Семинома неопустившегося яичка у пациента с ложным гермафродитизмом

Нарушение формирования пола — состояние, связанное с несоответствием между генетическим, гонадным и фенотипическим полом. Традиционно для описания такого состояния используется термин «гермафродитизм» [1]. Гермафродитизм разделяют на истинный и ложный (псевдогермафродитизм). Одной из форм ложного гермафродитизма является персистенция мюллерова протока. Синдром персистирующего мюллерова протока (СПМП) — редкая форма внутреннего мужского псевдогермафродитизма, при которой у фенотипически здорового пациента мужского пола обнаруживаются производные мюллерова протока, т.е. матка, шейка матки, маточные трубы и т.д. [2]. Типичными признаками являются крипторхизм и наличие недоразвитой матки у мужчины с кариотипом 46, XY. Это состояние обычно вызывается дефицитом эффекта антимюллерова гормона (АМГ) из-за мутаций гена AMH или рецептора антимюллерова гормона, но также может быть результатом нечувствительности к АМГ органов-мишеней в ходе внутриутробного формирования пола (7—8-я неделя) [3]. Генетически данное состояние чаще всего обусловлено мутациями генов AMH (19p13.3) и AMHR2 (12q13.13).

Фенотипически различают две формы СПМП:

— односторонний крипторхизм и контралатеральная паховая грыжа (в грыжевом мешке находятся второе, частично опустившееся, яичко, маточная труба, матка);

— двусторонний крипторхизм, наличие рудиментарной или сформированной матки, оба яичка погружены в широкую связку [4].

Риск злокачественного новообразования эктопически расположенного яичка при СПМП значимо не превышает таковой при крипторхизме. В литературе [5, 6] встречаются сообщения о герминогенных опухолях яичка при СПМП, тогда как опухоли производных мюллерова протока встречаются очень редко.

По данным литературы, в том числе обзора, проведенного Farikullah, J. и соавторами, за последние 50 лет было зарегистрировано около 200 случаев синдрома персистирующего мюллерова протока [7].

Пациент Т., 33 года, был госпитализирован в клинику Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в январе 2024 г. с жалобами на периодические боли, дискомфорт внизу живота, невозможность зачать ребенка в браке. Из анамнеза известно, что с рождения у пациента имеется двусторонний крипторхизм. Иную сопутствующую патологию и оперативные вмешательства отрицает.

По данным УЗИ брюшной полости и почек от ноября 2023 г. обнаружено образование размером 118×80 мм в правой подвздошной области. При МРТ брюшной полости, малого таза и мошонки в правой подвздошной области выявлено объемное образование размером 10,3×7,3×14,4 см, предположительно, яичко с придатком, в малом тазу слева яичко нормальных размеров. Предстательная железа нормальных размеров и типичного расположения с сохраненной дифференцировкой зон.

Лабораторные исследования: альфа-фетопротеин 1,7 (менее 7,29), МЕ/мл, ЛДГ 1122 (130—235) Ед/л, бета-ХГЧ 9,4 (0 — менее 5) мМЕ/мл, свободный тестостерон 7 (9,1—32,2) пг/мл, дигидротестостерон 239 (250—990) пг/мл, ФСГ 36 (1,37—13,58) мМЕ/л, ЛГ15,1 (1,1—8,8) мМЕ/л.

Состояние пациента при поступлении в клинику удовлетворительное, гемодинамически стабилен. При пальпации передней брюшной стенки обращает на себя внимание плотное безболезненное образование в околопупочной и правой боковой области живота. Кожа мошонки не изменена, в мошонке яички не определяются.

Установлен клинический диагноз: «Двусторонний крипторхизм; новообразование правого неопустившегося яичка, cT3N0M0 S2, стадия 1S. Принято решение о проведении радикальной двусторонней орхифуникулэктомии. Информированное добровольное согласие пациента на оперативное вмешательство получено.

При ревизии брюшной полости размеры и форма образования соответствуют данным МРТ. От нижнего полюса опухоли правого яичка отходит семявыносящий проток, переходящий в мягкотканное полостное образование, по форме и структуре напоминающее матку. В проекции внутреннего отверстия пахового канала определяется семенной канатик левого яичка. При диссекции вдоль семенного канатика выделено левое яичко, расположенное в паховом канале. Семявыносящий проток от левого яичка прослеживается до описанного выше полостного образования. Выполнено удаление правого яичка с новообразованием, мягкотканного полостного образования, описанного ранее, до задней поверхности мочевого пузыря.

Органокомплекс извлечен, помещен в 10% раствор забуференного формалина, отправлен на гистологическое исследование. Вырезка операционного материала проводилась по стандартной методике исследования и забора фрагментов тканей при злокачественных новообразованиях. Проводка материала и изготовление парафиновых блоков выполнялись в автоматическом режиме с использованием гистотехнических систем Leica Peloris II, Leica HistoCore Arcadia, Leica ST5010 AXL, Leica CV5030.

