Седация — одна из наиболее широко применяемых терапевтических стратегий в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Наиболее часто она используется у пациентов с политравмой, острой церебральной недостаточностью, заболеваниями органов дыхания и шоком различного генеза, нуждающихся в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Одним из показаний к седации является необходимость устранения беспокойства ребенка при адаптации к аппарату ИВЛ в раннем послеоперационном периоде [1, 2].
На протяжении многих десятилетий с целью седации используются гипнотические средства для внутривенного введения, среди которых наиболее популярны бензодиазепины, нейролептики и барбитураты, однако они имеют длительный период полувыведения, высокую кумулятивную способность, оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему и почки, требуют частого увеличения скорости введения и приводят к развитию делирия и синдрома отмены после прекращения инфузии, что ограничивает их применение, особенно у пациентов, нуждающихся в кратковременной седации [3—5].
В недавнем исследовании, посвященном оценке седации у больных, находящихся на ИВЛ, в которое вошло 5719 пациентов, выявлено, что в 98% случаев имела место глубокая седация (оценка по шкале RASS≤(–3) баллам). Чаще всего для седации использовали опиоиды и бензодиазепины. Длительное применение бензодиазепинов в высоких дозах ассоциировалось с повышением летальности на 41%. Глубокая седация, увеличение дозы и кумулятивные эффекты бензодиазепинов связаны с более высокой 90-дневной смертностью, возрастанием длительности ИВЛ, пребывания в ОРИТ и стационаре [6].
Именно поэтому в настоящее время с целью седации во многих странах все чаще используется Дексмедетомидин, который позволяет обеспечивать комфортное состояние пациента и избегать негативных эффектов, однако его рутинное применение достаточно дорого, а в Российской Федерации этот препарат можно использовать лишь у детей старше 12 лет [4, 6].
Таким образом, у детей, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в инвазивной ИВЛ, необходим поиск эффективных и безопасных альтернативных методов седации, позволяющих избежать негативных последствий и достичь поставленных терапевтических целей. Одной из таких альтернативных стратегий является ингаляционная седация.
Эволюция устройств для ингаляционной седации
Клинические предпосылки к применению ингаляционных анестетиков в интенсивной терапии появились достаточно давно в связи с использованием ингаляционного наркоза для купирования астматического статуса, рефрактерного к традиционной терапии.
Одним из основных преимуществ использования ингаляционных анестетиков с целью седации является высокая степень управляемости и возможность быстрого устранения гипнотического эффекта при прекращении подачи летучего анестетика.
Идея создания устройства для ингаляционной седации появилась в середине 90-х годов XX века. Луи Гибек первым разработал одноразовый тепло- и влагообменный фильтр «HME» (heat and moisture exchanger) и предположил, что ингаляционный анестетик, так же как влага и тепло, может быть собран и отражен фильтром обратно к пациенту. В этом случае необходим высокий поток свежего газа, однако сброс анестетика в окружающую среду будет минимальным за счет его постоянной рециркуляции в контуре [7].
Первая версия устройства для ингаляционной седации создана Хансом Ламбертом и названа α-отражателем. В октябре 1999 г. он получил знак CE (Conformité Européenne), подтверждающий соответствие нормативам Евросоюза, однако только в 2001 г. задокументировано его первое применение во время анестезии Изофлураном [8].
В 2003 г. компанией «Hudson RCI» создан прототип современного устройства — β-рефлектор объемом 100 мл, который позволил снизить расход изофлурана на 40% за счет отражения анестетика и более чем на 55% уменьшить выбросы в атмосферу. Прибор получил название AnaConDa (Anaesthetic Conserve Device, ACD) — устройство, сохраняющее анестетик [7].
Уже в первом исследовании, посвященном сравнению продленной седации (>12 ч) с использованием устройства AnaConDa в ОРИТ и седации Мидазоламом, установлено, что использование Изофлурана, вводимого с помощью AnaConDa, приводило к уменьшению времени пробуждения по сравнению с Мидазоламом, при этом сестринский персонал ОРИТ мог безопасно титровать дозы и контролировать седативный эффект [9].
