Введение

Ожирение — хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме и являющееся основным фактором риска развития ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. более чем у 1,9 млрд взрослых старше 18 лет выявлен избыточный вес (39% населения Земли, из них 39% мужчин и 40% женщин). Свыше 650 млн людей, или 13% взрослого населения планеты (11% мужчин и 15% женщин), имели ожирение. В период с 1975 по 2016 г. число людей с ожирением во всем мире выросло более чем втрое [2]. По прогнозам, к 2030 г. избыточная масса тела или ожирение могут наблюдаться у 60% населения мира, если тенденция заболеваемости сохранится [1].

Основой немедикаментозной терапии ожирения является изменение образа жизни с помощью диеты и увеличение физической нагрузки, что рекомендуется рядом авторов как обязательный и постоянный этап лечения. Однако в случае неэффективности проводимых консервативных мероприятий пациентам в возрасте от 18 до 60 лет при наличии индекса массы тела (ИМТ) >40 кг/м² или >35 кг/м² в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ассоциированными с ожирением, рекомендуется хирургическое лечение [1—5]. Ежегодно в мире увеличивается количество выполняемых бариатрических процедур [6]. Однако проблема адекватного обеспечения проходимости дыхательных путей и прогнозирования трудной интубации у пациентов с ожирением остается не до конца решенной [7—10].

Цель данного обзора — осветить текущее состояние проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с ожирением, в том числе в бариатрической хирургии, на основании анализа данных литературы.

Обеспечение проходимости дыхательных путей в бариатрической хирургии

Одна из первых попыток создания прогностической модели трудной интубации в анестезиологии предпринята в 1996 г. A.R. El-Ganzouri и соавт. [11]. Они отметили, что у пациентов перед анестезией рутинно оценивали ряд клинических параметров, включающий открывание рта, класс по Маллампати, подвижность головы и шеи, способность к прогнации, тироментальное расстояние, массу тела и анамнез трудной интубации. Несмотря на то что на тот момент совершено несколько попыток оценить прогностическую значимость отдельных критериев или их комбинации [12—14], не было достаточно мощного систематического многомерного анализа легкодоступных клинических переменных на большой популяции пациентов.

Авторы провели проспективное исследование с включением 10 507 пациентов. Критериями исключения были возраст менее 18 лет и очевидные пороки развития верхних дыхательных путей, при которых требовалась интубация в сознании. Трудной считалась интубация при выявлении ларингоскопической картины III—IV степени по классификации Cormack—Lehane. На основании проведенного исследования авторы выделили прогностические критерии, важные для прогнозирования трудной интубации (масса тела, анамнез трудной интубации, открывание рта, оценка по классификации Маллампати, подвижность головы/шеи, способность к прогнации, тироментальное расстояние), в дальнейшем получившие название «шкала интубации El-Ganzouri» [11].

Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с ожирением представляется сложной задачей с точки зрения анестезиологов. Анализ литературы в отношении этой категории пациентов не дает убедительных данных относительно трудностей в обеспечении проходимости дыхательных путей, способных приводить к значительной гипоксии [15—17].

R. Schnittker и соавт. проанализировали 861 533 эпизода общей анестезии, проведенной в период 2015—2017 гг. в Австралии, в штате Виктория. Выявлено 4092 эпизода трудной или неудавшейся интубации. Частота трудных/неудачных интубаций у пациентов с ожирением была более чем в 2 раза выше (1,26%) по сравнению с теми, у кого ожирения не было (0,47%). Одномерный логистический регрессионный анализ продемонстрировал, что возраст, пол, тип хирургической процедуры (эндокринологический и неврологический профили) и сопутствующие заболевания (ожирение), оценка физического статуса по ASA являются значимыми факторами риска трудной/неудачной интубации [18].

