Термины и определения
Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных резервов организма, либо поддерживается искусственным путем.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — это выполняемое с помощью специальных аппаратов частичное или полное замещение функции внешнего дыхания, направленное на поддержание приемлемого для клинической ситуации уровня газового состава крови и/или уменьшение работы дыхания.
Белково-энергетическая (нутритивная) недостаточность — состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и/или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и/или нарушения гомеостаза.
Нутритивный статус — совокупность клинических, антропометрических и лабораторных показателей, отражающих морфофункциональное состояние организма, связанное с питанием пациента, и характеризующих количественное соотношение, в первую очередь, мышечной и жировой массы тела пациента.
Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания больных с использованием специальных средств, максимально сбалансированных в количественном и качественном соотношении.
Энтеральное питание — процесс субстратного обеспечения организма через желудочно-кишечный тракт необходимыми питательными веществами путем перорального потребления или введения через зонд специальных искусственно созданных смесей.
Парентеральное питание — метод нутритивной поддержки, при котором все необходимые для обеспечения должного трофического гомеостаза питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.
Непрямая калориметрия — метод оценки реальной энергопотребности пациента, основанный на одновременном измерении показателей потребления кислорода (VO2) и экскреции углекислоты (VCO2) в условиях спонтанного или аппаратного дыхания.
Введение
Все пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которым проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), нуждаются в нутритивной поддержке, осуществляемой энтерально и парентерально [1]. Важными особенностями пациентов, находящихся на длительной ИВЛ, являются неспособность в течение длительного времени питаться через рот, затяжное течение синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма вследствие полиорганной дисфункции, высокая частота развития инфекционных осложнений (трахеобронхит, пневмония, уроинфекции), длительное применение антибактериальной терапии, а также опиоидов, бензодиазепинов, агонистов альфа-2 адренорецепторов и мышечных релаксантов, существенно влияющих на показатели кислородного и энергетического обмена, высокая частота развития дисфагии бездействия.
За последние годы осуществлен «прорыв» в клинических исследованиях, оценивающих влияние полученных пациентом энергии и белка на осложнения и летальность. Установлено, что выживаемость пациентов в критических состояниях значительно возрастает при обеспечении пациента белком из расчета не менее 1,2 г на 1 кг идеальной массы тела [2]. Обеспечение энергией пациентов, находящихся в критических состояниях, является более сложной задачей, чем обеспечение белком, так как наименьшая летальность отмечена при достижении около 80% расчетной энергопотребности, при этом летальность растет как при уменьшении, так и при увеличении доставленной энергии, а энергопотребность меняется каждый день [3, 4]. В рандомизированном исследовании «TICACOS» получены данные об улучшении выживаемости при ежедневном мониторинге основного обмена пациента при помощи метаболографии и соответствующей ежедневной коррекции состава нутритивной поддержки [5]. В этом исследовании отмечено значительное изменение энергопотребности пациентов в динамике. В связи с этим пациентам ОРИТ, нуждающимся в респираторной поддержке, следует использовать достаточно жесткий протокол нутритивной поддержки и, при доступности, применять метаболический мониторинг (непрямую калориметрию). В связи с невозможностью обеспечения адекватным количеством белка и энергии около 30% пациентов, нуждающихся в проведении ИВЛ, необходимо применять парентеральное питание [6, 7]. Следует отметить, что при неправильном назначении и отсутствии адекватного мониторинга в процессе ее проведения нутритивная поддержка может иметь целый ряд негативных последствий — это гипергликемия, гипертриглицеридемия, кетоацидоз, рефидинг-синдром. Метаболический мониторинг позволяет оценить не только потребность пациента в энергии, но и метаболические пути нутриентов — гликолиз, липолиз, кетогенез, окисление липидов, липонеогенез, а также вероятные метаболические осложнения.
Методология метаболического мониторинга. Непрямая калориметрия (метаболический мониторинг, метаболография) — метод оценки энергопотребности пациента и метаболизма нутриентов, основанный на одновременном измерении показателей потребления кислорода (VO2) и экскреции углекислоты (VCO2) в условиях спонтанного или аппаратного дыхания.
При проведении метаболографии используют для расчетов измерение VO2 и VCO2 в выдыхаемом газе. Для оценки основного обмена (Resting Energy Expenditure, REE) используют модифицированное уравнение J.B. Weir [8]:
REE (ккал)=[VO2 (мл/мин) ×3,941+ +VCO2 (мл/мин)×1,11]×1,44,
где REE — реальная энергопотребность, ккал/сутки; VO2 — потребление кислорода, мл/мин; VCO2 — экскреция углекислоты, мл/мин.
Цели метаболографии:
— точное определение энергетической потребности пациента для выбора режима нутритивной поддержки;
— определение величины дыхательного коэффициента (RQ) для обеспечения потребностей пациента в макронутриентах и контроля скорости утилизации нутриентов;
— оценка изменений метаболических потребностей, связанных с изменением метаболизма и седации пациента;
— оценка энергетической цены дыхания для выбора оптимального режима респираторной поддержки;
— оценка изменений поглощения кислорода и элиминации углекислого газа в легких, связанных с изменением эффективной поверхности альвеолярно-капиллярной диффузии, для выбора оптимального уровня положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) [9].
