Введение
Большое значение для совершенствования организации медицинской и социальной помощи населению имеют знания о причинах смерти и их взаимосвязи с местом смерти и частотой аутопсий [1].
В разных странах в зависимости от системы организации медицинской и социальной помощи, демографических особенностей, экономического развития, культуры значительно варьирует доля случаев смерти в стационаре и вне его (на дому или другом месте). Сообщается, что 53,4% случаев смерти в мире происходят дома, чаще (59,7%) в странах с низким и средним уровнем дохода, особенно с низким уровнем дохода (90% и более). Страны с самым высоким уровнем домашней смертности в основном находятся в Африке к югу от Сахары (Эфиопия, Чад, Южный Судан и др.) [2]. Доля случаев смерти на дому в 32 странах с высоким и средним уровнем дохода выросла с 30,1% в 2012—2013 гг. до 30,9% в 2018—2019 гг. и до 32,2% во время пандемии COVID-19 (2020—2021 гг.). Значение показателя существенно варьировало в зависимости от страны (Кипр — 14,4% в 2012—2013 гг. и 24% в 2020—2021 гг.; Болгария — 66,3 и 54,8% соответственно), а также от причин смерти и возраста больных. Так, наиболее высока доля случаев смерти на дому при злокачественных новообразованиях [3]. В Японии доля умерших на дому старше 65 лет составляет только около 10% [4].
Процесс установления посмертного диагноза в странах мира тоже организован по-разному, при этом отмечается тенденция к снижению частоты проведения патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий (далее — аутопсий). По данным сайта Our World in Data, за период с 1980 по 2022 г. частота аутопсий снизилась в Великобритании на 42% (с 27% в 1980 г. до 15,6% в 2020 г.), а в странах Северной Европы на 75% (с 37,3% в 1980 г. до 9,3% в 2020 г.) [5]. Частота аутопсий не изменилась за тот же период времени в Японии и Франции (1,6%), Катаре (0,1%) [6]. В России она возросла на 97% (с 36,5% в 1985 г. до 70% в 2020 г.) и, по данным Our World in Data, Российская Федерация является страной с самой высокой частотой проведения аутопсий. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота аутопсий в случае смерти в стационаре в странах Скандинавии составила в 2019 г. 7,1%, в 2020 г. 6,5% (в 80-х годах прошлого века — около 30%); в странах Евросоюза — 9,5 и 9,1% соответственно; в России — 74,1 и 79,6% [6]. Имеются и значительные различия в частоте аутопсийной верификации диагноза в зависимости от возраста и предполагаемой причины смерти. Так, частота аутопсий умерших в возрасте старше 55 лет в Нидерландах составила 6,3% (в возрасте 55—69 лет — 11,6%, старше 84 лет — 2,4%). По мнению авторов, на частоту проведения аутопсий влияли заключительный клинический диагноз и наличие анамнеза заболевания: наибольшая частота аутопсий зарегистрирована при болезнях органов пищеварения (16,9%) и инфекционных заболеваниях (14,3%); наименьшая — при психических расстройствах (0,8%), болезнях нервной (4%) и эндокринной (4,6%) систем [7]. В США частота аутопсий лиц 55—69 лет была самой высокой в случае наступления смерти в 1-е сутки госпитализации (30,5%), а наименьшая — в случаях смерти на дому (9,2%) и в домах престарелых или учреждениях длительного ухода (0,4%). Частота аутопсий значительно зависела от возраста: у умерших в возрасте до 35 лет она составила >50%, а начиная с 65 лет — <3% [8]. По данным H. Sanchez, в США частота аутопсий в стационарах медицинских университетов с программами ординатуры по патологии, как правило, значительно выше, чем в «обычных» больницах [9].
Причинами снижения частоты аутопсий во многих странах, по мнению ряда экспертов, являются дефицит специалистов в данной области и повышение качества прижизненной диагностики заболеваний, переход к лечению пожилых и тяжелых пациентов в учреждениях длительного пребывания и хосписах, общественное мнение (в том числе религиозные обычаи). Большую роль играют экономические вопросы: используются разные источники компенсации затрат на аутопсию (государственные, страховые, научные гранты и фонды, средства родственников умерших и др.) [7—10].
