Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения, около 15% пар репродуктивного возраста являются бесплодными. В современном мире во многих случаях решить эту проблему помогают вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в частности экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
По данным 24-го отчета регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), в 2018 г. проведено 38 937 циклов ЭКО, беременность наступила в 28,6% случаев, родами закончились 7522 беременности [1].
При осуществлении ЭКО на первом этапе проводят стимуляцию яичников женщины, а на следующих этапах — процедуру извлечения яйцеклетки, оплодотворение в лабораторных условиях и перенос эмбриона в матку.
Извлечение яйцеклеток является несложной хирургической манипуляцией, но может быть болезненной, а продолжительность процедуры зависит от количества созревших фолликулов. Боль возникает при проколе кожи, стенки влагалища и пункции фолликулов, по своей интенсивности она сравнима с сильной менструальной болью. При этом могут быть повторные попытки, поэтому пациентка должна быть спокойна и адекватно обезболена. Боль, вызывая ряд неблагоприятных реакций в организме, в частности активацию симпатоадреналовой системы, увеличение продукции кортикостероидов, тахикардию и артериальную гипертензию, может негативно влиять на состояние женщины и опосредованно на качество яйцеклеток. В одной из ранних работ описано 50-кратное повышение уровня пролактина при трансвагинальной пункции яичников (ТПЯ) в условиях общей анестезии (ОА), что могло негативно отразиться на исходе ЭКО в связи с угнетением синтеза стероидных гормонов [2].
Кроме того, большинство пациенток имеют повышенный уровень тревожности в связи с длительным бесплодием, которое оказывает психотравмирующее воздействие на женщин. Боль, тревога могут привести к непроизвольным движениям во время процедуры ТПЯ и спровоцировать травму и перфорацию иглой окружающих структур и сосудов.
Большинство исследователей утверждают, что необходима седация в сочетании с адекватной анальгезией для извлечения фолликулов. Во всех случаях требуется присутствие анестезиолога и, как минимум, проведение анестезиологического мониторинга [3]. При анестезии в большинстве случаев используют пропофол, кетамин с пропофолом, тиопентал натрия, пропофол в сочетании с фентанилом и опиоиды [4].
В целом требования к анестезии при ВРТ включают простое использование анестетика, простой мониторинг эффектов анестетика, использование короткодействующих средств с обратимым действием. Поскольку любой анестетик, внутривенный или ингаляционный, через несколько минут проникает в фолликулярную жидкость, он не должен обладать отрицательным влиянием на яйцеклетку. Но влияние анестетика на процедуру ЭКО зависит также от его дозы, методики введения (внутривенно, интратекально, парацервикально и прочее), времени экспозиции, а также измененной связывающей способности белков крови по отношению к некоторым препаратам, например, бупивакаину [4].
Метод анестезии должен быть максимально безопасным. Согласно данным литературы, осложнения при манипуляциях в программах ВРТ встречаются достаточно редко: 0,72% по данным C. Siristatidis и соавт. [5]. Среди осложнений встречались бронхоспазм, внутрибрюшные и вагинальные кровотечения. Анестезиологические осложнения еще более редки — 0,06% [6], среди них преобладают сердечно-сосудистые — артериальная гипотензия, аритмии, сердечно-сосудистая недостаточность, а также связанные с нарушениями дыхания (бронхоспазм, дыхательная недостаточность).
Затрудняет анализ публикаций значительная противоречивость полученных авторами результатов. Противоречия во многом обусловлены различным дизайном исследований, видами анестезии и используемыми анестетиками, методами мониторинга, а также различным набором оцениваемых параметров и различными расчетными и статистическими методиками. Так, в некоторых исследованиях оценивали длительность процедуры без указания длительности анестезии, продолжительность восстановления могли определять по первому словесному контакту или по шкале Альдрете [7], оценивали частоту биохимических и/или клинических беременностей, а также беременностей, закончившихся родами, но концентрацию анестетиков в плазме или фолликулярной жидкости определяли не все авторы. Не во всех работах оценивали уровень интенсивности послеоперационной боли, продолжительность пребывания в палате пробуждения и длительность госпитализации. Удовлетворенность пациенток анестезией характеризовали с помощью различных опросников и шкал, то же относится и к удовлетворенности врача.
Таким образом, исследования, направленные на сравнение различных техник анальгезии и анестезии и видов анестетиков, не дают однозначного ответа на вопрос об оптимальном варианте анестезиологического пособия. При этом в отечественной литературе крайне мало публикаций, посвященных вопросам анестезии и анальгезии в клинике ВРТ [8].
Цель данного обзора — оценка эффективности и безопасности различных методов анестезии при проведении малоинвазивных хирургических вмешательств в программах ВРТ.
Материал и методы
Нами проанализированы российские и зарубежные публикации по данной теме за период с 2011 по 2021 г. Поиск источников выполнен в базах данных eLibrary для отечественных публикаций и PubMed для зарубежных работ. Для поиска отечественных источников использованы ключевые слова «вспомогательные репродуктивные технологии», «экстракорпоральное оплодотворение», «трансвагинальная пункция яичников», «анестезия», «анальгезия», «седация», для зарубежных работ — assist reproductive technology, in vitro fertilization, transvaginal oocyte retrieval, anesthesia, analgesia, sedation. Кроме того, проанализированы некоторые работы, процитированные в найденных нами источниках.
Все полученные в результате поиска источники оценивали с использованием критериев включения и исключения.
Критерии включения:
— рандомизированные контролируемые исследования;
— метаанализы;
— систематические обзоры;
— исследования, выполненные при извлечении яйцеклеток для ЭКО.
Критерии исключения:
— экспериментальные исследования;
— исследования, в которых не проводили анестезию.
Результаты и обсуждение
Найдено 1214 отечественных источников, однако только 4 из них посвящены проблеме анестезии в клинике ВРТ (рис. 1). Найдены 3 оригинальные статьи [8—10], и в 2021 г. опубликован первый отечественный обзор [11]. В отличие от данной работы, в которой представлены результаты исследований по проблеме анестезии в клинике ВРТ с 2011 по 2021 г., в обзоре И.В. Вартановой и соавт. обобщены данные за длительный промежуток времени, начиная с 80-х годов прошлого века и включая выборочно работы последнего десятилетия [11].
Рис. 1. Поиск русскоязычных источников литературы на основании ключевых слов: «вспомогательные репродуктивные технологии», «экстракорпоральное оплодотворение», «трансвагинальная пункция яичников», «анестезия», «анальгезия», «седация».
ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии; КИ — клинические исследования; РКИ — рандомизированные клинические исследования.
С 2011 по 2021 г. обнаружена 161 зарубежная публикация с использованием ключевых слов assist reproductive technology, 97 работ с использованием ключевых слов in vitro fertilization и 14 работ с использованием ключевых слов transvaginal oocyte retrieval в сочетании с MeSH-терминами anesthesia, analgesia и sedation (рис. 2). Для подробного анализа отобраны 15 зарубежных РКИ и 1 российское, также учтены данные систематических и несистематических обзоров и метаанализов. Дополнительно нами проанализированы проспективные нерандомизированные (4 источника) и ретроспективные исследования (3 источника) с учетом небольшого количества работ по данной теме в целом.