Остается очевидным, что ожирение изменяет анатомию и физиологию респираторной системы, и это усложняет обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в периоперационном периоде. У пациентов с ожирением зачастую наблюдаются снижение растяжимости легочной ткани и уменьшение функциональной остаточной емкости легких. Увеличение центрального распределения жира также оказывает негативное воздействие на функцию внешнего дыхания, что подвергает пациентов с ожирением особому риску быстрой десатурации на этапе индукции анестезии [7, 19].

Оценка отдельных предикторов трудной интубации

Специалисты Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР) помимо рекомендаций по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей в стационаре [20] предлагают оценивать вероятность трудной масочной вентиляции, интубации и ларингоскопии у всех пациентов с морбидным ожирением. Специфичными предикторами для этой категории пациентов рекомендовано считать ИМТ >26 кг/м², подозрение на синдром обструктивного апноэ сна (оцененное по STOP-Bang-анкете) и окружность шеи более 40 см [21].

Рекомендации в отношении ИМТ основаны на работе O. Langeron и соавт., опубликованной в 2000 г. [22]. Проведено проспективное нерандомизированное исследование (1502 пациентов). Критериями исключения были регионарная анестезия и наличие противопоказаний к масочной вентиляции. При этом авторы не упоминают наличие и степень ожирения у пациентов, включенных в исследование. Основной целью работы явилось установление критериев трудной масочной вентиляции (ТМВ). В целом ТМВ зарегистрирована у 75 (5%) пациентов и в 1 случае отмечена невозможная масочная вентиляция. Прогнозирование ТМВ при предоперационном осмотре также оказалось недостаточно точным [23], так как трудности ожидались только у 17% пациентов с ТМВ, а у 56 (4%) пациентов ТМВ были спрогнозированы, но не наблюдались. Вероятность развития трудной интубации авторы оценивали только в контексте ТМВ. При этом установлено, что среди интубированных пациентов (n=1374) трудная интубация (III и IV степень по классификации Cormack—Lehane) встречалась значительно чаще у пациентов с ТМВ. Трудная и невозможная интубация отмечена у пациентов с ТМВ чаще в 4 раза и 12 раз соответственно [22].

Рекомендации ФАР относительно определения окружности шеи базируются на работе D. Cattano и соавт., оценивающей предикторы ТМВ у пациентов с ожирением [24]. Работа представляет собой ретроспективное исследование, проведенное с включением 557 пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м²), оперированных в Memorial Hermann Hospital (Техас, США). Проанализировано 557 попыток масочной вентиляции, из них 78 (14,3%) расценены как ТМВ. На основании одномерного анализа выявлено 6 статистически значимых предикторов ТМВ: возраст, пол, окружность шеи, отсутствие зубов, короткая шея (субъективно) и наличие синдрома обструктивного апноэ (подозрение или установленный диагноз). Включение этих 6 параметров в многомерную модель логистической регрессии позволило выявить 3 независимых прогностических фактора ТМВ у пациентов с ожирением: возраст ≥49 лет, короткая шея и окружность шеи ≥43 см [24].

В обзоре 2023 г. отмечается высокая вероятность развития синдрома Клиппеля—Фейля у пациентов с морбидным ожирением. Болезнь проявляется дегенерацией межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, что выражается клинически в укорочении шеи, нарушении ее мобильности и зачастую в вероятности трудной интубации трахеи III—IV класса по модифицированной шкале Маллампати.

В ряде исследований продемонстрировано влияние массы тела на риск развития трудных дыхательных путей [25]. Затруднения могут появиться в случае ИМТ ≥30 кг/м² (чувствительность 17%, специфичность 89%) [26]. По мнению ряда авторов, определение ИМТ является слабым, но статистически эффективным методом диагностики трудных дыхательных путей [27].

Установлено, что высокая оценка по шкале Маллампати (III—IV), храп или синдром обструктивного апноэ в анамнезе, мужской пол, высокий ИМТ и пожилой возраст являются предикторами трудной масочной вентиляции [28]. Факторами риска трудной интубации авторы указывают возраст более 46 лет, мужской пол, высокую оценку по шкале Маллампати, тироментальную дистанцию менее 6 см и увеличение окружности шеи [29].