Дальнейшее технологическое развитие данное устройство получило после его приобретения компанией «Sedana Medical AB» (Ирландия). Основной проблемой при использовании устройства объемом 100 мл было увеличение «мертвого пространства» у пациентов весом <50 кг и с дыхательным объемом ниже 350 мл. Но уже в 2017 г. разработана новая версия AnaConDa объемом 50 мл. Оба устройства AnaConDa на 50 и 100 мл имеют практически идентичные характеристики отражения и сопротивления, однако устройство объемом 50 мл подходит для использования у пациентов с дыхательными объемами <200 мл [7].
Сравнительный анализ функционирования систем AnaConDa объемом 100 и 50 мл в течение 5 ч продемонстрировал, что при использовании ACD-50 мл объем «мертвого пространства» значительно меньше, это позволяет использовать низкие объемы вдоха без риска увеличения напряжения углекислого газа на выдохе, при этом частота дыхания, показатели гемодинамики, глубина седации и скорость инфузии Изофлурана остаются неизменными [10].
В то же время отмечено, что для систем ACD объемом 50 мл характерна более низкая эффективность отражения, хотя это и не требовало увеличения скорости подачи анестетика, так как поддерживалась достаточная глубина седации, однако напряжение углекислого газа на выдохе было ниже почти на 5 мм рт.ст. [11].
Сравнение влагоотражающего фильтра объемом 50 мл и устройства AnaConDa объемом 100 мл показало, что Севофлуран уменьшал, но не устранял отражение углекислого газа. При использовании AnaConDa с 0,8% Севофлурана объем мертвого пространства был на 88 мл больше по сравнению с влагоотражающим фильтром, из которых 38 мл обусловлены отражением углекислого газа [12].
Установлено, что при использовании AnaConDa у пациентов с дыхательным объемом <6 мл на 1 кг массы тела нормокапния не может быть достигнута даже при увеличении частоты дыхания, что требует увеличения дыхательного объема и ограничивает использование ACD при проведении вентиляции легких с физиологическими параметрами [12]. В то же время нельзя не отметить, что при тяжелом течении острого респираторного дистресс-синдрома и применении стратегии пермиссивной гиперкапнии этот недостаток становится несомненным достоинством.
В настоящее время существуют и другие системы для ингаляционной седации, в частности MIRUS system («Anandic Medical Systems», Швейцария), которая включает в себя три устройства: контроллер (MIRUS Controller), рефлектор (MIRUS Reflector) и фильтр (MIRUS Filter). Система позволяет проводить седацию с тремя анестетиками — Севофлураном, Десфлураном и Изофлураном, однако ее применение невозможно у пациентов с дыхательным объемом <200 мл. Помимо высокой стоимости устройства, для разных анестетиков необходимо приобретение отдельной системы, что ограничивает широкое использование в рутинной клинической практике.
Применение устройств для ингаляционной седации в клинической практике
Устройство для ингаляционной седации, как и традиционный тепловлагообменный фильтр, состоит из двух частей, разделенных фильтром: компартмент пациента и аппарата ИВЛ. Входное отверстие вентилятора и выходное отверстие пациента ориентированы параллельно поверхности фильтрующего материала, что позволяет поддерживать ламинарный воздушный поток внутри устройства [7].
Устройство устанавливается вместо влагосберегающего фильтра в контур вентилятора, соединенного с Y-образным коннектором и эндотрахеальной трубкой, при этом оно должно быть размещено под углом, слегка наклоненным вниз к пациенту, чтобы предотвратить скопление жидкости в нем. Линия контроля газового состава выдыхаемой смеси подключается к газоанализатору, а линия с ингаляционным анестетиком — к шприцу в перфузоре (рис. 1). Следует отметить, что параметры ИВЛ должны быть подобраны с учетом увеличения «мертвого пространства». Предотвращение выброса анестетика в окружающую среду достигается за счет угольного фильтра, который присоединяется к выпускному отверстию вентилятора [7].
Рис. 1. Схема подключения устройства AnaConDa.
1 — устройство AnaConDa; 2 — эндотрахеальная трубка; 3 — линия отбора газа; 4 — газоанализатор; 5 — линия с ингаляционным анестетиком; 6 — шприцевой дозатор с ингаляционным анестетиком; 7 — аппарат искусственной вентиляции легких; 8 — фильтр с сорбентом.
Fig. 1. Scheme of AnaConDa anesthetic conserving device.
1 — AnaConDa device; 2 — endotracheal tube; 3 — gas sampling line; 4 — gas analyzer; 5 — line with inhalation anesthetic; 6 — syringe dispenser with inhalation anesthetic; 7 — ventilator; 8 — filter with sorbent.