Цель исследования — проанализировать региональные особенности структуры смертности в зависимости от места наступления смерти и доли проведенных аутопсий по первоначальным причинам смерти 10 классов болезней по Международной классификации болезней 10-го пересмотра в 2022 г., оценить их связь и динамику в сравнении с показателями 2013 г.
Материалы и методы
При проведении исследования использованы формы С56 Федеральной службы государственной статистики «Распределение умерших по источнику сведений об умершем и месту смерти» за 2013 и 2022 гг.
В этих формах представлены данные о первоначальных причинах смерти (ППС) по классам заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), месте смерти (в стационаре и вне его) и факте проведения аутопсии в субъектах Российской Федерации. Для анализа ППС из базы данных отобраны 10 из 22 классов болезней по МКБ-10. В исследование ППС не включены травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (класс XIX), COVID-19, а также те классы, доля которых среди причин смерти составила <1% (классы III, VIII, XII, XIII, XV, XVI, XVII). Для каждого субъекта Российской Федерации по 10 классам МКБ-10 определяли процентное соотношение места смерти (в стационаре, дома или в другом месте) и долю смертей, причина которых установлена после проведения аутопсии. Таблица не содержала информацию о количестве аутопсий в зависимости от места смерти и о том, какое количество аутопсий проведено врачами-патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами. По каждому классу первоначальных причин смерти населения вычисляли среднерегиональные значения доли (аутопсий/класса причин смерти) (M), среднеквадратические отклонения (SD), максимальные и минимальные значения. Корреляционную связь между показателями оценивали по методу Спирмена. При сравнении показателей статистически значимыми считали различия при p<0,05. Для проведения статистического анализа использовали пакеты SPSS 26.0 («IBM Corporation», США) и Excel (Microsoft для Microsoft Windows).
Результаты
Анализ структуры смертности в зависимости от места наступления смерти и частоты аутопсий по отдельным первоначальным причинам смерти 10 классов болезней по МКБ-10 в 2022 г.
Наибольшие значения доли аутопсий и случаев смерти в стационаре отмечены для I класса заболеваний «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00—B99)» (табл. 1). Доля аутопсий с таким диагнозом ≥99% зафиксирована в 8 регионах (Санкт-Петербург, Краснодарский край, Севастополь, Чувашская Республика, Пермский край, Челябинская область, Республика Хакасия, Новосибирская область), но не превышала 5% в Чеченской Республике и Республике Ингушетия. Следует отметить, что, несмотря на требования федерального законодательства и нормативных документов об обязательном проведении вскрытия, в среднем не производились аутопсии 15% умерших. Доля случаев смерти в стационаре в данном классе наименьшей была в Карачаево-Черкесской Республике (52%), а максимальной — в Орловской области (100%).
Таблица 1. Структура смертности в зависимости от места наступления смерти и доли проведенных аутопсий по отдельным первоначальным причинам смерти 10 классов болезней по МКБ-10 в 2022 г.