Измерение основного обмена при помощи метаболографа у тяжелых пациентов является более точным, чем использование расчетных уравнений, и позволяет избежать как гипер-, так и гипоалиментации, а также определить показания к добавочному парентеральному питанию или, наоборот, избежать назначения избыточного парентерального питания.
При отсутствии мониторинга VO2 возможно использовать несколько вариантов упрощенных уравнений J.B. Weir на основе только мониторинга VCO2:
— принимая RQ за константу, равную 0,86 (применимо только при условии смешанного метаболизма, в ОРИТ лучше не использовать ввиду нестабильности RQ) [10]:
REE (ккал)=VCO2 (мл/мин)×8,19;
— рассчитывая RQ на основе формул (более точно):
REE (ккал)=[VCO2 (мл/мин)×3,941/RQ+ +VCO2 (мл/мин)×1,11]×1,44,
где RQ=% белка/100×0,8+% глюкозы/100×1+% липидов/100×0,7.
Следует учесть, что кратковременное изменение показателя VCO2 при условии стабильного метаболического статуса, уровня седации и физической активности свидетельствует об изменении альвеолярной вентиляции. Для оценки преобладания метаболизма тех или иных нутриентов используют дыхательный коэффициент (ДК) (respiratory quotient, RQ), который рассчитывают как соотношение VCO2/VO2 (табл. 1).
Таблица 1. Значения дыхательного коэффициента при различных метаболических процессах
| Дыхательный коэффициент | Заключение |
| 1—1,3 | Преобладает липонеогенез |
| 1,00—0,85 | Преобладает окисление углеводов |
| 0,84—0,71 | Преобладает окисление липидов |
| 0,85 | Смешанное потребление углеводов и липидов |
| 0,65—0,7 | Метаболизм кетоновых тел |
| <0,65 | Нестабильность/гипервентиляция/метаболизм кетоновых тел |
| >1,3 | Нестабильность/гипервентиляция |
Практическое использование показателя ДК для изменения проводимой нутритивной поддержки (скорости и состава, подавления гиперметаболизма и т.п.) затруднено в силу того, что потребление кислорода и выделение углекислого газа организмом зависят от многочисленных факторов, и этим показателям свойственна значительная вариабельность. Получение рафинированных («истинных») значений VO2, VCO2 и ДК возможно лишь при соблюдении ряда условий: это стабильность дыхательного объема и частоты дыхательных движений, ключевых показателей гемодинамики, неиспользование либо неизменные скорости введения инотропов и вазопрессоров, бета-блокаторов, седативных препаратов, а также постоянная скорость и концентрация энтерального и парентерального питания, темпа инфузионной терапии, стабильная температура тела, отсутствие выраженного болевого синдрома.
Суррогатный ДК=р(v-a)CO2/VO2
Связь между pCO2 и CCO2 носит практически линейный характер в физиологическом диапазоне содержания CO2, поэтому CCO2 может быть замещен pCO2:
pCO2=k×CCO2,
где k — «псевдолинейный» коэффициент, постоянный при физиологических состояниях.
В норме диапазон значений p(v—a)CO2 — 2—6 мм рт.ст. Основная причина резкого увеличения p(v—a)CO2 — это уменьшение сердечного выброса, дополнительная — метаболический ацидоз, усиливающий диспропорцию между CCO2 и pCO2 при высоких значениях CCO2. Порог суррогатного ДК, прогнозирующий гиперлактатемию (>2 ммоль/л) — 1,4. Чувствительность — 79%, специфичность — 84%, положительное прогностическое значение — 86%, негативное прогностическое значение — 80%. Суррогатный ДК демонстрирует хорошую валидность в прогнозе гиперлактатемии, клиренса лактата, тяжести состояния полиорганной недостаточности и летальности у пациентов с сепсисом и септическим шоком.
Все системы для метаболического мониторинга можно условно разделить на «интервальные» (измерения осуществляются 1 раз в интервал времени, чаще 1 раз в минуту) и «breath-by-breath» (измерения при каждом выдохе — «от выдоха к выдоху»). Большинство разрабатываемых для практики интенсивной терапии и доступных на рынке метаболографов относятся ко второму типу. На сегодняшний день существуют лишь несколько коммерчески доступных систем для метаболического мониторинга (E-COVX, GE; Quark RMR, Cosmed; CCM Express, Medgraphics; Deltatrac II MBM-200 Metabolic Monitor, Datex (недоступен в России); ZisLine MB-200, Triton Electronics), большинство из них переоценивают VO2 и/или VCO2, что приводит к 10% переоценке REE по сравнению с «золотым стандартом» (система Deltatrac) и ошибкам приблизительно в 20% измерений. Вследствие этого более правильным следует считать измерение не абсолютных значений, а динамики параметра. Следует особое внимание уделять причинам возникающих ошибок измерений и четко следовать инструкциям по калибровке прибора и измерениям. Система Deltatrac признана «золотым стандартом» ввиду эквивалентности данных при сравнении с масс-спектрометрией. Проблемы неточности измерений используемых сейчас систем «breath-by-breath» у пациентов при проведении ИВЛ по сравнению с самостоятельно дышащими пациентами связаны, скорее всего, с нарушением синхронизации флоуметрии (пневмотахографии) и газоанализа [11—14].
