Введение
В связи с широким внедрением скрининга колоректального рака колоноскопия становится одной из часто выполняемых эндоскопических процедур. Перфорация толстой кишки — это одно из наиболее грозных осложнений как диагностической (ДК), так и лечебной колоноскопии (ЛК). Частота данного события варьирует от 0,016 до 0,8% при ДК и от 0,02 до 8% при ЛК [1]. Ранее при подавляющем большинстве перфораций требовалось хирургическое лечение, однако в последнее время в практику успешно внедрены эндоскопические способы закрытия перфорации с помощью различного вида клипс [2, 3]. Несмотря на ряд сообщений об успешном эндоскопическом закрытии дефектов стенки толстой кишки, сделанных на конференциях различного уровня, реальная ситуация с перфорациями при колоноскопиях в условиях обычной клинической практики в России остается неизвестной.
Цель исследования — провести анализ причин, способов и результатов лечения перфорации толстой кишки при ДК и ЛК.
Материал и методы
Для оценки частоты возникновения, способов и результатов лечения перфорации толстой кишки, возникшей при колоноскопии, проведено мультицентровое (9 лечебных учреждений) ретроспективное исследование. Всем участникам разосланы одинаковые макеты таблиц для внесения данных, характеризующих перфорацию и метод ее устранения, кроме того, врачей просили прокомментировать в свободной форме причину возникновения события. Анализировали пол, возраст пациентов, вид вмешательства, при котором развилась перфорация, ее локализацию, размер (мм), время возникновения (непосредственная/отсроченная) и диагностики, способ и результат коррекции, а также стаж работы врача, проводившего вмешательство. Под перфорацией понимали видимое сквозное повреждение стенки органа и/или симптом мишени, и/или свободный газ в брюшной полости с клиникой перфорации полого органа. Под перфорацией при ДК подразумевали событие, возникшее при колоноскопии без выполнения каких-либо вмешательств, исключая щипцовую биопсию.
Непосредственной считалась перфорация, произошедшая сразу или в течение 3 ч после колоноскопии, а отсроченной — произошедшая спустя более 3 ч после манипуляции. Локализацию перфорации оценивали согласно анатомическим ориентирам.
Критерии исключения из исследования — локализация перфорации в прямой кишке или преднамеренная перфорация (полнослойное удаление), или болевой синдром без видимой перфорации и/или симптома мишени, и/или свободного газа в брюшной полости, или отсутствие основных данных о случае.
Участники сообщили о 56 случаях перфорации, в окончательный анализ включено 50 случаев (ДК — 11 из 14, ЛК — 39 из 42) у 50 пациентов (38 женщин, 12 мужчин). Период времени, за который предоставлены данные, варьировал от 1,5 до 11 лет.
Статистическая обработка проведена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, с использованием точного теста Фишера и однофакторного дисперсионного анализа (one-way Anova), уровнем статистической значимости считали p<0,05.
Результаты
Средний возраст пациентов, у которых произошла перфорация толстой кишки, составил 62,9±11,9 года. Большинство (76%) пациентов были лицами женского пола, показатели частоты лиц женского и мужского пола в группах перфораций, возникших при ДК и ЛК, статистически значимо не различались. Данные о частоте перфораций за длительный период времени представлены только двумя клиниками (Иркутский диагностический центр и КГБУЗ КДЦ «Вивея»). Она составила 10 (0,009%) случаев на 111 102 исследования при ДК и 5 (0,03%) на 15 612 — при ЛК.
Перфорация при ДК происходила чаще у лиц более пожилого возраста, чем при ЛК (72,4±6,1 по сравнению с 60,1±11,8 года p=0,001). Средний размер перфорационного отверстия был больше при ДК, чем при ЛК (21,6±13,3 и 8,6±10,1 мм соответственно, p=0,001). Непосредственная перфорация произошла в 45 случаях, причем 44 из них диагностированы в течение 0—3 ч после исследования. Отсроченная перфорация возникла в 5 (100%) случаях после ЛК.