| Класс МКБ | Доля аутопсий (%) | Доля умерших в стационаре (%) | Доля умерших дома (%) | Доля умерших в другом месте (%) | ||||
| M±SD | Me (Q1—Q3) | M±SD | Me (Q1—Q3) | M±SD | Me (Q1—Q3) | M±SD | Me (Q1—Q3) | |
| I класс. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00—B99) | 85,30±22,65 | 94,3 (13,1) | 78,25±8,25 | 78,1 (11,1) | 14,63±7,02 | 13,5 (9,3) | 7,12±4,61 | 6,6 (6,6) |
| II класс. Новообразования (C00—D48) | 50,48±22,83 | 47,5 (30,1) | 36,39±9,79 | 34,3 (10,4) | 54,85±10,84 | 57,3 (14,1) | 8,76±4,66 | 8,4 (6,8) |
| IV класс. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (E00—E90) | 60,39±26,76 | 59,4 (43,6) | 61,5±17,13 | 59,0 (20,6) | 33,42±16,43 | 33,8 (22,5) | 5,08±3,86 | 4,7 (4,5) |
| V класс. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) | 40,35±36,96 | 33,3 (74,1) | 30,30±30,97 | 17,8 (45,2) | 58,73±31,00 | 63,6 (51,0) | 10,98±13,44 | 8,1 (16,7) |
| VI класс. Болезни нервной системы (G00—G99) | 42,56±28,99 | 35,9 (52) | 28,16±17,41 | 22,3 (22,1) | 61,04±19,54 | 65,3 (27,4) | 10,80±8,75 | 9,6 (7,8) |
| IX класс. Болезни системы кровообращения (I00—I99) | 68,62±22,24 | 71,1 (24,9) | 33,26±6,43 | 32,8 (7,6) | 50,91±9,18 | 51,4 (13,2) | 15,84±5,91 | 16,0 (9,2) |
| X класс. Болезни органов дыхания (J00—J99) | 78,18±23,34 | 85,8 (29) | 53,88±12,87 | 54,8 (14,3) | 34,94±12,85 | 33,9 (16,9) | 11,19±5,49 | 11,4 (9,4) |
| XI класс. Болезни органов пищеварения (K00—K93) | 83,58±21,16 | 89,5 (14,8) | 63,17±7,53 | 64,0 (10,1) | 27,08±7,01 | 26,9 (8,8) | 9,74±4,50 | 9,8 (5,7) |
| XIV класс. Болезни мочеполовой системы (N00—N99) | 71,34±25,59 | 78,2 (37,3) | 60,67±17,78 | 60,9 (25,9) | 32,40±16,49 | 32,1 (21) | 6,93±5,49 | 6,5 (7,8) |
| XVIII класс. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00—R99) | 53,34±30,58 | 50 (55,7) | 2,85±3,39 | 1,4 (3,7) | 69,05±13,98 | 71,5 (17,2) | 28,10±13,53 | 24,8 (16,5) |
Из 10 классов минимальная средняя частота аутопсий зарегистрирована по классам V «Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99)» и VI «Болезни нервной системы G00—G99». В 4 регионах (Севастополь, Республика Тыва, Приморский край, Еврейская автономная область) не зарегистрированы случаи смерти с указанием ППС заболеваний из класса V. В 8 регионах (Калининградская область, Республика Дагестан, Республика Ингушетия, Карачаево-Черкесская Республика, Чеченская Республика, Чувашская Республика, Самарская область, Республика Хакасия) при установлении ППС «Психическое расстройство и расстройство поведения» аутопсию не проводили. В то же время в 7 регионах во всех случаях регистрации смерти по классу V проведены аутопсии (Архангельская область, Новгородская область, Санкт-Петербург, Республика Северная Осетия — Алания, Пензенская область, Магаданская область, Сахалинская область).
Средняя доля аутопсий при регистрации ППС заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения (I00—I99)» высокая, но варьирует от 1,7% в Республике Дагестан до 98,6% в Санкт-Петербурге. Всего в 11 регионах доля аутопсий превышает 90% (Московская область, Москва, Санкт-Петербург, Краснодарский край, Севастополь, Пермский край, Республика Тыва, Республика Хакасия, Красноярский край, Иркутская область, Магаданская область). Доля случаев смерти от IX класса в стационаре была минимальной в Кабардино-Балкарской Республике (18,58%) и максимальной в Сахалинской области (57%); на дому минимальное значение — в Томской области (25,99%), а максимальное — в Республике Дагестан (74,77%).
Представляет интерес то, что причина смерти осталась неуточненной (XVIII класс «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00—R99)») после аутопсий почти у 50% умерших. В Сахалинской области и Республике Хакасия все ППС из этого класса указаны после проведения аутопсий. Противоречивые данные получены в субъектах Российской Федерации по V классу «Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99)». Так, в Калининградской, Самарской, Волгоградской областях, Республике Чувашия, Республике Хакасия, Республике Адыгея и Карачаево-Черкесской Республике не зарегистрированы причины смерти из этого класса при регистрации летального исхода в стационаре или после проведения аутопсии. И, наоборот, в Санкт-Петербурге, Новгородской и Магаданской областях, Республиках Карелия и Северной Осетии — Алании этот класс указан как причина смерти именно для умерших в стационаре и после проведения аутопсии.
