Инфекционные заболевания респираторного тракта являются одной из важных проблем здоровья населения в мире и среди причин смерти в глобальном масштабе стоят на 4 месте [1]. По данным ВОЗ, в период до 2021 г. среди причин смерти 4 место занимала бактериальная пневмония.

В РФ в период пандемии новой коронавирусной инфекции (НКВИ) показатель заболеваемости острыми пневмониями увеличился в 3,6 раза до 1856,2 случая на 100 тыс. населения, а показатель смертности от пневмоний соответственно составил 407,3, увеличившись на 3,9 % по сравнению с показателями доковидного периода. Наиболее высокие уровни смертности от болезней органов дыхания отмечены в двух федеральных округах: Дальневосточном и Сибирском [2, 3]. Аналогичные тенденции зарегистрированы и в Иркутской области [2]. Однако данные статистические показатели относятся к случаям смерти от пневмоний, которые являлись первоначальной причиной смерти (основным заболеванием). В тех случаях, когда пневмония — осложнение, она не учитывается в числе причин смерти, хотя зачастую и приводит к летальному исходу. Такая ситуация существенно искажает картину, приводя к недооценке роли пневмоний в качестве причины смерти.

Это послужило поводом для проведения исследования, целью которого был анализ случаев смерти от различных инфекционных заболеваний органов дыхания. В анализ вошли случаи аутопсий умерших от туберкулеза, глубоких висцеральных микозов, ОРВИ, НКВИ, крупозной пневмонии, а также смерти от острых вторичных пневмоний, которые регистрируются в рубрике осложнений и не учитываются в статистике смертности.

Материал и методы

Проведен анализ результатов аутопсий умерших в многопрофильных стационарах Иркутска, выполненных в патолого-анатомическом отделении ОГБУЗ «ИГКБ №1» за 2023 г.

Использовались макро- и микроскопический, бактериоскопический, микробиологический методы диагностики, ПЦР-исследование нативного материала кусочков легких умерших от крупозной пневмонии и вторичных пневмоний и для определения генотипа микобактерий умерших от туберкулеза. Метод ИГХ применялся для выявления микобактерий в срезах при отрицательных результатах окраски карболовым фуксином. Проводился анализ медицинской документации: 1116 протоколов вскрытия (ф. 013/у), а также выборочно использовались карты стационарного больного (ф. 003/у).

Результаты

Всего в период 2023 г. было выполнено 1166 аутопсий. Распределение умерших по классам МКБ приведено в табл. 1.

Таблица 1. Структура больничной летальности

На основные 7 классов пришлось 95% аутопсий, из них на болезни органов дыхания — 5%. Однако инфекционные болезни органов дыхания не ограничиваются собственным классом и в том числе встречаются в классе инфекционной патологии — это туберкулез, включая сочетание с ВИЧ-инфекцией, глубокие висцеральные микозы, ОРВИ и НКВИ (табл. 2).

Таблица 2. Структура заболеваний органов дыхания в классе «Инфекционные и паразитарные болезни»

Кроме того, были проанализированы 532 случая вторичных пневмоний, вошедших в рубрику осложнений, которые составили 46% к общему числу патолого-анатомических исследований.

Общее число инфекционных заболеваний органов дыхания, включая класс инфекций (93), собственно класс болезней органов дыхания (57) и вторичные пневмонии (532), составило 682 — 58% от общего числа аутопсий.

Ниже остановимся на краткой характеристике этих заболеваний.

Туберкулез. Из 28 случаев туберкулеза в 22 имелось сочетание с ВИЧ-инфекцией. Все наблюдения были представлены остро прогрессирующими, генерализованными формами заболевания с поражением легких, печени, селезенки, почек, кишечника, головного мозга (в 2 наблюдениях). Этиология в 67% случаев была связана с генотипом Beijing. В легких и других органах преобладали гранулемы альтеративного типа.

В 18 случаях окраска срезов карболовым фуксином по Цилю–Нильсену была положительной, в 10 — отрицательной, однако при применении ИГХ материал микобактерий выявлялся во всех наблюдениях. Ранее проведенное совместно с проф. В.А. Цинзерлингом исследование позволяет высказать мнение о том, что причиной отрицательных результатов окрашивания карболовым фуксином могли быть изменения свойств микобактерий, в частности дефекты кислотоустойчивой капсулы [4, 5].