В 2005 г. предложена модифицированная версия этой схемы для использования у детей, у которых «мертвое пространство» объемом 100 мл слишком велико и приводит к гиперкапнии [13]. Устройство расположили в начале контура вдоха перед Y-образным коннектором (рис. 2), что позволило предотвратить отражение анестетика, однако следует отметить, что в этом случае необходима тщательная очистка смеси на выдохе [7, 13].
Рис. 2. Схема подключения устройства AnaConDa у детей.
1 — устройство AnaConDa; 2 — эндотрахеальная трубка; 3 — линия отбора газа; 4 — газоанализатор; 5 — линия с ингаляционным анестетиком; 6 — шприцевой дозатор с ингаляционным анестетиком; 7 — аппарат искусственной вентиляции легких; 8 — фильтр с сорбентом.
Fig. 2. AnaConDa device establishing in children.
1 — AnaConDa device; 2 — endotracheal tube; 3 — gas sampling line; 4 — gas analyzer; 5 — line with inhalation anesthetic; 6 — syringe dispenser with inhalation anesthetic; 7 — ventilator; 8 — filter with sorbent.
Влияние продленной ингаляционной седации на исход лечения в ОРИТ
В метаанализе, в который вошло 8 исследований (n=523), сравнивали эффективность продленной ингаляционной седации и седации с использованием Мидазолама и Пропофола. Выявлено сокращение длительности ИВЛ у пациентов, которым применялась ингаляционная седация, при этом более значительные различия были при сравнении с Мидазоламом. Существенной разницы во времени восстановления сознания, частоте побочных эффектов, летальности и длительности лечения в стационаре не было [14].
Аналогичные результаты получены H. Kim и соавт. (2017), которые установили, что время до пробуждения и экстубации в группе ингаляционной седации было значительно меньше по сравнению с этим показателем в группе внутривенной седации, однако различия в длительности лечения в ОРИТ не выявлены [15].
В 5 исследованиях, в которые вошли 464 пациента после кардиохирургических операций, установлено, что концентрация тропонина была значительно ниже при использовании ингаляционных анестетиков, особенно спустя 12 и 24 ч после операции. При оценке влияния продленной ингаляционной седации на функцию почек выявлено, что уровень креатинина был ниже у пациентов, которым проводилась ингаляционная седация Севофлураном, в то время как при использовании Пропофола он оказался выше. В описании 4 исследований сообщается о развитии делирия, однако его частота была также ниже при использовании Севофлурана [15].
В метаанализе, в который вошло 7 рандомизированных контролируемых исследований с включением 537 пациентов, нуждающихся в инвазивной ИВЛ после кардиохирургических вмешательств, установлено, что применение ингаляционной седации Севофлураном способствует сокращению длительности ИВЛ и лечения в стационаре. Отмечено, что Севофлуран обладает более выраженными кардиопротективными свойствами по сравнению с Пропофолом [16].
Эффекты Севофлурана и Изофлурана как препаратов для ингаляционной седации
При оценке влияния Севофлурана на цитотоксичность нейтральных стволовых клеток крыс и метилирование ДНК продемонстрировано, что уровень метилирования в клетках, обработанных Севофлураном, был выше, чем в контрольной группе, что свидетельствует о нейротоксическом действии Севофлурана на указанную популяцию клеток, однако среда in vitro существенно отличается от сложной внутренней среды организма человека, поэтому требуется проведение дальнейших исследований [17].
При исследовании влияния Севофлурана и Десфлурана на сосуды мягкой мозговой оболочки установлено, что при нормокапнии 1,0 MAC Севофлурана или Десфлурана приводит к расширению сосудов мягкой мозговой оболочки, однако при 0,5 МАК этого не наблюдалось. Кроме этого, при гиперкапнии значительно сильнее расширялись артериолы и венулы по сравнению с их диаметрами без анестетиков (при 1,0 МАК Севофлурана и 1,0 МАК Десфлурана). Степень вазодилатации одинакова для Десфлурана и Севофлурана как при нормокапнии, так и при гиперкапнии [18].
Сравнительные исследования влияния Пропофола и Севофлурана на мозговой кровоток у пациентов с аневризмой внутренней и средней мозговых артерий показали, что церебральная перфузия снижается сильнее при использовании Пропофола [19].
