Секвестрация легкого (s. pulmonary sequestration, bronchopulmonary sequestration, bronchoarterial malinosculation) (СЛ) — врожденный порок развития, который характеризуется отсутствием связи пораженного участка легкого с бронхиальной системой и кровоснабжением из аномальных артерий, отходящих непосредственно от аорты или ее ветвей [1]. Впервые этот порок описал C. Rokitansky в 1856 г., сообщив о случае кистозно-измененной добавочной доли, а D.M. Pryce в 1946 г. [1, 2] ввел термин «секвестрация». В дальнейшем были предложены другие термины: «спектр легочной секвестрации» и «сепарация легкого», которые подчеркивали, что порочно сформированная ткань легких жизнеспособна [3].

Секвестрация легкого составляет 0,15 — 6% от всех врожденных аномалий органов дыхания. В 25% случаев диагноз устанавливается пренатально и в 60% — в течение первых 3 мес жизни. Около 10% наблюдений СЛ протекает бессимптомно и выявляется в старшем возрасте [4].

Секвестрация легкого может сочетаться с другими пороками развития, такими как врожденная аденоматозная мальформация легкого (ВАМЛ), врожденные аномалии сердца, диафрагмальные грыжи, удвоение пищевода, синдром «ятагана», гипоплазия почек, воронкообразная грудная клетка и др. [5].

D.M. Pryce выделил две анатомические формы СЛ на основе отношения аберрантной сегментарной ткани легких к плевре: интралобарную (ИЛС) и экстралобарную (ЭЛС) [2, 5]. ИЛС составляет основную долю этой патологии (от 75 до 86%), локализуется в 2/3 случаев в заднем базальном сегменте левой нижней доли и характеризуется наличием ее в висцеральной плевре функционирующего легкого. ИЛС может располагаться в правой доле легкого при сочетании с синдромом «ятагана». Венозный отток при ИЛС осуществляется в легочную вену [5].

Экстралобарная секвестрация встречается в 14—25% случаев и практически всегда развивается в левой нижней доле легкого, имеет отдельный висцеральный плевральный и венозный отток. Поддиафрагмальная СЛ как вариант ЭЛС встречается в 10%. Венозный отток осуществляется в системные вены, часто в вену нижней доли, непарную или полунепарную вену. Описаны случаи дренирования в подключичную или воротную вену [1, 6—8].

Артериальное кровоснабжение осуществляется из системных сосудов — нисходящей грудной аорты (73%), краниальной части брюшной аорты, чревного ствола, селезеночной артерии (21%), а также из межреберных артерий. Сообщалось о редких случаях артериального кровоснабжения из правой коронарной артерии, подключичной и внутренней грудной артерий [7, 8].

В 59% случаев ЭЛС диагностируется в период раннего детства, а ИЛС — у пациентов старше 20 лет. Ассоциация с другими врожденными пороками и аномалиями встречается чаще при ЭЛС. Венозный отток в ЭЛС системный или портальный, а в ИЛС — легочный. ЭЛС чаще располагается в плевральной полости, реже — в области шеи, средостении, интрадиафрагмально, интраабдоминально, ретроперитонеально, а ИЛС — преимущественно в нижней доле левого легкого [1, 6—8].

Несмотря на преобладание СЛ среди мужчин (соотношение мужчин и женщин 3:1), внутрибрюшная СЛ чаще всего встречается у женщин (75%) и представлена в виде левого забрюшинного образования [8].

Ранняя диагностика СЛ затруднена из-за схожести ее клинико-рентгенологических симптомов с другой патологией, и пациентам устанавливают ошибочные диагнозы, такие как деструктивная пневмония, абсцесс легкого, киста легкого, опухоли (доброкачественные и злокачественные), туберкулез. При ЭЛС возможная дифференциальная диагностика с диафрагмальной грыжей. В настоящее время выделяют 3 клинико-рентгенологические формы СЛ — кистозно-абсцедирующую, псевдотуморозную, бронхоэктатическую [1, 9].