Причиной большинства перфораций — 21 (64%) случай — в группе ЛК было удаление образований способом EMR (endoscopic mucosal resection; эндоскопическая резекция слизистой); способ ESD (endoscopic submucosal dissection; эндоскопическая диссекция в подслизистом слое) стал причиной ЛК в 11 наблюдениях. Кроме того, перфорации возникали при полипэктомии — 2 и баллонной дилатации/стентировании — 5. Перфорация в ректосигмоидном отделе произошла в 12 случаях (из них при ДК — в 7 случаях), в левой половине толстой кишки — в 19 (ДК — 4, еще 2 случая исключены из окончательного анализа в связи с отсутствием полных данных), в правой половине — в 19 (ДК — 0, один случай баротравмы слепой кишки не включен в исследование из-за неполных данных). Перфорация в левой половине толстой кишки, включая ректосигмоидный отдел, чаще происходила при ДК, чем при ЛК (p<0,00001).
При ДК дивертикулез толстой кишки, выраженный спаечный процесс названы в качестве основных причин перфорации, связанных с пациентом; и приложение чрезмерной силы при проведении эндоскопа — в качестве причины, связанной с врачом. Характеристика перфорации толстой кишки и результатов лечения приведена в таблице.
Характеристика перфораций толстой кишки при колоноскопии и способов их лечения
| Показатель | Перфорация при колоноскопии, n=50 | p | |
| диагностическая колоноскопия, n=11 | лечебная колоноскопия, n=39 | ||
| Средний размер перфорационного отверстия, мм | 21,6±13,3 | 8,6±10,1 | 0,001 |
| Локализация | — | — | <0,00001 |
| Левая половина толстой кишки, n (из них ректосигмоидный отдел) | 11 (7) | 20 (5) | — |
| Правая половина толстой кишки, n | — | 19 | — |
| Время возникновения | — | — | NS |
| Непосредственная | 11 | 34 | — |
| Отсроченная | — | 5 | — |
| Способ лечения | — | — | 0,0003 |
| Клипирование, n (из них успешных) | 1 (0) | 28 (27) | — |
| Хирургический | 10 | 11 | — |
Примечание. NS — не является статистически значимым.
Клипсы, проводимые через канал эндоскопа для закрытия перфорации, использованы в 29 случаях (58% всех и 69,4% непосредственных перфораций). О количестве использованных клипс сообщено в 23 случаях — в среднем 5,9±2,2 (4—11) штук. Наложение клипс оказалось неэффективным в 2 (6,9%) случаях, в связи с чем потребовался второй этап хирургического лечения с формированием стомы. Типичный случай эндоскопического лечения перфорации представлен на рисунке.
Перфорация толстой кишки при выполнении резекции слизистой.
а — эпителиальное образование в виде поверхностно распространяющейся опухоли; б — после подслизистого лифтинга образование захвачено петлей; в — рана после удаления образования с перфорационным отверстием; г — рана ушита клипсами.
Хирургическое лечение выбрано в 21 случае (ДК — 10, ЛК — 11), включая 100% отсроченных перфораций, в 8 (38,1%) наблюдениях — с формированием стомы. Летальных исходов не было. Отсроченная перфорация (p=0,0096) и перфорация при ДК (p=0,0003) статистически значимо ассоциированы с риском проведения хирургического вмешательства. В среднем размер дефекта у пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение, был больше, чем размер перфорации, ушитой с помощью клипс (16,2±15,8 и 8,03±6,7 мм соответственно, p=0,015). Стаж работы врача (более или менее 10 лет) не оказывал статистически значимого влияния на вероятность эндоскопического лечения перфорации толстой кишки.
Обсуждение
Перфорация является одним из осложнений ДК и ЛК. Частота ее возникновения в нашем исследовании (ДК — 0,009% и ЛК — 0,03%) была ниже, чем по данным литературы (от 0,016 до 0,8% при ДК и от 0,02 до 8% при ЛК [1]), однако следует учесть, что эти результаты представлены только двумя учреждениями, которые являются экспертными центрами по проведению колоноскопии.
Если рассмотреть все представленные случаи перфорации при ДК (14 наблюдений), можно отметить, что подавляющее большинство из них локализовались в ректосигмоидном отделе (50%) и сигмовидной кишке (43%), только в одном случае в правой половине толстой кишки (слепая кишка), что соответствует данным литературы о более высоком риске перфорации при ДК в левой половине толстой кишки [4—6].
