Введение

В 2021 г. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР) опубликовала методические рекомендации по периоперационной нутритивной поддержке (НП) в хирургии, основной задачей которых является помощь практическим врачам в принятии решений в конкретной клинической ситуации [1]. Предлагаемая обновленная версия составлена с учетом исследований, опубликованных за последние 5 лет (2021—2025 гг.) и проанализированных с точки зрения убедительности доказательств. Необходимо отметить, что данные методические рекомендации в большей степени касаются пациентов, переносящих плановые оперативные вмешательства.

Предпринята попытка унификации терминов и определений с рекомендациями Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) [2], но оставлен ряд понятий, традиционно употребляющихся в отечественном профессиональном сообществе. Например, вместо «недостаточности питания», которая в большей мере ассоциируется со снижением объема потребляемой пищи, оставлен термин «нутритивная недостаточность», который учитывает в том числе наличие изменений, связанных с нарушениями метаболизма. Вместо термина «клиническое питание» оставлен термин «нутритивная поддержка», который традиционно используется в отечественной литературе.

В странах со средним и высоким уровнем развития медицины хирургическая помощь оказывается на основе программы ускоренной реабилитации (ПУР), имеющей ближайшую аналогию в англоязычной литературе — Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после хирургических операций. Главными особенностями ПУР являются мультидисциплинарный подход и отсутствие дискретности в оказании помощи хирургическому пациенту. Более того, значимость хирургии для здоровья общества в целом привела к формированию нового направления — периоперационной медицины (ПОМ). ПОМ можно определить как комплекс мероприятий, направленных на снижение вариабельности при оказании помощи на протяжении всего периоперационного периода и улучшение ее координации. По сути, ПОМ это развитие ПУР с попыткой создания новой специальности. Концепция ПОМ уже реализована во многих странах. С момента формирования ПУР выявление нутритивной недостаточности (НН) и ее коррекция — ключевые компоненты концепции. В методических рекомендациях оценка пищевого статуса и его коррекция будет изложена в соответствие с идеологией ПУР [3].

В данных методических рекомендациях информация представлена в виде ответов на конкретные вопросы, которые и позволяют сформулировать практические рекомендации.

Какие термины и определения следует использовать при обсуждении вопросов, связанных с нутритивной поддержкой в периоперационном периоде?

Периоперационный период — это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты. Он включает в себя следующие периоды: предоперационный, интраоперационный, послеоперационный.

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (синонимы: питательная, нутритивная недостаточность) — состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и/или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и/или нарушения гомеостаза.

Нутритивный статус (НС) — совокупность клинических, антропометрических, функуциональных и лабораторных показателей, отражающих состояние организма, связанное с питанием, и характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента.

Саркопения — клинический синдром, характеризующийся прогрессирующим генерализованным снижением массы мышц, снижением их силы и ухудшением функции.

Саркопеническое ожирение — клинический синдром, характеризующийся сочетанием ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м²) и саркопении.

Кахексия — это сложный многофакторный синдром, ассоциированный с хроническим заболеванием и прогрессирующей потерей скелетной мышечной массы, крайним истощением организма, которое характеризуется общей слабостью, резким снижением веса, физиологической и психической активности пациента на фоне системного воспаления.

Нутритивная поддержка — процесс субстратного обеспечения пациентов с использованием специальных методов, отличающихся от обычного питания, и искусственно созданных питательных смесей различной направленности.

Дополнительное пероральное питание — метод нутритивной поддержки, предполагающий самостоятельное потребление пациентом специализированных смесей с целью оптимизации пищевой ценности суточного рациона.

Зондовое энтеральное питание (ЭП) — метод нутритивной поддержки, предполагающий введение питательных смесей в желудочно-кишечный тракт через зонд или стому, минуя ротовую полость.

Парентеральное питание (ПП) — метод нутритивной поддержки, предполагающий введение нутриентов (аминокислот, углеводов, липидов, электролитов, витаминов и микроэлементов) внутривенно.

Реабилитация — комплекс мероприятий, направленный на восстановление или максимальную компенсацию функций, утраченных в результате заболевания.

Преабилитация — комплекс реабилитационных мероприятий, начинающийся с момента постановки диагноза и принятия решения о хирургическом лечении.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют следующие состояния, связанные с БЭН:

Е43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная;

Е44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени;

Е46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная;

R64 Кахексия.

Рекомендация 1. При обсуждении вопросов, связанных с НП в хирургии, рекомендуется использовать термины и определения, предложенные ФАР и отраженные в МКБ-10 (УДД — 5, УУР — C).

Какова распространенность БЭН в хирургии и как она влияет на результаты лечения?

В настоящее время уверенно судить об эпидемиологии БЭН в различных областях хирургии затруднительно из-за отсутствия универсальных критериев ее оценки, но следует признать доказанным тот факт, что данное патологическое состояние широко распространено и связано с повышением летальности, увеличением числа осложнений, длительности госпитализации и ростом экономических затрат [1, 3]. В последние годы получены новые данные, подтверждающие высокую распространенность БЭН и ее роль в ухудшении результатов лечения в различных областях хирургии (табл. 1).

Таблица 1. Частота БЭН в различных областях хирургии

БЭН и саркопения являются независимыми предикторами увеличения числа послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных, а также длительности госпитализации в неотложной хирургии [4], ортопедии [5, 6]. В онкохирургии НН связана с ростом частоты послеоперационных осложнений в 2,27 раза и значительным ухудшением общей выживаемости пациентов [7]. В спинальной хирургии БЭН повышает частоту тромбозов в 2,76 раза, послеоперационного сепсиса в 3,31 раза, сердечно-сосудистых осложнений в 4,04 раза, риск наступления летального исхода в 6 раз [8]. Снижение инвазивности вмешательств не умаляет значения БЭН в ухудшении исходов: при транскатетерной пластике аортального клапана ее наличие повышает частоту сосудистых осложнений в 2,99 раза, острого повреждения почек в 2,21 раза, послеоперационной летальности в 1,3 раза [9, 10]. Представленные данные подтверждают важность ранней диагностики и коррекции БЭН.

Рекомендация 2. Всем пациентам, получающим хирургическое лечение, необходима как можно более ранняя оценка нутритивного статуса с целью выявления признаков БЭН и ее своевременной коррекции (УДД — 1, УУР — A).

Как оценивать нутритивный статус у хирургических пациентов?

Причины БЭН можно разделить на связанные с основным заболеванием, его лечением, возрастом и социальным статусом пациента. Поэтому оценка НС должна быть комплексной и складывается из двух этапов: это выявление риска НН, а при его наличии — углубленное обследование параметров белково-энергетического обмена. В настоящее время для этого существует большое количество шкал и прогностических индексов. В их основу положен ряд показателей: количество и качество потребляемой пищи, антропометрические, лабораторные показатели и данные инструментальных исследований. При попытке сравнить прогностическую значимость в хирургии таких шкал, как MST (ESMO 2008), MUST, MNA, MNA-SF, NRI, NRS-2002 и PONS, было установлено, что высокую чувствительность и специфичность демонстрирует шкала MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) — 86% и 89% соответственно [11]. Высокая прогностическая значимость шкалы MUST подтверждена в недавнем проспективном мультицентровом исследовании с участием 1649 хирургических пациентов [12]. Для скрининга риска НН в онкологии широко применяется шкала Европейского общества клинической онкологии (ESMO), которая за счет своей простоты может быть использована даже средним медицинским персоналом [1].