Региональные особенности динамики доли выполненных аутопсий и места наступления смерти в 2013 и 2022 гг.
Среднероссийское значение частоты выполненных аутопсий в 2022 г. составило 67,94%, что больше значения аналогичного показателя в 2013 г. на 18,73% (табл. 2). Максимальная доля аутопсий от всех причин в 2013 г. (>90%) зарегистрирована в Санкт-Петербурге (90,87%) и Чукотском автономном округе (92,12%) (рис. 1); в 2022 г. — в Севастополе (90,7%), Еврейской автономной области (90,37%), Сахалинской области (91,57%), Чувашской Республике (90,11%), Санкт-Петербурге (97,63%), Москве (96,71%), Республике Хакасия (93,64%), Республике Тыва (95,68%), Московской области (95,29%), Красноярском крае (92,79%) и Иркутской области (92,39%) (рис. 2). Минимальная доля аутопсий в 2013 и в 2022 гг. зарегистрирована в Республике Дагестан (1,18 и 5,49%) и Республике Ингушетия (0,77 и 6,36%).
Таблица 2. Динамика доли выполненных аутопсий и места наступления смерти в 2013 и 2022 гг.
| Среднерегиональное значение (%) | 2013 г. | 2022 г. | Средняя разность (%) | 95% ДИ для разности |
| Аутопсия | 49,21±18,52 | 67,94±20,70 | 18,73±10,12 | –20,99—16,48 |
| Смерть в стационаре | 25,58±6,73 | 38,66±6,19 | 13,08±4,35 | –14,05—12,11 |
| Смерть на дому | 56,10±11,88 | 44,99±8,46 | –11,11±9,55 | –13,23—8,98 |
| Смерть в другом месте (или не указано) | 18,32±12,31 | 16,35±5,35 | –1,97±11,86 | –4,61—0,67 |
Рис. 1. Ранжирование субъектов Российской Федерации по доле проведенных аутопсий в 2013 г.
Рис. 2. Ранжирование субъектов Российской Федерации по доле проведенных аутопсий в 2022 г.
Среднероссийское значение доли случаев смерти в стационаре в 2022 г. составило 38,66%, что больше значения аналогичного показателя в 2013 г. на 13,08% (см. табл. 2). Минимальный уровень случаев смерти от всех причин в стационаре в 2013 г. зарегистрирован в Чеченской Республике (4,05%) и Забайкальском крае (3,55%) (рис. 3). В 2022 г. частота случаев смерти в стационаре в этих регионах составила 33%, при этом всего в 2022 г. в 5 регионах доля случаев смерти в стационаре составила <30% (Тамбовская область, Республика Дагестан, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Башкортостан, Республика Марий Эл) (рис. 4). Максимальная доля случаев смерти в стационаре от всех причин (44%) в 2013 г. зарегистрирована в Москве и Санкт-Петербурге, а в 2022 г. в 5 субъектах доля смертей в стационаре составила >50%: Москва (51,25%), Республика Карелия (52,43%), Санкт-Петербург (55,62%), Севастополь (50,02%), Сахалинская область (53,56%).
Рис. 3. Ранжирование субъектов Российской Федерации по доле госпитальной летальности в 2013 г.
Рис. 4. Ранжирование субъектов Российской Федерации по доле госпитальной летальности в 2022 г.
Среднероссийское значение доли случаев смерти на дому в 2022 г. составило 44,99%, что меньше значения аналогичного показателя в 2013 г. на 11,11% (см. табл. 2). Максимальная доля случаев смерти на дому (72%) в 2013 г. зарегистрирована в Белгородской области и Республике Дагестан (рис. 5), а в 2022 г. — в Республике Дагестан (64%) и Тамбовской области (55%) (рис. 6).
Рис. 5. Ранжирование субъектов Российской Федерации по доле смертей на дому в 2013 г.
