Профилактика и лечение геморрагических осложнений, связанных с применением антитромботических препаратов на этапах обезболивания родов и операции кесарева сечения. Методические рекомендации

Антитромботические средства — группа лекарственных препаратов, снижающих вероятность образования тромбов. Препараты могут быть использованы терапевтически для предотвращения образования или лечения тромбов (первичных, вторичных).

Антикоагулянты — химические вещества и лекарственные средства, угнетающие активность коагуляционного звена системы гемостаза и препятствующие образованию тромбов.

Дезагреганты — лекарственные средства, которые снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов и уменьшают таким образом вероятность образования тромбов.

Тромболитическая терапия — вид фармакологической терапии, направленный на восстановление кровотока за счет лизиса тромба непосредственно внутри сосуда.

Тромбофилия — врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся повышенной склонностью к тромбообразованию.

Тромбоз — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов свертков крови, препятствующих свободному потоку крови по кровеносной системе.

Нейроаксиальная анестезия (НА) является разновидностью проводниковой анестезии, когда местные анестетики воздействуют непосредственно на спинной мозг (axis – ось) и отходящие от него корешки спинномозговых нервов при введении снаружи твердой мозговой оболочки в эпидуральное пространство (эпидуральная анестезия/аналгезия) или внутрь субарахноидального пространства с проколом твердой мозговой оболочки (спинномозговая, спинальная анестезия). Также используется комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Методические рекоменндации посвящены комплексу мероприятий по профилактике и лечению геморрагических осложнений при инвазивных процедурах (операциях) и нейроаксиальной анестезии у пациенток, получающих антитромботические препараты в акушерстве.

В настоящее время круг пациенток, получающих антитромботические препараты во время беременности и в послеродовом периоде, значительно расширился, это связано с успехами в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), вынашивании беременности женщинами с различными акушерскими осложнениями, соматическими заболеваниями, генетическими и приобретенными тромбофилиями [1—5]. Спектр антитромботических препаратов с различным механизмом действия постоянно расширяется, в общей практике активно используются новые пероральные антикоагулянты, тромболитики, дезагреганты, в акушерстве широко применяют низкомолекулярные гепарины (НМГ) [5]. Геморрагические осложнения (локальные и системные) относятся к наиболее частым осложнениям применения антитромботических препаратов, и необходимо обеспечить безопасность пациенток, получающих эти препараты в периоперационном и перипартальном периодах [6].

Преобладание в структуре анестезиологического обеспечения в акушерстве методов регионарной анестезии (в первую очередь нейроаксиальных методов) ставит перед врачом-анестезиологом-реаниматологом задачу по профилактике геморрагических осложнений (эпидуральная/спинальная гематома) у пациенток, получающих антитромботические препараты и нейроаксиальные методы обезболивания родов и акушерских операций. [7—12]. Нейроаксиальные методы анальгезии/анестезии среди других методов регионарной анестезии относятся к самому высокому классу риска по развитию геморрагических осложнений (эпидуральная/спинальная гематома), особенно в сочетании с нарушениями гемостаза [9, 13, 14]. К факторам риска развития эпидуральной/спинальной гематомы относятся следующие факторы [15—19].

Факторы пациента:

— Женский пол.

— Увеличение возраста.

— Анкилозирующий спондилоартрит или спинальный стеноз.

— Почечная недостаточность.

Факторы, связанные с техникой анестезии:

— Травматичная пункция/катетеризация.

— Эпидуральная (по сравнению со спинальной) техника анестезии.

— Сохранение эпидурального катетера во время использования антикоагулянтов.

Факторы, связанные с введением антикоагулянтов:

— Непосредственно предоперационное (или во время операции) введение антикоагулянтов (менее 1 ч).

— Раннее начало введения антикоагулянтов.

— Сопутствующее использование дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота — АСК) или комбинация антикоагулянтов.

— Введение антикоагулянтов дважды в сутки.