В большинстве случаев БЭН развивается не только по причине снижения потребления пациентом энергосубстратов и белка, но является следствием основного заболевания, приводящего к нарушениям пищевого поведения (анорексия, хемосенсорные расстройства) и метаболизма нутриентов (повышение основного обмена, инсулинорезистентность, усиленный липолиз, гиперкатаболизм). В 2019 г. представители ведущих международных сообществ специалистов по клиническому питанию (ESPEN, ASPEN и др.) предложили унифицировать подход к оценке синдрома БЭН в клинической медицине. Были предложены так называемые GLIM-критерии (Global Leadership Initiative on Malnutrition), учитывающие фенотипические показатели и этиологические факторы. Авторам удалось объединить в единую систему массу тела пациента, его компонентный состав, а также наличие острого заболевания или хронического воспаления, что позволяет проводить углубленную оценку питательной недостаточности [13]. При объемных хирургических вмешательствах в онкологии по поводу рака пищевода и желудка наличие БЭН в соответствие с GLIM-критериями связано с увеличением послеоперационных осложнений и летальности [14]. В онкохирургии также подтверждается прогностическая значимость шкалы NRS-2002 — наличие ≥3 баллов является независимым предиктором снижения выживаемости и увеличения частоты послеоперационных осложнений [7]. Преимуществом данной шкалы является наличие двух частей — для скрининга и углубленной оценки, а недостатком — отсутствие акцента на компонентный состав тела.

Подход к оценке БЭН в неотложной хирургии нельзя считать до конца разработанным. Идентифицировано 7 шкал для скрининга и 9 шкал для комплексной оценки, но наиболее часто применяются такие маркеры, как ИМТ и оценка уровня альбумина сыворотки крови [15]. В уже упоминавшемся исследовании [12] из 1649 пациентов 31% были прооперированы по неотложным показаниям, и шкала MUST показала максимальную чувствительность и специфичность в выявлении БЭН. GLIM-критерии также демонстрируют прогностическую значимость НН в увеличении частоты неблагоприятных исходов в неотложной хирургии, в данном случае их использование возможно без учета показателя мышечной массы [4].

Российское скрининговое многоцентровое исследование, проведенное ФАР в 2024 г., продемонстрировало, что большинство пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют признаки БЭН [16], а пребывание в реанимационном отделении 48 ч и более должно рассматриваться как фактор риска НН [17]. В настоящее время нет шкал, валидированных для данной популяции пациентов. Прогностическая значимость GLIM-критериев в ОРИТ также требует уточнения [18]. Среди всех шкал наибольшую связь с развитием осложнений демонстрируют MUST и NRS-2002 [17]. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наилучшую прогностическую значимость в отношении риска развития неблагоприятных исходов демонстрирует совместное использование шкал NRS-2002 и mNUTRIC [19] (табл. 2).

Таблица 2. Шкалы MUST, ESMO 2008, GLIM-критерии диагностики БЭН

Шкала MUST

Шкала ESMO

GLIM-критерии диагностики БЭН

GLIM-критерии оценки тяжести БЭН

Особого внимания заслуживает оценка наличия синдрома старческой астении. Считается, что синдром старческой астении, а не паспортный возраст связан с увеличением риска возникновения послеоперационных осложнений [20]. Одним из важнейших компонентов синдрома старческой астении является НН. Кокрановский обзор и метаанализ, включающий пять рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием в общей сложности 1316 пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенесших хирургическое вмешательство, показал, что добавление предоперационной и/или послеоперационной гериатрической оценки к стандартной хирургической помощи может привести к снижению показателя смертности (отношение рисков 0,85; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,68 до 1,05) [21]. Диагностика синдрома старческой астении состоит из двух этапов: это скрининг старческой астении и комплексная гериатрическая оценка, включающая сбор жалоб больного, физикальный осмотр, лабораторные показатели, специальные шкалы [22].

Рекомендация 3. С целью скрининговой оценки риска развития синдрома БЭН перед оперативным вмешательством рекомендуем использовать шкалы MUST (УДД — 2, УУР — B) и ESMO 2008 (MST) (УДД — 5, УУР — C), для комплексной оценки нутритивного статуса — шкалы NRS-2002 и GLIM-критерии (УДД — 2, УУР — B). В ОРИТ также следует использовать совместно шкалы NRS-2002 и mNUTRIC (УДД — 3. УУР — B).

Рекомендация 4. У пожилых пациентов до операции следует провести оценку синдрома старческой астении, поскольку наличие этого синдрома ухудшает результаты хирургического лечения (УДД — 2, УУР — B).

Почему важно оценивать компонентный состав тела пациента и лабораторные параметры БЭН?

Современный взгляд на природу БЭН связывает ее развитие не столько с неспособностью пациента адекватно питаться самостоятельно, сколько с нарушениями метаболизма поступающих нутриентов. Этому способствует наличие острого и хронического воспаления, поэтому НН широко распространена среди пациентов в онкологии, кардиологии, пульмонологии, в гериатрии. Проявлениям системного воспаления являются инсулинорезистентность, повышение уровня основного обмена, активация ряда внутриклеточных сигнальных путей, способствующих преобладанию катаболизма белка над его синтезом. Это приводит к тому, что потеря мышечной ткани выражена сильнее, чем потеря жировой ткани, формируется синдром саркопении, а у пациентов с изначально избыточной массой тела — синдром саркопенического ожирения. Крайним проявлением саркопении является кахексия, а у пожилых пациентов она является неотъемлемым элементом синдрома возрастной астении или «хрупкости» (frailty). В плановой абдоминальной хирургии наличие саркопении связано с увеличением частоты осложнений, внутригоспитальной, 30-дневной и 90-дневной летальности [23]. Поэтому оценка компонентного состава тела с акцентом на мышечную массу важна при обследовании пациентов с риском БЭН и является одним из компонентов GLIM-критериев [13].

Диагностика саркопении состоит из оценки силы мышц, массы мышечной ткани и ее функциональных возможностей. С этой целью используется ряд косвенных методов — кистевая динамометрия, тесты с подъемом со стула и ходьбой [24], но существует ряд методов объективной оценки массы мышечной ткани (табл. 3).

Таблица 3. Объективные методы диагностики саркопении [25]

В онкологии КТ-саркометрия является наиболее доступным методом для оценки мышечной массы, поскольку КТ входит в стандарт обследования при большинстве злокачественных новообразований. Ее прогностическое значение с точки зрения результатов лечения показано при опухолях верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), колоректальном раке и при других локализациях. Отечественные данные подтверждают значение данного метода в прогнозировании послеоперационных осложнений ≥IIIb степени тяжести по классификации Clavien—Dindo при раке желудка [26]. В кардиохирургии наличие саркопении по данным КТ связано с увеличением частоты послеоперационного инсульта, почечного повреждения, длительности пребывания в ОРИТ и летальности [27].

Для диагностики саркопении также может использоваться ультразвуковое исследование толщины, площади, плотности мышц конечностей и туловища, но диагностическая значимость данного метода колеблется от умеренной до низкой [28], поэтому КТ-саркометрия рассматривается в качестве «золотого стандарта» [3].

Обследование пациента с БЭН целесообразно дополнять определением уровней маркеров воспаления (C-реактивный протеин), общего белка, альбумина сыворотки крови, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. Последние два показателя используются для расчета прогностического нутриционного индекса (PNI), который связан с послеоперационными осложнениями и летальностью, долгосрочной общей и специфической выживаемостью при раке желудка, колоректальном раке и опухолях другой локализации [29], хотя не во всех исследованиях получены доказательства высокого качества. Минимум 25% пациентов ОРИТ имеют уровень альбумина<25 г/л [16], а в неотложной хирургии данный параметр является одним из наиболее часто используемых с целью диагностики НН [15].

Рекомендация 5. У пациентов с выявленным риском БЭН рекомендуется целенаправленная оценка мышечной массы (УДД — 1, УУР — A), общего белка, альбумина и абсолютного количества лимфоцитов периферической крови (УДД — 2, УУР — B), а также C-реактивного протеина (УДД — 5, УУР — C).

Когда должна начинаться нутритивная поддержка и как она должна быть интегрирована в общий план ведения хирургического пациента?