Рис. 2. Поиск зарубежных источников литературы по ключевым словам.
КИ — клинические исследования; РКИ — рандомизированные клинические исследования.
В настоящее время ТПЯ выполняют под контролем ультразвука, и продолжительность процедуры может варьировать от 10 до 40 мин. По данным литературы, при манипуляциях в программах ВРТ принято использовать различные методы: это местная анестезия, регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная, парацервикальный блок (ПЦБ), ОА, пациент-контролируемая анальгезия, а также альтернативные методики, например, акупунктура.
Для сравнительной оценки результатов, полученных различными исследователями при использовании различных методов анестезии, нами выбраны наиболее важные показатели: метод анестезии, длительность процедуры, длительность восстановления, интенсивность послеоперационной боли (результаты приведены по показателям нумерологической оценочной шкалы (НОШ) от 1 до 10 баллов), удовлетворенность пациенток, наличие побочных эффектов, влияние на исходы ЭКО (частоту наступления биохимической и/или клинической беременности) (таблица).
Общая анестезия имеет известные минусы: может потребоваться искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку, связана с более длительным восстановлением, послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР), дрожью и затруднением мочеиспускания.
Кроме того, возможны различные осложнения, а также влияние препаратов, используемых для комбинированной анестезии на организм женщины, а именно гипнотиков, миорелаксантов, опиоидов, бензодиазепинов.
В некоторых исследованиях показано, что ОА имеет негативные побочные эффекты, связанные с частотой наступления беременности [12]. В работе S. Aghaamoo и соавт. (2014) показано, что после ОА беременность наступала в 2 раза реже, чем после спинальной анестезии (СА) [13](см. таблицу). Безусловно, комбинированная анестезия может обладать более выраженным токсическим влиянием на яйцеклетки по сравнению с регионарной анестезией с применением одного местного анестетика. Очевидно, оба метода не подходят для амбулаторного применения и не отвечают современным требованиям быстрого восстановления пациента после малоинвазивного вмешательства. В то же время представляется перспективной аналгоседация одним или двумя препаратами или ингаляционная анестезия (ИА) с сохранением спонтанного дыхания и небольшой продолжительностью анестезиологического пособия.
Заслуживает внимания проспективное РКИ, посвященное сравнительному анализу ОА пропофолом и тиопенталом натрия, в которое включены 180 пациенток (90 в группе пропофола и 90 в группе тиопентала натрия) [14]. Не выявлена статистически значимая разница в исходах ЭКО по частоте оплодотворений, качеству эмбрионов, количеству биохимических и клинических беременностей. Однако при анестезии тиопенталом натрия отмечены статистически значимо более длительный период восстановления и большее количество осложнений, которые включали тошноту, рвоту, икоту, легкий бронхоспазм, головокружение и абдоминальные боли (см. таблицу). Ограничением данного исследования явилось использование других препаратов для индукции ОА, в частности, фентанила. Таким образом, для объективного суждения необходимо учитывать весь спектр лекарственных взаимодействий. В то же время пропофол имеет ряд преимуществ по сравнению с тиопенталом натрия.
Наиболее часто в настоящее время используется анестезия пропофолом в сочетании с наркотическим анальгетиком. За рубежом это обычно мощные опиоиды короткого действия — ремифентанил и алфентанил, но может быть использован и фентанил.
В работе P. Matsota и соавт. (2012) проведено сравнение влияния обезболивания ремифентанилом с анестезией пропофолом и алфентанилом на результат ЭКО. В исследование включены 58 женщин. Не выявлены никакие существенные различия в качестве ооцитов, созревших яйцеклеток, оплодотворении и скорости деления, а также в качестве эмбрионов, имплантации и частоте наступления беременности между этими двумя группами. Кроме того, отсутствовали различия в отношении побочных эффектов и удовлетворенности пациента и врача. Таким образом, сделан вывод, что анальгезия с ремифентанилом и анестезия пропофолом и алфентанилом одинаково эффективны и безопасны при ТПЯ [15].
В двойном слепом РКИ, выполненном M. Zitta и соавт. (2013), показано негативное влияние высоких доз пропофола на частоту наступления беременности [16]. В ходе исследования 144 пациентки разделены на две группы. Женщины одной группы получали пропофол в дозе 2 мг на 1 кг массы тела, мидазолам 0,015 мг на 1 кг массы тела и фентанил 1 мкг на 1 кг массы тела. Женщины второй группы получали пропофол в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела, мидазолам 0,05 мг на 1 кг массы тела и фентанил 1,5 мкг на 1 кг массы тела. Не получены статистически значимые различия в количестве извлеченных яйцеклеток, частоте оплодотворения и качестве эмбрионов. Статистически значимо различалась частота наступивших беременностей — в 1-й группе 27,0%, во 2-й — 43,3% (p<0,05). Результаты исследования позволили предположить, что назначение пропофола в высоких дозах может вызвать отрицательное влияние на развитие человеческих эмбрионов. Пропофол в более низких дозах и менее длительном воздействии на яйцеклетки способствует увеличению частоты наступления беременности при сохранении качества анестезии и оптимального восстановления после вмешательства. Таким образом, снижение дозы пропофола может улучшить результаты ЭКО.
Оптимизировать глубину анестезии и количество вводимых анестетиков может помочь расширенный анестезиологический мониторинг: измерение энтропии и биспектрального индекса (BIS). В работе A. Urfalıoğlu и соавт. (2017) показано, что BIS-мониторинг при индукции ремифентанилом и пропофолом и поддержании анестезии пропофолом позволяет статистически значимо снизить дозу пропофола при дополнительном введении — до 20 (0—60) мг по сравнению с 40 (0—100) мг; p<0,001. Время восстановления после анестезии было короче в группе BIS-мониторинга (см. таблицу) [17]. При этом количество извлеченных яйцеклеток было одинаковым в обеих группах пациенток, однако концентрацию пропофола в фолликулярной жидкости не исследовали. C. Ramìrez-Paesano и соавт. (2015) в проспективном нерандомизированном исследовании у 72 женщин отмечали хороший эффект анестезии пропофолом при инфузии с концентрацией препарата 2,5 мкг/мл, сопровождающейся BIS-мониторингом. Глубина анестезии составила 40—50 баллов у 70,8% пациенток и у 93% была равной или менее 60 баллов; 98,6% пациенток отмечали высокую удовлетворенность анестезией [18].
Есть данные о применении при ТПЯ опиоида пентазоцина в сочетании с пропофолом. Пентазоцин — синтетический опиоид, агонист каппа- и антагонист мю-рецепторов, оказывает более слабое анальгетическое действие, чем морфин, но вызывает менее выраженные побочные эффекты (угнетение дыхания, запоры, задержку мочеиспускания) [19]. В этом исследовании приняла участие 81 пациентка, методом рандомизации созданы группы наблюдения и контрольная, пациенты которых получали пентазоцин 0,4 мг на 1 кг массы тела + пропофол 1,5 мг на 1 кг массы тела и пентазоцин 0,5 мг на 1 кг массы тела + пропофол 1,5 мг на 1 кг массы тела соответственно. В двух группах не выявлены существенные различия в обезболивающем эффекте, дозе пропофола, побочных эффектах, длительности потери сознания, длительности бодрствования или пребывания в стационаре. По сравнению с пациентами контрольной группы у пациентов группы наблюдения отмечены меньшее угнетение сознания интраоперационно, но более стабильные параметры дыхания. Авторы сделали вывод, что субклинические дозы пентазоцина могут быть использованы для безболезненного извлечения яйцеклетки, но применение пентазоцина надо обязательно сопровождать введением пропофола для достижения необходимого уровня седации.