Рис. 6. Ранжирование субъектов Российской Федерации по доле смертей на дому в 2022 г.
Взаимосвязь между классом болезней, частотой проведения аутопсий и случаев смерти в стационаре в 2022 г.
Косвенно о взаимосвязи между классом болезней, частотой проведения аутопсий и случаев смерти в стационаре свидетельствуют данные, представленные в табл. 3. Статистически значимая корреляционная положительная связь средней силы регистрируется по классам II, V, IV, VI, IX и X. По классам XI и XVIII корреляционная связь между частотой аутопсий и случаев смерти в стационаре не выявлена.
Таблица 3. Корреляционная связь между частотой аутопсий и случаев смерти в стационаре в 2022 г.
| Класс болезней по МКБ-10 | p Спирмена |
| I класс. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00—B99) | 0,48 |
| II класс. Новообразования (C00—D48) | 0,53 |
| IV класс. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ (E00—E90) | 0,62 |
| V класс. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) | 0,68 |
| VI класс. Болезни нервной системы (G00—G99) | 0,55 |
| IX класс. Болезни системы кровообращения (I00—I99) | 0,47 |
| X класс. Болезни органов дыхания (J00—J99) | 0,41 |
| XI класс. Болезни органов пищеварения (K00—K93) | 0,01 |
| XIV класс. Болезни мочеполовой системы (N00—N99) | 0,32 |
| XVIII класс. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00—R99) | 0,05 |
Обсуждение
Согласно результатам проведенного исследования, частота причин смерти населения Российской Федерации варьирует в зависимости от места ее наступления (в стационаре или вне его) и проведения аутопсии, причем в разных регионах эти показатели существенно различаются. На основании обобщенных данных (как и в нашем исследовании) невозможно сказать, как результаты аутопсии влияют на ППС, указанную в медицинском свидетельстве о смерти, и как в зависимости от проведения аутопсий меняется структура причин смерти по классам. Можно предположить, что при низкой доле аутопсий указывается недостаточно точная причина смерти. Как мы уже продемонстрировали ранее, нельзя исключить «переток» ППС из одного класса в другой, особенно при существующих проблемах кодирования [11, 12].
В нашем исследовании не во всех классах выявлена корреляционная взаимосвязь между ППС и частотой аутопсий, ППС и частотой смерти в стационаре. Значительные различия в частоте проведения аутопсий связаны, вероятно, с несколькими факторами: отношением родственников умерших к проведению аутопсии (религиозными мотивами и, возможно, значимостью для них уточнения причины смерти от определенной причины), мнением врачей о необходимости уточнения диагноза, организационными вопросами проведения аутопсий (например, с целью необходимости исключения внешней причины смерти при летальном исходе вне стационара), наличием соответствующих ресурсов для проведения аутопсий и т.д. В Российской Федерации есть регионы, в которых религиозные взгляды в отношении проведения аутопсий доминируют, частота аутопсий значительно ниже, чем в стране в целом по всем классам болезней (Республики Дагестан, Ингушетия, Чеченская Республика и др.). Но религиозными причинами нельзя объяснить низкий уровень аутопсий при определенных ППС, например в Воронежской области в случае регистрации в качестве ППС заболеваний VI класса («Болезни нервной системы»). Общий уровень аутопсий в этом субъекте также невысок.