В настоящее время во многие области хирургии активно внедряется стратегия ускоренного восстановления или ускоренной реабилитации после операции (ERAS). Например, в онкохирургии использование подобного подхода рекомендуется у всех пациентов, подлежащих радикальному и паллиативному хирургическому лечению [30]. Даже при такой травматичной операции, как панкреатодуоденальная резекция, внедрение стратегии ERAS позволяет улучшить хирургические исходы в виде сокращения частоты осложнений, выраженности гастропареза, времени до начала послеоперационной химиотерапии без увеличения числа повторных госпитализаций и летальности [31]. Появляются обобщенные данные о пользе внедрения протоколов ERAS в хирургии в целом [32], в том числе в неотложной хирургии [33].

Нутритивная поддержка является одним из ключевых элементов ускоренного восстановления и должна быть интегрирована на всех этапах ведения хирургического пациента — от первичного контакта и постановки диагноза до формирования рекомендаций при выписке из стационара (табл. 4).

Таблица 4. Нутритивная поддержка и стратегия ERAS [3]

Критериями высокого риска развития БЭН является наличие ≥2 баллов по шкале MUST, >2 баллов по шкале ESMO, ≥3 балла по шкале NRS-2002. GLIM-критерии учитывают объем потребляемой пациентом пищи, и снижение белково-энергетической ценности суточного рациона >50% длительностью от 1 нед рассматривается как один из этиологических критериев НН [13]. Скрининг БЭН должен быть проведен минимум 3 раза — при первичном контакте с пациентом, после операции, перед выпиской из стационара. В онкохирургии у пациентов, получающих неоадъювантное лечение, оценка НС должна проводиться перед каждым курсом, поскольку усугубление признаков НН является важным фактором снижения общей выживаемости пациентов [34]. Таким образом, выявление риска развития БЭН на любом этапе ведения пациента является показанием для более углубленного обследования и старта НП [1, 3, 25, 30].

Рекомендация 6. Всех хирургических пациентов при отсутствии противопоказаний рекомендуется вести с использованием программ ускоренного восстановления с регулярной оценкой риска БЭН (УДД — 1, УУР — A).

Рекомендация 7. При выявленной БЭН или высоком риске ее развития необходимо как можно раньше начать нутритивную поддержку (УДД — 1, УУР — A).

Какое количество энергии, белка и других нутриентов должен получать пациент?

Оценка белково-энергетических потребностей пациента является одной из главных задач при планировании НП. Недостаточное поступление будет усугублять БЭН, избыточное также может сопровождаться развитием осложнений и ухудшением результатов лечения. Идеальным представляется персонализированный подход с определением основного обмена путем непрямой калориметрии. Существуют также специальные уравнения и расчеты на массу тела пациента. У пациентов ОРИТ сравнительная оценка назначения НП, исходя из данных непрямой калориметрии, не показала преимущества в таких важных клинических исходах, как частота инфекционных осложнений, потребность в ИВЛ, заместительной почечной терапии и сроки госпитализации, по сравнению с расчетным методом [35]. Поэтому для практической работы метод расчета потребностей на массу тела пациента представляется приемлемым. Суточную потребность в энергии следует оценивать, исходя из расчета 25—30 ккал/кг массы тела в сутки [1, 17, 30]. Непрямая калориметрия может быть рекомендована у пациентов с ожирением, иммобилизированных, находящихся на ИВЛ [36].

Белковые потребности косвенно можно оценивать по суточной потере азота с мочой, но данный метод нельзя использовать при нарушении функции почек. Эксперты ASPEN считают, что повышение потребления белка до 2 г/кг в день не несет преимуществ в клинических исходах у пациентов ОРИТ [37]. Два крупных многоцентровых исследования (EFFORT Protein и PRECISE) показали, что у пациентов ОРИТ, повышение суточной доставки белка с 1,2—1,3 г/кг до 2—2,2 г/кг не влияет на сроки госпитализации и летальность, но сопровождается снижением качества жизни, повышением частоты непереносимости ЭП, ухудшением результатов лечения у пациентов с острым почечным повреждением и при полиорганной недостаточности тяжестью >9 баллов по шкале SOFA [38, 39]. Поэтому потребность в белке предлагается оценивать, исходя из 1—1,5 г/кг в день у хирургических пациентов и 1,3 г/кг в день у пациентов ОРИТ [1, 17].

С целью повышения переносимости НП и снижения числа осложнений рекомендуется постепенный выход на целевые показатели в течение 7 дней. Поэтому время начала НП, путь введения и целевые значения показателя белок/энергия должны быть интегрированы в единый подход, а не рассматриваться по отдельности. У пациентов с ожирением потребности оцениваются методом непрямой калориметрии или на тощую массу тела, а при отсутствии технических возможностей — на «корректированную» массу тела, рассчитываемую на основе идеальной и актуальной: скорректированная масса тела = идеальная + 0,4 × (актуальная – идеальная).

Предпринимаются попытки обогащения питательных смесей отдельными фармаконутриентами, витаминами, микроэлементами, но данные клинических исследований пока не подтверждают целесообразность применения подобного подхода в рутинной клинической практике. Крупное рандомизированное исследование и последующий метаанализ не подтвердили влияния энтерального назначения глутамина при ожоговой болезни на такие показатели, как летальность и длительность госпитализации [40, 41]. В кардиохирургии применение глутамина позволяет снизить частоту повреждения почек, но не влияет на летальность и потребность в заместительной почечной терапии [42]. Применение энтеральных форм омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (омега-3-ЖК) в абдоминальной хирургии хотя и способствует снижению концентрации маркеров воспаления, но какого-либо влияния на показатели клинического исхода не оказывает [43]. С другой стороны, после бариатрических операций может развиваться дефицит витамина D, в связи с чем целесообразна оценка его уровня и коррекция [44]. Таким образом, у большинства хирургических пациентов витамины, микроэлементы и другие макро- и микронутриенты должны назначаться в стандартных суточных дозах.

Общие энергетические потребности могут уменьшаться или повышаться как из-за снижения физической активности, так и в связи с особенностями течения патологического процесса и фармакотерапией. Предлагаемые расчетные показатели суточной потребности энергии и белка являются оптимальными для большинства хирургических пациентов, в том числе в онкохирургии. Непрямая калориметрия может быть рекомендована у пациентов с морбидным ожирением, седатированных, иммобилизированных, находящихся на длительной ИВЛ [45, 46].

Рекомендация 8. Суточную потребность в энергии следует оценивать, исходя из расчета 25—30 ккал/кг (УДД — 3, УУР — C).

Рекомендация 9. Суточную потребность в белке следует оценивать, исходя из расчета 1—1,5 г/кг у хирургических пациентов и 1,3 г/кг у хирургических пациентов ОРИТ (УДД — 2, УУР — B).

Рекомендация 10. При необходимости более точного определения энергетических потребностей рекомендуется применение метода непрямой калориметрии (УДД — 2, УУР — B).

Когда нужно назначить пациенту дополнительное пероральное питание?

В настоящее время считается, что при отсутствии противопоказаний во всех случаях следует стремиться к проведению НП пероральным доступом [1, 3, 71, 25, 30]. Первый шаг в коррекции БЭН — это оптимизация суточного рациона путем диетических рекомендаций, но в реальной клинической практике данный метод имеет существенные временные и организационные ограничения. Значимо повысить суточное потребление пациентом энергии, белка, витаминов и микроэлементов позволяет назначение дополнительного перорального питания (ДПП), эффективность и безопасность которого убедительно доказана. Его назначение показано только при выявленном риске БЭН, и рутинное применение данного вида НП у всех хирургических пациентов положительного влияния на исходы лечения не оказывает [47].

