Михалева Л.М.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва, Россия

Грачева Н.А.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт морфологии человека" РАМН

Бирюков А.Е.

ГКБ №31, Москва

Клинико-анатомические аспекты преэклампсии: современные особенности течения

Журнал: Архив патологии. 2018;80(2): 11-17

Просмотров : 138

Загрузок : 8

Как цитировать

Михалева Л. М., Грачева Н. А., Бирюков А. Е. Клинико-анатомические аспекты преэклампсии: современные особенности течения. Архив патологии. 2018;80(2):11-17. https://doi.org/10.17116/patol201880211-17

Авторы:

Михалева Л.М.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», Москва, Россия

Все авторы (3)

Ни одна проблема в акушерстве не вызывает столь пристального внимания, как развитие преэклампсии (ПЭ) и эклампсии. ПЭ остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, снижает качество последующей жизни женщин и нарушает психосоматическое развитие их детей [1, 2]. По данным ВОЗ [3], ПЭ регистрируется у 28% беременных, составляя основную часть всех гипертензивных состояний во время беременности. В мировой структуре материнской смертности доля ПЭ составляет 12%, а в развивающихся странах — 30%. В Российской Федерации П.Э. ежегодно занимает 3—4-е место в структуре материнской смертности [4].

Эклампсия известна с древних времен. Еще в IV веке до н.э. Гиппократ описывал заболевание беременных, симптомы которого сравнивал с эпилепсией. Вплоть до начала XVIII века считалось, что эклампсия — это специфическая форма эпилепсии, возникающая во время беременности и родов, и лишь в 1763 г. французский акушер Соваж [5] выделил эклампсию беременных. В 1843 г. в научной работе английский врач J. Lever сообщил, что развитию судорожного синдрома в родах часто предшествует протеинурия. Кроме того, для эклампсии характерны не только альбуминурия, но и отеки, пигментные пятна и головная боль. Одним из первых отечественных ученых, изучавших этиологию и патогенез эклампсии, был Н.И. Пирогов. В 1847 г. на заседании Пироговского общества он доложил об «альбуминурии при преэклампсии». В дальнейшем появился новый термин «преэклампсия беременных», который ввел M. Lohlein после описания в 1886 г. немецким терапевтом E. Leyden «почки беременных». Термин «преэклампсия» предложил С.Д. Михнов в 1898 г., описывая клинические предвестники эклампсии [5].

В конце XIX века преобладала теория о нарастании специфических токсинов беременности, продуцируемых в плаценте. Суммируя данные литературы и проведя собственное исследование, в 1905 г. J. DeLee [6] сделал вывод, что эклампсия является результатом действия токсинов крови на нервный центр матери. Позже (в 1905 г.) немецкий гинеколог W. Freund предложил термин «токсикоз беременных». Поиск специфических токсинов не увенчался успехом, поэтому был предложен термин «гестоз» (от лат. gestatio — беременность). В 1994 г. вышла Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в которой термин «гестоз» заменен на «гипертензивные расстройства во время беременности» [1].

Какова этиология этого грозного осложнения беременности?

Большое значение придается сочетанию торможения второй волны цитотрофобластической инвазии, приводящей к нарушениям перестройки спиральных артерий и недостаточному поступлению крови к ткани плаценты, лежащему в основе маточно-плацентарной гипоксии, и нарушению роста плода, а также к дисфункции эндотелия, оксидантному стрессу, гиперкоагуляции, нарушению микроциркуляции (рис. 1, а)

Рис. 1. Патогенез преэклампсии. а — этиология; б — манифестация.
[1, 2, 7, 8].

В настоящее время принято считать, что ПЭ — это комплексная дисфункция эндотелия (эндотелиоз), при которой происходит нарушение роста, дифференцировки и функционирования сосудов плаценты, связанное с неадекватной продукцией сосудисто-эндотелиального фактора роста, а также дисбаланса свертывающего потенциала крови с развитием ДВС-синдрома. Установлено, что система плацентарных факторов роста регулирует рост и функцию плаценты. Одной из основополагающих причин, приводящих к развитию ПЭ/эклампсии, является нарушение процессов клеточной регуляции, связанное с изменением продукции факторов роста, которые обеспечивают развитие плаценты и формирование ее сосудистых систем [9—11]. С одной стороны, они являются стимуляторами ангиогенеза (сосудисто-эндотелиальный фактор роста, фактор роста плаценты), с другой — посредством аутокринного механизма регулируют метаболическую активность трофобласта [3].

Известно, что гомоцистеин оказывает непосредственное цитотоксическое влияние на эндотелий, вызывая повреждение сосудистой стенки, усиливает потребление оксида азота, вызывает гиперагрегацию тромбоцитов и действует как прокоагулянтный агент, активируя XII, V факторы и тканевый фактор. На более поздних сроках беременности гомоцистеинемия становится причиной развития хронической фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода, а также генерализованной микроангиопатии, клинически проявляющейся в виде ПЭ [8, 11—13].