Следует отметить, что опиоиды, являясь хорошими анальгетиками, вызывают нежелательные явления, среди которых кроме депрессии дыхания, мышечной ригидности, кожного зуда и диспепсии вероятны также толерантность к опиоидам и опиоид-индуцированная гиперальгезия. В связи с этим в настоящее время внедряется концепция безопиоидной анальгезии, в том числе в педиатрической практике [20]. Далее мы рассмотрим другие варианты анестезии и анальгезии при ТПЯ, в которых не используются опиоидные препараты.
Есть также данные о применении кетамина при ТПЯ. В ретроспективное исследование E. Tola (2019) включены 333 женщины. Анестезия проведена пропофолом у 217 пациенток, кетамином — у 60 и сочетанием кетамина с пропофолом — у 56 женщин. Частота оплодотворений оказалась ниже в группе кетамина по сравнению с группой пропофола (p=0,013) и группой сочетания кетамина с пропофолом (p=0,008) даже после поправки на различия в подвижности сперматозоидов. Таким образом, показано, что применение пропофола более предпочтительно по сравнению с кетамином [21]. В то же время нельзя игнорировать хороший анальгетический эффект кетамина, а также гипердинамический гемодинамический ответ на его введение. Сочетание с пропофолом нивелирует нежелательные психомиметические эффекты кетамина и обеспечивает стабильность гемодинамики, что может потребоваться в случае гипотензии.
Еще в одном исследовании проведен сравнительный анализ ОА с кетамином и ремифентанилом. В проспективное нерандомизированное исследование включены 60 женщин, которым выполнена процедура ЭКО/ИКСИ (инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки, Intro Cytoplasmic Sperm Injection, ИКСИ) — методика, при которой обездвиженные сперматозоиды вводятся внутрь яйцеклетки. Применение ремифентанила ассоциировано с большей частотой оплодотворений по сравнению с кетамином (p<0,01); однако скорость деления оплодотворенных ооцитов статистически значимо не различалась. Количество положительных тестов на беременность также было выше в группе ремифентанила — 46,7% по сравнению с 20% в группе кетамина; p=0,028, период восстановления после анестезии был короче в группе ремифентанила (p<0,01), при этом обнаружена связь этого показателя с наступлением беременности с чувствительностью 80% и специфичностью 65%. Таким образом, использование ремифентанила ассоциировано с более благоприятным исходом ЭКО по сравнению с кетамином [22].
Преимущество ремифентанила, судя по частоте наступления беременности, выявлено и по сравнению с фентанилом [23].
Противоположный результат получен в РКИ, выполненном G.L. Oliveira и соавт. (2016), при сравнении анестезии фентанилом и пропофолом с ремифентанилом и мидазоламом в сочетании с ПЦБ у 62 женщин при ТПЯ [24]. Большее количество эмбрионов получено в группе фентанила и пропофола (p=0,025), в этой же группе выше частота наступления беременности (44,4 и 22,2%; p=0,127), однако различия по этому показателю статистически незначимые, поэтому влияние использованных анестетиков на результаты ЭКО остается под вопросом. В группе ремифентанила восстановление сознания происходило быстрее (меньше период до достижения 10 баллов по шкале Альдрете (p<0,001), но ниже показатели артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), p<0,05, удовлетворенность пациенток двух групп не различалась (см. таблицу). Уровни кортизола в слюне женщин после операции также статистически значимо не различались, что отражает одинаковый уровень хирургического стресса.
Ремифентанил, мощный опиоид с коротким периодом полувыведения, безусловно, обеспечивает управляемую анестезию и быстрое восстановление пациентов и поэтому часто используется в амбулаторной практике. Однако, учитывая его недоступность для российских анестезиологов, следует отметить, что результаты анестезии с фентанилом и пропофолом являются вполне удовлетворительными, и у этих препаратов отсутствует вредное воздействие на эмбрионы.
В то же время не исключено отрицательное воздействие на яйцеклетки высоких доз пропофола, особенно при увеличении продолжительности анестезии, что может происходить при множественном заборе ооцитов. В связи с этим актуальной задачей является поиск других методов анестезии при манипуляциях в программах ВРТ. Одним из альтернативных вариантов является ИА, которая уже заняла прочные позиции в различных разделах анестезиологии [25, 26].
Ингаляционные анестетики
В ранних работах отмечено негативное влияние закиси азота на репродуктивный исход ЭКО, обусловленное уменьшением синтеза ДНК, повреждением митотического веретена и замедлением развития бластоцист. В принципе, закись азота — это единственный анестетик, для которого показан тератогенный эффект в эксперименте, но и то в определенных, можно сказать, экстремальных условиях: 24-часовое пребывание в среде с высокой концентрацией закиси азота — 50—75% или постоянное пребывание в течение беременности в среде с его низкой концентрацией (0,1%) приводило к ранним выкидышам, а также патологии внутренних органов и скелета. Специфической аномалией, связанной с закисью азота, является situs inversus внутренних органов [27].
Есть сведения о нежелательных явлениях, связанных с другими ИА. В исследованиях на животных показано, что субстанция А вызывает сестринский обмен хроматид, изофлуран — замедление развития бластоцист, галотан — прекращение митозов. В клинических исследованиях показано снижение частоты наступления беременности при использовании изофлурана вместе с закисью азота и пропофолом по сравнению с седацией ремифентанилом. При использовании галотана также показано уменьшение частоты наступления беременности по сравнению с энфлураном при ТПЯ. С применением энфлурана ассоциирована более высокая частота наступления беременности, чем при использовании галотана [28].
Однако в основном негативные эффекты отмечены либо в эксперименте, либо при использовании «старых» ингаляционных анестетиков, таких как закись азота или галотан. За последние 10 лет найдены только 3 зарубежные работы, посвященные применению ИА в клинике ВРТ, из которых только одна удовлетворяла критериям включения.
В исследовании, выполненном Y. Orak и соавт. (2021), 60 пациенток рандомизированы в 2 группы — пропофола и севофлурана, дополнительно в обеих группах вводили фентанил. Продолжительность анестезии и уровень послеоперационной боли статистически значимо не различались в обеих группах (см. таблицу), однако отмечено разное влияние анестетиков на гормональный профиль пациенток. Пропофол приводил к статистически значимому большему увеличению уровня простагландина E2 в фолликулярной жидкости. Простагландин E2 регулирует процесс оплодотворения и препятствует фагоцитозу сперматозоидов в яичниках, поэтому влияние пропофола в данном случае благоприятно. Кроме того, в группе пропофола был ниже уровень кортизола в фолликулярной жидкости после операции. В то же время известно, что простагландин E2 принимает участие в формировании болевого сигнала, возможно, этим может быть объяснено повышенное потребление ремифентанила в группе пропофола. В группе севофлурана отмечалось повышение уровня кортикотропин-рилизинг-гормона и адренокортикотропного гормона, а также кортизола, т.е. гормонов, продукция которых увеличивается при хирургическом стрессе [29]. Таким образом, в данном исследовании выявлено преимущество пропофола. Однако авторами, к сожалению, не изучены эмбриологические показатели и исходы ЭКО, что существенно снижает ценность данного исследования.