Перфорация при ДК в данном исследовании возникала у лиц пожилого возраста (средний возраст 72,4±6,1 года), причем преобладали пациенты женского пола (90,1%). В качестве основных причин этого события названы дивертикулярная болезнь и выраженный спаечный процесс. При проведении мультифакторного анализа B. Bielawska и соавт. также отметили, что пожилой возраст и женский пол являются факторами риска перфорации при колоноскопии [7]. По данным других исследователей, факторами риска перфорации были возраст старше 75, женский пол, дивертикулярная болезнь и операции на брюшной полости в анамнезе [8].
Перфорации при ЛК в данном исследовании произошли при проведении EMR, ESD, стентировании и баллонной дилатации. Европейской ассоциацией гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy) и Международной ассоциацией экстренной хирургии колоноскопия отнесена к процедурам с повышенным риском перфорации толстой кишки [1, 9].
По полученным данным, статистически значимо больший размер перфорационного отверстия был в группе ДК, чем ЛК (21,6±13,3 мм по сравнению с 8,6±10,1 мм), что практически совпадает с результатами, опубликованными D. Yang и соавт. (19,3±12,8 и 5,8±2,9 мм соответственно) [10].
Подавляющее большинство перфораций в настоящей работе диагностировано в течение 3 ч, тогда как по данным литературы только 68% перфораций выявляются в день выполнения процедуры [11], а среднее время задержки диагностики этого события составляет 0,36 сут после ДК и 1,5 сут после ЛК [4].
Попытка эндоскопического закрытия перфорации предпринята в 70% случаев ее возникновения при непосредственной ЛК и 9% — при ДК, что ниже, чем по данным ряда зарубежных авторов (82—84% — при ЛК и 31—60% при ДК) [2, 12, 13].
Вместе с тем по результатам опубликованного в 2019 г. систематического обзора, включающего 19 исследований (744 случая перфорации толстой кишки), эндоскопическое клипирование применено только в 15% случаев [14]. ESGE рекомендует использовать клипсы, проводимые через канал эндоскопа, для закрытия небольших перфораций (до 20 мм) и клипсы, устанавливаемые на конец эндоскопа (OTSC — over the scope clip), для закрытия более крупных перфораций [9]. В данной работе применяли только первый вид клипс, что отражает как небольшой средний размер перфорационного отверстия, так и высокую стоимость и низкую доступность клипс типа OTSC.
Необходимость хирургического лечения после попытки эндоскопического клипирования возникает, согласно данным литературы, в 14,7% случаев [15], что в 2 раза выше, чем по нашим данным. Этот факт в сочетании с меньшей долей попыток эндоскопического закрытия перфорации можно объяснить более консервативным выбором между показаниями к эндоскопическому и хирургическому лечению врачами — участниками исследования.
Отсроченная перфорация и перфорация при диагностической эндоскопии ассоциированы с необходимостью хирургического лечения, что соответствует данным литературы [2, 9].
Стома наложена примерно у 30% пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение по поводу перфорации. В литературе частота наложения стом широко варьирует, достигая 59,7% [16].
Заключение
Основным недостатком нашего исследования является его ретроспективный характер, но все же можно сделать вывод, что данные о причинах и результатах лечения перфорации при колоноскопии в России в целом существенно не отличаются от зарубежных данных. Перфорация при диагностической колоноскопии происходит чаще у пожилых пациентов женского пола и характеризуется большим размером дефекта и высокой вероятностью хирургического лечения. Эндоскопическое лечение методом наложения клипс успешно применяется в случаях перфорации при лечебной колоноскопии, фактором риска выполнения хирургического вмешательства является отсроченный ее характер. Разработка и внедрение рекомендаций по ведению пациентов с перфорацией толстой кишки при колоноскопии позволит улучшить результаты диагностики и лечения этой группы пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.Ю. Агапов
Сбор и обработка материала: М.Ю. Агапов, Н.В. Алешина, В.В. Архипов, А.В. Ванян, А.А. Владимирова, З.В. Галкова, Е.Р. Двойникова, О.В. Ивинская, Е.С. Кочергина, С.М. Лобач, В.Г. Неустроев, А.В. Пырх, Д.В. Распереза, К.Д. Халин, А.П. Цой
Статистическая обработка — М.Ю. Агапов
Написание текста — М.Ю. Агапов
Редактирование текста: З.В. Галкова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.