Врач-анестезиолог-реаниматолог может столкнуться с пациенткой, принимающей антитромботические препараты, на любом этапе — от вспомогательных репродуктивных технологий до родоразрешения и должен знать особенности применения этих препаратов во время беременности, как безопасно провести анестезиологическое пособие и как продолжить адекватную терапию в послеродовом периоде.

Поскольку во время беременности можно использовать только препараты нефракционированного гепарина (НФГ) или НМГ, во время грудного вскармливания еще и варфарин, то риск геморрагических осложнений описан только для этих препаратов: при применении профилактических доз НМГ до родов — 0,5%, после родов — до 1,0%, при использовании лечебных доз до родов — 1,5%, после родов — до 2,0% [20].

Частота эпидуральной гематомы при нейроаксиальной анестезии в акушерстве составляет в среднем 1:200 000—250 000 анестезий [7—9, 12, 21] и значительно чаще встречается при пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также при удалении катетера из эпидурального пространства. В подавляющем большинстве случаев (более 80%) развитие эпидуральной гематомы связано с нарушениями в системе гемостаза, в том числе на фоне приема антитромботических препаратов. Было установлено, что эпидуральная анестезия является триггером для эпидуральных гематом в 75% случаев (время начала — от 30 мин до 21 дня), в то время как удаление постоянного катетера является триггером в 25% случаев (время начала — от 6 ч до 6 дней), 58% пациентов перенесли ламинэктомию и удаление гематомы [22].

Не имеет кодирования в МКБ-10.

Осложнения, связанные с применением антитромботических препаратов у беременных, рожениц и родильниц в периоперационном и перипартальном периодах [13, 15, 23], можно разделить на следующие.

1. Геморрагические:

— Интрамедуллярное кровоизлияние (haematomyelia).

— Субарахноидальное кровоизлияние (САК).

— Субдуральное кровоизлияние.

— Эпидуральное кровоизлияние.

— Другая локализация (внутрибрюшное, маточное и др.).

2. Аллергические (гепарин-индуцированная тромбоцитопения — ГИТ, гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм).

Местные: реакции в месте введения — раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте инъекций.

Клиническая картина геморрагических осложнений на фоне применения антитромботических препаратов в периоперационном и перипартальном периодах:

— Петехиальная сыпь и подкожные гематомы различной локализации, особенно в зоне инъекций НФГ или НМГ, операционной раны.

— Повышенная кровоточивость мест вколов, стояния катетеров и дренажей, операционной раны.

— Внутреннее кровотечение (внутрибрюшное, маточное, забрюшинное пространство, мягкие ткани малого таза).

— Эпидуральная/спинальная гематома: парезы конечностей, гипестезия, расстройства функций тазовых органов возникают вследствие сдавления спинного мозга и корешков излившейся кровью. Первым симптомом часто является нарушение чувства вибрации и позы — явный признак вовлечения в процесс задних столбов спинного мозга. При увеличении гематомы вследствие компрессии двигательных (пирамидных) трактов возникает параплегия. Появление боли и нарушения чувствительности (тактильной, температурной) отмечают позже описанных симптомов — соответственно более позднему вовлечению переднебоковых спинно-таламических трактов.

Жалобы соответствуют описанной клинической картине.

— Рекомендуется врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу при сборе анамнеза выявить факт использования препаратов, снижающих активность свертывания крови, и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной анальгезии/анестезии (УДД и УУР — GPP — сложившаяся клиническая практика).

Комментарий. Учитывая широкое распространение антитромботических препаратов, врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-акушер-гинеколог уже при сборе анамнеза обязаны выявить у пациентки факт известного наследственного дефекта в системе гемостаза (дефицит отдельных факторов свертывания крови, болезнь Виллебранда и др.). Следует обязательно установить, есть ли в анамнезе эпизоды повышенной кровоточивости, образования гематом, геморрагической сыпи, особенно возникающих без очевидных причин (травма). Необходимо установить факт использования пациенткой препаратов, угнетающих свертывание крови (антикоагулянтов, дезагрегантов) и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной анальгезии/анестезии.