Несмотря на то что Севофлуран также снижает среднее и церебральное перфузионное давление, лишь примерно у 30% пациентов с инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием отмечается внутричерепная гипертензия [20].
Оценивая влияние анестезии Пропофолом и Севофлураном на уровень внутричерепного давления у крыс, исследователи установили, что кратковременная седация Севофлураном после субарахноидального кровоизлияния не влияла на уровни внутричерепного давления и среднего артериального давления и предотвращала развитие отека головного мозга [21]. Применение ингаляционной седации Севофлураном по сравнению с Пропофолом у пациентов с делирием на фоне сепсиса сокращало длительность лечения делирия с 7 до 5 сут [22].
Сравнивая ингаляционную седацию Севофлураном и внутривенную анестезию Дексмедетомидином у взрослых на ИВЛ, M. Türktan и соавт. (2019) установили, что положительное давление в конце выдоха, частота дыхания, дыхательный объем, пиковое давление на вдохе и легочный комплайенс были одинаковыми в обеих группах. В то же время уровни напряжения углекислого газа в крови и на выдохе были выше при использовании Севофлурана [23].
При оценке влияния анестезии на вентиляционно-перфузионное отношение в легких установлено, что ингаляционный анестетик не оказывает существенного влияния на легочную перфузию и эффективность газообмена [24].
Во многих исследованиях показано, что ингаляционные анестетики оказывают кардиопротекторное действие, которое может благоприятно повлиять на клинический исход у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вместе с тем в 2019 г. G. Landoni и соавт. опубликовали результаты многоцентрового контролируемого исследования в 36 центрах из 13 стран, в которое вошли 5400 пациентов, разделенных на две группы: 2709 человек — в группе ингаляционных анестетиков и 2691 — в группе внутривенной анестезии. Цель исследования — оценить смертность от любой причины в течение 1-го года после лечения, при этом никакой разницы между группами не выявлено. Среди пациентов, перенесших плановое аортокоронарное шунтирование, ингаляционная анестезия не привела к уменьшению случаев смерти за 1 год по сравнению с внутривенной анестезией [25].
Подобные результаты получены и в педиатрической практике. D. Bettex и соавт. (2015) оценивали состояние 60 детей с цианотическими и ацианотическими пороками сердца после плановой кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения. В зависимости от вида седации дети разделены на 3 группы: «севофлуран», «мидазолам» (дети до 6 мес) и «пропофол» (дети старше 6 мес). Различий в концентрации тропонина T между группами не выявлено, но у детей до 6 мес без цианоза седация Севофлураном статистически значимо способствовала снижению концентрации тропонина на 54% по сравнению с седацией Мидазоламом. Между группами пациентов с цианозом статистически значимых различий в уровнях тропонина, PaO2/FiO2, креатинина, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы после операции не выявлено. У детей старше 6 мес кардиопротективные эффекты Пропофола и Севофлурана были эквивалентными [26].
Биотрансформация Севофлурана сопровождается самым высоким ростом концентрации сывороточных фторид-ионов по сравнению с другими ингаляционными анестетиками, однако при этом клинические признаки нефротоксичности отсутствуют даже при длительном использовании Севофлурана с низким потоком кислорода.
Оценка влияния ингаляционной анестезии на структуру и функцию почек у мышей не выявила каких-либо признаков морфологических повреждений [27]. Аналогичные результаты получены R. Flavia и соавт. (2014) в исследовании на крысах [28]. L. Gallego и соавт. (2015) пришли к таким же выводам, сравнивая влияние Пропофола и Севофлурана у свиней при длительной седации с использованием устройства AnaConDa. Седация Пропофолом проводилась в течение 108 ч, а Севофлураном — 72 ч, однако нельзя не отметить, что концентрация фторида была значительно выше при использовании Севофлурана [29].
Анализ концентрации метаболитов Севофлурана у пациентов ОРИТ, которым проводилась ингаляционная седация, показал, что спустя 48 ч от начала седации выделение Севофлурана происходило с постоянной скоростью и не увеличивалось, однако концентрация фторида в плазме возрастала в течение периода исследования, хотя клинические признаки нефротоксичности отсутствовали [30].
