Мостовой А.В.

ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница»

Карпова А.Л.

ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница»

Володин Н.Н.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России

Буренков Р.А.

ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая детская больница»

Эффективность и безопасность применения искусственной вентиляции легких с гарантированным объемом в родильном зале у детей с массой тела менее 750 г

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2021;(1): 46-54

Просмотров : 407

Загрузок : 15

Как цитировать

Мостовой А.В., Карпова А.Л., Володин Н.Н., Буренков Р.А. Эффективность и безопасность применения искусственной вентиляции легких с гарантированным объемом в родильном зале у детей с массой тела менее 750 г. Анестезиология и реаниматология. 2021;(1):46-54. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101146

Авторы:

Мостовой А.В.

ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница»

Все авторы (4)

Более полувека неонатологи всего мира озадачены поиском наиболее оптимальных стратегий выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), особенно с массой тела менее 750 г. Выживаемость последних в середине 1980-х годов в США была всего 20% [1], а в Японии — не более 40% [2]. К середине 1990-х годов в США удалось увеличить выживаемость детей с массой тела менее 750 г до 40%, при этом авторы обращают внимание на высокий риск инвалидности среди данной категории пациентов [3]. В Нидерландах к 2010 г. выживаемость детей с массой тела при рождении менее 750 г уже достигала 88% [4].

Ведущей причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных детей, особенно с массой тела при рождении менее 750 г, являются дыхательные нарушения, обусловленные в первую очередь выраженной незрелостью легких [5], на фоне которой в последующем развивается бронхолегочная дисплазия (БЛД) [6].

С целью понимания свойств легких и поиска наиболее оптимальных подходов к проведению механической искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у новорожденных детей многие исследователи изучали физиологические особенности легких новорожденных детей. Так, P. Karlberg и соавт. (1962) заключили, что доношенный новорожденный имеет короткие первые вдохи с высоким пиковым давлением, что может способствовать наиболее оптимальному распределению воздуха в легких и формированию функциональной остаточной емкости [7]. A. te Pas и соавт. (2009) оценивали первые вдохи у спонтанно дышащих доношенных и недоношенных новорожденных детей и обнаружили отсутствие разницы между дыхательными объемами (ДО), которые оказались достаточно большими — соответственно 6,7 мл и 6,5 мл на 1 кг массы тела (p=0,5) [8]. Группой исследователей под руководством A. Greenough (2017) обнаружено, что при более высоком давлении на вдохе не требовалось более длительное время раздувания легких для увеличения ДО на выдохе у недоношенных со сроком гестации менее 34 нед [9]. Еще в одном исследовании определено, что пролонгированные вдохи во время стартовой респираторной терапии неэффективны, так как не влияют на исходы заболевания [10].

В описанных исследованиях нам не удалось встретить информацию об особенностях стартовой респираторной поддержки, изменениях механических свойств легких при применении ИВЛ в родильном зале с постоянным ДО у новорожденных детей с массой тела при рождении менее 750 г. Эволюцию респираторной механики после введения сурфактанта описывали ранее, однако в большинстве исследований речь идет о детях с массой тела более 750 г и сроком гестации около 28 нед [11]. У ребенка с массой тела при рождении менее 750 г в условиях крайней незрелости легких с целью поддержания адекватной оксигенации в настоящее время применяются различные щадящие респираторные стратегии, учитывающие его индивидуальные особенности, однако поиск наиболее оптимальных из них продолжается.

Протоколы и клинические рекомендации по лечению новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС) предполагают применение различных вариантов инвазивной ИВЛ, в частности рекомендуют применение традиционной ИВЛ, контролируемой по давлению, с частотой 40—60 вдохов в минуту [12]. В большинстве центров в настоящее время ИВЛ в родильном зале у новорожденных детей проводится ручными аппаратами ИВЛ при помощи Т-коннектора с клапаном положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и возможностью обеспечения фиксированного давления на вдохе, которые также дают возможность плавно регулировать фракцию ингаляционного кислорода (FiO2) [13]. Однако данные устройства не позволяют контролировать ДО или проводить ИВЛ с гарантированным ДО. Последнее возможно только при проведении ИВЛ современными неонатальными аппаратами, которые оснащены микропроцессорами, способными обнаруживать очень небольшие изменения дыхательного объема, начиная от 0,5 мл [14, 15]. Именно поэтому более ранние исследования, посвященные применению гарантированного ДО у новорожденных с ЭНМТ, в силу технических ограничений неонатальных аппаратов ИВЛ были невозможны, а рекомендации по проведению ИВЛ сводились по существу к эмпирическому выбору основных параметров дыхательной терапии на основании, например, исходов выхаживания.

Какой же ДО следует считать наиболее оптимальным для новорожденного с ЭНМТ? N. McCallion и соавт. в 2008 г. опубликовали данные о том, что обычно ДО у новорожденных с ЭНМТ не превышает 3,8 мл на 1 кг массы тела (2,8—4,7 мл на 1 кг массы тела) [16]. Приняв во внимание эти данные, а также исследование Q. Mian и соавт. (2019), в котором показано, что применение высоких значений ДО (>6,0 мл на 1 кг массы тела) статистически значимо увеличивает риск внутричерепных кровоизлияний у детей с ЭНМТ [17], в нашем исследовании мы придерживались стартового ДО у новорожденных с ЭНМТ не более 4,0 мл на 1 кг массы тела.