У пациентов с высоким риском развития БЭН, например при операциях на верхних отделах ЖКТ, включение ДПП в схемы предоперационной подготовки позволяет значимо снизить общую частоту послеоперационных осложнений, количество эпизодов инфекции и летальность. Подобный подход позволяет предотвратить одно осложнение у каждого седьмого пациента (NNT 7) и один случай инфекции у каждого восьмого пациента (NNT 8) [48]. В плановой хирургии предоперационное назначение ДПП на 50% снижает частоту инфекций области хирургического вмешательства [49]. Положительное влияние ДПП на частоту послеоперационных осложнений подтверждается у пожилых пациентов, оперируемых по поводу перелома бедра [50].

Пероральный прием жидкости и пищи следует сохранять как можно дольше перед операцией. У пациентов, не имеющих нарушений эвакуации из верхних отделов ЖКТ, прием твердой пищи следует прекратить за 6 ч, а прозрачной жидкости за 2 ч до индукции анестезии. Сохраняются рекомендации о целесообразности пероральной углеводной нагрузки накануне операции с целью снижения частоты развития послеоперационной инсулинорезистености и стрессовой гипергликемии [3].

В раннем послеоперационном периоде стрессовая катаболическая реакция организма усугубляется, в то время как возможности обеспечения белково-энергетических потребностей могут быть ограниченными в силу технических особенностей выполненных операций. Поэтому риск БЭН в указанные сроки значительно возрастает, что требует проведения НП. Назначение ДПП возможно в первые дни даже после операций на верхнем отделе ЖКТ. Подобный подход не сопровождается ростом числа осложнений, в том числе несостоятельности анастомозов, сокращает сроки восстановления пассажа по ЖКТ и общее число осложнений, однако после резекции желудка может наблюдаться рост числа случаев нарушения эвакуации из оставшейся части [51]. Поэтому объем питания в эти сроки должен подбираться индивидуально, исходя из переносимости. Появляются исследования, свидетельствующие о возможности раннего применения ДПП после резекции пищевода — подобный подход сокращает сроки восстановления пассажа по ЖКТ и госпитализации без увеличения частоты несостоятельности анастомозов [52, 53].

После операций на пищеводе, желудке, поджелудочной железе потеря массы тела может прогрессировать в течение длительного времени, поэтому показания для назначения НП могут сохраняться длительное время после операции. Обобщенные данные свидетельствуют о том, что в онкохирургии назначение ДПП в послеоперационном периоде в течение до 3 мес уменьшает потерю массы тела по сравнению с обычной диетой, при этом количество дополнительной энергии не должно превышать 500 ккал/сут [54]. У пациентов, имеющих оценку по шкале NRS-2002 ≥3 баллов, подобный подход сопровождается менее выраженной саркопенией, лучшей переносимостью химиотерапии [55], позволяет поддерживать более высокие уровни гемоглобина и альбумина крови [56].

В настоящее время существует большое количество продуктов для ДПП. Их базовыми характеристиками являются содержание энергии, белка, соотношение азота и небелковых килокалорий, консистенция, вкус и осмолярность [57]. Консистенция смеси может иметь значение для пациентов с орофарингеальной дисфагией, которым иногда бывает легче принимать более густую смесь. Подобная проблема решается подбором готовой смеси соответствующей густоты (сироп, крем) или применением специальных загустителей. Хемосенсорные нарушения могут влиять на вкусовые предпочтения, и больше половины (59,4%) онкологических пациентов предпочитают смеси несладкого вкуса [58]. Осмолярность энтеральной диеты также является важным фактором переносимости ДПП с точки зрения развития диареи и риска демпинг-синдрома. Показано, что смеси с высокой осмолярностью значительно повышают суточные потери по илеостоме [59]. Дополнительное обогащение продуктов для ДПП иммуномодулирующими фармаконутриентами (глутамин, омега-3-ЖК, нуклеотиды, аргинин и др.) в абдоминальной хирургии дополнительных клинических преимуществ не дает [60].

Рекомендация 11. Всем пациентам, имеющим риск БЭН или установленную БЭН и способным питаться самостоятельно, рекомендуется назначение ДПП (УДД — 1, УУР — A).

Рекомендация 12. При выборе смеси для ДПП в первую очередь следует обращать внимание на содержание белка, энергии, осмолярность и органолептические свойства (УДД — 3, УУР — B).

Когда нужно назначить пациенту зондовое энтеральное питание?

В предыдущих разделах уже указывалось, что, согласно GLIM-критериям, снижение пищевой ценности суточного рациона >50% от необходимого длительностью от 1 нед является одним из критериев БЭН [13]. Поэтому неспособность обеспечить адекватное потребление нутриентов путем диетических рекомендаций и ДПП в указанные сроки является показанием для назначения зондового ЭП [1, 3, 17, 25, 30]. Перед операцией назначение зондового ЭП может потребоваться с целью подготовки к оперативному вмешательству при опухолях головы, шеи, пищевода, желудка. После операции, если у пациента имеют место признаки тяжелой БЭН или прогнозируется невозможность адекватного перорального питания сроком более 1 нед, следует рассмотреть возможность установки зонда для зондового ЭП за зону дистального анастомоза. В этих случаях старт зондового ЭП возможен в первые 24 ч после операции с начальной скоростью ведения смеси 10—20 мл/ч с последующим увеличением в зависимости от переносимости [3]. В случае прогнозируемой потребности в зондовом ЭП более 4 нед необходимо рассмотреть вопрос о наложении гастростомы или еюностомы.

Положительное влияние зондового ЭП на функцию ЖКТ и течение послеоперационного периода хорошо известно, на эту тему имеется обширная доказательная база [61, 62]. У пациентов ОРИТ раннее зондовое ЭП по сравнению с ранним назначением ПП позволяет снизить частоту инфекционных осложнений и сроки госпитализации, но сопровождается увеличением частоты рвоты и диареи [63]. Появляются новые данные свидетельствующие, что по сравнению с ПП раннее зондовое ЭП позволяет существенно снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений, уменьшить сроки пребывания в ОРИТ и длительность госпитализации в целом у пациентов после трансплантации печени [64]. В неотложной абдоминальной хирургии назначение раннего зондового ЭП безопасно и сопровождается снижением летальности, однако оптимальные время начала и компонентный состав смесей требуют дальнейшего изучения [65].

Зондовое ЭП следует рассматривать в контексте структурированного протокола ERAS, который может быть представлен в виде набора стандартных операционных процедур (СОП). Он должен включать в себя раннюю оценку риска НН и дисфункции ЖКТ, расчет дозы и выбор смеси для энтерального питания, мониторинг неблагоприятных симптомов и осложнений, поддержание физической активности. У пациентов ОРИТ подобный подход позволяет улучшить переносимость данного вида НП, повысить количество потребляемых белка и энергии, уменьшить частоту вздутия живота, диареи, добиться более высоких уровней гемоглобина и альбумина крови [66]. У пациентов, оперируемых на желудке и пищеводе, применение ЭП в рамках стратегии ERAS позволило сократить время восстановления моторной функции кишечника, частоту респираторных осложнений и время пребывания в ОРИТ [67]. Уменьшить число неблагоприятных побочных явлений зондового ЭП позволяет постепенное увеличение скорости введения, начиная с 40% от суточной потребности на 3-й день после операции и доводя объем до 80% к 7-му дню [68]. В настоящее время разработана компьютеризированная технологическая платформа для проведения зондового ЭП smART (ARTMEDICAL, Израиль), которая в автоматическом режиме контролирует энергообмен, скорость введения смеси, остаточный объем желудка, положение зонда и т.д. Ее применение позволяет обеспечить более точную доставку нутриентов, снизить сроки ИВЛ и длительность пребывания в ОРИТ [69].