При обзорной рентгенограмме грудной клетки СЛ проявляется очагом сниженной пневматизации треугольной формы или кистозных просветлений, а также наличием округлой тени с неровными четкими контурами [1,10,11]. При компьютерной томографии (КТ) определяется участок ткани с низкой плотностью и четко очерченными границами. С помощью контрастной ангиографии можно определить аномальное кровоснабжение (артериальное питание от аберрантного сосуда) [1, 9].

Секвестрация легкого характеризуется неспецифическими макроскопическими признаками и может проявляться псевдотуморозными, бронхоэктатическими, геморрагическими, гнойно-деструктивными и кистозными изменениями. Почти в трети наблюдений порочный участок легкого покрыт гладкой или частично сморщенной плеврой с выраженной сетью лимфатических сосудов под ней. На разрезе патологический очаг представлен тканью от розового до желто-коричневого цвета, по внешнему виду напоминающую нормальную ткань легкого, но с множественными кистами [1].

В литературе имеются отдельные описания злокачественных новообразований, развившихся в участках СЛ, у пациентов от 31 года до 70 лет [12]. Почти во всех наблюдениях малигнизация наблюдалась при ИЛС, хотя отмечалась и ЭЛС.

Лечение СЛ хирургическое, выполняют удаление доли, содержащей аномально развитый участок легочной ткани, или рентгеноваскулярные операции (эмболизацию патологической артерии).

Актуальность морфологического изучения СЛ связана с минимальным количеством работ, посвященных макро- и микроскопическому описанию этой патологии.

Цель исследования — изучить клинико-морфологические проявления секвестрации легкого.

Материал и методы

Для исследования был взят операционный материал (ткань легких) 18 больных, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (2017—2021 гг.), и 8 архивных наблюдений (1972—1994 гг.). Был проведен ретроспективный анализ клинической документации (пол, возраст, жалобы больных, результаты инструментальных данных). Выполнены гистологические окраски (гематоксилином и эозином, реактивом Шиффа, по Цилю–Нильсену, пикрофуксином по Ван Гизону) и иммуногистохимические реакции с антителами к SMA, TTF1, CK5/6 (фирмы DAKO).

Результаты

Среди больных с диагностированной СЛ незначительно преобладали мужчины (соотношение мужчин и женщин 5:4). Средний возраст пациентов составил 35 лет (от 13 до 43). Основными клиническими симптомами были кашель или отхождение мокроты (n=15), повышение температуры тела до 37,1—37,5 °C (n=13), кровохарканье (n= 5), боль или дискомфорт в грудной клетке (n= 14). В одном наблюдении СЛ протекала бессимптомно. В большинстве случаев отмечались рецидивирующие респираторные инфекции с частыми пневмониями в течение длительного времени.

В 2 случаях аномальный дополнительный сосуд (от аорты к нижней доле левого легкого) был обнаружен до операции при выполнении КТ с ангиографией. В 2 случаях при КТ заподозрена опухоль в нижней доле левого легкого, что явилось показанием к лобэктомии, во время которой был диагностирован аберрантный сосуд (от грудного отдела аорты). В 1 наблюдении (лобэктомия по поводу новообразования) при рассечении легочной связки развилось кровотечение из двух аберрантных сосудов, идущих от грудного отдела аорты к нижней доле правого легкого.

Доминировала ИЛС, лишь в 1 случае была констатирована ЭЛС у мальчика 13 лет. Секвестрированный участок был обнаружен в левой нижней доле в 2/3 случаев, в правой нижней доле — в 1/3 случаев ИЛС.