Несмотря на то что ожирение считается фактором риска ТМВ, многие авторы указывают на противоречивые данные относительно влияния ожирения на частоту развития трудной интубации [23, 30]. T.S. Moon и соавт. в крупномасштабном проспективном наблюдательном когортном исследовании обнаружили, что морбидное ожирение само по себе не является значимым независимым предиктором трудной интубации, хотя и служит предиктором ТМВ [28]. Проспективное обсервационное когортное исследование, проведенное в 2020 г. A.R. Raju Vegesna и соавт., также подтверждает этот вывод, поскольку не установлена статистически значимая связь между высоким ИМТ и увеличением частоты трудной интубации [31]. Снижение тироментальной дистанции, нарушение подвижности нижней челюсти, высокая оценка по шкале Маллампати и предшествующий анамнез трудных дыхательных путей продемонстрировали большую прогностическую значимость в отношении трудной интубации. Это может быть связано с тем, что анатомические особенности пациентов могут быть весьма вариабельными даже при схожем ИМТ. Таким образом, изолированно ИМТ не может служить предиктором трудной интубации [31].

В работе A. Sinha и соавт., выполненной в 2020 г. и включающей 834 пациента с ИМТ более 35 кг/м², оценивалось влияние величины окружности шеи, ИМТ, оценки по STOPBANG-анкете, оценки по шкале Маллампати и окружности талии на частоту развития трудных дыхательных путей [32]. Степень трудных дыхательных путей оценивали по шкале DASc (Difficult Airway Score). Оценка по DASc варьирует от 0 баллов (нет трудностей) до 12 баллов (серьезные трудности). Трудной признается интубация при сумме 6 баллов и более. Индекс Юдена составил 45 кг/м² для ИМТ и 44,5 см для окружности шеи. Авторы продемонстрировали, что ИМТ и величина окружности шеи имеют сильную связь с затруднением проходимости дыхательных путей и обратно пропорциональны безопасному времени апноэ [32]. Отмечено, что из двух параметров именно величина окружности шеи является единственным наиболее значимым предиктором трудной интубации у пациентов с ожирением и должна использоваться в качестве критерия скрининга [32].

В 2021 г. M. Galinski и соавт. провели проспективное обсервационное одноцентровое исследование, включившее 519 пациентов [33]. У всех пациентов использовалась только прямая ларингоскопия для проведения интубации трахеи. Первая попытка интубации оказалась неудачной у 60 (11,5%) пациентов, в 10 случаях потребовалось 3 попытки для успешной интубации, а 1 случае — 4 попытки. Ларингоскопическая картина III—IV степени по классификации Cormack—Lehane выявлена у 21 (4,1%) пациента. Авторы определили значимости 9 переменных: это пол, использование деполяризующего миорелаксанта, оценка по шкале Маллампати, разгибание головы, межрезцовое пространство, окружность шеи, тироментальное расстояние, анамнез лечения синдрома обструктивного апноэ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях и ИМТ. Статистически значимо связанными с неудачной первой попыткой интубации оказались мужской пол и оценка по шкале Маллампати [33].

В рамках исследования POSA (The Postoperative Vascular Complications in Unrecognized Obstructive Sleep Apnea, послеоперационные сосудистые осложнения при нераспознанном обструктивном апноэ) установлено, что наличие умеренной и тяжелой форм обструктивного апноэ связано с трудной интубацией, а увеличение окружности шеи ассоциировано с ТМВ [34].

Тем не менее в исследовании E.C.R. Moura и соавт., оценивающем предикторы трудной интубации в бариатрической хирургии у 100 пациентов, не удалось выявить значимости величины окружности шеи в отношении прогнозирования трудной интубации. Статистически значимыми признаны открывание рта и расстояние «кожа — надгортанник» (измеренное при помощи ультразвукового исследования мягких тканей шеи) более 29,3 мм [35].