Многочисленные исследования показали преимущества и удобство кормления через зонд, установленный дистальнее анастомоза. Открытая или даже лапароскопическая установка назоеюнального зонда в специализированном центре связана с низким риском и низкой частотой осложнений [70, 71]. Для пациентов, подвергшихся резекции пищевода, обсервационное исследование продемонстрировало преимущества безопасного долгосрочного назоеюнального доступа с минимальным количеством случаев несостоятельности анастомоза. Чрескожную эндоскопическую гастростомию следует рассматривать при наличии показаний к длительному зондовому ЭП. Для пациентов со стенозом верхних отделов ЖКТ, вызванным оперативным вмешательством после неоадъювантного радиохимиотерапевтического воздействия, чрескожную гастростому следует размещать, согласовав с хирургом [72, 73].

Абсолютными противопоказаниями для применения зондового ЭП являются острая кишечная непроходимость, острая мезентериальная ишемия, рефрактерный шок (нарастающие дозы адреномиметиков, уровень лактата артериальной крови, тяжелый декомпенсированный метаболический ацидоз, акроцианоз и другие проявления тканевой гипоперфузии), кишечный свищ с высоким дебитом без возможности наладить доступ для ЭП дистальнее, клинические значимое кровотечение в ЖКТ.

Рекомендация 13. В случае невозможности обеспечить необходимую пищевую ценность суточного рациона путем диетических рекомендаций и ДПП необходимо рассмотреть назначение зондового ЭП (УДД — 1, УУР — A).

Рекомендация 14. Мы рекомендуем проведение периоперационного ЭП в рамках структурированного протокола ERAS и набора локальных СОП (УДД — 2, УУР — B).

Рекомендация 15. При отсутствии противопоказаний после операции следует начинать энтеральное питание в первые 24 ч с постепенным выходом на целевые показатели к 4—5-м суткам в зависимости от переносимости (УДД — 2, УУР — B).

Рекомендация 16. При длительности зондового ЭП более 4 нед и отсутствии перспективы удаления зонда рекомендуется выполнить гастростомию или энтеростомию (УДД — 2, УУР — B).

Какие существуют смеси для энтерального питания и как их выбирать?

В настоящее время существует большое количество промышленно выпускаемых смесей для ЭП, их основными характеристиками являются белково-энергетическая ценность, осмолярность, наличие в составе специфических фармаконутриентов [74]. Классификация смесей для энтерального питания представлена в табл. 5.

Таблица 5. Классификация смесей для энтерального питания [61]

У подавляющего числа пациентов ЭП следует начинать с применения стандартных полимерных смесей, и многочисленные исследования свидетельствуют, что такой подход является приемлемым с точки зрения улучшения результатов лечения в различных областях хирургии [1, 61, 62]. Тем не менее существуют исследования, свидетельствующие, что по сравнению с полимерными формулами смеси, содержащие пищевые волокна и частично гидролизованный белок, переносятся лучше и позволяют вводить большие объемы питания [75]. У пациентов, получающих зондовое ЭП, использование смесей, обогащенных пищевыми волокнами, сопровождается статистически значимым снижением частоты диареи [76], а у пациентов ОРИТ помимо указанного эффекта выявлено снижение частоты инфекционных осложнений и длительности госпитализации [77]. Таким образом, если после начала ЭП у пациента появляются такие признаки, как боль, вздутие живота, высокий остаточный объем, то помимо снижения скорости введения смеси следует рассмотреть возможность применения олигомерных смесей или смесей с пищевыми волокнами. При тяжелой мальдигестии, например после панкреатэктомии или при синдроме короткой кишки, применение олигомерных смесей является методом выбора [78]. При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы ЭП следует сочетать с назначением ферментных препаратов [79].

Энтеральные смеси, содержащие омега-3-ЖК, аргинин, глутамин, нуклеотиды, относятся к так называемым иммунным формулам. Считается, что их применение снижает частоту инфекционных осложнений после операций при опухолях головы, шеи, верхних отделов ЖКТ [1, 3]. Однако понятие иммунной смеси не стандартизовано по составу, концентрации, дозе отдельных фармаконутриентов, поэтому объективная оценка эффективности данного вида энтеральных диет является затруднительной. Кроме того, большинство исследований, демонстрирующих пользу от их назначения, выполнены до внедрения стратегии ERAS, но по-прежнему включаются в метаанализы. Наибольшее число РКИ посвящено влиянию различных фармаконутриентов на иммунную функцию, и современные данные свидетельствуют о том, что периоперационное назначение иммунного питания позитивно влияет на количество CD8⁺и соотношение CD4⁺/CD8⁺лимфоцитов, концентрацию IgG и M, а также уровень преальбумина крови [80]. Положительное влияние иммунных смесей на частоту послеоперационных инфекционных осложнений нельзя полностью отрицать, но сохраняется необходимость проведения клинических исследований более высокого качества, в том числе с учетом стратегии ERAS [81, 82]. Подтверждается польза иммунных смесей у отдельных категорий пациентов, например при кахексии на фоне рака желудка [83].

Таким образом, основной целью НП является удовлетворение текущих потребностей пациента в воде, белке, энергии, витаминах и микроэлементах. Отдельные фармаконутриенты не могут решить проблему БЭН. Поэтому смеси специального назначения показаны пациентам с особыми потребностями, например ЭП типа «Гепа» при печеночной энцефалопатии или типа «Диабет» при стойкой гипергликемии. Алгоритм проведения раннего ЭП в периоперационном периоде, в том числе подход к выбору смеси, представлен на рисунке.

Алгоритм реализации метода раннего энтерального питания в послеоперационном периоде.

Рекомендация 17. При планировании периоперационной НП мы рекомендуем подбирать компонентный состав смеси с учетом в первую очередь белково-энергетических потребностей и индивидуальных особенностей пациента (УДД — 5, УУР — C).

Рекомендация 18. При проведении ЭП в периоперационном периоде у большинства пациентов рекомендуется использование стандартных полимерных смесей (УДД — 1, УУР — A), при риске развития диареи — смесей, обогащенных пищевыми волокнами, при тяжелой мальдигестии — олигомерных (полуэлементных) смесей (УДД — 2, УУР — B).

Рекомендация 19. У онкологических пациентов с тяжелой БЭН, оперируемых по поводу рака верхних отделов ЖКТ, ЭП целесообразно проводить с использованием смесей, обогащенных фармаконутриентами (УДД — 2, УУР — B).

Какой метод введения зондового энтерального питания является предпочтительным?

Для введения питательной смеси (ПС) в зонд оптимально использовать метод аппаратной инфузии ПС с помощью специальных насосов (энтероматов) для ЭП. Энтероматы работают по принципу перистальтической помпы, что обеспечивает точную, непрерывную и контролируемую подачу смеси с заданной скоростью. Это исключает человеческий фактор и ошибки, возможные при гравитационном методе введения. Современные системы для энтероматов оснащены специальными разъемами, которые невозможно случайно соединить с внутривенными катетерами, что предотвращает серьезные медицинские ошибки. Применение насоса желательно во всех случаях интестинального и интрагастрального ЭП. Это повышает эффективность ЭП, обеспечивает более эффективное достижение целевых показателей питания. Взрослые пациенты ОРИТ, находящиеся на ИВЛ, значимо чаще достигали ≥80% целевой потребности в питании при непрерывном режиме по сравнению с интермиттирующим режимом (65,0% против 52,4%). Это критически важно, поскольку недоедание в первую неделю пребывания в стационаре ассоциировано с повышенным риском инфекций и смертности. У пациентов с тяжелой БЭН или после длительного голодания нутритивная потребность изначально может быть ниже расчетной. Энтеральное питание с низкой стартовой скоростью позволяет безопасно начать НП и постепенно увеличивать нагрузку, минимизируя риск метаболических нарушений, таких как рефидинг-синдром.