При макроскопическом исследовании ткань СЛ была неравномерной воздушности с участками плотноэластической консистенции и кистами (одиночными, множественными, многополостными). Доминировали кистозные варианты ИСЛ (77%) с размерами кист от 0,5 до 7 см (рис. 1, а). Встречались кисты с четкими ровными контурами и неровной внутренней поверхностью, отделенные от окружающей легочной паренхимы белесоватой плотной волокнистой тканью. В просвете таких, как правило, однокамерных кист были обнаружены гнойно-некротические массы и/или слизь (рис. 1, б). ЭЛС описывали как отдельный фрагмент ткани размером 5х11 см овальной формы бело-серого и серо-розового цвета.

Рис. 1. Кистозный вариант секвестрации легкого.

а — множественные кисты различных размеров; б — однокамерная киста с плотной стенкой.

Аберрантный сосуд при макроскопическом исследовании имел извитой ход с неравномерным истончением и образованием аневризм, утолщением стенки, инвагинатами, участками с неотчетливым строением стенки и образованием «клубковоподобных»/шаровидных очагов, фокусами ослизнения (рис. 2, а). Микроскопически выявлялась дезорганизация коллагеновых волокон и гладкомышечных клеток (рис. 2, б).

Рис. 2. Аберрантный сосуд.

а — макроскопические изменения; б — ИГХ-реакция с антителами к SMA, ×400.

При гистологическом исследовании ткань легких неравномерной воздушности с кистами бронхогенного типа, участками эмфиземы и фиброза, ангиоматоза, гладкомышечной пролиферации. Наблюдались увеличенные в размерах бронхи, бронхиолы и альвеолы, при этом просвет бронхов неправильной формы или даже отсутствует (рис. 3, а, б). Встречались бронхи с нормальным строением стенки, выстланной псевдомногослойным реснитчатым цилиндрическим эпителием.

Рис. 3. Микроскопические изменения в секвестрированном легком.

а, б — гладкомышечная пролиферация, бронхи и бронхиолы разной формы и размеров, ×320; в, г — различный эпителий в стенке бронха и альвеолах, ×400; д — бронхи разной формы, ×280; е — гладкомышечная пролиферация в стенке сосуда, ×400.

а–г — окраска гематоксилином и эозином; ИГХ-реакция с антителами к TTF1 (д), SMA (е).

В части альвеол, бронхо- и бронхиолоподобных структур определялись различный эпителий (от псевдомногослойного до простого кубовидного) и слабая лимфомакрофагальная инфильтрация (рис. 3, в, г).

В ткани секвестрированного легкого выявлялось множество бронхиол примерно одного размера, альвеолярных ходов и альвеол. Кистозные образования первично не сообщались с бронхиальным деревом и были выстланы плоским эпителием с участками атрофии. Встречались очаговые полиповидные разрастания слизистой оболочки и фокусы значительной атрофии эпителия с минимальной лимфоцитарной инфильтрацией с примесью плазмоцитов. Определялись бронхиолоподобные структуры с незавершенным контуром, неправильной формы и наличием поперечнополосатой мышечной ткани в стенке (рис. 3, д).

Выраженные изменения обнаружены в сосудах секвестрированного легкого, которые были неравномерно распределены и сформировали сосудистые «клубки». Сосуды с признаками дистонии, неравномерной толщины и участками резкого истончения. В большинстве сосудов выявлялись пролиферация гладкомышечных и эндотелиальных клеток (рис. 3, е) с образованием многочисленных инвагинатов, дезорганизация стенки с вакуолизацией гладкомышечных волокон, перивазальный фиброз.

В сосудистой стенке дезорганизация коллагеновых волокон в сочетании с повреждением эндотелия и неоангиогенезом приводила к изменениям разной степени выраженности с образованием крупных субэндотелиальных вакуолей. В немногочисленных сосудах выявлены обтурирующие организованные тромбы с реваскуляризацией.

Встречались многочисленные расширенные лимфатические сосуды, расположенные преимущественно субплеврально вокруг бронхов и кровеносных сосудов (имитация врожденной легочной лимфангиоэктазии).