В 2021 г. опубликованы результаты проспективного обсервационного исследования, проведенного турецкими авторами, включающего пациентов с ИМТ более 45 кг/м² [36]. В исследование включен 121 пациент, критериями исключения послужили: затруднение проходимости дыхательных путей в анамнезе, ограничение подвижности шеи, рак ротоглотки, реконструктивные челюстно-лицевые хирургические вмешательства в анамнезе, травма шейного отдела позвоночника или аномалия развития лицевого скелета. С высоким классом (III—IV) по шкале Cormack—Lehane коррелировали: высокая оценка по шкале Маллампати, окружность шеи, окружность талии, окружность грудной клетки, время интубации трахеи и количество попыток интубации, причем оценка по шкале Маллампати и окружность шеи продемонстрировали умеренную зависимость, а окружности шеи и талии — слабую зависимость. Не выявлена корреляция между высоким классом (III—IV) по шкале Cormack—Lehane и возрастом, ростом, массой тела, ИМТ, тироментальной и стерноментальной дистанциями и межрезцовым расстоянием. Авторы отметили, что риск трудной интубации трахеи выявлен у 33 (27,3%) пациентов. Однако IV степень трудной интубации по классификации Cormack—Lehane не выявлена ни разу, все пациенты интубированы с первой попытки [36].

Применение комплексных методов прогнозирования

В исследовании А.А. Климова и соавт. проведена комплексная ретроспективная оценка шкалы El-Ganzouri в отношении прогнозирования трудных дыхательных путей у пациентов с ожирением [37]. Всего в исследование включены 116 пациентов с ИМТ более 30 кг/м² (81 женщина и 35 мужчин в возрасте от 24 до 74 лет). При проведении ROC-анализа площадь под кривой составила 0,85, что соответствует очень хорошему качеству диагностики. Чувствительность шкалы оценена как 0,86, специфичность — как 0,71. Авторы отмечают, что проблема прогнозирования трудных дыхательных путей у пациентов с ожирением должна быть изучена в дальнейшем, однако показана возможность использования шкалы El-Ganzouri для оценки дыхательных путей у данной категории пациентов [37].

A. Corrente и соавт. отмечают, что анатомическим параметром, который в настоящее время обычно не оценивается для прогнозирования трудной интубации, является окружность шеи [38]. В литературе имеются противоречивые данные относительно ее значимости как предиктора трудной интубации. Более того, не существует единого мнения о пороговом значении окружности шеи, выше которого этот параметр может представлять предиктор трудной интубации. На основании этих предпосылок в 2020 г. проведено ретроспективное обсервационное исследование EL.GA+ [38]. Авторы проанализировали медицинские карты 240 пациентов (137 женщин и 103 мужчин), которым выполнена плановая хирургическая процедура в условиях общей анестезии с интубацией трахеи. На основании собранных данных для каждого пациента вначале рассчитано количество баллов по шкале El-Ganzouri (EL.GA). Исходя из этого, все пациенты на первом этапе были разделены на две группы: с прогнозируемыми и непрогнозируемыми трудными дыхательными путями. На втором этапе в качестве ориентировочного значения трудной интубации выбрана медиана окружности шеи в соответствии с ИМТ пациентов исследуемой выборки. Трудной, по общепринятому принципу, считалась интубация трахеи III—IV степени по классификации Cormack—Lehane [39, 40]. Только при проведении многофакторного анализа продемонстрирована значительная связь величины окружности шеи с трудной ларингоскопией. При ROC-анализе определено, что величина окружности шеи 42,5 см в качестве точки отсечения обеспечивает наилучшие показатели чувствительности и специфичности [38].

Основным результатом этого исследования явилось улучшение позитивной прогностической ценности оценки трудной интубации при использовании шкалы EL.GA+ у пациентов с умеренной степенью ожирения. Более того, включение в оценку величины окружности шеи продемонстрировало более высокую специфичность и сопоставимую негативную прогностическую ценность в сравнении с EL.GA. Несмотря на то что ни один из распространенных прикроватных скрининговых методов не подходит для выявления людей с высоким риском проведения сложной ларингоскопии, измерение окружности шеи является простым и недорогим методом скрининга с высокой прогностической значимостью [41].