Сравнительная характеристика различных методов анестезии и анальгоседации по данным РКИ 2011—2021 гг.
| Фамилии исследователей, год публикации, страна | Метод анестезии, количество пациентов | Длительность процедуры, мин | Длительностьвосстановления, мин | Послеоперационная боль по НОШ | Удовлетворенность пациенток | Побочные эффекты | Частота наступления беременности (биохимической, клинической) или количество яйцеклеток |
| Coskun D. и соавт. (2011), Турция | 3 группы с ремифентанилом 1,5 нг/мл (I), 2 нг/мл (II) и 2,5 нг/мл (III) на фоне пропофола 1,5 мг/мл, n=69 | I — 11,7±1,0 II — 12,0±1,4 III — 14,6±1,3 | Через 5 мин по шкале Альдрете: I — 18 (78) II — 17 (73) III — 8 (35)* | I — 0,13±0,1 II — 0,09±0,09 III — 0±0 | 66 из 69 (95,6%) | II — тошнота 1 III — тошнота 2 | Клиническая беременность I — 10 (43%) II — 10 (43%) III — 12 (52%) |
| Bumen S. (2011), Турция | ОА — пропофол и ремифентанил, ПЦБ с прилокаином + меперидин n=80 | ОА — 11,8±5,9 ПЦБ — 10,5±4,7 | ОА — 1,81±0,8 ПЦБ — 1—2 мин | — | ОА — 87,5% ПЦБ — 76,3% | — | Беременность ОА — 18 (56,3%) ПЦБ — 17 (44,7%) |
| Shafik S. и соавт. (2012), Египет | Пропофол+фентанил (П+Ф) Пропофол+ремифентанил (П+Р) n=60 | П+Ф — 34,5±3,71 П+Р — 34,46±3,9 | П+Ф — 7,3±1,78 П+Р — 2,8±0,66 | П+Ф — 1,64±0,48 П+Р — 1,56±0,52 | П+Ф — 2,8±0,7 П+Р — 3,4±0,6 (от 1 до 4) | ПОТР: П+Ф тошнота — 4 (13,33%) рвота — 2(6,66%) П+Р тошнота — 2 (6,66%) рвота — 1 (3,33%) | Биохимическая беременность, 43,3%, В группах различия отсутствовали |
| Azmude A. и соавт. (2012), Иран | СА — лидокаин, ОА — фентанил, мидазолам, тиопентал натрия, атракурия безилат, поддержание анестезии — изофлуран с 0,8—1 MAC n=200 | ОА — 55,5±12,7 СА — 58,1±11,2 | — | — | — | — | Успешная беременность ОА — 15% СА — 27%* |
| Aghaamoo S. и соавт. (2014), Иран | СА — лидокаин. ОА — фентанил, мидазолам, тиопентал натрия, атракурия безилат, для поддержания анестезии — изофлуран n=164 | ОА — 44±12 СА — 43±9 | — | — | — | — | Биохимическая беременность, ОА — 12 (15%) СА — 24 (30%) |
| Jarahzadeh M.H. и соавт. (2014), Иран | Тиопентал натрия и пропофол n=92 | — | Время ответа на звуковую стимуляцию Т — 6,35±1. П — 3,25±1,58 с* | — | — | Т— тошнота 31,1%, рвота у 26,7% П — тошнота и рвота 0* | Частота наступления беременности, качество яйцеклеток и количество делений статистически значимо не различались |
| Goutziometrou E. и соавт. (2015), Греция | ОА — пропофол (П) и тиопентал натрия (Т) n=180 | П — 10 (4,5) Т — 12 (5)* | Полное восстановление: П — 90, Т — 120** | — | — | Во время анестезии и сразу после П — 2 (2,2%) Т — 12 (13,3%)* Через 2 часа П — 2 (2,2%) Т — 22 (24,4%)** | Биохимическая беременность: П — 27 (30%) Т — 16 (17,8%) Клиническая беременность: П — 22 (14%) Т — 24,4 (15,6%) |
| Продолжение таблицы см. на след. странице. | |||||||
| Сравнительная характеристика различных методов анестезии и анальгоседации по данным РКИ 2011—2021 гг. (Продолжение) | |||||||
| Фамилии исследователей, год публикации, страна | Метод анестезии, количество пациентов | Длительность процедуры, мин | Длительностьвосстановления, мин | Послеоперационная боль по НОШ | Удовлетворенность пациенток | Побочные эффекты | Частота наступления беременности (биохимической, клинической) или количество яйцеклеток |
| Oliveira G.L. и соавт. (2016), Бразилия | 1-я группа — фентанил+пропофол (ФП) 2-я группа — ремифентанил+мидазолам +парацервикальный блок (РМ+ПЦБ) | — | Время достижения 10 баллов по шкале Альдрете ФП — 10 (8,5; 10)♯♯ РМ+ПЦБ — 2 (1; 4)♯♯** | ФП 2 — (1,5; 5)♯♯ РМ+ПЦБ — 0 (0; 0)♯♯** | ФП — 10 (9;10)♯♯ РМ+ПЦБ — 10 (9; 1 0)♯♯ по шкале от 0 до 10 | ФП — тошнота и рвота 2 (6,3%) РМ+ПЦБ — тошнота и рвота 1 (3,5%) | ФП — 44.4% РМ+ПЦБ — 22,2% |
| Urfalıoğlu A. и соавт. (2017), Турция | Индукция — ремифентанил и пропофол, поддержание анестезии — пропофол BIS-мониторинг n=98 | Контроль — 16 (12—20) мин BIS — 16 (12—21) мин** | Контроль — 6 (4—8) мин BIS — 5 (3—7) мин** | — | — | Контроль — тошнота и рвота 1 BIS — тошнота и рвота 1 | Количество яйцеклеток: Контроль 8 (1—26) BIS 6 (0—31) |
| Elnabtity A.M. и соавт. (2017), Египет | Дексмедетомидин (Д) и мидазолам (М) на фоне предварительного введения фентанила и ПЦБ, дополнительно — пропофол n=56 | Д — 18,88±2,98 М — 18,65±2,86 | — | Д — 3,52±1,09 М — 3,98±1,24 | Д — удовлетворены 11 (42,3%) Очень удовлетворены 15 (57,7%) М — удовлетворены 18 (69,3%)* очень удовлетворены 8 (30,7%)* | Д — тошнота 3 (11,5%) Рвота 1 (3,8%) Головокружение 2 (7,6%) Головная боль 1 (3,8%) М — тошнота 2 (7,6%) Рвота 1 (3,8%) Головокружение 3 (11,5%) Головная боль 1 (3,8%) | Д — 10 (38,4%) М — 10 (38,4%) |
| Ушаков И.Л. и соавт. (2017), Россия | Севофлуран (СЕВ) и пропофол (П) n=80 | СЕВ — 4,3±0,30 П — 5,2±0,50 | СЕВ — 6,1±0,1 П 7,4±0,1* | — | СЕ— 4,9±0,03 П — 4,8±0,07 от 1 до 5 | СЕВ — тошнота, рвота 0 П — тошнота 1 (2,5%), рвота 0 | Клиническая беременность. СЕВ — 16 (41%) П — 14 (37,8%) |
| Zhao H. и соавт. (2017), Китай | Флурбипрофен (Ф)+ремифентанил (Р)+ пропофол (П) и Р+Т n=200 | Ф+Р+П —8,6±3,4 Р+П — 9,5±3,5 | 3,3±2,6 по сравнению с 5,3±3,4 минуты | Ф+Р+П — 2,0 (0,0, 2,8) 5,0 Р+ П — (3,0, 5,0)* | — | — | Ф+Р+П — 44% Р+П — 44% |
| Goutziometrou E. и соавт. (2015), Греция | ОА — пропофол (П) и тиопентал натрия (Т) n=180 | П — 10 (4,5) Т — 12 (5)* | Полное восстановление: П — 90, Т — 120** | — | — | Во время анестезии и сразу после П — 2 (2,2%) Т — 12 (13,3%)* Через 2 часа П — 2 (2,2%) Т — 22 (24,4%)** | Биохимическая беременность: П — 27 (30%) Т — 16 (17,8%) Клиническая беременность: П — 22 (14%) Т — 24,4 (15,6%) |
| Окончание таблицы см. на след. странице. | |||||||
| Сравнительная характеристика различных методов анестезии и анальгоседации по данным РКИ 2011—2021 гг. (Окончание) | |||||||
| Фамилии исследователей, год публикации, страна | Метод анестезии, количество пациентов | Длительность процедуры, мин | Длительностьвосстановления, мин | Послеоперационная боль по НОШ | Удовлетворенность пациенток | Побочные эффекты | Частота наступления беременности (биохимической, клинической) или количество яйцеклеток |