G. Duymaz и соавт. (2017), оценивая влияние Севофлурана на функцию почек у пациентов урологического профиля, исследовали концентрацию цистатина C и установили, что ингаляционная анестезия Севофлураном не сопровождается увеличением концентрации креатинина и цистатина C, а анестезия с низкими потоками медицинских газов не оказывает негативного влияния на функцию почек [31]. Такие же результаты получили N. Xing и соавт. (2015) у 40 новорожденных с низкой массой тела, которым индукция анестезии проводилась путем ингаляции Севофлурана (2,5—4 об.%). Никаких различий в показателях креатинина и мочевины крови до и после операции не было, однако концентрации ретинол-связывающего белка и β-N-ацетилглюкозаминидазы увеличились после операции, но вернулись к предоперационным значениям через 72 ч [32].
J. Bang и соавт. (2016) оценивали влияние анестезии с использованием Пропофола и Севофлурана на частоту развития острого почечного повреждения (ОПП), однако однозначных выводов не сделали. Анестезия Севофлураном может быть связана с умеренным увеличением частоты ОПП при использовании шкалы RIFLE, вместе с тем по критериям AKIN различия между группами отсутствовали. Частота возникновения ОПП составила 9,6% по критериям AKIN и 5,8% — RIFLE. Частота возникновения ОПП была выше у пациентов, получавших Севофлуран, чем у пациентов, получавших Пропофол (по критериям AKIN) [33].
Анализ причин ОПП у пациентов ОРИТ выявил, что единственным фактором риска развития ОПП служило количество препаратов, при этом нефротоксичность отдельно взятого препарата не влияла на частоту почечного повреждения [34].
Доказано, что современные ингаляционные анестетики (Севофлуран и Изофлуран) оказывают иммуномодулирующее и нефропротективное действие, основанное на активации регуляторных T-лимфоцитов, способствующих выработке противовоспалительных медиаторов, что позволяет их использовать у пациентов с высоким риском почечного повреждения [35].
G. Xu и соавт. (2019) изучали влияние прекондиционирования Севофлураном, моделируя ишемию и реперфузию легких и печени у крыс. После реперфузии структурное изменение легкого оценивали по шкале Смита, определяли влажную и сухую массу органов; концентрацию малонового диальдегида (MDA), миелопероксидазы (MPO) определяли калориметрическим и флюоресцентным методами соответственно и по металлопротеину матрицы. МРНК 9 (ММР-9, matrix metalloprotein-9) оценивали с помощью полимеразной цепной реакции. Биопсию и морфологический анализ проводили на ткани печени, определяли активность аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, а также уровень фактора некроза опухоли альфа (TNF-α). Авторы полагают, что огранопротекция, осуществляемая Севофлураном, обусловлена ингибированием лейкоцитов и секреции ММР-9 [36].
В экспериментальном исследовании на мышах, посвященном оценке влияния Севофлурана на воспалительный процесс, установлено, что вдыхание 0,5 МАК Севофлурана в потоке кислорода (FiO2 — 0,6) является оптимальным и приводит к снижению летальности, обусловленной сепсисом и острым легочным повреждением [37].
M. Schläpfer и соавт. (2015) в исследовании на крысах сравнивали влияние Пропофола и Севофлурана на течение сепсиса. Результаты показали, что ингаляционные анестетики значительно улучшают выживаемость и снижают системное воспаление. Основным механизмом, ответственным за негативные эффекты Пропофола, вероятнее всего, является повышенная концентрация эндотоксина в плазме, вызывающая тяжелую артериальную гипотензию, рефрактерную к волемической нагрузке [38]. N. Bedirli и соавт. (2018) в исследовании на крысах оценивали влияние Севофлурана и Изофлурана на системное воспаление и сепсис-ассоциированную энцефалопатию. Установлено, что Севофлуран уменьшал апоптоз и окислительное повреждение, при этом авторы полагают, что седация Севофлураном может защитить клетки мозга при черепно-мозговой травме и нарушении памяти у пациентов с сепсисом [39].
A. Meiser и соавт. (2018) сравнили действие Изофлурана с действием Пропофола или Мидазолама у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, оценивая уровень седации, гемодинамику и функцию легких. Оказалось, что седация Изофлураном привела к значительному снижению оценки по шкале седации Ричмонда по сравнению с седацией Пропофолом или Мидазоламом. На фоне глубокой седации Изофлураном отмечено снижение частоты использования опиоидов. У 90% пациентов при использовании Изофлурана сохранялось спонтанное дыхание, в то время как при введении Мидазолама или Пропофола ИВЛ потребовалась 86% пациентам. Основная разница в двух группах состояла в снижении пикового давления на вдохе и PEEP после 24 ч седации Изофлураном. Оксигенация (PaO2/FIO2) улучшилась в обеих группах. Гемодинамика и потребность в вазопрессорной поддержке были сопоставимы в обеих группах [40].
