [1,0; 15,0] до 2,0 [1,0; 8,0] (z=3,036351; p=0,002395) по сравнению с исходным состоянием. Подобные различия отсутствовали у пациентов, принимавших плацебо (до приема плацебо: 5,0 [0,0; 10,0], после приема плацебо: 6,0 [1,0; 11,0]) (рис. 2). Межгрупповое сравнение исходов лечения показало, что после курса терапии у пациентов, принимавших Регастим Гастро, количество эозинофильных гранулоцитов на 1 мм² СОЖ статистически значимо меньше (на 50%) по сравнению с результатами у пациентов, принимавших плацебо (U=971,5; z= –1,91648; p=0,049305); 95% ДИ разности долей — 0,064—0,46 (6,4—46%). Следовательно, использование препарата Регастим Гастро, в отличие от плацебо, способствует уменьшению аллергического компонента хронического воспаления в зоне атрофии СОЖ.

Рис. 2. Диаграмма размаха изменения количества эозинофильных гранулоцитов на 1 мм² слизистой оболочки желудка в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

* — статистически значимые различия, p<0,05,** — статистически значимые различия, p<0,01. Представлены медианы, 25-й и 75-й квартили, выбросы значений, минимальные и максимальные значения показателя. По оси абсцисс группы лечения: 1 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, до лечения; 2 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, после лечения; 3 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, до лечения; 4 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, после лечения. По оси ординат: количество эозинофильных гранулоцитов на 1 мм² слизистой оболочки желудка в зоне атрофии, ед.

Прием Регастим Гастро статистически значимо способствовал снижению в 1,5 раза количества макрофагов на 1 мм² СОЖ: с 1,5 [0,0; 4,0] до 0,0 [0,0; 1,0] (z=3,085251; p=0,002034) по сравнению с исходным состоянием. Отмечено отсутствие подобных различий у пациентов, принимавших плацебо (до приема плацебо: 0,0 [0,0; 3,0]; после приема плацебо: 1,5 [0,0; 4,0]). Это может свидетельствовать об эффективности исследуемого препарата в отношении снижения интенсивности хронического локального воспаления при атрофическом гастрите.

Отмечено статистически значимое снижение в 1,39 раза количества лимфоцитов на 1 мм² СОЖ: с 35,5 [20,0; 76,0] до 25,5 [16,0; 49,0] (z=2,815422; p=0,004872) по сравнению с исходным состоянием на фоне приема препарата Регастим Гастро и отсутствие подобных различий у пациентов, принимавших плацебо (до приема плацебо: 35,5 [17,0; 49,0]; после приема плацебо: 28,5 [12,0; 58,0]); 95% ДИ разности долей положительных исходов лечения между группой принимавших исследуемый препарат и группой принимавших плацебо по данному показателю составил 0,01—0,39 (1,0—39,0%). Следовательно, прием препарата Регастим Гастро, в отличие от плацебо, способствует уменьшению аутоиммунного компонента хронического воспаления, которое на разных стадиях сопровождает практически любой процесс формирования атрофии.

Результаты анализа количества плазмоцитов на 1 мм² СОЖ в группах пациентов показывают статистически значимое снижение в 1,42 раза количества плазмоцитов на 1 мм² СОЖ: с 27,0 [14,0; 52,0] до 19,0 [10,0; 28,0] (z=2,423776; p=0,015361) по сравнению с исходным состоянием на фоне приема препарата Регастим Гастро и отсутствие подобных различий у пациентов группы плацебо (до приема плацебо: 28,0 [10,0; 66,0]; после приема плацебо: 21,0 [10,0; 48,0]). Это свидетельствует о том, что прием препарата Регастим Гастро, в отличие от плацебо, способствует снижению интенсивности аутоиммунного компонента воспаления при хроническом атрофическом гастрите.

До лечения микроорганизм H.pylori выявлен у 100% пациентов. После лечения эффективность эрадикации у пациентов основой группы составила 67,3%, группы плацебо — 73,7%. Статистически значимые различия между группами при сравнительной долевой оценке эффективности эрадикационной терапии не выявлены (χ²=0,57; p=0,45).

В результате проведенной терапии на фоне приема Регастим Гастро (порошок для приготовления геля для приема внутрь) отмечено статистически значимое (z=2,264637; p=0,023536) снижение титра антител к H.pylori (EIU — единицы иммуноферментного анализа)) с 71,3 [18,99; 113,3] до 46,6; [7,68; 99,0] и отсутствие подобных различий у пациентов группы плацебо (до приема плацебо: 61,95 [17,37; 105,3]; после приема плацебо: 68,3 [16,8; 103,7]) (рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма размаха титров антител к H.pylori в крови в процессе приема препарата Регастим Гастро и плацебо.

* — статистически значимые различия, p<0,05. По оси абсцисс группы лечения: 1 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, до лечения; 2 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, после лечения; 3 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, до лечения; 4 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, после лечения. По оси ординат: титр антител IgG к H.pylori в крови, EIU.

При оценке безопасности Регастим Гастро установлено, что 26 из 44 зарегистрированных после эрадикационной терапии НЯ имели место у пациентов группы исследуемого препарата, 18 — у пациентов группы плацебо. При проведении сравнения по количеству НЯ между двумя группами не выявлены статистически значимые различия (χ²=1,55; p=0,2125). Тяжелых НЯ не было, препарат хорошо переносился пациентами.

В результате анализа данных проведенного клинического исследования установлена статистически значимая эффективность исследуемого препарата в отношении его влияния на снижение интенсивности всех компонентов клеточной воспалительной инфильтрации в зоне атрофии СОЖ, что свидетельствует о его противовоспалительном действии, обеспечивающим регресс хронической воспалительной реакции (включая аллергический и аутоиммунный компоненты). Определено, что исследуемый препарат обладает благоприятным профилем безопасности. Все изложенное может служить основанием для использования препарата Регастим Гастро в комплексной терапии хронического атрофического гастрита, в том числе ассоциированного с H.pylori.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Барышнико- ва Н.В., Успенский Ю.П.

Сбор и обработка материала — Барышникова Н.В., Калинина Е.Ю.

Статистический анализ данных — Краснов А.А.

Написание текста — Барышникова Н.В.

Редактирование — Апрятина В.А., Петленко С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Author contributions:

Study design and concept — Baryshnikova N.V., Uspenskiy Yu.P.

Data collection and processing — Baryshnikova N.V.,

Kalinina E.Yu.

Statistical analysis — Krasnov A.A.

Text writing — Baryshnikova N.V.

Editing — Apryatina V.A., Petlenko S.V.