| Morue H.I. и соавт. (2018), Бельгия | Кетамин+ремифентанил (К+Р) и ремифентанил (Р), премедикация — мидазолам n=132 | — | — | К+Р — 1,8±2,3 Р — 2,3±2,4 | Очень удо? В русскоязычной литературе только одно исследование удовлетворяло критериям включения [8]. В 2 группы рандомизированы 80 пациенток: 40 женщин получали ИА севофлураном и 40 — внутривенную анестезию пропофолом. Клинически выраженные различия между группами на этапах анестезии не обнаружены. На этапе пробуждения средние показатели ЧСС, систолического АД и среднего АД в группе севофлурана были статистически значимо выше, чем группе пропофола (p<0,002, p<0,0004 и p<0,001 соответственно). Время начала восстановления сознания при разных методах анестезии не различалось, однако достижение 10 баллов по шкале Альдрете в группе севофлурана происходило статистически значимо быстрее, чем в группе пропофола: 6,1±0,1 мин по сравнению с 7,4±0,1 мин (p=0,04) (см. таблицу). Явления ПОТР у пациенток группы севофлурана не отмечены. Частота наступления клинической беременности статистически значимо не различалась между группами: в группе севофлурана — 16 (41%) и в группе пропофола — 14 (37,8%). Таким образом, по нашим данным, ИА севофлураном при ТПЯ обеспечивает быструю и гладкую индукцию, легко титруется и сопровождается ранним пробуждением, более быстрым восстановлением и минимизирует гемодинамические изменения, связанные с процедурой. Невзирая на более частое возникновение ПОТР, по данным других исследований, севофлуран является достойной альтернативой внутривенной анестезии пропофолом в качестве техники седации при ТПЯ, однако вопрос применения ингаляционных анестетиков в ВРТ должен быть изучен в дальнейшем. Седация с сохранением сознанияВо многих клиниках ВРТ практикуется седация с сохранением сознания во время малоинвазивных хирургических манипуляций. Это хорошая альтернатива ОА, так как предполагает более быстрое восстановление пациенток. Седация определяется как контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватное дыхание и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды [30]. В США это наиболее распространенный метод анестезии. Седация может быть достигнута либо ингаляционными, либо внутривенными препаратами. Отмечена большая популярность внутривенных анестетиков, так как их проще вводить, и они реже вызывают ПОТР. В частности, бензодиазепины — это препараты, которые часто используют для премедикации, процедурной седации, могут являться компонентом ОА или сопровождать регионарную анестезию. Бензодиазепины обладают анксиолитическим эффектом и вызывают ретроградную амнезию. Эти качества хорошо подходят для неприятных болезненных процедур, которые могут неоднократно повторяться, как раз таких, как ТПЯ и трансвагинальное извлечение яйцеклеток в программе ЭКО. Наиболее часто используют мидазолам [31]. Пропофол — препарат, который часто применяют для седации, легко управляем, быстро элиминируется. Побочными эффектами могут быть артериальная гипотензия и брадикардия. Пропофол обнаруживается в фолликулярной жидкости, поэтому в различных исследованиях возникает вопрос о потенциальном негативном влиянии пропофола на качество эмбрионов и исходы искусственного оплодотворения. В то же время до сих пор не доказана связь между концентрацией пропофола в фолликулярной жидкости и результатами ЭКО. В работе M. Jarahzadeh и соавт. (2014) проведено сравнение между пропофолом и тиопенталом натрия при ТПЯ (49 пациенток получали пропофол, 43 — тиопентал натрия) [23]. Частота наступления беременности, качество яйцеклеток и показатели их деления статистически значимо не различались. В то же время известно, что пропофол является эффективным антиэметиком, поэтому закономерно получены статистически значимо различающиеся результаты по частоте ПОТР: тошнота возникла у 31,1% пациенток группы тиопентала натрия, рвота — у 26,7% пациенток, у пациенток группы пропофола тошноты и рвоты не было. Кроме того, пропофол имел преимущество в связи с более быстрым восстановлением после анестезии и большей стабильностью ЧСС на различных этапах анестезии. Еще одним вариантом седации может быть сочетание кетамина и ремифентанила. Кетамин в низкой дозе не вызывает галлюцинаций и возбуждения, но обладает анальгетическим эффектом за счет блокады N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторов. Добавление кетамина 1 мг/мл в виде инфузии не влияло на удовлетворенность пациенток, а также на показатели шкалы боли в послеоперационном периоде и частоту эпизодов депрессии дыхания (H.I. Morue и соавт., 2018). В то же время у пациенток группы с сочетанием кетамина и ремифентанила оказались ниже показатели визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) в начале процедуры извлечения яйцеклеток (16±20 и 28±27, p=0,01) и реже развивался синдром ПОТР — у 4% пациенток по сравнению с 15% (p=0,038) [32] (см. таблицу). Для седации при ТПЯ может быть использован препарат дексмедетомидин. В работе P. Matsota и соавт. проанализированы результаты седации в сознании у 72 пациенток, рандомизированных в 2 группы; пациенткам одной группы назначали инфузию дексмедетомидина, другой — ремифентанила, при необходимости седацию дополняли внутривенным введением пропофола. Применение дексмедетомидина связано с назначением большей дозы пропофола, большим временем восстановления, но лучшим качеством эмбрионов. Частота наступления беременности при этом была одинаковой у женщин обеих групп [33] (см. таблицу). Следует отметить, что дополнительно пациенткам группы дексмедетомидина назначали фентанил, а пациенткам группы ремифентанила — мидазолам. Таким образом, аналгоседация достигнута в результате сочетания нескольких препаратов. С одной стороны, такая мультимодальность предполагает меньшие дозы вводимых препаратов, что благоприятно при ЭКО, так как концентрация медикаментов в фолликулярной жидкости пропорциональна введенной дозе, с другой стороны, необходимо избегать полипрагмазии. Этот вопрос отчасти может быть решен при сочетании внутривенного введения седативных препаратов с регионарной анестезией, в частности, с ПЦБ. В РКИ, проведенном A. Elnabtity и M. Selim (2017), 56 пациенток вначале получили фентанил, и им выполнен ПЦБ. Женщинам 1-й группы вводили дексмедетомидин, 2-й группы — мидазолам для седации в сознании. Показатели по ВАШ значительно снизились у пациенток группы дексмедетомидина по сравнению с пациентками группы мидазолама через 5 и 10 мин во время процедуры (p=0,03 и p=0,01 соответственно) и через 20 минут в палате пробуждения после анестезии (p=0,04). Интраоперационная седация пропофолом и послеоперационная анальгезия Ацетаминофеном (парацетамолом) потребовалась в статистически значимо меньших объемах (p<0,01) в группе дексмедетомидина по сравнению с группой мидазолама. Кроме того, продолжительность пребывания в палате пробуждения была значительно короче (p<0,01) в группе дексмедетомидина (49,03±12,8 мин) по сравнению с группой мидазолама (62,5±18,34 мин). В то же время в группе дексмедетомидина отмечено статистически значимое снижение ЧСС (23% пациентов) во время процедуры, при этом в группе мидазолама не зарегистрирован ни один случай брадикардии (p=0,02). Удовлетворенность