Макроскопически органокомплекс представлен двумя яичками, семенными канатиками и мягкотканным образованием с полостью (рис. 1, а). Правое яичко размером 18х13х12 см на разрезе представляет собой опухолевую ткань мягкой консистенции с обширными некрозами, очаговыми кровоизлияниями и признаками аутолиза (см. рис.1, б). Опухоль прорастает под капсулу органа, образуя участок с крупнобугристой поверхностью желтого цвета. Около правого придатка определяется прилежащий к белочной оболочке яичка бахромчатый участок, который продолжается в виде соединительнотканного тяжа с просветом, сообщающимся с полостью мягкотканного образования (см. рис. 1, в). Левое яичко размером 4,5х2,5х1,3 см. Около левого придатка также находится бахромчатый участок и соединительнотканный тяж с просветом, продолжающимся в полость образования (см. рис.1, г). Само мягкотканное образование размером 5,5х2,5 см с узкой щелевидной полостью внутри (см. рис.1, д).

Рис. 1. Макроскопическая картина операционного материала.

а — органокомплекс. Красной стрелкой показано мягкотканное образование с полостью, черной — левое яичко; б — правое яичко с опухолью. Опухолевая ткань с обширными некрозами и кровоизлияниями; в — бахромчатый участок у правого яичка; г — правое яичко, соединительнотканный тяж, образование с полостью; д — мягкотканное образование на разрезе с полостью.

При микроскопическом исследовании (рис. 2) опухоль правого яичка была представлена структурами типичной семиномы, стадия pT2, прорастающей белочную оболочку яичка. В ткани левого яичка отмечалось значительное снижение сперматогенеза. Придатки яичек и семенные канатики с отеком стромы, без структур опухоли. В семенных канатиках определялись семявыносящие протоки и маточные трубы. Слизистая оболочка маточных труб была представлена секреторными и немногочисленными реснитчатыми клетками, ворсины уплощены. Семявыносящие протоки имели нормальное гистологическое строение. Мягкотканное образование представляет собой матку (рис. 3). Эндометрий тонкий, строма эндометрия с пониженной клеточностью. В миометрии отмечался умеренный межмышечный отек. При иммуногистохимическом исследовании матки (см. рис. 3, в—д) в эндометрии определялась неравномерная, местами выраженная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, индекс пролиферативной активности Ki-67 составлял 1—2% в различных участках эндометрия.

Рис. 2. Микроскопическая картина операционного материала.

а — семинома, ×100; б — ткань левого яичка, ×200; в — семинома и маточная труба, ×100; г — в семенном канатике маточная труба (красная стрелка) и семявыносящий проток (черная стрелка), ×40; д — семявыносящий проток, ×100; е — маточная труба, ×40. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 3. Рудиментарная матка.

а — полость матки, ×40; б — эндометрий, ×200; в — экспрессия рецепторов эстрогенов, ×100; г — экспрессия рецепторов прогестерона, ×100; д — экспрессия Ki-67, ×100. а, б — окраска гематоксилином и эозином, в—д — иммуногистохимическая реакция.

Проведено молекулярно-генетическое исследование залитого в парафин материала эндометрия рудиментарной матки с помощью мультиплексной амплификации лигазно-связанных проб (MLPA) [8—10].

По результатам MLPA-анализа в исследуемом материале обнаружена Y-хромосома. В ходе исследования не выявлено количественных изменений хромосом, субтеломерных делеций и дупликаций аутосомных и половых хромосом, микроделеций и микродупликаций, а также несбалансированных транслокаций.

У пациента помимо обнаруженного ранее двустороннего крипторхизма и опухоли правого яичка установлено наличие рудиментарной матки и маточных труб. Опухоль больших размеров имела вид типичной семиномы. Соединительнотканные тяжи, соединявшие оба яичка с мягкотканным образованием, включали как семявыносящие протоки, так и рудиментарные маточные трубы, просветом которых открывался в полость рудиментарной матки. Гистологическая картина эндометрия не соответствует нормальному у здоровых женщин, однако полностью согласуется с данными литературы.

Иммуногистохимическое исследование эндометрия в подобных случаях ранее в литературе не описано. Неравномерная экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, а также низкая пролиферативная активность подтверждают, что эндометрий функционально не активен.

Молекулярно-генетическое исследование клеток эндометрия показывает нормальный мужской кариотип (46, XY), тем самым исключает нарушение количества половых хромосом и косвенно подтверждает аутосомный характер мутации, вызвавшей описанные нарушения. Именно нормальный мужской кариотип характерен для персистенции мюллерова протока.

Таким образом, после всех проведенных исследований пациенту был установлен диагноз: «Типичная семинома правого неопустившегося яичка, pT2. Ложный гермафродитизм: персистенция мюллерова протока».

Персистенция мюллерова протока встречается очень редко в рутинной клинической практике, тем более у взрослых пациентов. Случайная находка такого рода требует не только детального изучения данного конкретного случая, но и служит напоминанием о различных формах редкой врожденной патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.