Пациенты с нутритивной недостаточностью встречаются практически при всех вариантах критического состояния, являющихся показанием к длительной ИВЛ. Их количество может колебаться от 27 до 88% [15, 16]. При критическом состоянии, сопровождающемся развитием дыхательной недостаточности, при которой необходима длительная ИВЛ, катаболическая фаза обмена веществ характеризуется преобладанием распада белка над его синтезом и прогрессирующим нарастанием отрицательного азотистого баланса. В результате голодания в организме пациента, тяжесть состояния которого определяется синдромом системного воспалительного ответа и катаболической направленностью обмена веществ, в раннем послеоперационном периоде возникает дисбаланс между потребностями организма в питательных веществах и количеством поступающих нутриентов — формируется синдром белково-энергетической недостаточности (БЭН) [17]. Доказано, что выраженный отрицательный азотистый баланс на фоне недостаточного поступления азота (белка) извне, продолжающийся более 2—3 недель, приводит к прогрессированию полиорганной недостаточности и неблагоприятному клиническому исходу. Известно, что последствием отрицательного энергетического и белкового баланса является снижение массы тела и развитие синдрома мышечной слабости, приобретенной в ОРИТ, что может приводить к развитию респираторной полинейромиопатии, усугублять дыхательную дисфункцию и существенно удлинять период ИВЛ [18, 19]. Целями раннего начала нутритивной поддержки в течение первых 24—48 ч пребывания в ОРИТ являются уменьшение потери мышечной массы, доставка необходимого количества калорий, повышение иммунного ответа и обеспечение анаболических процессов.
Диагностика белково-энергетической недостаточности и определение риска ее развития у пациентов, находящихся в ОРИТ, при проведении длительной ИВЛ
Рекомендация 1. Основные маркеры развития БЭН (общий белок, альбумин, абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови, дефицит массы тела) рекомендуется определять на 3—4-е сутки пребывания пациента на ИВЛ и в дальнейшем — в динамике (уровень достоверности доказательств (УДД) — 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) — B) [5, 16, 19, 20].
Комментарий. Нутритивная недостаточность напрямую связана с повышенным риском развития неблагоприятных исходов и увеличением количества осложнений во время пребывания пациентов в ОРИТ. Таким образом, оценка нутритивного статуса имеет большое значение, но, зачастую, из-за определенных особенностей течения критического состояния реализация этой методики может быть затруднена. Результаты многоцентровых исследований показали значительное увеличение распространенности БЭН среди пациентов в день перевода из ОРИТ (58,62%) по сравнению с днем поступления в ОРИТ (28,8%). В современной литературе имеется мало данных о распространенности БЭН у пациентов в день выписки из ОРИТ, однако предыдущие исследования показали, что уровень нутритивной недостаточности в день поступления колебался в диапазоне от 30 до 50% [21—23]. Дефицит питательных веществ коррелировал с длительностью периода пребывания в ОРИТ и тесно связан с увеличением заболеваемости и смертности [22, 24]. Ранняя адекватная нутритивная поддержка может уменьшить как частоту неблагоприятных исходов, так и продолжительность пребывания в ОРИТ. Поэтому своевременная оценка состояния питания у пациентов, находящихся в критическом состоянии, имеет большое значение для предотвращения или сведения к минимуму питательных кризисов и для мониторинга нутритивной поддержки. Кроме того, ранний скрининг показателей нутритивного статуса является ключевым фактором в выборе тактики нутритивной поддержки, которая может уменьшить продолжительность зависимости от вентилятора, сократить койко-день в ОРИТ и частоту неблагоприятных исходов [20, 25].
Нутритивная поддержка пациентов ОРИТ, находящихся на длительной ИВЛ
Рекомендация 2. Рутинно потребности в энергии и белке пациента, находящегося на длительной ИВЛ, рекомендуется определять эмпирически: потребность в энергии — 25—30 ккал на 1 кг массы тела в сутки, потребность в белке — 1,2—1,5 г на 1 кг массы тела в сутки (УДД — 2, УУР — B) [2, 26, 27].