Обращает внимание, что в большинстве субъектов и в России в целом частота проведения аутопсий значительно выше, чем в любых других странах мира, причем более 1/2 (54,3%) всех аутопсий в 2022 г. произведено в бюро судебно-медицинской экспертизы. Как уже указывалось ранее, это зависит в том числе от законодательной и нормативно-правовой базы. В России, например, согласно статье 67 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в случае смерти от определенных причин аутопсия должна проводиться в 100% случаев. В то же время, как отмечает H. Sanchez, нет формального критерия «оптимального» уровня аутопсий [9]. Безусловно, аутопсии играют значительную роль в уточнении причин смерти, и без этих данных сложно говорить о надежности в интерпретации и сопоставлении показателей смертности от отдельных причин в разных странах. Высказывается мнение о том, что на фоне развития прижизненной диагностики причина смерти часто уже известна и значение аутопсий в настоящее время уже не столь высоко [13]. Однако расхождения между заключительными клиническими диагнозами и результатами аутопсии сохраняются, что по-прежнему позволяет считать аутопсию важнейшим источником верификации причины смерти, не говоря уже об ее роли в медицинском образовании и научных исследованиях [14—16]. В среднем в европейских странах частота расхождений диагнозов находится в пределах 10—40%, причем частота ошибочного клинического диагноза, который мог повлиять на тактику лечения и выживание больного (I класс расхождений диагнозов по международной системе Гольдмана [17]), составляет 2,4—10,7% [18, 19]. В стационарах Берлина за период с 1988 по 2008 г. доля расхождений диагнозов I и II классов по системе Гольдмана снизилась с 43,4 до 27,1%, но с учетом коморбидных и сопутствующих заболеваний, наоборот, выросла с 16,4 до 33,0% [18]. В крупных клиниках США показатель расхождения диагнозов I класса составляет 9,9—16% [20, 21]. Проведение аутопсий также помогло в выяснении патогенеза многих заболеваний, например COVID-19. Аутопсии незаменимы как для обучения медицинских работников, так и для контроля качества оказания медицинской помощи. С нашей точки зрения, учитывая, что в большинстве субъектов страны очень высока доля производства аутопсий, важно постоянно проводить анализ уникальных для мира в целом накопленных данных и публиковать его результаты. Такой анализ может представлять ценную информацию для врачей разных специальностей.
Определенный интерес вызывает и оценка структуры смертности по месту смерти. Доля умерших в стационарах Российской Федерации (39,72%) соответствует этому показателю в странах с высоким и средним уровнем дохода, особенно в период пандемии COVID-19 [2, 3]. При этом в субъектах Российской Федерации этот показатель значительно варьирует: от 5% в Чукотском автономном округе до 50% в пяти субъектах при учете всех причин смерти. Конечно, при острых состояниях время транспортировки пациента в стационар часто имеет решающее значение для прогноза. Но обобщенная информация о доле умерших в стационаре или другом месте только констатирует факт различий, но не дает ответа на вопросы, почему между субъектами эти различия существуют как в целом, так и по отдельным классам причин смерти. В настоящее время нет ответа и на вопрос, какую помощь считать оптимальной при заболеваниях в терминальном состоянии, и где именно должна быть оказана такая помощь — в стационаре, хосписе или дома [22—24]. Вероятно, на этот вопрос могут дать ответ исследования, выполненные на основании данных клинической медицинской документации.
Ограничение исследования
Отсутствие информации о том, кем проведена аутопсия (врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом), не позволило оценить вклад профиля специалистов в результаты проведения аутопсий.
Заключение
В большинстве субъектов Российской Федерации и в России в целом частота проведения аутопсий значительно выше, чем в других странах мира. Среди субъектов Российской Федерации с низкой частотой аутопсий (<10%) отмечаются республики Северного Кавказа, а максимальная доля аутопсий по всем классам болезней регистрируется в Санкт-Петербурге и Москве, в этих же городах зарегистрирована наибольшая доля умерших в стационаре от всех причин (>50%). Доля умерших в стационарах в нашей стране в целом соответствует этому показателю для стран с высоким и средним уровнем дохода. Выявлена слабая корреляционная связь между долей аутопсий и долей умерших в стационаре, но величина этой связи варьирует от средней силы до ее отсутствия для разных классов заболеваний — причин смерти.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Шепель Р.Н., Самородская И.В.; сбор и обработка материала — Самородская И.В.; статистический анализ данных — Шепель Р.Н., Самородская И.В.; написание текста — Шепель Р.Н., Самородская И.В.; научное редактирование — Какорина Е.П., Драпкина О.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Shepel R.N., Samorodskaya I.V.; data collection and processing — Samorodskaya I.V.; statistical analysis — Shepel R.N., Samorodskaya I.V.; text writing — Shepel R.N., Samorodskaya I.V.; scientific editing — Kakorina E.P., Drapkina O.M.