Микозы. Глубокие висцеральные микозы представлены семью наблюдениями, из них 6 случаев пневмоцистоза и 1 криптококкоза с поражением легких и головного мозга у ВИЧ-негативного пациента. У умерших от пневмоцистоза (все умершие страдали ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях, чаще 4B) прижизненно диагностировалась прогрессирующая дыхательная недостаточность, причем рентгенологическая картина не всегда позволяла поставить корректный диагноз. Также следует учитывать отсутствие доступных методов лабораторной диагностики, так как пневмоцисты не развиваются на питательных средах. На аутопсии макроскопически легкие были выраженно увеличены в объеме, умеренно уплотнены, резиноподобной консистенции, синюшно-красного цвета со светло-серыми участками. На разрезе лакового вида, блестящие. С поверхности разрезов при надавливании отделяемое практически отсутствует либо определяются слизистые массы с пенистым компонентом. Микроскопическая картина зависела от стадии заболевания: в отечную стадию в просвете альеол обнаруживались гомогенные скопления пенистых масс, содержащих пневмоцисты и дочерние формы, не видные при окраске гематоксилином и эозином, отмечалась слабая лимфоцитарная инфильтрация. В 2 случаях из 6 выявлена эмфизематозная стадия, что вызывало некоторые затруднения в морфологической верификации, так как патологические изменения в легких напоминали таковые при фиброзирующем альвеолите. В данном случае было обосновано применение ИГХ-исследования. Традиционно для выявления пневмоцист используется импрегнация метенамин-серебряным нитратом по Гомори или серебром по Грокотту. Не менее эффективным является окрашивание толуидиновым синим.

Криптококкоз у ВИЧ-негативного пациента развился и носил генерализованный характер. Макроскопически легкие были увеличены в размерах, имели повышенную массу, плотную консистенцию во всех долях, буро-коричневый цвет с серыми участками. С поверхности разрезов обильно стекала пенистая розовая жидкость с примесью мутного гноевидного компонента. Микроскопически в легких наблюдалось утолщение межальвеолярных перегородок с макрофагальной инфильтрацией; в просветах сосудов и в некоторых альвеолах визуализировались криптококки. Воспалительные изменения со скоплениями криптококков выявлены также в мягких мозговых оболочках (рис. 1) и веществе головного мозга.

Рис. 1. Криптококковый менингит.

PAS-реакция, ×200.

Вирусные инфекции. Наибольшее число случаев смерти в классе инфекционных заболеваний за 2023 г. пришлось на НКВИ — 58. Из них в 41 случае отмечено сочетание экссудативных и продуктивных изменений, в 17 преобладали экссудативные изменения с диффузными альвеолярными повреждениями и развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых. Преобладали лица пожилого и старческого возраста, гендерных различий не было.

Типичная картина вирусного поражения легочной паренхимы наблюдалась в 26 случаях, в остальных наблюдениях заболевание осложнилось развитием вторичной бактериальной пневмонии.

В случае преобладания экссудативных изменений в легочной паренхиме наблюдались выраженный альвеолярно-геморрагический синдром, интраальвеолярный отек, гиалиновые мембраны (рис. 2), десквамация и гигантоклеточный патоморфоз альвеолоцитов II типа. В пролиферативную фазу альвеолярного повреждения преобладали явления карнификации — организующийся фибрин в альвеолах в виде «пробок», полиповидные разрастания фиброзной ткани (рис. 3), сливные поля облитерирующего бронхиолита, пролиферация бронхиолярного эпителия, плоскоклеточная метаплазия альвеолярного эпителия.

Рис. 2. Гиалиновые мембраны по контуру альвеол.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Рис. 3. Фибробластическая полиповидная ткань в просветах альвеол.

Окраска гематоксилином и эозином, ×120.

Пневмонии. Крупозная пневмония (КП) диагностирована у 19 пациентов (табл. 3). Наибольшее число (11) смертей от КП пришлось на весенне-летний период. Среди умерших преобладали мужчины — 14 (73,7%) случаев, в 16 анамнестически отмечено злоупотребление алкоголем.

Таблица 3. Структура заболеваний в классе «Болезни органов дыхания»

Макро- и микроскопическая картина КП (рис. 4, 5) соответствовала описанным в классической литературе стадиям [6—8]. Картина красного опеченения была обнаружена в 1 наблюдении (рис. 6).

Рис. 4. Легкое при крупозной пневмонии с поражением висцеральной плевры.

Рис. 5. Легкое при крупозной пневмонии с преобладанием в экссудате фибрина

Окраска ФВГ, ×200.

Рис. 6. Легкое при крупозной пневмонии. Красное опеченение.

В 13 наблюдениях КП было выполнено бактериоскопическое исследование. Применялась стандартная окраска срезов азур-эозином, ланцетовидные диплококки были обнаружены во всех наблюдениях. В 14 случаях проводилось бактериологическое исследование, все результаты посева были отрицательными.