Согласно современным представлениям, ПЭ может манифестировать до 34-й недели беременности (раннее начало) и после 34-й недели (позднее начало), во время родов или в послеродовом периоде (рис. 1, б).

Показано, что ПЭ с ранней манифестацией возникает, как правило, из-за нарушения плацентации, чаще имеет тяжелое течение, сопровождается высокой частотой перинатальной и материнской смерти. Ранняя П.Э. ассоциируется с синдромом задержки развития плода, недостаточной перфузией плаценты, дисбалансом уровня ангиогенных, антиангиогенных факторов и маркеров функционирования плаценты. При П.Э. с поздней манифестацией патологические изменения в ткани плаценты чаще происходят в результате вторичных нарушений кровотока в материнском микроциркуляторном русле, и как следствие поздняя ПЭ связана с метаболическим синдромом у матери [14, 15].

Критерии ПЭ, в том числе тяжелой, выработаны и известны [1, 2], включают прежде всего триаду признаков: артериальную гипертензию (АГ), протеинурию и отеки. Однако, согласно отечественным и зарубежным данным литературы, триада клинических признаков ПЭ наблюдается не во всех случаях заболевания. Встречаются также другие важные симптомы ПЭ: головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии; нарушение зрения [1, 12].

Тяжелая форма ПЭ может манифестировать в виде HELLP-синдрома, имеющего свои специфические симптомы, однако он отсутствует в МКБ-10. Для этого синдрома характерны симптомы, обусловленные печеночной недостаточностью (интоксикация, боль в правом подреберье, эпигастрии, тромбоцитопения, отеки, асцит, гидроторакс и др.). Тем не менее у 20—25% пациенток с HELLP-синдромом гипертензия и протеинурия могут отсутствовать.

Патологическая анатомия ПЭ имеет характерные аспекты. Как правило, обращает внимание патология трех органов-мишеней: почек, печени и головного мозга [7].

Материал и методы

Изучено 17 случаев материнской смерти от ПЭ/эклампсии в медицинских учреждениях Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) за период с 2012 г. по первое полугодие 2017 г. Во всех случаях проведено патолого-анатомическое исследование на базе ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗМ. Возраст умерших пациенток колебался от 17 до 40 лет, средний возраст составил 28,5 года. В возрасте 20 лет умерли 12%, 20—29 лет — 35%, 30—39 лет — 41%, 40 лет и старше — 12%. У 11 пациенток беременность была первая, у 6 — вторая.

Результаты

Классическая триада клинических и лабораторных признаков ПЭ (АГ, протеинурия и отеки) на момент начала развития данного заболевания отмечена только у 35% пациенток, 2 признака — также у 35% пациенток, у 30% пациенток выявлен только один признак, преимущественно отеки. Кроме того, у 35% пациенток с развернутой картиной заболевания ПЭ предшествовала головная боль и боль в животе, у 29% — судороги, у 65% — тромбоцитопения (у 6% легкая степень тяжести, у 41% — умеренная, у 18% — тяжелая).

Повышенное артериальное давление (АД) отмечено только в 35,5% наблюдений: АГ II степени (140—159 мм рт. ст.) в 23,5%, АГ I степени (160—179 мм рт. ст.) в 12%. В 65,5% наблюдений АГ было в пределах нормы: менее 120 мм рт.ст. в 6%, 120—129 мм рт.ст. в 23,5%, однако среди них у 35% зарегистрировано так называемое высокое нормальное АД (130—139 мм рт.ст.).

Второй значимый клинический признак ПЭ — протеинурия также встретился не во всех случаях. Так, у 29% умерших от ПЭ пациенток было следовое количество белка в моче, у 29% — менее 0,5 г/л, у 24% — 0,5—3 г/л, у 18% выявлена высокая протеинурия, уровень белка в моче превышал 3 г/л.

Третий клинический признак — отеки выявлен у 94% пациенток, причем у 18% — в виде анасарки.

При патолого-анатомическом исследовании умерших пациенток обнаружены выраженные морфологические изменения органов-мишеней (см. таблицу).

Морфологические изменения органов-мишеней у пациенток с преэклампсией, %

В основе патологии печени (особенно при HELLP-синдроме) лежит гепатоцеллюлярный некроз, вызывающий резкое повышение уровня трансаминаз и развитие тромбоцитопении с характерными морфологическими данными [7] (см. таблицу). Макроскопически печень (рис. 2, а,

Рис. 2. Макроскопическая (а, б) и микроскопическая (в, г) характеристика печени при ПЭ/эклампсии и HELLP-синдроме. Окраска гематоксилином и эозином, ×10 (в), × 40 (г).
б), как правило, значительно увеличена в размере, с подкапсульными кровоизлияниями и очаговыми или диффузными фокусами желтушного или белесовато-желтушного окрашивания. Микроскопически обращают внимание центролобулярные некрозы, подкапсульные и внутрипаренхиматозные кровоизлияния, очаговая/диффузная жировая дистрофия гепатоцитов (рис. 2, в, г).

Дистрофические изменения печения умерших пациенток обнаружены в 29% случаев, некрозы и кровоизлияния — в 71%.