Постоянная подача небольшого объема смеси меньше нагружает пищеварительную систему по сравнению с болюсным введением большого количества пищи за раз. Это особенно важно для пациентов с синдромом кишечной недостаточности, тяжелым истощением или в раннем послеоперационном периоде. Энтероматы позволяют точно контролировать скорость подачи, что помогает предотвратить переполнение желудка и обратный заброс питательной смеси в пищевод и дыхательные пути. Исследования показывают, что непрерывное питание может ассоциироваться со снижением частоты таких осложнений, как диарея. У пациентов, получающих непрерывное ЭП, отмечалось значительно меньше таких симптомов, как регургитация, боль в животе и жидкий стул [84—86].

Рекомендация 20. Непрерывное введение питательной смеси с помощью энтеромата является предпочтительным методом проведения энтерального зондового питания (УДД — 3, УУР — C).

Когда нужно назначить пациенту парентеральное питание?

Широкое внедрение стратегии ERAS привело к тому, что у большинства пациентов основные белково-энергетические потребности могут быть удовлетворены пероральным и/или зондовым доступом и лишь недостающую часть следует возмещать за счет ПП. Такой режим его применения называется дополнительным (вспомогательным). Рядом исследований было доказано, что ПП в ОРИТ следует назначить, если за счет ЭП не удается обеспечить >60% потребностей в энергии в течение >3 сут [1, 3, 87]. Между тем сроки назначения дополнительного ПП в плановой хирургии по-прежнему активно изучаются в различных клинических исследованиях [88].

Имеются данные, что внутривенное введение растворов разветвленных аминокислот во время операции и в раннем послеоперационном периоде позволяет сократить сроки госпитализации, добиться более раннего восстановления моторной функции ЖКТ и уменьшить потерю массы тела у пожилых пациентов, оперируемых по поводу рака желудка [89]. После операций по поводу рака пищевода назначение дополнительного ПП начиная с 4-х суток после операции помимо нормализации иммунологических показателей позволило сократить сроки госпитализации, общее число осложнений, частоту несостоятельности анастомозов и снизить экономические затраты на лечение [90]. У пациентов с высоким нутритивным риском, оперируемых на органах брюшной полости, назначение добавочного ПП начиная с 3-х суток послеоперационного периода позволило снизить частоту инфекционных осложнений с 18,4% до 8,7% по сравнению с группой, в которой ПП было инициировано с 8-х суток [91]. Добавочное ПП через периферические вены является более безопасной альтернативой по сравнению с центральным венозным доступом и может быть использовано в случаях, когда его проведение необходимо в сроки до 7 сут [3]. Снизить частоту флебитов позволяет более низкая осмолярность раствора, циклический режим питания, использование вен верхней конечности, канюль меньшего диаметра, применение повязок с глицерилтринитратом [92].

В настоящее время ПП проводится с использованием систем «все в одном», технические аспекты их применения, в том числе скорость введения и вопросы инфекционной безопасности, широко освещены в современной монографической и справочной литературе [61, 93]. В 2 РКИ было показано, что использование 3-компонентных контейнеров (аминокислоты, углеводы, жировая эмульсия) позволяет на 20—50% уменьшить экономические затраты на проведение ПП по сравнению с традиционной флаконной методикой [94, 95]. В ретроспективном исследовании с участием 68 984 пациентов выявлено статистически значимое снижение инфекций кровотока — с 24,6% до 18,9% при использовании готовых систем «все в одном» [96].

Рекомендация 21. У пациентов без исходной БЭН в случае невозможности обеспечения более 60% от необходимых потребностей в энергии в течение первых 5 сут пребывания в стационаре следует начать ПП (УДД — 1, УУР — A), у пациентов ОРИТ с высоким риском развития БЭН этот срок должен быть сокращен до 72 ч (УДД — 2, УУР — B).

Рекомендация 22. При проведении ПП рекомендуется использовать системы «все в одном», так как это является экономически выгодным и реже сопровождается инфекциями кровотока по сравнению с традиционной флаконной методикой (УДД — 3, УУР — В).

Какие компоненты парентерального питания необходимо учитывать в сложных клинических ситуациях?

Неотъемлемым компонентом ПП являются жировые эмульсии (ЖЭ). Необходимость их добавления в схемы ПП уже ни у кого не вызывает сомнения, и в настоящее время основным предметом для изучения является эффективность различных формул данной группы препаратов. Накоплена определенная доказательная база, свидетельствующая о том, что современные препараты, содержащие среднецепочечные триглицериды (МСТ) и омега-3-ЖК, оказывают позитивное влияние на течение сепсиса, полиорганной недостаточности, новой коронавирусной инфекции [97]. В качестве аргумента более высокой эффективности и безопасности ЖЭ II и III поколений в российской и зарубежной литературе приводятся результаты контролируемых проспективных исследований у различных групп пациентов. Ряд авторов полагают, что преимущества ЖЭ II поколения перед ЖЭ I поколения обусловлены не только гораздо более низкой квотой линоленовой кислоты, но и метаболическими особенностям МСТ, такими как способность подвергаться процессам гидролиза и транспорта без участия альбумина, аполипопротеина CII и проникать в митохондрии без участия карнитина [98]. В исследованиях, посвященных изучению эффективности и безопасности различных поколений ЖЭ, суммируются преимущества ЖЭ II поколения перед ЖЭ I поколения, а именно: отмечается более высокая скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у пациентов с тяжелым сепсисом; доказано наличие большего протеин-сберегающего эффекта; высокая скорость утилизации позволяет предотвращать развитие жировой перегрузки; оказывают благоприятное влияние на газообмен и легочную гемодинамику даже в условиях тяжелой дыхательной недостаточности [99—102]. Исследование с участием хирургических пациентов с тяжелой БЭН, получающих периоперационное ПП, продемонстрировало значительно более низкую частоту внутрибрюшных абсцессов при использовании ЖЭ II поколения по сравнению с ЖЭ I поколения. Не было зарегистрировано различий в показателях других инфекций или смертности [103]. Жировые эмульсии второго поколения оказывают принципиально иные эффекты на системы транспорта кислорода и газообмена. Особого внимания заслуживает исследование M. Faucher и соавт., опубликованное в журнале Chest. В рамках проспективного рандомизированного двойного слепого исследования было показано, что у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (с исходным коэффициентом оксигенации около 160) инфузия жировой эмульсии II поколения со скоростью менее 100 мл/ч в отличие от внутривенной инфузии чистой соевой эмульсии достоверно повышала коэффициент оксигенации (paO2/FiO2), что сопровождалось увеличением значений сердечного индекса и доставки кислорода [104].

Влияние жировых эмульсий, обогащенных омега-3-ЖК, на систему предшественников медиаторов системной воспалительной реакции (СВР), по-видимому, может распространяться также на течение СВР. Результаты большинства системных обзоров/метаанализов указывают на то, что ЖЭ, содержащие омега-3-ЖК, оказывают благотворное влияние на течение СВР и клинические исходы [105, 106]. В большинстве исследований авторы оценивали эффективность внутривенного введения 5—6 г омега-3-ЖК в сутки в составе многокомпонентной жировой эмульсии. В проспективном многоцентровом двойном слепом РКИ T. Grau-Carmona и соавт. добавление в схемы ПП жировой эмульсии, содержащей 10% омега-3-ЖК, у пациентов ОРИТ позволило статистически значимо снизить частоту нозокомиальной инфекции с 37,2% до 21,0% [107]. Более поздний метаанализ подтвердил ранее полученные данные в отношении положительного влияния жировых эмульсий, обогащенных омега-3-ЖК, на развитие инфекционных осложнений [108]. У хирургических пациентов, не требующих нахождения в ОРИТ, применение ЖЭ, содержащих омега-3-ЖК, позволяет снизить риск инфекционных осложнений на 37%, риск сепсиса на 51%, а также сократить сроки госпитализации и экономические затраты на лечение [109]. У реанимационных пациентов получены аналогичные результаты, а также показано снижение длительности госпитализации на фоне применения ЖЭ, содержащих МСТ, по сравнению с препаратами на основе соевого масла [103, 110]. Противопоказаниями для введения омега-3-ЖК являются: гиперчувствительность к протеинам рыбы, яиц, сои, арахиса, к другим компонентам препарата; тяжелая гиперлипидемия; тяжелая печеночная недостаточность; любая кровоточивость, особенно при выраженной тромбоцитопении; тяжелая почечная недостаточность без возможности проведения заместительной терапии; шок; общие противопоказания к инфузионной терапии: отек легких, гипергидратация и декомпенсированная сердечная недостаточность; нестабильное состояние пациента (например, травматический шок, декомпенсированный сахарный диабет, острый инфаркт миокарда, инсульт, эмболия, метаболический ацидоз, тяжелый сепсис, гипотоническая дегидратация).

Множество РКИ по применению глутамина в дозировке 0,35 г/кг массы тела было проведено с участием хирургических пациентов, получавших полное или частичное парентеральное питание [111]. Метаанализ 13 РКИ, проведенных в 1997—2005 гг. показал, что включение дипептида аланин-глутамин в программу ПП хирургических пациентов способствует снижению частоты инфекционных осложнений с относительным риском 0,42 (0,24—0,72) (p=0,02) и сокращением длительности госпитализации на 3,25 (4,87—1,62) сут (p=0,00009) [112]. Последующие метаанализы подтвердили ранее полученные данные в отношении влияния внутривенного глутамина на развитие инфекционных осложнений [113, 114].

Однако РКИ, в которых исследовалось не полное, а добавочное ПП, не выявили преимуществ применения внутривенного глутамина у пациентов, получавших адекватное количество белка и энергии [115, 116]. В крупном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 428 пациентов без исходной нутритивной недостаточности, перенесших радикальные операции на ЖКТ, не было выявлено существенного преимущества в отношении частоты послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в стационаре у тех пациентов, которым вводили глутамин парентерально в виде дипептида в дозе 0,4 г/кг/сут за день до операции и в течение 5 дней после операции [117]. Два метаанализа, включающие 14 РКИ с участием 587 хирургических пациентов и 40 РКИ с участием более 2000 пациентов, продемонстрировали положительное влияние добавления глутамина в ПП в отношении инфекций и продолжительности пребывания в стационаре [118, 119]. В другом РКИ участвовали 150 пациентов хирургического отделения интенсивной терапии, получавших изонитрогенное изокалорическое ПП с дозировкой аминокислот около 1,5 г/кг/сут. В основной группе пациентам в систему с ПП глутамин вводили в дозе 0,5 г/кг/сут. Значимых различий по основным показателям, таким как внутрибольничная смертность и частота инфекций, выявлено не было [120]. Самое крупное РКИ, посвященное применению парентерального глутамина у пациентов в критических состояниях (REDOX, n=1223), продемонстрировало, что комбинированное введение парентерального глутамина 0,35 г/кг и энтерального глутамина 30 г/сут (то есть выше рекомендованных доз) приводит к увеличению летальности у пациентов с полиорганной недостаточностью. Полученные результаты были впоследствии объяснены включением в исследование тяжелых пациентов ОРИТ с шоком, тяжелой почечной, печеночной и полиорганной дисфункцией [121]. Метаанализ 2015 г. показал улучшение иммунного ответа в послеоперационном периоде в 13 РКИ, включающих 1034 хирургических пациента с опухолями желудочно-кишечного тракта [122]. Другой метаанализ, включающий 19 РКИ с 1243 пациентами, выявил значительное сокращение продолжительности пребывания в стационаре без различий в частоте осложнений [123].

В двойном слепом многоцентровом исследовании с участием 150 пациентов хирургического ОРИТ изучались безопасность и эффективность парентерального введения глутамина в стандартной дозе 0,5 г/кг/сут. Исследование не выявило рисков по безопасности, но также не показало существенных различий по основным конечным точкам: внутрибольничной смертности и частоте инфекций. Кумулятивная смертность за 6 мес составила 31,4% в группе парентерального введения растворов глутамина и 29,7% в группе стандартного парентерального питания (p=0,88) [116]. Среди пациентов после операции по поводу аденокарциномы желудка, которым вводился парентеральный глутамин в течение 7 сут, группа глутамина показала меньшее снижение уровня сывороточного альбумина по сравнению с группой без глутамина [124]. В 2023 г. было опубликовано исследование, посвященное изучению эффектов парентерального применения глутамина у пациентов, перенесших операцию по поводу колоректального рака. В двух сравниваемых группах по 342 пациента было показано, что частота послеоперационных инфекционных осложнений в группе глутамина была значимо ниже [125]. В новой редакции (2025 г.) клинических рекомендаций ESPEN по проведению нутритивной поддержки в периоперационном периоде авторы не рекомендуют применять глутамин в программах парентерального питания у пациентов с тяжелой печеночной, почечной и полиорганной дисфункцией [3].

Рекомендация 23. Жировые эмульсии для ПП рекомендуется назначать индивидуально с учетом тяжести нарушений функции сердечно сосудистой системы, выраженности легочного повреждения, полиорганной дисфункции, а также риска развития гипертриглицеридемии и холестаза. При выборе ЖЭ мы рекомендуем отдавать предпочтение многокомпонентным препаратам, включающим омега-3-ЖК и/или МСТ (УДД — 2, УУР — B).

Рекомендация 24. У пациентов с тяжелой кишечной недостаточностью и/или невозможностью питаться энтерально при проведении полного ПП рекомендуется внутривенное введение растворов глутамина при отсутствии тяжелой почечной, печеночной или полиорганной дисфункции. (УДД — 2, УУР — B).

Когда необходимо вводить в парентеральное питание комплексы витаминов и микроэлементов?

Микроэлементы и витамины выполняют многочисленные функции, которые они, как правило, осуществляют в комплексе: они необходимы для метаболизма углеводов, белков и жиров, для функционирования иммунной системы и антиоксидантной защиты, для работы эндокринной системы, а также для синтеза ДНК, репарации генов и клеточной сигнализации [126].

Обеспечение микронутриентами, включая полный спектр микроэлементов и витаминов, является неотъемлемой частью НП. Препараты для парентерального и энтерального питания различаются тем, что имеющиеся на рынке растворы для ПП не содержат микронутриентов по соображениям стабильности, это требует их отдельного назначения. Уровни некоторых микронутриентов в крови были ниже нормы во время развития СВР, поэтому влияние их введения трудно интерпретировать. В частности, последние данные свидетельствуют о том, что постоянно низкие концентрации цинка могут стать важным биомаркером неблагоприятных исходов при сепсисе [127]. Ряд экспертов рекомендуют восполнять дефицит микронутриентов как при хроническом, так и при остром дефиците. Непрерывная заместительная почечная терапия в течение более 2 нед является важной причиной острого дефицита микронутриентов, особенно тяжелого дефицита меди, что может объяснить опасные для жизни осложнения у пациентов, нуждающихся в такой терапии [128].

Рекомендация 25. Для обеспечения метаболизма субстратов витамины и микроэлементы следует вводить ежедневно вместе с ПП (УДД — 4, УУР — C).

Как вести пациентов с белково-энергетической недостаточностью тяжелой степени?

Наличие у пациентов БЭН тяжелой степени связано с необходимостью проведения предоперационной подготовки и предполагает обязательную оценку риска рефидинг-синдрома. При выявлении любого из признаков тяжелой БЭН (табл. 6) плановую операцию следует отложить для проведения курса предоперационной НП длительностью 10—14 дней. Срок от 10 сут является достаточным для снижения частоты инфекций области хирургического вмешательства, а также хирургических осложнений >III степени тяжести по Clavien—Dindo [129]. У пациентов, у которых была запланирована панкреатодуоденальная резекция и которые имели оценку по шкале NRS-2002 ≥5 баллов, подобный подход позволил снизить частоту развития панкреатических фистул с 28,7% до 12,2% [130]. В зависимости от клинической ситуации необходимо рассматривать раннее назначение комбинации ДПП, ЭП и поддерживающего ПП.

Таблица 6. Признаки БЭН тяжелой степени [1, 3]

Возобновление питания у пациентов с тяжелой БЭН может сопровождаться развитием гипофосфатемии, гипокалиемии, гипомагниемии, дефицитом витамина B1, что может стать причиной жизнеугрожающих кардиальных, дыхательных и неврологических расстройств. Данный симптомокомплекс носит название синдрома возобновления питания, или рефидинг-синдрома. Риск его развития оценивается по критериям NICE [131] (табл. 7).

Таблица 7. Критерии высокого риска развития рефидинг-синдрома

Если факторы риска рефидинг-синдрома определены достаточно четко, то критерии постановки диагноза в различных исследованиях различаются, что делает затруднительным истинную оценку частоты его развития. У пациентов ОРИТ она составляет 17—52%, в гериатрии и при заболеваниях, связанных с ограничением питания, — до 38%, при этом одним из главных факторов риска является превышение начальной дозы НП >20 ккал/кг/сут [132]. Поэтому начинать кормить таких пациентов следует постепенно, начиная с 10—15 ккал/кг/сут, в условиях тщательного лабораторного и клинического мониторинга. Предпочтительным является пероральный/энтеральный доступ, так как промышленно выпускаемые смеси сбалансированы по составу, в том числе электролитному, содержат необходимые витамины. Дефицит калия, магния, фосфатов, витамина B1 корригируется назначением соответствующих препаратов.

Рекомендация 26. У пациентов с признаками БЭН тяжелой степени плановую операцию следует отложить и провести курс предоперационной НП длительностью 10—14 дней (УДД — 3, УУР — B).

Рекомендация 27. У пациентов с риском развития рефидинг-синдрома НП должна начинаться постепенно, с энергетической нагрузкой не более 10—15 ккал/кг массы тела в сутки в течение первых 5—7 дней (УДД — 2, УУР — B).

Почему нутритивную поддержку необходимо сочетать с физической активностью?

Снижение физической активности сопровождается атрофией мышечной ткани, поэтому пациентов следует всячески побуждать к ее максимально возможному сохранению. Это может выглядеть как ежедневные прогулки на свежем воздухе, а также самостоятельные или под руководством специалиста по реабилитации тренировки средней интенсивности 3 раза в неделю по 10—60 мин. Критерием адекватности нагрузки является достижение частоты сердечных сокращений 50—75% от базового возрастного максимума. У онкологических пациентов подобный подход сопровождается повышением силы мышц, качества жизни, снижением общей слабости и тревожности [30].

Развитие службы медицинской реабилитации в России привело к тому, что во многих стационарах созданы мультидисциплинарные реабилитационные команды, способные планировать и проводить реабилитационные мероприятия на всех этапах лечения пациента.

На основе обзора 76 рандомизированных исследований было предложено консенсусное определение преабилитации как комплекса мероприятий от диагностики заболевания, требующего хирургического лечения, до операции, состоящего из одного или нескольких предоперационных компонентов в виде физических упражнений, НП, психологических стратегий, респираторных тренировок, направленных на повышение функциональных возможностей пациентов, для их адаптации к хирургическому стрессу с целью улучшения результатов хирургического вмешательства и скорейшей реабилитации [133].

Преабилитация включает в себя оценку функциональных резервов пациента, индивидуально подобранные лечебное питание и физкультуру, психологическую подготовку и респираторную терапию длительностью 2—6 нед [3]. К сожалению, во многих рандомизированных клинических исследованиях, проведенных в данной области, имеются недостатки дизайна, затрудняющие получение однозначных выводов [134], но считается, что при объемных хирургических вмешательствах в онкологии подобный подход сопровождается увеличением функциональных резервов пациента (тест с 6-минутной ходьбой) и снижением частоты послеоперационных осложнений [135]. При операциях на легких комплекс преабилитационных мероприятий позволил повысить показатели функции внешнего дыхания перед операцией и снизить частоту послеоперационных осложнений на 23,3% [136]. В 2024 г. был опубликован систематический обзор и метаанализ 16 исследований (из них 6 рандомизированных клинических исследований влияния преабилитации на исходы лечения больных высокого хирургического риска и/или имеющих признаки старческой астении). Всего в исследования были включены 3339 пациентов (1468 в группе пререабилитации и 1871 в контрольной группе), средний возраст больных составил 74 года. В 15 исследованиях использовали мультимодальную преабилитацию (физические упражнения, нутритивную поддержку, психологическую подготовку), в 1 работе — мономодальную — физические упражнения. Первичной конечной точкой метаанализа была продолжительность пребывания больного в стационаре, а вторичными — число послеоперационных осложнений ≥III степени тяжести по Clavien—Dindo и тест с 6-минутной ходьбой. В результате доказано, что использование преабилитации приводило к достоверному уменьшению длительности госпитализации и снижению числа послеоперационных осложнений [137].

В начале 2025 г. были представлены данные систематического обзора и сетевого метаанализа 186 РКИ (15 684 пациентов) влияния отдельных компонентов преабилитации на результаты оперативного лечения больных в различных областях хирургии. Преабилитация в зависимости от исследования включала: физические упражнения, НП, коррекцию когнитивных нарушений, психотерапию и прочее. В большинстве (72%) работ доминировали физические упражнения, однако в 37% исследований фигурирует НП в качестве единственного подхода или компонента мультимодальной преабилитации. Было обнаружено, что как изолированная НП, так и ее включение в мультимодальную преабилитацию достоверно снижают число послеоперационных осложнений: только питание — отношение шансов (ОШ) 0,62 (95% ДИ 0,50—0,77), мультимодальный подход — ОШ 0,64 (95% ДИ 0,45—0,92) по сравнению с обычным подходом к ведению хирургических больных. Кроме того, в группе преабилитации сокращалась длительность госпитализации. Авторы считают, что наиболее эффективной является преабилитация на основе НП и как отдельного компонента, и в составе мультимодальной программы [138].

Не до конца ясно, в какой мере преабилитация должна влиять на сроки хирургического лечения, но «окно возможностей» для ее проведения имеется у пациентов с тяжелой БЭН, которым показана подготовка в течение 10—14 дней, или в случае проведения неоадъювантной терапии в онкологии. В остальных случаях пациентов следует побуждать к самостоятельным тренировкам, организовывать образовательные мероприятия в виде школ или семинаров, снабжать их соответствующими обучающими материалами.

Рекомендация 28. Нутритивную поддержку на всех этапах рекомендуется сочетать с поддержанием физической активности с учетом состояния пациента и возможных противопоказаний (УДД — 2, УУР — B).

Рекомендация 29. Нутритивную поддержку перед операцией следует рассматривать в составе комплекса преабилитационных мероприятий, направленных на повышение функциональных резервов пациента (УДД — 2, УУР — B).

В целях оценки качества медицинской помощи применяют критерии, приведенные в табл. 8.

Таблица 8. Критерии оценки качества медицинской помощи

Данные методические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

2. Приказ Минздрава России от 17.12.2015 №1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

3. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

4. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание и редактирование текста — Лейдерман И.Н., Потапов А.Л., Пасечник И.Н., Заболотских И.Б., Кокарев Е.А., Лебединский К.М., Орлов Ю.П., Петрова М.В., Рык А.А., Свиридов С.В., Струков Е.Ю., Сытов А.В., Цветков Д.С., Шень Н.П., Шестопалов А.Е., Ярошецкий А.И.

Все авторы в соответствии с критериями ICMJE участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.