Вторичные пневмонии (бронхопневмонии). Вторичные пневмонии были выявлены у 532 умерших, что составило 46% от общего числа аутопсий. Наиболее часто они встречались в качестве осложнений у пациентов с ИБС (244 случая), онкологическими заболеваниями (88), у оперированных больных (68), у пациентов с последствиями цереброваскулярных болезней (64).

Микробиологические исследования были проведены в 403 случаях, из них в 363 (90,1%) обнаруживалась Klebsiella pneumoniae с различными вариантами биоты. В остальных наблюдениях выявлялись стафилококки, стрептококки, кишечная и синегнойная палочка, различные комбинации бактерий и грибов.

Макроскопические изменения в легких, соответственно патогенезу данного заболевания, были различными — от мелких очагов до обширых участков, сливающихся между собой; поражение висцеральной плевры встречалось крайне редко и также было очаговым. При микроскопическом исследовании характер поражения бронхов и альвеол тоже значительно варьировал [9].

Обсуждение

Во всех случаях туберкулеза заболевание носило распространенный, остро прогрессирующий характер. Большинство умерших были ВИЧ-инфицированными с тяжелой иммунной супрессией. Высокая частота отсутствия выявляемости микобактерий при окраске по Цилю–Нильсену свидетельствует о необходимости использования ПЦР и ИГХ-метода для верификации возбудителя.

Следует также обратить внимание на неудовлетворительные результаты бактериологических исследований при КП — ни в 1 из 14 случаев пневмококк не был обнаружен. Несомненно, пневмококк может быть выявлен и другими методами, например, применение мазков-отпечатков по Граму, но этот способ используется не во всех патолого-анатомических отделениях, в то время как бактериологический распространен наиболее широко.

Для выявления возбудителя при отрицательных бактериологических посевах в отдельных случаях было проведено молекулярно-биологическое исследование нативного материала кусочков легких с применением методики ПЦР [10]. Подготовленные пробы исследованы на спектр бактериальных и вирусных инфекций, в том числе Str. Pneumoniae, Hemophilus influenza, Neisseria meningitidis, Influenza virus (sub types H1N1, H3N2, H5N1, H1 swine), SARS-Coronavirus с применением тест-системы фирмы АмплиСенс с гибридизационно-флюоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме реального времени на амплификаторе роторного типа Rotor-Gene-Q (Германия).

В трех наблюдениях вторичных внутрибольничных пневмоний выявлены легионеллы, которые ранее не встречались в качестве этиологического фактора при использовании рутинных методов микробиологической идентификации. По характеру воспалительных изменений эти пневмонии отличались от таковых другой этиологии выраженным преобладанием некротических изменений, что потребовало во всех случаях использовать дополнительную окраску срезов карболовым фуксином для исключения туберкулеза.

При анализе этиологии вторичных пневмоний обращает на себя внимание высокий процент высеваемости Klebsiella pneumoniae, что коррелирует с данными, имеющимися в литературе, в том числе указывающими на ее резистентность к различным антибактериальным препаратам. Ранее мы описали 2 случая летальной пневмонии, вызванной клебсиеллой, которая оказалась устойчивой к 30 различным антибактериальным препаратам [11].

Другие заболевания класса болезней органов дыхания в 2023 г. были представлены следующими нозологическими единцами: ХОБЛ — 24 случая, идиопатический легочный фиброз — 6 (в 3 имелись указания на перенесенную НКВИ). Особенностей в отношении структурных проявлений при этих заболеваниях не отмечено.

Выводы

1. Инфекционные заболевания органов дыхания по-прежнему остаются одной из актуальнейших проблем в медицине. Общее число случаев инфекционных заболеваний органов дыхания составило 683 (59%) от общего числа аутопсий, основная доля из них представлена острыми пневмониями — 557 (48%) случаев. Вторичные пневмонии являются самым частым осложнением различных заболеваний и ведущей причиной смерти больных в соматических стационарах Иркутска.

2. При микробиологическом исследовании ткани легких при крупозной пневмонии пневмококк не обнаружен ни в одном из наблюдений. В связи с этим метод ПЦР является наиболее предпочтительным. Он с большей достоверностью позволяет определять этиологию заболевания и микроорганизмы, которые невозможно идентифицировать привычными методами.

3. Этиология вторичных пневмоний с высокой частотой связана с Klebsiella pneumoniae, в том числе в различных комбинациях с другими возбудителями.

4. Среди умерших от туберкулеза преобладали лица с ВИЧ-инфекцией. Во всех случаях заболевание протекало в генерализованной, остро прогрессирующей форме, в 67% этиология была связана с генотипом Beijing.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования –Свистунов В.В.

Сбор и обработка материала –Свистунов В.В., Макарова А.Е.

Статистическая обработка –Свистунов В.В., Макарова А.Е.

Написание текста –Свистунов В.В., Макарова А.Е.

Редактирование –Макарова А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.