Комментарий. Исследование P.J. Weijs и соавт., прицельно проведенное у пациентов ОРИТ, находившихся на продленной ИВЛ, убедительно продемонстрировало, что статистически значимое снижение 28-суточной летальности выявлено у пациентов, получавших 1,3 г белка на 1 кг массы тела в сутки, по сравнению с пациентами ОРИТ, получавшими белок в средней дозе 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки [27]. В проспективном обсервационном исследовании, проведенном в смешанном ОРИТ (n=113), M.J. Allingstrup и соавт. получили результаты, показывающие, что увеличение суточной дозы белка с 0,8 до 1,1 г на 1 кг массы тела привело к снижению госпитальной летальности, однако увеличение доставки белка с 1,1 до 1,5 г на 1 кг массы тела не привело к дальнейшему снижению частоты неблагоприятных исходов. Введение высоких доз белка опасно у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ [2]. Как показано в исследовании PROTINVENT, лучший клинический исход выявлен при доставке белка менее 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки с 1-х по 2-е сутки пребывания в ОРИТ, 0,8—1,2 г на 1 кг массы тела в сутки с 3-х по 5-е сутки и более 1,2 г на 1 кг массы тела в сутки после 5-х суток от момента поступления в ОРИТ. При критическом состоянии 1,2—1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки может быть доставлено в режиме постепенного увеличения в течение 3—5 сут от момента поступления в ОРИТ («start low, go slow») с целью профилактики рефидинг-синдрома. Показано, что данный подход улучшает выживаемость, главным образом у наиболее тяжелых пожилых пациентов. Для лиц с ожирением рекомендуется введение 1,3 г белка на 1 кг «массы тела с поправкой» в сутки. Скорректированная масса тела рассчитывается по формуле: идеальная масса тела+(фактическая масса тела—идеальная масса тела)×0,33. Рекомендуемая рядом экспертов схема увеличения калорийности программы нутритивной поддержки в течение первых 4—5 суток интенсивной терапии: 1-е сутки — 10 ккал на 1 кг массы тела, 2-е сутки — 15 ккал на 1 кг массы тела, 3-и сутки — 20 ккал на 1 кг массы тела, 4—5-е сутки — 25—30 ккал на 1 кг массы тела [28]. В опубликованном в 2015 г. исследовании эффективности дополнительного парентерального питания с помощью меченых изотопами аминокислот продемонстрировано достижение анаболической фазы обмена веществ при введении 1,2—1,5 г на 1 кг массы тела белка в сутки у «среднего» пациента ОРИТ. При этом происходило усиление синтеза белка и уменьшение степени отрицательного баланса белка) [29].
Рекомендация 3. Непрямую калориметрию (метаболический мониторинг) у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ, рекомендуется проводить по специальным показаниям (табл. 2) при наличии технической возможности (УДД — 2, УУР — B) [5, 30].
Таблица 2. Показания к проведению непрямой калориметрии [12, 15, 38]
| Респираторные показания неудачное отлучение от аппарата искусственной вентиляции легких; острый респираторный дистресс-синдром; глубокая (длительная) седация и аналгезия; миоплегия; хроническая обструктивная болезнь легких как причина острой дыхательной недостаточности; необходимость оценки потребления кислорода; оценка причины гиперпноэ и высокого минутного объема дыхания |
| Нереспираторные показания острая церебральная недостаточность как причина критического состояния; сепсис; стойкая гипоальбуминемия (гипопротеинемия) на фоне эмпирически проводимой нутритивной поддержки; отсутствие эффекта от эмпирически проводимой нутритивной поддержки; ожирение тяжелой степени (ИМТ более 30 кг/м2); пациент с ампутированной конечностью; расчет энергетической цены дыхания при сложном отлучении от вентилятора; измерение сердечного выброса методом Фика; оценка глубины седации; оценка вентиляционно-перфузионных отношений в легких на основе динамики поглощения кислорода и выделения углекислого газа при изменении параметров искусственной вентиляции легких |
Комментарий. Оценка энергопотребности для пациентов, находящихся в критическом состоянии, является жизненно важной процедурой, поскольку переизбыток или нехватка нутриентов может оказать отрицательное действие на процессы восстановления. Обе крайности проведения нутритивной поддержки вызывают отрицательные эффекты и должны быть предотвращены [5]. Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN) определяет в качестве важного клинического ориентира обеспечение пациента ОРИТ источниками энергии в диапазоне 50—60% от показателя реальной потребности в энергии [31].
Большая часть исследований, посвященных данной тематике, выявила сильную взаимосвязь между отрицательным энергобалансом и повышенной частотой осложнений у пациентов ОРИТ [32—34]. Так, S. Villet и соавт. продемонстрировали наличие сильной корреляции между отрицательным энергобалансом и частотой развития различных осложнений, большей длительностью ИВЛ, статистически значимым большим расходом антибактериальных препаратов [33]. В многоцентровом обсервационном исследовании, включившем 2772 пациентов из 165 ОРИТ, C. Alberda и соавт. показали выраженную зависимость между смертностью и адекватностью нутритивной поддержки, а именно доставленным объемом энергосубстратов [3].