Другим параметром, способным улучшить показатели комплексного прогнозирования трудной интубации у пациентов с ожирением, может являться соотношение величины окружности шеи и тироментальной дистанции (NC/TMD). Исследователи из Индии пришли к выводу, что с помощью параметров, применяемых в шкале прогнозирования трудной интубации Wilson, можно повысить точность диагностики трудной интубации, но это занимает много времени и трудоемко для анестезиолога [42]. Вместе с тем показано, что величина окружности шеи обладает высокой чувствительностью, а тироментальная дистанция — высокой специфичностью в прогнозировании трудной интубации, и их легко измерить [43].

Результатом явилось проспективное обсервационное исследование, проведенное в национальном медицинском колледже и госпитале Калькутты в период с марта 2020 г. по август 2021 г. [43]. В исследование включены 100 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 45 лет, перенесших плановое оперативное вмешательство в условиях общей анестезии с применением оротрахеальной интубации.

Показатель NC/TMD продемонстрировал самую высокую специфичность, позитивную и негативную прогностическую ценность как предиктор трудной интубации у пациентов с ожирением по сравнению с ИМТ, окружностью шеи, тироментальной и стерноментальной дистанциями. Пороговые значения NC/TMD определены как 4,950 и 5,050 для пациентов без ожирения и для пациентов с ожирением соответственно. Следует отметить, что ожирение определялось при ИМТ, составляющем или превышающем 25 кг/м² [44].

В работе 2023 г. проведена оценка применения шкалы оценки трудной интубации (ШОТИ) в бариатрической хирургии [15]. Исследование носит проспективный характер, в нем приняли участие 110 пациентов обоего пола. Трудная интубация выявлена у 19 (17,3%) пациентов. Несмотря на отсутствие доказанного влияния отдельных параметров ШОТИ (анамнез трудных дыхательных путей) или невозможность оценить влияние отдельного параметра (ожирение), шкала продемонстрировала крайне высокую чувствительность (100%), но недостаточную специфичность (47,3%) для пациентов с ожирением. Отсутствие статистической значимости анамнеза трудных дыхательных путей может быть обусловлено включением в оценку этого критерия ночного храпа, что занижает специфичность параметра [15].

В обзоре L.R. Narra и соавт. отмечается, что у большинства пациентов с ожирением не возникает значительных затруднений при интубации трахеи. Однако пациенты с определенным фенотипом ожирения, очевидно, более склонны к затруднению проходимости дыхательных путей. У этих пациентов может наблюдаться быстрая десатурация на этапе индукции анестезии ввиду снижения податливости легочной ткани и уменьшения функциональной остаточной емкости. Задержка интубации способна приводить к росту частоты гипоксического повреждения центральной нервной системы и миокарда, оказывать тем самым негативное влияние на периоперационную заболеваемость и повышать летальность.

Авторы пришли к выводу, что ИМТ не является единственным независимым предиктором трудной интубации и ларингоскопии, поскольку в литературе показано, что снижение ИМТ приводит к уменьшению оценки по классификации Маллампати, но не уменьшает оценку по классификации Cormack—Lehane. Значительное улучшение предсказуемости и достоверности прикроватных тестов прогнозирования трудной интубации способно оказывать только их комбинирование [45].

Заключение

Исследователи доказали, что у наблюдателей различаются степени вариабельности результатов предоперационной оценки дыхательных путей. Кроме того, ни один из независимых параметров не может предсказывать трудные дыхательные пути с постоянной точностью. Несмотря на то что некоторые методы позволяют с достаточной степенью точности предсказывать трудные дыхательные пути, прогнозирование трудной интубации и обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с ожирением остается трудной задачей, и многие исследования, проведенные в данной области [17, 38, 41, 46, 47], показывают противоречивые результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.