Воспалительная инфильтрация в секвестрированном легком была многообразной. В части кист выявлялась смешанная воспалительная инфильтрация с обилием нейтрофилов и гнойных телец, наличием интраэпителиальных лимфоцитов и лейкоцитов. Часть кист с атрофичным эпителием была преимущественно с лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрацией. В некоторых кистах стенка с интенсивной лимфоидной инфильтрацией, с формированием множественных псевдофолликулов.

При ИЛС в просвете отдельных кист неправильной формы, выстланных уплощенным эпителием, выявлялись обилие слизи и макрофаги, в том числе пенистые.

В 1/3 наблюдений определялось очаговое и диффузное продуктивное воспаление с наличием макрофагов, лимфоцитов, плазмоцитов и гигантских многоядерных клеток типа инородных тел. В 2 случаях были обнаружены очаги некроза, гигантские многоядерные клетки инородных тел и типа Лангханса–Пирогова в легочной паренхиме на фоне неравномерного фиброза. Гигантские многоядерные клетки встречались также в просвете и стенке кист, а местами формировали гранулемы в сочетании с лимфоцитами и фибробластами. Определялись зоны с обызвествлением некроза.

Проведенный анализ показал, что преобладает ИЛС, расположенная преимущественно в нижней доле левого легкого, при этом в большинстве наблюдений был 1 аберрантный сосуд, отходящий от грудной аорты. ЭЛС морфологически соответствовала кистозному варианту и не имела структурных особенностей по сравнению с ИЛС. Доминировал кистозный вариант СЛ с хроническим воспалительным процессом, что и определяло клиническую картину с рецидивирующими пневмониями. Ведущими жалобами у пациентов были кашель с отхождением гнойной мокроты при обострении воспалительного процесса, умеренные боли в груди на стороне поражения, симптомы интоксикации с субфебрилитетом, эпизоды кровохаркания.

Локализуется СЛ, как правило, в нижнедолевых сегментах, левое легкое вовлекается в патологический процесс чаще. Сочетания СЛ с другими пороками развития не выявлено, хотя не исключается (в связи с недостаточным обследованием пациентов на врожденную патологию и ограничением анамнестических данных в медицинской документации).

Абсолютных диагностических морфологических признаков данной патологии не выявлено. При гистологическом исследовании обращало на себя внимание сходство СЛ с ВАМЛ 2-го типа (50%) в связи с наличием бронхоподобных структур неправильной формы, скоплениями муцина и пенистыми макрофагами, а также поперечнополосатой мышечной ткани в межальвеолярных перегородках.

Определялись участки ткани секвестрированного легкого, морфология которых была аналогична изменениям при рабдомиоматозной дисплазии (волокна поперечнополосатой мышечной ткани в стенке бронхов и межальвеолярных перегородках).

Интерес представил эпителий респираторного отдела и бронхов, который утрачивал дифференцировку в секвестрированном участке. Одиночные фокусы гиперплазированного эпителия могут потенциально являться фоном для развития неопластических процессов. В нашем исследовании опухолевых процессов в СЛ не выявлено, хотя в литературе описаны наблюдения, в которых диагностировались плоскоклеточные раки и аденокарциномы [12].

Заключение

Ранняя диагностика секвестрации легкого вызывает трудности из-за редкости патологии, отсутствия характерных симптомов и настороженности клиницистов относительно врожденной патологии легких, а также сложности в однозначной интерпретации инструментально-рентгенологических и морфологических результатов. Основным методом диагностики является рентгенологический, включающий КТ в сосудистом режиме и аортографию. Морфологическая картина секвестрации легкого неспецифична и может проявляться различными типами воспалительных реакций и ремоделирования легочной ткани.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Рыбакова М.Г., Кузнецова И.А.

Сбор и обработка материала — Кузнецова И.А., Двораковская И.В., Тихонова Ю.А., Маркусевич Е.В., Данилова Д.М.

Статистическая обработка данных — Кузнецова И.А.

Написание текста — Кузнецова И.А.

Редактирование — Рыбакова М.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.