Гипералиментация значительно повышает потребление энергии, потребность в кислороде и способствует усиленной выработке углекислоты, что может оказаться фатальным для больных, имеющих низкие функциональные резервы. Кроме того, на фоне гипералиментации и холестаза может развиваться жировая дистрофия печени, а возникающая гипертриглицеридемия оказывает отрицательное воздействие на иммунную систему [33—36]. Истощенным больным необходим постоянный мониторинг реальных энергетических и белковых потребностей. Таким больным необходимо медленно и постепенно повышать калорийность и белковую составляющую программ нутритивной поддержки, чтобы избежать развития так называемого рефидинг-синдрома (синдрома возобновления питания), прогрессирование которого сопряжено с тяжелыми метаболическими и гемодинамическими нарушениями [37]. У находящихся на продленной ИВЛ пациентов ОРИТ с длительным отрицательным значением энергетического баланса отмечалось увеличение числа осложнений, особенно инфекционного характера. Отсрочка начала нутритивной поддержки приводила к возникновению и прогрессированию энергетического дефицита, который не мог быть компенсирован в последующем [30, 37]. Напротив, оптимизация доставки энергосубстратов, которая подразумевает персонализацию нутритивной поддержки согласно ежедневному метаболическому статусу пациента, является новым и важным понятием в современной интенсивной терапии критических состояний [38].
Рекомендация 4. Возможность проведения раннего энтерального питания рекомендуется оценивать на следующее утро после поступления пациента в ОРИТ (УДД — 2, УУР — B) [15, 39].
Комментарий. В различных группах больных доказаны и подтверждены принципиально важные эффекты, которых можно добиться путем адекватного и грамотного назначения средств для энтерального и парентерального питания в интенсивной терапии различного профиля: уменьшение частоты госпитальной инфекции, длительности системного воспалительного ответа, сроков ИВЛ, расхода препаратов и компонентов крови, сокращения длительности пребывания больного в ОРИТ [15, 40]. В европейских (ESPEN) и канадских (CSCN) клинических рекомендациях отмечено, что начинать проведение нутритивной поддержки следует в течение первых 24 часов или первых 24—48 часов после поступления в ОРИТ. Большинство исследований показывает, что нутритивная поддержка, начатая на ранних этапах пребывания пациента в ОРИТ, приводила к снижению госпитальной летальности и сокращению пребывания больного в стационаре. Раннее энтеральное питание модулирует реакцию на стресс, способствует более быстрому разрешению патологического процесса, приводит к лучшим результатам лечения и является «золотым стандартом» нутритивной поддержки при критических состояниях [41, 42].
Рекомендация 5. При проведении неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) рекомендуется применять метод энтерального перорального (сипинг) или зондового питания (УДД — 3, УУР — B) [43, 44].
Комментарий. Обсервационное исследование, выполненное A. Reeves и соавт., показало, что пероральный прием пищи в процессе НИВЛ был неадекватным — в общей сложности 78% пациентов на НИВЛ не получали необходимого количества нутриентов [43]. В одном из исследований показано, что из 150 пациентов, которым требовалась НИВЛ в течение более 48 часов, 107 были неспособны к пероральному приему и получали энтеральное зондовое питание. При проведении высокопоточной назальной оксигенации 78% из 50 пациентов получали энтеральное питание, в то время как 22% продолжали голодать [45].
Рекомендация 6. Пациентам, находящимся на длительной инвазивной ИВЛ, рекомендуется раннее энтеральное питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд (УДД — 2, УУР — B) [39, 46, 47].
Комментарий. Раннее энтеральное питание является более предпочтительным по сравнению с ранним парентеральным питанием при отсутствии противопоказаний [7, 48, 49]. Раннее энтеральное питание модулирует гиперметаболический ответ и сохраняет нормальный метаболизм белков, измененный в результате нарушения нейрогуморальной регуляции внутренних органов в ответ на хирургическую агрессию [50, 51]. Недавно опубликованный метаанализ, посвященный влиянию раннего начала энтерального питания на показатели клинического исхода, показал, что раннее энтеральное питание статистически значимо снижало риск неблагоприятного исхода и частоту развития нозокомиальных пневмоний по сравнению с поздним энтеральным питанием пациентов ОРИТ [39]. Базовой для начала энтерального питания является стандартная полисубстратная энтеральная диета (тип Стандарт). Специализированные энтеральные диеты применяют только при наличии специальных показаний. Так называемые «зондовые столы» не следует применять для энтерального питания пациентов ОРИТ в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений, невозможностью медленного капельного введения, неясной белковой, энергетической емкостью, неизвестными осмолярностью, количеством витаминов и микроэлементов в единице объема.
Алгоритм проведения энтерального зондового питания представлен на рисунке.
Алгоритм проведения ранней нутритивной поддержки пациентов, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких.
ЭД — энтеральная диета; ПП — парентеральное питание.
Рекомендация 7. Постпилорический доступ для энтерального зондового питания рекомендуется использовать у пациентов с непереносимостью желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации (УДД — 2, УУР — B) [52, 53].