При обследовании необходимо выявить наличие геморрагического синдрома: подкожных гематом, петехиальной сыпи, повышенной кровоточивости в местах инъекций и/или других повреждений.

После проведенной нейроаксиальной анестезии следует контролировать время восстановления двигательной активности в нижних конечностях и при задержке более 3 ч организовать консультацию врача-невролога и решить вопрос с проведением компьютерной или магнитно-резонансной томографии [24, 25].

Анестезиолог-реаниматолог перед проведением анестезии, независимо от факта применения пациенткой антитромботических препаратов, должен обязательно оценить наличие исходной гипокоагуляции, связанной с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови и тромбоцитопенией. Нейроаксиальные методы анальгезии/анестезии противопоказаны [7, 13, 26, 27]:

— При количестве тромбоцитов менее 100·10⁹ — при катетеризации эпидурального пространства, менее 75·10⁹ — при пункции субарахноидального пространства.

— При увеличении значения МНО более 1,5.

— При увеличении активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ) в 1,5 раза свыше верхней границы нормы.

— При концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.

— При признаках гипокоагуляции на тромбоэластограмме.

Для контроля за эффективностью и безопасностью применения антикоагулянтов используются лабораторные тесты, представленные ниже.

— Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности нефракционированного гепарина использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) (УДД — 1, УУР — А) [28, 29].

Комментарий. Соответствует инструкции к препарату нефракционированного гепарина. Мониторинг дозы нефракционированного гепарина представлен в табл. 1, 2.

Таблица 1. Мониторинг дозы нефракционированного гепарина с использованием значений АПТВ [30]

Таблица 2. Рекомендуемая схема контроля за лечением нефракционированным гепарином

— Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности применения лечебных доз низкомолекулярного гепарина использовать определение анти-Xa активности (УДД — 1, УУР — А) [31—35].

Комментарий. Соответствует инструкции к препаратам низкомолекулярного гепарина. Мониторинг дозы НМГ представлен в табл. 3.

Таблица 3. Номограмма для мониторинга лечебной дозы НМГ на основании анти-Xa активности [30]

Примечание. При применении НМГ кровь для определения анти-Xa-активности берется через 4—6 ч после введения препарата (оптимально после 3—4 инъекций).

— Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности антагонистов витамина К₁ (варфарина) использовать определение международного нормализованного отношения (МНО, INR) (УДД — 1, УУР — А) [9, 36, 37].

Комментарий. Соответствует инструкции к антагонистам витамина К (варфарину). Мониторинг дозы варфарина представлен в табл. 4.

Таблица 4. Подбор поддерживающей дозы варфарина в соответствии с показателями МНО

Прекратить прием варфарина за 1—5 дней до операции. В случае высокого риска развития тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от МНО.

Прием варфарина прекращают:

— за 5 дней до операции, если МНО>4;

— за 3 дня до операции, если МНО от 3 до 4;

— за 2 дня до операции, если МНО от 2 до 3.

Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5—1 мг витамина К₁ перорально или в/в, если МНО>1,8.

— Рекомендуется для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении определять количество тромбоцитов в день начала применения и на 3—5-е сутки применения гепарина или НМГ (УДД — 1, УУР — А) [38—40].

Комментарий. Соответствует инструкции к препаратам нефракционированного и низкомолекулярного гепарина.

— Не рекомендуется использовать изолированное определение концентрации D-димера во время беременности для определения показаний к применению антикоагулянтов, определения дозы антикоагулянтов и оценки безопасности антикоагулянтов, а также диагностики ВТЭО (УДД — 1, УУР — А) [41—46].

Комментарий. Все исследования параметров системы гемостаза во время беременности и при ее осложнениях однозначно указывают на высокий уровень D-димера у беременных женщин, что крайне затрудняет интерпретацию полученных результатов. Отражая фибринолитическую активность при остром тромбозе, D-димер способен в отдельных ситуациях служить для дифференциальной диагностики ВТЭО в акушерстве при низкой клинической вероятности, но никогда не определяет необходимость антикоагулянтной терапии и дозы антикоагулянта [47, 48].