пациенток значительно выше в группе дексмедетомидина (p<0,01). Итак, дексмедетомидин является эффективной альтернативой мидазоламу во время извлечения яйцеклеток для ЭКО. Это позволяет не только сократить время пребывания в стационаре без значительных побочных эффектов, но и улучшить общие показатели удовлетворенности пациенток [34] (см. таблицу). Контролируемая пациентом анальгезияВ ряде исследований использована контролируемая пациентом анальгезия с помощью наркотических анальгетиков. Это удобный метод, часто предпочитаемый пациентами. В то же время необходимо отметить, что болевой порог у всех различный и поэтому дозы наркотических анальгетиков могут существенно различаться у пациентов при однотипных вмешательствах. При повышении дозы опиоидов возрастает риск нежелательных явлений, в том числе ПОТР. Контролируемая пациентом анальгезия часто приводит к увеличению доз наркотических анальгетиков, хотя возможен и обратный эффект у некоторых пациентов с недостаточным купированием болевого синдрома [35]. Применение меперидина с мидазоламом при ТПЯ и в программе ЭКО связано с остаточной болью и избыточной седацией. M. Lier и соавт. (2015) предположили, что контролируемая пациентом анальгезия (PCA) ремифентанилом может служить альтернативой меперидину [36]. В исследовании 76 женщин разделены на 2 группы — группу Петидина (меперидина) (2 мг на 1 кг массы тела внутримышечно) с мидазоламом (7,5 мг; n=40) или PCA с ремифентанилом и диклофенаком (50 мг; n=36). Показатели боли у пациенток группы Петидина были значительно ниже через 30 мин после процедуры (1 [0—3] по сравнению с 2 [1—5]; p=0,016), но седация была более глубокой по шкале Ramsey по сравнению с таковой при введении ремифентанила (4 [2—4] и 2 [2—2]; p<0,001). Удовлетворенность была выше у пациенток группы ремифентанила. Отсутствовали различия в профилях безопасности анальгетиков. Однако ремифентанил при проведении контролируемой пациентом анальгезии способствовал меньшему расходу седативных средств и характеризовался лучшим профилем удовлетворенности пациенток, чем Петидин. Нестероидные противовоспалительные средстваОтдельно проанализированы работы о применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для ТПЯ. Ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ) приводит к уменьшению продукции простагландина E2, который участвует в процессе оплодотворения, поэтому возникали опасения, что НПВС могут оказать неблагоприятное влияние на исходы ЭКО. В исследовании, проведенном Y. Li и соавт. (2013), рандомизировали 1 176 пациенток в 2 группы: 573 пациентки получали Петидин (меперидин) 50 мг и 603 — диклофенак 50 мг в ректальных свечах. Отсутствовали статистически значимые различия в интенсивности боли и исходах ЭКО, но при использовании опиоидов были ниже ЧСС и уровень АД (p<0,001). Однако отмечено 3 случая тяжелого желудочно-кишечного кровотечения у пациенток группы диклофенака [37]. Еще в одном исследовании проведен ретроспективный анализ 2 когорт пациенток: получавших анальгезию парацетамолом/алпразоламом и нефопамом/кетопрофеном. Показано, что частота биохимической беременности и другие исходы ЭКО статистически значимо не различались в этих двух протоколах обезболивания. Сделан вывод, что использование этих препаратов обеспечивает комфорт пациенток, не ухудшая исходы ВРТ. Данная работа не включена в основной анализ, однако приведена здесь для расширения представления об арсенале средств для обезболивания, которые могут быть применены при процедурах ЭКО. Следует отметить, что анальгетики должны быть дополнены препаратами для седации с учетом повышенной тревожности пациенток, получающих лечение по поводу бесплодия. Как раз такой подход осуществлен в исследовании H. Zhao и соавт. (2017), в котором 200 пациенток рандомизированы в 2 группы: основную группу, в которой дополнительно к анестезии ремифентанилом и пропофолом добавляли НПВС флурбипрофен за 30 мин до начала процедуры, и контрольную группу, в которой вместо флурбипрофена использовали плацебо [38]. Длительность пробуждения после ОА у пациенток основной группы была меньше, чем у пациенток контрольной группы — 3,3±2,6 по сравнению с 5,3±3,4 мин, p<0,05), а показатели по НОШ ниже — 2,0 [0, 2,8] по сравнению с 5,0 [3,0, 5,0], p<001. При этом частота наступления беременности в обеих группах не различалась и составила 44%. Таким образом, показано, что флурбипрофен уменьшает выраженность болевого синдрома и не обладает неблагоприятным влиянием на исход ЭКО. Регионарная анестезия обычно представлена спинальной (СА) или эпидуральной анестезией. При нейроаксиальной анестезии минимум препарата попадает в системный кровоток, и, следовательно, в фолликулярную жидкость, при этом, как правило, не возникает депрессии дыхания. Но есть и отрицательные эффекты: постпункционная головная боль при случайном повреждении твердой оболочки, истечение спинальной жидкости и снижение уровня внутричерепного давления; боль в спине, затруднение мочеиспускания — задержка мочи за счет снижения тонуса мочевого пузыря и рефлекса мочеиспускания за счет блокады 2—4-го крестцовых сегментов, артериальная гипотензия. Высокий спинальный блок может вызвать гипотензию и угнетение дыхания. В РКИ A. Azmude и соавт. включено 200 пациенток, распределенных в 2 группы: ОА и СА при проведении ТПЯ [12]. ОА проводили фентанилом и мидазоламом для премедикации, индукцию — тиопенталом натрия и атракурия безилатом, поддержание анестезии — изофлураном с 0,8—1 MAC, декураризацию — атропином и неостигмина метилсульфатом. На фоне применения СА беременность наступала статистически значимо чаще, чем после ОА (p<0,001) — 15 и 27% соответственно (см. таблицу). При использовании ОА пациентки часто получают анестетики в избыточных дозах. При регионарной анестезии пациенткам не вводят анестетики в дозах, которые могут вызвать побочные эффекты [39]. Кроме того, при введении анестетиков в субарахноидальное пространство их уровень в крови значительно ниже, и это может объяснять лучшие исходы ЭКО при СА. В исследовании S. Aghaamoo и соавт. (2014) при сравнении СА и ОА (фентанил, мидазолам, тиопентал натрия, атракурия безилат, для поддержания анестезии — изофлуран) у 164 пациенток, выяснено, что у получавших регионарную анестезию состоялось статистически значимо больше беременностей (см. таблицу) [13]. В результате поиска найдено только одно исследование, посвященное сравнению нейроаксиальной анестезии с седацией в сознании, однако оно оказалось ретроспективным. H. Heo и соавт. (2020) проанализировали данные 95 пациенток, которые разделены на 2 группы: СА — 77 (81%) и анестезиологического мониторинга — 18 (19%). В группе СА не использована дополнительная седация, а в группе анестезиологического мониторинга проведена седация в сознании с инфузией пропофола. Частота беременности в группе СА составила 32,5% (25 из 77), а в группе анестезиологического мониторинга — 33,3% (6 из 18), различия статистически незначимые (p=0,575). Продолжительность процедуры была статистически значимо меньше в группе СА (p<0,001). [40]. Таким образом, основной результат ЭКО — наступление беременности — не зависел от выбора анестезиологического пособия. В то же время пропофол, используемый в рамках анестезиологического мониторинга, оказывает только гипнотический эффект с ретроградной амнезией и лишен анальгетических свойств, что может привести к неадекватному контролю боли. К сожалению, в данном исследовании не проведен анализ уровня боли и удовлетворенности пациенток. Парацервикальная анестезия обеспечивает адекватное обезболивание стенки влагалища, но не влияет на передачу ноцицептивных импульсов по спланхническим нервам от яичника. Хорошее обезболивание достигается только у небольшого количества хорошо мотивированных пациенток, часто требуется дополнительное внутривенное введение препаратов. В работе D. Saxena и соавт. показано, что во всех случаях применения ПЦБ требовалось дополнительное введение пропофола [41]. В работе S. Bumen и соавт. (2011) выполнено сравнение двух групп пациенток (80 пациенток): пациенткам первой группы анестезия проведена пропофолом и ремифентанилом, пациенткам второй группы — выполнен ПЦБ с прилокаином и инъекции меперидина. Не было статистически значимых различий по частоте оплодотворения, беременности и рождений детей [41]. Таким образом, оба метода могут быть использованы для анестезии при ТПЯ. В проспективном нерандомизированном когортном исследовании, проведенном L. Rolland и соавт. (2017), напротив, получены удовлетворительные результаты обезболивания при ПЦБ. Авторами проведено сравнение с ОА при выполнении ТПЯ. Исследование выполнено на достаточно большом материале: 234 пациентки в группе ПЦБ с премедикацией нефопамом и обезболиванием 200 мг лидокаина и 247 пациенток в группе ОА с премедикацией парацетамолом, индукцией и поддержанием анестезии пропофолом и алфентанилом. Частота наступления беременности не различалась при проведении обоих методов анестезии. Однако при ПЦБ по сравнению с ОА отмечена большая выраженность как вагинальной (2,26±0,159 по сравнению с 1,66±0,123; p<0,05), так и абдоминальной боли 3,80±0,165 по сравнению с 3,00±0,148; p<0,05). При этом удовлетворенность пациенток существенно не отличалась в обеих группах, что может быть объяснено высокой мотивированностью пациенток с длительным бесплодием, а также ретроградной амнезией, характерной для пропофола. Однако при опросе выяснилось, что в будущем большинство пациенток предпочитают ОА [42]. Таким образом, локорегионарная анестезия все же ассоциируется с меньшим комфортом для пациенток, хотя и является адекватной альтернативой наркозу и медикаментозной седации в сознании. В систематическом обзоре, выполненном I. Kwan и соавт. (2018) и вошедшем в Cochrane Database of Systematic Reviews, проанализирована эффективность методов седации и анальгезии при ТПЯ [35]. В обзор включено 24 РКИ с 1946 по 2017 г., всего 3 160 женщин. При сравнении седации в сознании с ОА обнаружено, что послеоперационная боль была более интенсивной в группе седации в отсутствие различий по частоте наступления беременности, ПОТР, нарушению проходимости дыхательных путей или удовлетворенности пациенток. При сравнении сочетания ПЦБ с электроакупунктурой и седацией показано, что интраоперационная боль меньше при использовании седации, однако частота наступления беременности не различалась. Можно сделать вывод, что в сочетании ПЦБ лучше использовать медикаментозную седацию, а не акупунктуру. При сравнении сочетания седации с ПЦБ и ОА различия статистически незначимые, но по эффективности обезболивания седация с ПЦБ уступала СА, исходы ЭКО при этом не различались. Интересно, что отдельно оценена эффективность ПЦБ по сравнению с сочетанием седации и ПЦБ. Оказалось, что различий в частоте наступления беременности и удовлетворенности пациенток нет. Это противоречит данным других исследований. При обратном сравнении сочетания седации и ПЦБ с одной седацией отсутствовали различия в частоте наступления беременности, но в группе сочетанной анестезии статистически значимо реже встречались ПОТР. Сопутствующее ожирение может оказывать существенное влияние на проведение процедуры ЭКО. Ожирение связано с затрудненным доступом при ТПЯ, и могут потребоваться более продолжительная анестезия и более интенсивная анальгезия. Кроме того, у пациенток с ожирением может быть затруднено проведение анестезиологического пособия, в частности, обеспечение проходимости дыхательных путей, а также повышен риск развития анестезиологических осложнений в связи с сопутствующими заболеваниями, такими, как артериальная гипертензия и сахарный диабет. N. Videnović и соавт. (2019) провели проспективное рандомизированное исследование, в которое включены 116 пациенток с нормальной массой тела и 116 пациенток с индексом массы тела 30 кг/м2, получавшие анестезию с индукцией пропофолом и алфентанилом после премедикации мидазоламом и диклофенаком, для поддержания анестезии также использован пропофол [43]. Продолжительность процедуры и длительность восстановления были статистически значимо больше в группе пациенток с ожирением (p<0,01) (см. таблицу). Статистически значимо большему количеству пациенток с ожирением по сравнению с женщинами с нормальной массой тела потребовался перевод на искусственную вентиляцию легких после индукции анестезии (p=0,000181). В группе пациенток с ожирением статистически значимо выше доза пропофола (2,7±1,6 мг на 1 кг массы тела и 2,1±0,4 мг на 1 кг массы тела соответственно (p<0,0001). Интенсивность послеоперационного болевого синдрома выше у женщин с ожирением (p<0,0001). В другом проспективном исследовании, включавшем 70 женщин, показано, что при комбинации ПЦБ и внутривенной анестезии пропофолом пациенткам с индексом массы тела более 30 кг/м2 понадобилась статистически значимо большая доза пропофола для адекватного обезболивания (сильная положительная корреляционная связь; r=0,9939). Таким образом, ПЦБ малоэффективен для женщин с ожирением [41]. Альтернативные виды анестезииЕсть данные об использовании электроакупунктуры, метода, который обеспечивает обезболивание за счет активации эндогенных опиоидных систем с минимальными побочными эффектами. Китайскими специалистами разработан и опубликован консенсус по применению