Комментарий. В большинстве случаев непосредственно во время интубации трахеи может быть установлен назогастральный зонд. Через этот зонд и следует начинать энтеральное питание. Подтверждающая рентгенография брюшной полости должна быть проведена вместе с очередной рентгенограммой органов грудной клетки. Установка любого устройства для энтерального доступа может спровоцировать кашель и должна рассматриваться как процедура с возникновением аэрозоля. Существует несколько клинических ситуаций, в которых постпилорическое кормление предпочтительнее внутрижелудочного пути. Одним из наиболее распространенных показаний является гастропарез, который не регрессирует после назначения прокинетиков. J.R. Boulton-Jones и соавт. исследовали постпилорическое питание у 138 больных различного профиля, находившихся в критическом состоянии [54]. Результаты этого исследования продемонстрировали существенное повышение переносимости энтерального питания, вводимого через назоинтестинальный зонд. Постпилорические зонды для энтерального питания, как правило, имеют меньший диаметр, и поэтому с большей вероятностью их проходимость может нарушиться при более редком промывании по сравнению с большими по диаметру назогастральными/орогастральными зондами. Однако размещение постпилорических зондов для энтерального питания может занять больше времени, чем желудочных, что увеличивает время контакта врача с пациентом.
Рекомендация 8. При введении энтерального питания в прон-позиции рекомендуется держать изголовье кровати приподнятым (положение Фовлера) по крайней мере на 10—25 градусов, чтобы уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии (УДД — 3, УУР — B) [48, 55].
Комментарий. Различные критические состояния могут привести к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который является показанием к инвазивной искусственной вентиляции со щажением легких и достижением состояния «открытого легкого». Несмотря на эти меры, у некоторых пациентов с ОРДС развивается рефрактерная гипоксемия, а прон-позиция является малозатратным способом улучшения оксигенации и увеличения клиренса бронхиальной секреции. Несколько ретроспективных и небольших проспективных исследований показали, что энтеральное питание в прон-позиции не связано с повышенным риском развития желудочно-кишечных или легочных осложнений, поэтому мы рекомендуем пациенту, нуждающемуся в пребывании в положении лежа на животе, получать раннее энтеральное питание. Большинство пациентов хорошо переносят энтеральное питание, вводимое в желудок, находясь в прон-позиции, но в некоторых случаях может потребоваться постпилорическое размещение зонда [48, 55].
Рекомендация 9. Парентеральное питание пациентов, находящихся на длительной ИВЛ, рекомендуется проводить в следующих случаях:
— с 1—2-х суток пациентам с исходной тяжелой питательной недостаточностью;
— при отсутствии исходной питательной недостаточности решение о парентеральном питании принимается с 4—5-х суток в случаях, когда пациент не может получить с помощью энтерального зондового питания более 60% от потребности в энергии в течение первых 72 ч (УДД — 2, УУР — B) [7, 48, 49].
Комментарий. Рекомендации Европейского общества по клиническому питанию и метаболизму рекомендуют добавление парентерального питания в течение 24—48 ч у пациентов, которые, как ожидается, не будут способны переносить энтеральное питание в течение 72 ч после поступления в ОРИТ [1]. В ключевом исследовании C.P. Heidegger и соавт. проведен всесторонний анализ влияния стратегии оптимальной нутритивной поддержки с использованием дополнительного парентерального питания. Пациенты, которым проводили только энтеральное питание, получали 77% от целевых показателей в энергии и белке и характеризовались статистически значимой большей частотой поздних нозокомиальных инфекций, большим расходом антибактериальных препаратов и большей длительностью ИВЛ по сравнению с пациентами с оптимальным уровнем доставки энергии, которые получили комбинацию энтерального и дополнительного парентерального питания для достижения 103% от измеренной с помощью метаболографа энергопотребности [6]. G.S. Doig и соавт. проводили раннее парентеральное питание пациентам с относительными противопоказаниями к энтеральному питанию для достижения энергетических целей на 3-и сутки пребывания в ОРИТ [7]. Раннее парентеральное питание ассоциировалось с меньшей длительностью ИВЛ без статистически значимых различий в показателях инфицирования или летальности [48]. Оба исследования показывают, что метод парентерального питания не опасен даже на ранних стадиях критического состояния и может безопасно использоваться в качестве альтернативы или дополнения к энтеральному питанию.
Рекомендация 10. У пациентов, находящихся на ИВЛ, при проведении парентерального питания на фоне длительной седации пропофолом рекомендуется существенно сократить количество вводимой жировой эмульсии (УДД — 3, УУР — C) [28, 56].
Комментарий. «Стандартизация» парентерального питания за счет широкого применения контейнеров «все в одном» позволяет также снизить долю осложнений, связанных с проведением парентерального питания, и сократить затраты на его обеспечение. По мнению большинства экспертов, контейнеры «все в одном» следует применять в 80% случаев, и только 20% пациентов требуется индивидуальный подбор питательной смеси, часть из которых можно удовлетворить системами «два в одном» или модульными препаратами аминокислот, липидов и глюкозы [57, 58]. Пропофол, являясь жировой эмульсией, полностью компенсирует дефицит эссенциальных жирных кислот и обеспечивает необходимое количество небелковых калорий совместно с глюкозой из контейнера или модульной системы. Так, энергетическая емкость 10 мл 1% пропофола составляет около 10 килокалорий.
Рекомендация 11. Внутривенное введение полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3 (омега-3 ПНЖК) рекомендуется применять в программах как полного, так и частичного парентерального питания у пациентов с ОРДС и/или высоким риском развития нозокомиальных инфекций (УДД — 3, УУР — C) [59, 60].