— Рекомендуется предложить тестирование на беременность пациенткам детородного возраста, которым планируется назначение антикоагулянтов (за исключением гепарина и НМГ), гепариноидов, дезагрегантов и тромболитиков в связи с прямым тератогенным влиянием и высокой вероятностью геморрагических осложнений у плода и матери (УДД — 2, УУР — В) [49, 50, 52—54].

Комментарий. Как правило, подобная ситуация может возникнуть при назначении тромбопрофилактики при хирургических вмешательствах или при стартовой терапии острых ВТЭО у женщин детородного возраста. Показания для скрининга на беременность основываются на риске повреждения плода антикоагулянтами (за исключением гепарина и НМГ), дезагрегантами и тромболитиками, которые проникают к плоду (низкая молекулярная масса), обладают известными тератогенными свойствами (ацетилсалициловая кислота, варфарин), либо если их эффект на плод пока не изучен (ингибиторы фактора Ха, прямые оральные антикоагулянты — ПОАК). С другой стороны, все эти препараты способны вызвать геморрагические осложнения у плода, а при определенных условиях и у матери.

Дополнительно рассматриваются показания для тестирования на беременность, если ожидается, что процедура подвергает плод воздействию потенциально тератогенного фактора — рентгенологического исследования при диагностике ВТЭО.

Необходимо проводить тестирование на беременность у женщин детородного возраста в бессознательном состоянии или при невозможности адекватного контакта с пациенткой (сурдомутизм, языковый барьер, психические заболевания).

— Определение вязкоэластических свойств сгустка крови: тромбоэластография (ТЭГ), тромбоэластометрия (ROTEM) для выявления гипокоагуляции и оценки риска коагулопатического кровотечения [55—58].

— Ультразвуковое исследование брюшной полости при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.

— Ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансная томография в области пункции при подозрении на эпидуральную/спинальную гематому [59—61].

— Люмбальная пункция и исследование ликвора при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние [71].

В данном разделе рассмотрены только те антитромботические препараты, которые можно использовать во время беременности и грудного вскармливания (согласно инструкциям).

— Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) либо явном кровотечении на фоне применения нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина использовать инактивацию протамина сульфатом из расчета 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АПТВ. (УДД — 1, УУР — А) [13, 62—64].

Комментарий. Экстренная инактивация нефракционированного гепарина и НМГ протамина сульфатом соответствует инструкции к препарату. Ввиду высокой вероятности аллергических реакций на протамина сульфат препарат оптимально вводить дробно и в зависимости от времени применения НГ: если менее 1 ч — 1,0 мг на 100 ЕД, 1—2 ч — 0,5 мг на 100 ЕД, более 2 ч — 0,25 мг на 100 ЕД.

Далеко не всегда НМГ инактивируются на 100%, а скорее всего — на 60%, и в экстренной ситуации для инактивации используют СЗП 10—15 мл/кг и рекомбинантный активированный фактор VII (эптаког альфа 90 мкг/кг) [65—69] как неспецифическую гемостатическую терапию. Применение рекомбинантного активированного фактора VII следует рассматривать только при продолжающемся жизнеугрожающем кровотечении после применения протамина сульфата и при подозрении, что сохраняется резидуальный эффект гепаринов, который вносит вклад в кровотечение (2С) [70].

— Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения антагонистов витамина К₁ (варфарина) использовать инактивацию концентратом факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) 25—50 ЕД/кг и/или СЗП в дозе 10—15 мл/кг (УДД — 1, УУР — А) [13, 62—64, 67, 71].

Комментарий. Экстренная инактивация антагонистов витамина К₁ (варфарина) соответствует инструкции к препарату. Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6—12-й неделе беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия (седловидная деформация носа и другие хрящевые изменения) и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), короткие кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия.

Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Прием препарата во время беременности может вызывать врожденные пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат противопоказан в I триместре и в течение последних 4 нед беременности. Использование варфарина не рекомендуется в другие сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости, что, как правило, касается пациенток с искусственными клапанами сердца.

— Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении, на фоне применения АСК рассмотреть возможность применения концентрата тромбоцитов (1—2 дозы) (УДД — 3, УУР — С) [73, 74].

Комментарий. Применение АСК в акушерстве в низкой дозе (75—100 мг/сут) для профилактики развития преэклампсии [75], как правило, безопасно и не сопровождается геморрагическими осложнениями. АСК можно не отменять перед проведением нейроаксиальной анестезии. Однако при отсутствии специфического антагониста эффект и АСК, и других дезагрегантов можно нейтрализовать только трансфузией концентрата тромбоцитов. Особую опасность для развития геморрагических осложнений представляет комбинация АСК и гепаринов, включая НМГ [9]. Другие НПВС, с одной стороны, противопоказаны во время беременности и лактации, с другой стороны, в стандартных дозах не увеличивают частоту геморрагических осложнений [76].

— Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения фибринолитиков (алтеплазы) использовать для их инактивации антифибринолитики (транексамовую, парааминобензойную или ε-аминокапроновую кислоту) (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Экстренная инактивация фибринолитиков (алтеплаза) соответствует инструкции к препарату. Во время беременности допустимо применение фибринолитиков при угрожающем жизни пациентки ВТЭО (массивная ТЭЛА с гемодинамическими нарушениями) [77], что сопровождается высоким риском геморрагических осложнений. На фоне применения фибринолитиков нейроаксиальная анестезия противопоказана, но если уже выполнена катетеризация эпидурального пространства, то катетер не извлекают до окончания лечения фибринолитиком [9].

Хирургические лечение спинальной/эпидуральной гематомы направлено в первую очередь на устранение декомпрессии и неврологического дефицита. Наиболее благоприятные результаты отмечены при хирургическом вмешательстве в сроке до 8 ч от первых признаков моторной дисфункции, при сроке более 24 ч неврологическое восстановление происходит значительно реже [16, 17, 21, 78, 79].

Реабилитация после системного эффекта антитромботических препаратов с геморрагическим синдромом, как правило, не требуется. Для устранения неврологического дефицита после консервативного или хирургического лечения эпидуральной/спинальной гематомы реабилитация проводится в неврологическом и/или реабилитационном отделении.

В данном разделе рассмотрены только препараты, разрешенные во время беременности и грудного вскармливания.

— Рекомендуется у женщин, принимающих антитромботические препараты, на этапе планирования беременности отменить прием всех препаратов и использовать только препараты гепарина (нефракционированного, низкомолекулярного) с продолжением во время беременности и в послеродовом периоде (УДД — 1, УУР — А) [8, 79, 80].

Комментарий. Соответствует инструкции к антитромботическим препаратам. Благодаря высокой молекулярной массе НФГ и НМГ не проникают через плаценту и не оказывают отрицательного воздействия на плод. Все остальные антитромботические препараты проникают через плаценту, либо оказывая известный тератогенный эффект (АСК, варфарин), либо могут вызывать геморрагические осложнения у плода, либо недостаточно изучены.

Оптимально во время беременности использовать далтепарин, эноксапарин и надропарин (табл. 5).

Таблица 5. Профилактические дозы НМГ в зависимости от массы тела

— Не рекомендуется у женщин во время беременности и во время грудного вскармливания применять ингибиторы фактора Xa (фондапаринукс), новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эндоксабан и др.), гепариноиды (сулодексид), любые группы дезагрегантов (ингибиторы ЦОГ, тиенопиридины, ингибиторы гликопротеидов IIb—IIIa) (УДД — 1, УУР — А) [81—83].

Комментарий. Соответствует инструкции к указанным препаратам: препараты проникают через плаценту, либо оказывая известный тератогенный эффект (АСК, варфарин), либо могут вызывать геморрагические осложнения у плода, либо недостаточно изучены в акушерстве.