Применение ингаляционной седации в педиатрической практике
В течение последних 10 лет количество работ, посвященных оценке эффективности и безопасности применения ингаляционной седации Севофлураном у детей, значительно возросло, что свидетельствует о возможности использования данного метода в рутинной клинической практике. В работах последних 5 лет отражены положительные эффекты ингаляционной седации у детей.
S. Mencía и соавт. (2018) оценили эффективность ингаляционной седации Севофлураном у детей, у которых традиционная внутривенная седация не обеспечивала должного эффекта. Обследованы 23 пациента, средний возраст которых составил 6 мес, при этом у 50% были тяжелые заболевания сердца. Все дети нуждались в ИВЛ. Перед назначением ингаляционной седации использовали Мидазолам (63%) и Фентанил (53%), однако необходимый эффект не достигнут. Севофлуран применяли в течение 5 дней (5,5—8,5 дня). Средняя концентрация Севофлурана на выдохе составила 0,8% (0,7—0,85%), что достигнуто при скорости инфузии 7,5 (5,7—8,6) мл/ч. Спустя 48 ч от начала ингаляции другие препараты для седации отменены у 18 (78%) пациентов. Показатели биспектрального индекса до введения Севофлурана составляли 61 (49—62), снизившись до 42 (41—47) после 6 ч седации. У 6 (26%) пациентов зарегистрирован синдром отмены при седации в течение 6 дней и более. Основным побочным эффектом была умеренная гипотензия, которая имела место у 7 (30%) детей. Авторы пришли к заключению, что ингаляционная седация Севофлураном является высокоэффективной у детей, находящихся в критическом состоянии, и может быть полезна у нуждающихся в ИВЛ пациентов, если внутривенная седация не обеспечивает должного эффекта [41].
Б.Д. Бабаев и соавт. (2015) также продемонстрировали, что ингаляционная седация Севофлураном у детей вызывает хороший терапевтический эффект и отличается легкой управляемостью, это позволяет обеспечивать необходимый уровень угнетения сознания и избегать глубокой седации с развитием неблагоприятных последствий [2].
Особого внимания заслуживает работа M. Pavcnik и соавт. (2019), в которой оценена эффективность применения ингаляционной седации Севофлураном при отлучении от аппарата ИВЛ у 40 детей. После принятия решения о готовности пациента к экстубации инфузию препаратов для седации отменяли и начинали ингаляцию Севофлурана. Ингаляция осуществлялась либо в контур аппарата, либо через тройник Айра. Скорость инфузии Севофлурана в контур аппарата составила 7±3 и 3,5±1,3 мл/ч при использовании системы Айра. Концентрация Севофлурана в конце выдоха составила 0,88 и 1,3 об.% соответственно. Установлено, что время с момента начала ингаляции Севофлурана до экстубации составило 10,2±3,9 мин. У 8 (20%) детей в течение 1 ч после начала ингаляции Севофлурана зарегистрирована артериальная гипотензия, потребовавшая волемической нагрузки и назначения инотропных препаратов. Транзиторная психомоторная дисфункция отмечена у 5 (12,5%) детей. Авторы исследования полагают, что седация Севофлураном с использованием устройства AnaConDa оправдана у детей, находящихся в критическом состоянии, и позволяет существенно сократить время от принятия решения об отлучении от ИВЛ до экстубации трахеи. С целью профилактики артериальной гипотензии необходимы тщательный мониторинг гемодинамики и адекватная волемическая нагрузка. Для устранения психомоторной дисфункции следует избегать длительной седации и высоких концентраций Севофлурана в конце выдоха [42].