Комментарий. Влияние жировых эмульсий, обогащенных омега-3 ПНЖК на систему предшественников медиаторов системной воспалительной реакции, по-видимому, может оказывать также влияние на течение системной воспалительной реакции. Многочисленные исследования у пациентов ОРИТ подтверждают клиническую ценность омега-3 ПНЖК у пациентов, находящихся в критическом состоянии. В многоцентровом исследовании с включением 661 пациента с оценкой по шкале SAPS II>32 балла A.R. Heller и соавт. продемонстрировали, что омега-3 ПНЖК улучшают выживаемость по сравнению с прогнозируемой, а также уменьшают частоту развития инфекционных осложнений и расход антибактериальных препаратов [61]. В недавно опубликованном всеобъемлющем метаанализе исследований, оценивающих использование омега-3 ПНЖК у пациентов ОРИТ, W. Manzanares и соавт. проанализировали данные 10 РКИ (733 пациента) и показали, что использование жировых эмульсий с высокой долей рыбьего жира связано со значительно меньшим количеством инфекционных осложнений (ОР 0,64, 95% ДИ 0,44—0,92, p=0,02) [62]. Выявлены тенденции к сокращению длительности ИВЛ и продолжительности пребывания в стационаре. В субпопуляционном анализе исследований, в том числе пациентов, которые получали внутривенно омега-3 ПНЖК в сочетании с энтеральным питанием, наблюдалась тенденция к снижению летальности (ОР 0,69, 95% ДИ 0,40—1,18; p=0,18, гетерогенность I2=35%) [63—65].
Опубликованные T. Grau-Carmona и соавт. результаты мультицентрового проспективного рандомизированного исследования ICULIP внесли очень важный вклад в понимание клинической целесообразности включения жировых эмульсий, обогащенных омега-3 ПНЖК, в программу парентерального питания пациентов многопрофильного отделения реанимации и интенсивной терапии. В данное исследование первично включено более 3000 пациентов многопрофильных ОРИТ. Основным клиническим эффектом стало существенное и статистически значимое снижение частоты развития нозокомиальных инфекций у больных, получавших жировые эмульсии, обогащенные омега-3 ПНЖК [66]. Клиническая эффективность внутривенных жировых эмульсий на основе рыбьего жира изучена в метаанализе, включавшем 49 проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Несмотря на то, что влияния на уровень летальности не было, существенно и статистически значимо снизился относительный риск развития инфекционных осложнений (на 40%) и сепсиса (на 56%) у пациентов, длительно находившихся в ОРИТ [59, 60].
Рекомендация 12. Растворы глутамина для внутривенного введения следует применять при проведении полного парентерального питания в связи с тяжелой кишечной недостаточностью или невозможностью питаться энтерально (УДД — 2, УУР — B) [67—70].
Комментарий. Метаанализ 13 РКИ, проведенных в 1997—2005 гг., показал, что включение дипептида N(2)-L-аланил-L-глутамин в программу парентерального питания хирургических пациентов способствует снижению частоты развития инфекционных осложнений с относительным риском 0,42 (0,24—0,72; p=0,02) и сокращением длительности госпитализации на 3,25 суток (4,87—1,62; p=0,00009) [71]. В последующих метаанализах подтверждены ранее полученные данные в отношении влияния внутривенного применения глутамина на развитие инфекционных осложнений [71—73]. Однако в РКИ, в которых исследовано не полное, а добавочное парентеральное питание, не выявлены преимущества внутривенного применения глутамина у пациентов, получавших адекватное количество белка и энергии [72—74]. Результаты самого крупного РКИ, посвященного парентеральному применению глутамина у пациентов, находящихся в критическом состоянии (REDOX, n=1223), продемонстрировали, что комбинированное введение глутамина 0,35 г на 1 кг массы тела парентерально и 30 г/сут энтерально (то есть выше рекомендованных доз) приводит к увеличению летальности пациентов с полиорганной недостаточностью [67]. В РКИ с включением 60 пациентов, подвергшихся резекции толстой кишки, инфузия глутамина (0,5 г на 1 кг массы тела в сутки) за 24 ч до и через 1 ч после начала операции оказалась статистически значимо полезной для интраоперационного и послеоперационного гомеостаза глюкозы и инсулина и восстановления функции кишечника с сокращением времени до первого эпизода самостоятельного стула [75]. В другое многоцентровое двойное слепое РКИ включены 150 хирургических пациентов ОРИТ (с патологией желудочно-кишечного тракта, сосудов, кардиохирургическими операциями) без почечной, печеночной недостаточности или шока. Все пациенты получали изонитрогенное изокалорическое парентеральное питание. Пациентам вводили глутамин в стандартной дозе 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Никаких существенных различий не наблюдалось по первичным конечным точкам — госпитальной летальности и частоте инфекционных осложнений [73]. В опубликованных в 2010 и 2013 г. метаанализах (включая 14 РКИ — 587 хирургических пациентов, 40 РКИ — более, чем 2000 пациентов) авторы подчеркнули значительные преимущества введения глутамина в отношении снижения инфекционной заболеваемости и продолжительности пребывания в стационаре [68, 69]. Еще один метаанализ включал 19 РКИ и 1 243 пациента, которым назначено плановое обширное хирургическое вмешательство на брюшной полости. Введение глутамина не повлияло на общую летальность (RR=0,84; p=0,473) и инфекционную летальность (RR=0,64; p=0,087). При этом у пациентов, получавших глутамин, статистически значимо сократилась продолжительность пребывания в стационаре [70].