При решении вопроса о назначении антитромботических препаратов во время беременности необходимо учитывать противопоказания [7, 62, 85]:

— Врожденная или приобретенная коагулопатия с повышенной кровоточивостью.

— Активное кровотечение во время беременности или после родов.

— Высокий риск кровотечения (предлежание, врастание плаценты).

— Тромбоцитопения (менее 75·10⁹).

— Геморрагический инсульт в пределах 4 нед.

— Тяжелая почечная недостаточность (клубочковая фильтрация (КФ) менее 30 мл/мин/1,73 м²).

— Тяжелые заболевания печени (увеличение МНО>1,8, варикозное расширение вен пищевода).

— Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/120 мм рт.ст.).

— Рекомендуется у женщин после родоразрешения на фоне грудного вскармливания применять только препараты гепарина (нефракционированного, низкомолекулярного), при планировании длительного использования — антагонисты витамина К₁ (варфарин) (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Соответствует инструкции к антикоагулянтам. Из актуальной инструкции для далтепарина (П №014647/01-12.04.17): «...вероятность абсорбции низкомолекулярного гепарина при приеме внутрь с молоком матери очень мала, клиническое влияние небольшой антикоагулянтной активности на новорожденного неизвестно. Следует соблюдать осторожность при применении далтепарина натрия у кормящих матерей».

Из актуальной инструкции для надропарина (П №015872/01-25.01.18): «В настоящее время имеются лишь ограниченные данные по выделению надропарина в грудное молоко, хотя всасывание надропарина у новорожденного маловероятно. В связи с этим применение надропарина в период грудного вскармливания не противопоказано».

Из «Регистра лекарственных средств России РЛС Энциклопедия лекарств» для клексана (П №014462/01): «Клексан может применяться в период грудного вскармливания».

Из актуальной инструкции для варфарина: «Может быть использован во время грудного вскармливания».

— Рекомендуется при плановой инвазивной манипуляции/операции, нейроаксиальной анестезии на фоне применения антитромботических препаратов для профилактики геморрагических осложнений выдерживать временны́е интервалы до начала инвазивной процедуры/операции, начала нейроаксиальной анестезии, возобновления применения антитромботических препаратов в послеоперационном/послеродовом периоде, а при катетеризации эпидурального пространства — время удаления катетера (табл. 6, рис. 1, рис. 2) (УДД — 1, УУР — А) [7, 8, 21, 62, 85].

Таблица 6. Временны́е интервалы для безопасного проведения нейроаксиальной анестезии на фоне антитромботической терапии в акушерстве

Рис. 1. Алгоритм назначения нефракционированного гепарина во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения.

Рис. 2. Алгоритм назначения низкомолекулярного гепарина во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения.

Комментарий. Данная рекомендация соответствует инструкциям к препаратам.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (зарегистрирован в Минюсте России 12.11.20 за №60869) пациентки, которым показаны антитромботические препараты во время беременности и в послеродовом периоде, соответствуют критериям для определения этапности оказания медицинской помощи, консультирования и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А (Б) группы (уровня) (например: заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов).

Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности в виде гиперкоагуляции необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов наряду с механизмом сокращения матки, они являются нормой беременности. При отсутствии абсолютных показаний (в связи с соматическими заболеваниями) эти изменения в виде гиперкоагуляции не являются основанием для применения антикоагулянтов и дезагрегантов.

При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической тромбопрофилактики (эластическая компрессия). Этот вопрос решается согласованно акушером-гинекологом и сосудистым хирургом. В случае длительной иммобилизации пациентки показана перемежающаяся компрессия нижних конечностей.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Целевая аудитория методических рекомендаций:

— врачи-анестезиологи-реаниматологи

— врачи-акушеры-гинекологи

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств для лечебных и профилактических вмешательств

Уровни убедительности рекомендаций для лечебных и профилактических вмешательств