акупунктуры в клинике ВРТ [44]. К механизмам действия акупунктуры относятся влияние на микро-РНК [45], которая способствует более значительному высвобождению эндогенных опиоидов в центральной нервной системе, а также на моноамины и интегральные рецепторы — потенциальный ваниллоидный рецептор 1-го типа и пуринергический рецептор P2X3 [46]. В клинических исследованиях последнего десятилетия показано, что акупунктура безопасна и способствует увеличению благоприятных исходов ЭКО [47, 48]. Более того, есть указание на то, что электроакупунктура предупреждала негативные побочные эффекты опиоидов при сочетанном применении с Долантином (меперидином) [49]. Получены также результаты сравнения седации в сознании с использованием только медикаментов и при сочетании с электроакупунктурой и акупунктурой. Оказалось, что добавление акупунктуры и электроакупунктуры статистически значимо уменьшает интраоперационную и послеоперационную боль и увеличивает частоту наступления беременности [35]. Другим немедикаментозным методом обезболивания является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) — нефармакологический и неинвазивный метод для лечения ноцицептивной, нейропатической и мышечно-скелетной боли [50]. Заслуживает внимание также местное применение крема «Эмла», который лишен побочных эффектов известных средств для анестезии и аналгоседации. В ретроспективном исследовании A. Piroli и соавт. (2012) провели сравнение 4 методик седации и анальгезии при ТПЯ у 99 пациенток: местное воздействие крема «Эмла», пропофола, тиопентала натрия и севофлурана [51]. Оказалось, что большинство параметров, относящихся к анестезии (продолжительность вмешательства, время пробуждения, удовлетворенность пациента и врача, влияние на системную гемодинамику), статистически значимо не отличались друг от друга, но получены статистически значимые различия по эмбриологическим показателям. В группе «Эмла» и тиопентала натрия отмечено наибольшее количество яйцеклеток в метафазе II стадии (p<0,001). Частота оплодотворений в группах «Эмла» и севофлурана не различалась, но была статистически значимо выше, чем в группах пропофола и тиопентала натрия (p<0,001). Наибольшая частота аномалий при оплодотворении яйцеклеток обнаружена в группе пропофола. Количество развивающихся эмбрионов было одинаковым во всех группах, но в группе севофлурана — наименьшая доля эмбрионов хорошего качества. Таким образом, у всех анестетиков, являющихся препаратами с различными механизмами действия, выявлено то или иное влияние на начальные стадии ЭКО. Однако данное исследование является ретроспективным и выполнено на небольшом количестве пациентов, что снижает уровень статистической значимости доказательств. К тому же количество развивающихся эмбрионов не различалось согласно полученным результатам, и обнаружение следов препаратов в фолликулярной жидкости у людей не имеет статистически значимой связи с худшим исходом ЭКО. Представляется целесообразным сочетанное использование крема «Эмла» с другими методами и с обязательным включением седативного компонента, так как высокий уровень тревоги может потенцировать болевые ощущения. Есть также сообщение об успешном применении гипноза при ТПЯ. P. Catoire и соавт. провели РКИ, в котором сравнивали эффективность гипноза с седацией диазепамом при ТПЯ у 94 пациенток. Уровни тревоги не различались в обеих группах, отсутствовали также различия в частоте наступления беременности и рождения детей. Отмечено, что метод гипноза лишен негативных побочных явлений [52]. Таким образом, гипноз можно применять при процедурах ВРТ, однако авторы не изучали его влияние на уровень боли и, кроме того, несомненно, что рутинное его использование не всегда и не везде возможно. ЗаключениеНесмотря на то что трансвагинальная пункция яичников является достаточно простой процедурой, существует достаточно много потенциальных рисков и ограничений, связанных с использованием анестетиков, так как чрезвычайно важно обеспечить безопасность пациентки и отсутствие отрицательных влияний на яйцеклетки. Трансвагинальная пункция яичников с целью извлечения яйцеклетки, так же как и другие процедуры вспомогательных репродуктивных технологий, как правило, проводится в амбулаторных условиях или с кратковременной госпитализацией в стационар, что предполагает быстрое восстановление пациентки. Это обусловливает определенные требования к препаратам, используемым для анестезии, которые должны быть короткодействующими, минимально токсичными, хорошо управляемыми, не вызывать негативных побочных явлений и не ухудшать процесс фертилизации. Итак, какой же вид анестезии предпочтителен для проведения процедуры трансвагинальной пункции яичников? Однозначного ответа на этот вопрос нет, так как многое зависит от предпочтений и комфорта пациентки, социальных, этических и культурных факторов, но, в конечном счете, лучший метод — тот, который не вызывает негативных влияний на яйцеклетки, частоту наступления успешного оплодотворения и исхода беременности. Учитывая, что анестетики могут обнаруживаться в фолликулярной жидкости, необходима максимально быстрая индукция и выход из наркоза (продолжительность процедуры не зависит от анестезиолога, хотя и имеет важное значение). Данные исследований различаются, но четких преимуществ одного метода анестезии в клинике вспомогательных репродуктивных технологий по сравнению с другим нет. В то же время следует отметить, что приоритет имеют методы, обеспечивающие эффективное обезболивание и быстрое восстановление пациенток, а именно аналгоседация в сознании по сравнению с общей и нейроаксиальной анестезией. Дополнением может быть обеспечение парацервикального блока. Одновременное использование препаратов для седации и анальгезии, например, опиоидов вместе с парацервикальным блоком или рефлексотерапией, более эффективно купирует боль по сравнению с каждым методом в отдельности. Не получены доказательства влияния какой-либо методики на частоту наступления беременности, однако показано, что высокие дозы пропофола могут негативно влиять на исходы экстракорпорального оплодотворения, а оптимальным профилем безопасности и эффективности обладает ремифентанил. При всех методах аналгоседации отмечен высокий уровень удовлетворенности пациенток. Остается недостаточно изученным вопрос сравнения влияния ингаляционной и внутривенной анестезии пропофолом и наркотическими анальгетиками на эффективность обезболивания и исход процедур вспомогательных репродуктивных технологий. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Подтверждение e-mail На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь. | ||