Рекомендация 13. У пациентов, находящихся на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), рекомендуется начинать раннее энтеральное питание (25—30 мл/ч) с тщательным мониторингом толерантности и медленным увеличением объемов в течение первой недели критического состояния (УДД — 3, УУР — B) [76—78].
Комментарий. Одним из основных барьеров для энтерального питания в процессе ЭКМО является представление, что пациенты на ЭКМО подвергаются риску замедленного опорожнения желудка и ишемии кишечника. E.J. Ridley и соавт. обнаружили ишемию кишечника у 4,5% из 107 пациентов на ЭКМО, получавших энтеральное питание [76]. Другие данные наблюдений указывают на безопасность и переносимость энтерального питания, вводимого в желудок при выполнении ЭКМО. При экстраполяции данных наблюдений, полученных во время пандемии H1N1, выявлено, что большинство пациентов хорошо переносили раннее энтеральное питание в течение 24 ч после начала ЭКМО [77]. В самом крупном обсервационном исследовании энтерального питания при вено-артериальной ЭКМО H. Ohbe и соавт. обнаружили, что раннее энтеральное питание по сравнению с отсроченным связано со снижением уровня 28-суточной летальности и нулевой частотой возникновения ишемии кишечника [78]. L.K. Scott и соавт. сообщили о серии случаев из 27 пациентов с дыхательной недостаточностью на вено-венозной ЭКМО [79]. Полноценное энтеральное питание или в сочетании с парентеральным питанием, начатое в течение 24—36 ч, получали 96% пациентов. Энтеральное питание в качестве единственного источника питания получали 18 пациентов, а у 8 пациентов сочетали энтеральное питание с парентеральным питанием для удовлетворения потребностей в нутриентах в соответствии с протоколом для пациентов, не находящихся в критическом состоянии после ЭКМО. Большинство пациентов получали прокинетические препараты в течение 48 ч (эритромицин). Ни у одного пациента не развилась ишемия кишечника, желудочно-кишечное кровотечение или другие осложнения, связанные с ранним энтеральным питанием. S. Ferrie и соавт. сообщили о своем ретроспективном исследовании с включением 86 пациентов, находившихся на ЭКМО (55 пациентов с дыхательной недостаточностью, которым требовалась вено-венозная ЭКМО и 31 пациент на вено-артериальной ЭКМО с сердечной недостаточностью). Энтеральное питание начали у всех пациентов в среднем через 13,1 ч после поступления в палату интенсивной терапии. Только у 2 пациентов не удалось достичь целевых показателей питания. Прокинетические препараты получали 20 из 33 пациентов с непереносимостью энтерального питания, в то время как 18 требовалась комбинация с парентеральным питанием. При разных вариантах подключения ЭКМО не обнаружены различия в частоте эпизодов непереносимости энтерального питания (p=0,40) [80]. В другом ретроспективном исследовании с включением 48 пациентов, находившихся на ЭКМО (35 вено-артериальной и 13 вено-венозной ЭКМО), G. Lukas и соавт. продемонстрировали достижение целевых показателей по нагрузке макронутриентами в среднем на 55%: 50% — у пациентов с вено-артериальной ЭКМО и 67% — у пациентов с вено-венозной ЭКМО [81].
В целях оценки качества медицинской помощи применяют критерии, приведенные в табл. 3.
Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1. | Оценка показателей нутритивного статуса: общий белок, альбумин, лимфоциты крови, дефицит массы тела на 3—4-е сутки ИВЛ и в динамике | 1 | A |
| 2. | Определение потребности пациента, находящегося на продленной ИВЛ, в энергии и белке — 25—30 ккал/кг/сутки и 1,2—1,5 г/кг/сутки соответственно | 2 | B |
| 3. | Проведение непрямой калориметрии при наличии специальных показаний и технической возможности | 2 | B |
| 4. | Раннее энтеральное питание — при отсутствии противопоказаний в течение первых 24 ч ИВЛ | 2 | B |
| 5. | Парентеральное питание — при наличии противопоказаний к энтеральному или низкой эффективности энтерального питания в течение 72 ч | 2 | B |
Примечание. Критерии применимы на всех трех уровнях оказания медицинской помощи; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; кг/сутки — на 1 кг массы тела в сутки.
Рекомендации разработаны в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.19 №54588), а также с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.06.20 №617н «О внесении изменений в приложения №1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание и редактирование текста — Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Крылов К.Ю., Мазурок В.А., Ярошецкий А.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.