S. Perbet и соавт. (2018) в проспективном исследовании, в которое вошли дети с ожогами и хирургической патологией, находящиеся в ОРИТ, сравнивали влияние кратковременной седации Севофлураном на концентрацию метаболитов анестетика в крови. Средняя площадь ожоговой поверхности составила 36±11%. Средняя концентрация Севофлурана в плазме не имела статистически значимых различий между группами, однако объем распределения был выше (46,8±7,2 по сравнению с 22,2±2,50 л, p<0,001), а период полувыведения препарата — больше при ожогах (1,19±0,28 ч по сравнению с 0,65±0,04 ч, p<0,0001). Концентрация свободного метаболита Севофлурана гексафлуорозопропранолола оказалась выше у детей с ожогами, в то время как уровень фторидов был одинаковым у детей обеих групп. Авторы не наблюдали увеличения объема распределения, более медленную скорость выведения и измененный метаболизм Севофлурана у пациентов с ожогами по сравнению с пациентами контрольной группы [30].
S. Kim и соавт. (2013) показали, что ингаляционная седация Севофлураном также высокоэффективна в амбулаторной детской стоматологии и обеспечивает не только седативный, но и достаточный анальгетический эффект [43]. Аналогичные результаты получены H. Gomes и соавт. [44].
В то же время большинство исследований, посвященных применению ингаляционной седации у детей, находящихся в критическом состоянии, носит предварительный характер, ограничено небольшим числом пациентов и в большинстве случаев посвящено кратковременной седации, что не позволяет использовать полученные результаты для проведения продленной седации у пациентов ОРИТ, о чем говорят и авторы одной из последних работ, посвященных данной проблеме. S. Bratton и соавт. (2019) полагают, что на данном этапе следует особое внимание уделить оценке эффективности и безопасности применения данной методики у детей старше 5 лет и оценить достоинства и недостатки кратковременной (<24 ч) и длительной (>24 ч) седации и лишь потом рассмотреть возможность использования ингаляционной седации у детей младшего возраста [45].
Заключение
Использование ингаляционной седации у детей удобно с точки зрения управляемости и быстрой экстубации из-за отсутствия кумулятивного эффекта Севофлурана, причем данная методика может использоваться как в экстренных, так и в плановых ситуациях, особенно у пациентов с поражением легких, острым респираторным дистресс-синдромом и астматическим статусом [46, 47].
Наличие артериальной гипотензии и гемодинамических нарушений не является противопоказанием при условии мониторинга и адекватной гемодинамической поддержки с использованием вазоактивных препаратов, поскольку обеспечение комфортных условий для пациента является обязательным элементом лечения критического состояния. Использование ингаляционной седации способствует сокращению длительности искусственной вентиляции легких и лечения в стационаре, особенно у пациентов, нуждающихся в плановых хирургических вмешательствах большого объема. Основным и, пожалуй, единственным ограничением использования системы AnaConDa у детей является увеличение «мертвого пространства» в связи с малыми дыхательными объемами и высоким риском развития гиперкапнии. Следует отметить, что в современных аппаратах искусственной вентиляции легких («Hamilton Medical» Швейцария, «Löwenstein Group», Германия) возможность ингаляционной седации с помощью Севофлурана уже предусмотрена и не требует подключения в дыхательный контур дополнительных устройств, что минимизирует риск развития нарушений газообмена.
Применение ингаляционной седации Севофлураном у пациентов с тяжелой нейротравмой и сосудистыми заболеваниями центральной нервной системы также оправдано, однако с целью профилактики внутричерепной гипертензии на фоне гиперкапнии необходим тщательный мониторинг уровня внутричерепного давления, состава альвеолярного воздуха и показателей газового состава крови. Имеются публикации, свидетельствующие об эффективности ингаляционной седации Изофлураном при суперрефрактерном эпилептическом статусе у взрослых, однако работы по применению седации у детей с подобными состояниями отсутствуют [48].
Выводы
1. Безопасное применение ингаляционной седации возможно у детей в возрасте 5 лет и старше, у которых риск развития гиперкапнии на фоне уменьшения объема «мертвого пространства» минимален.
2. Применение ингаляционной седации с помощью Севофлурана способствует сокращению длительности ИВЛ и лечения в стационаре.
3. Основными показаниями к проведению продленной ингаляционной седации у пациентов педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии являются заболевания органов дыхания, острый респираторный дистресс-синдром и тяжелая термическая травма при условии стабильной гемодинамики.
4. Применение ингаляционной седации у детей с тяжелой нейротравмой сопряжено с риском прогрессирования внутричерепной гипертензии и поэтому должно сопровождаться тщательным гемодинамическим и респираторным мониторингом в сочетании с инвазивным измерением уровня внутричерепного давления.
The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.