Патологические изменения почек у 82% умерших от ПЭ пациенток соответствовали картине «шоковой» почки, из них у 40% с наличием кортикальных некрозов (рис. 3, а,

Рис. 3. Макроскопические (а, б) и микроскопические (в, г) изменения в почках при ПЭ. Окраска гематоксилином и эозином, ×20.
б), у 12% развивался гломерулонефрит (мембранозный, мезангиопролиферативный) и только у 6% пациенток — дистрофические и микроциркуляторные изменения (см. таблицу).

Головной мозг в последнее время нередко занимает лидирующее место по манифестации поражения (рис. 4, а,

Рис. 4. Макроскопическая (а) и микроскопическая (б) картина внутримозгового кровоизлияния. Окраска гематоксилином и эозином, ×10 (б).
б). Это могут быть обширные внутримозговые, вентрикулярные и субарахноидальные кровоизлияния с прорывом крови в желудочковую систему, требующие морфологического исключения возможного разрыва существующей аневризмы церебральных сосудов (см. таблицу).

В 35% наблюдений в сердце отмечены очаги метаболического повреждения, в 59% наблюдений клинически и морфологически выявлена картина ДВС-синдрома различной степени выраженности (см. таблицу).

Крайне важным морфологическим подтверждением ПЭ/эклампсии является детальное комплексное изучение маточно-плацентарной площадки (рис. 5)

Рис. 5. Микроскопическая характеристика кровеносных сосудов маточно-плацентарной площадки при ПЭ/эклампсия. Щелевидный просвет сосудов, фрагментация мышечной ткани в стенке сосудов, субэндотелиальный склероз, тромбоз сосудов с признаками организации. Окраска гематоксилином и эозином (в), ×20, по Маллори (а, б, г—е), ×40.
в удаленной матке и на аутопсии с использованием дополнительной окраски по Маллори, а также иммуногистохимическое исследование (рис. 6)
Рис. 6. Иммуногистохимическое исследование кровеносных сосудов маточно-плацентарной площадки с антителами к СD34 (а), ×20; металлопротеиназа-9 (б), ×40; металлопротеиназа-2 (в), ×40; цитокератину (г), ×40.
с применением антител к металлопротеиназам 2 и 9, цитокератину, СD34, CD31, фактору Виллебранда. Такое комплексное исследование позволяет объективно оценить просвет и состояние стенок маточно-плацентарных артерий, включая характерные для ПЭ изменения в виде неадекватной перестройки маточно-плацентарных артерий с развитием субэндотелиального склероза и фрагментации мышечных волокон, а также уровень экспрессии эндоваскулярного и интерстициального трофобласта.

Заключение

ПЭ/эклампсия является самым грозным осложнением беременности и родов и нередко приводит к смертельному исходу как у матери, так и у плода. Характеризуется сложным этиопатогенезом со специфическими клинико-лабораторными изменениями, а также с морфологической картиной поражения органов-мишеней и кровеносных сосудов маточно-плацентарной площадки. Анализ историй болезни умерших беременных и родильниц, страдавших ПЭ/эклампсией, показал атипичное течение данного осложнения у большинства женщин (прежде всего без существенного повышения АД, со слабой/умеренной протеинурией). Однако во многих наблюдениях выявлен характерный лабораторный признак — тромбоцитопения и ферментативная дисфункция печени.

Патолого-анатомическое исследование умерших пациенток показало, что для печени характерно значительное увеличение размера с развитием жировой дистрофии, центролобулярных некрозов и кровоизлияний; изменения в почках в большинстве случаев соответствовали картине «шоковой почки» с эндотелиозом и часто с кортикальными некрозами; почти в половине случаев имелись кровоизлияния в головном мозге различной локализации и размера; в 1/3 наблюдений в сердце отмечены очаги метаболического повреждения и более чем в половине случаев выявлен ДВС-синдром с многочисленными кровоизлияниями в органах и тканях. Характерные морфологические изменения маточно-плацентарных артерий матки как в операционном, так и аутопсийном материале помогают диагностировать ПЭ/эклампсию. Несмотря на сложившееся мнение, что судить о нарушениях в гестационной перестройке маточно-плацентарных артерий матки можно в пределах 7 сут после родоразрешения, основываясь на нашем опыте, полагаем, что можно этот срок увеличить.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.М.М.

Редактирование — Л.М.М.

Сбор и обработка материала — Н.А.Г., А.Е.Б.

Написание текста — Л.М.М., Н.А.Г., А.Е.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Михалёва Людмила Михайловна — д.м.н., проф., зав. патолого-анатомическим отделением ГБУЗ ГКБ №31 ДЗМ, зав. лаб. клинической морфологии; e-mail: mikhalevalm@yandex.ru; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2052-914X

Грачёва Наталия Александровна — к.м.н.; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7286-6629

Бирюков Андрей Евгеньевич — асп. лаб. клинической морфологии; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9700-3352

*Доложено на 5-м съезде Российского общества паталогоанатомов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail