Введение
Ультразвуковое исследование (УЗИ) играет важную роль в практике врача-анестезиолога-реаниматолога, в частности при выполнении таких манипуляций, как сосудистый доступ, проводниковая анестезия, нейроаксиальные блокады, оценка адекватности инфузионной терапии, диагностика внутренних кровотечений и многое другое [1, 2]. Этот список в последнее время дополнился такими важными исследованиями, как УЗИ легких и сфокусированные протоколы исследования сердца.
С весны 2021 г. врачи-анестезиологи-реаниматологи перинатального центра ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» (Самара) начали применять ультразвуковые датчики, подключаемые к планшетам, работающим на платформе Android, в своей ежедневной практике. Внедрению ультразвукового метода исследования предшествовало предварительное обучение стандартным сфокусированным протоколам, ежедневно применяемым европейскими коллегами [3], а также особенностям работы с УЗ аппаратом Philips Lumify и программой для телеультразвукового исследования Reacts, позволяющей делиться ультразвуковой картинкой в режиме реального времени. Проблем в освоении новых навыков не возникло даже у специалистов старшей возрастной категории.
Ежегодно в стенах нашего учреждения проводится более 6 тыс. родов, многие из которых требуют неотложного УЗИ. Врачи отделения функциональной диагностики работают в круглосуточном режиме, однако с появлением возможности проводить телеультразвуковые консультации в режиме онлайн, время до проведения УЗИ значительно сократилось, что повысило эффективность работы.
Ультрапортативность новой ультразвуковой системы позволила врачам выездных бригад более эффективно проводить обследования при выездах в отдаленные районы Самарской области, особенно принимая во внимание тот факт, что не во всех стационарах имеется круглосуточная служба ультразвуковой диагностики.
При таких состояниях, как отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, сердечная дисфункция на фоне повышенной постнагрузки у беременной с преэклампсией, требуется точная верификация с последующим экстренным родоразрешением путем кесарева сечения [4—8]. Одно из таких наблюдений, когда с помощью УЗИ удалось точно и своевременно диагностировать осложнение в виде отека легких, мы приводим в этой статье.
Клиническое наблюдение
Больная И., 25 лет, поступила в областной перинатальный центр ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» 29.06.21 в 13:35 по направлению из женской консультации с диагнозом умеренной преэклампсии. Диагноз установлен в связи с повышением уровня артериального давления (АД) на приеме до 140/90 мм рт.ст., с протеинурией 1,0 г/л в общем анализе мочи от 28.06.21. Беременная в течение предшествующих 2 нед отмечала отеки нижних конечностей, повышение уровня АД максимально до 150/90 мм рт.ст.
Объективно: кожа бледная, обычной влажности, чистая. Отеки голеней и стоп. Дыхание через нос свободное. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) 15 мин–1. Тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс 78 мин–1, АД слева и справа 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременности, мягкий, безболезненный при пальпации. Диурез не снижен, мочеиспускание безболезненное.
В приемном отделении взят общий анализ мочи, выявлена протеинурия до 6,6 г/л. Установлен предварительный диагноз: «Беременность I, 38 нед по I УЗИ. Головное предлежание плода. Поздняя тяжелая преэклампсия. Гестационный сахарный диабет, на диетотерапии. Анемия тяжелой степени».
После болюсного внутривенного введения раствора магния сульфата 25% 16 мл пациентка на каталке транспортирована в отделение анестезиологии-реанимации для проведения клинико-лабораторного обследования, терапии преэклампсии.
Результаты обследования: в общем анализе мочи — снижение протеинурии до 0,66 г/л; в общем анализе крови — Hb 70 г/л, тромбоциты 236×109 л–1; в биохимическом анализе крови — аланинаминотрансфераза (АлАТ) 17 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 29 Ед/л, C-реактивный белок (СРБ) 0,2 мг/л.
Принимая во внимание отсутствие субъективных жалоб, стабильную гемодинамику, отсутствие общемозговой симптоматики, прогрессирующего ухудшения функции печени и почек, уровень тромбоцитов более 100·109 л–1, удовлетворительное состояние плода по данным кардиотокографии, УЗИ и ультразвуковой доплерографии, решено продолжить обследование, лечение преэклампсии с последующей индукцией родов.
В 07:25 30.06.21 у пациентки появилось диспноэ, снижение сатурации по пульсоксиметру до 92% (впервые за время наблюдения). На фоне ингаляции увлажненного кислорода через носовые канюли со скоростью 6 л/мин SpO2 поднималась до 96%. АД 130/74 мм рт.ст. Пульс 100 мин–1. Температура тела 36,5°C. Объективно: кожа бледная, обычной влажности, чистая. Акроцианоза нет. Отеки не нарастают. При аускультации в легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 18—20 мин–1. За время наблюдения водный баланс отрицательный (выпито 1050 мл, диурез 1200 мл). Предварительный диагноз: ТЭЛА? Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)? Интерстициальный отек легких?
Для верификации диагноза рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, ЭКГ, ЭхоКГ, обследование на наличие SARS-CoV-2 (ПЦР). С диагностической целью проведено УЗИ легких. УЗ картина соответствовала интерстициальному отеку легких: множественные B-линии симметрично по всем полям (рис. 1). При УЗИ сердца выявлен гидроперикард. Диагноз подтвержден специалистом отделения функциональной диагностики (рис. 2). Учитывая выявленные изменения в легких и перикардиально, нарастание дыхательной недостаточности на фоне тяжелой преэклампсии, пациентку в неотложном порядке 30.06.21, в 09:30—10:10, родоразрешили путем кесарева сечения. Извлечен ребенок женского пола с оценкой по шкале Апгар 7—8 баллов.
Рис. 1. Ультразвуковая картина легких пациентки И.: множественные B-линии в легких.
Рис. 2. Ультразвуковая картина сердца пациентки И.: гидроперикард.
В раннем послеоперационном периоде сохранялась одышка, пациентка находилась на кислородной поддержке через носовые канюли со скоростью 4 л/мин, сатурация оставалась на уровне 98—99%. Через 8 ч после родоразрешения на фоне продолжающейся терапии пациентка отметила улучшение самочувствия, уменьшение одышки. При контрольном УЗИ легких выявлено снижение количества B-линий (рис. 3).
Рис. 3. Ультразвуковая картина легких пациентки И. после родоразрешения: снижение количества B-линий.
На 4-е сутки пациентка переведена из реанимационного в послеродовое отделение. На 10-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-акушера-гинеколога женской консультации.
Заключение
Данный клинический пример наглядно продемонстрировал необходимость владения ультразвуковым методом исследования органов грудной клетки врачами-анестезиологами-реаниматологами для своевременной диагностики грозных осложнений беременности. В данном случае это позволило своевременно скорректировать тактику ведения и обеспечить благоприятный исход для матери и ребенка.
Участие авторов:
Сбор, обработка материала — Иванова И.В., Пыхова А.Ю., Мишина Е.А.
Написание текста — Иванова И.В., Мишина Е.А., Трубицына А.Ю., Пыхова А.Ю., Бушуев В.О.
Редактирование — Бушуев В.О.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.