Мы предположили, что, обеспечив новорожденного ребенка с массой тела при рождении менее 750 г минимальным, но достаточным для адекватного газообмена объемом поступающего в легкие газа, начиная с первых аппаратных вдохов, нам удастся минимизировать риск волюмотравмы. Именно поэтому, а также в связи с отсутствием в доступных нам источниках информации о применении в родильном зале у детей с массой тела менее 750 г режимов ИВЛ с гарантированным ДО мы предприняли попытку проведения собственного исследования, которое позволило бы нам наиболее объективно оценить механические свойства легких у детей с ЭНМТ с первых минут жизни, избегая применения продленного раздувания легких в родильном зале, которое признано неэффективным методом снижения смертности [18].

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность искусственной вентиляции легких с гарантированным объемом в родильном зале у детей с массой тела при рождении менее 750 г на фоне заместительной терапии сурфактантами.

Материал и методы

Проспективное клиническое исследование проводилось в условиях одного перинатального центра в период с января 2019 г. по июнь 2020 г. Критерии включения в исследование: масса тела при рождении менее 750 г, срок гестации 25 нед и менее, строгое соблюдение протокола ведения в родильном зале и в последующем. Сразу после рождения новорожденным недоношенным детям в отсутствие эффективного самостоятельного дыхания проводили интубацию трахеи и перевод на ИВЛ аппаратом Dräger Babylog VN500 (Dräger Medical, Германия) в режиме PC-AC+VG (англ. Pressure Control Assist Control + Volume Guarantee — вспомогательная вентиляция, контролируемая по давлению с гарантированным объемом) [19, 20]. Аппарат Dräger Babylog VN500 оснащен точным потоковым датчиком (анемометр с двойной нагревательной спиралью), позволяющим определять минимальные значения изменения дыхательных объемов не только при традиционной ИВЛ, но и при высокочастотной осцилляторной ИВЛ, когда используются заведомо более низкие значения [21, 22]. Кроме того, особенность работы аппарата Dräger Babylog VN500 заключается в том, что он измеряет объемы газа именно в выдыхаемом воздухе, что увеличивает аккуратность поставляемого гарантированного ДО даже при его минимальных значениях [20].

Стартовый ДО составлял 4,0 мл на 1 кг массы тела, потому что он является минимальным объемом, который рекомендуется для проведения ИВЛ у новорожденных детей [23]. Сразу после рождения оценивали наличие эффективного спонтанного дыхания, при отсутствии которого выполняли интубацию трахеи и перевод на аппаратную ИВЛ с предустановленными параметрами: режим PC-AC+VG, ДО=4,0 мл на 1 кг массы тела, PIPmax=50 см вод.ст. (при необходимости увеличение PIPmax до 100 см вод.ст.), частота дыхания (ЧД)=60 в минуту, время вдоха (Tin) — от 0,25 с и регулировалось в дальнейшем в зависимости от кривой потока на респираторном графике (обусловлено непосредственно механическими свойствами легких — комплаенсом, резистентностью и, как следствие, константой времени индивидуально для каждого ребенка), минимальный уровень FiO2 — 0,21. Мониторинг витальных функций осуществлялся с помощью многофункционального монитора, в том числе с контролем электрокардиограммы (модульный монитор IntelliVue MX500, Philips Healthcare, США). Согласно критериям Dawson, регулировали FiO2 для поддержания целевого уровня сатурации крови кислородом [24]. На 10-й минуте от момента рождения ребенку вводили, согласно инструкции к препарату, различные натуральные сурфактанты (зарегистрированные в РФ): порактант альфа (куросурф, Chiesi Farmaceutici, Италия) — 4 ребенка, берактант (сюрванта, AbbVie Inc., США) — 5 детей, бовактант (альвеофакт, Lyomark Pharma GmbH, Германия) — 2 ребенка. При проведении сравнительного анализа механических свойств легких информация о применяемом сурфактанте была скрыта, учитывался только факт введения сурфактанта. Всех новорожденных детей в родильном зале стабилизировали в условиях инкубатора в сочетании с открытой реанимационной системой и лучистым обогревом (модификация-трансформер Giraffe Omnibed, GE Healthcare, США, либо инкубатор-трансформер Atom Dual Incu I, ATOM Medical, Япония), после чего переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) на традиционную ИВЛ при помощи этого же аппарата (Dräger Babylog VN500) без изменения режима ИВЛ. Температура тела у детей поддерживалась в пределах нормы (36,5—37,5°C).

В ОРИТН продолжалась регистрация параметров ИВЛ до 120-й минуты жизни, после чего копировались все тренды, мониторируемые аппаратом, и респираторные данные, которые фиксировались в виде таблицы Microsoft Excel на обычном флеш-накопителе USB. При нарастании дыхательной недостаточности (увеличение FiO2 до 0,3 и потребность в МАР более 7,0 см вод.ст. для поддержания целевого уровня сатурации кислородом крови 90—94%) принималось решение о повторном назначении сурфактанта и/или о переводе на высокочастотную осцилляторную искусственную вентиляцию легких (ВЧО ИВЛ) аппаратом SLE 5000 (SLE Limited, Великобритания). Параметры дыхательного мониторинга сохраняются аппаратом Dräger Babylog VN500 каждые 5 мин (не чаще), поэтому в первые 30 мин жизни в анализ зафиксированных аппаратом данных о механических свойствах легких ребенка включены показатели, которые измерялись каждые 5 мин. Поскольку после 30-й минуты от начала респираторной терапии изменения параметров были минимальными, мы определили следующие наиболее значимые точки для оценки показателей дыхательного мониторинга у всех пациентов: 5-я, 10-я, 15-я, 20-я, 25-я, 30-я, 60-я, 90-я, 120-я минуты жизни.

За весь период исследования в перинатальном центре находился 21 живорожденный ребенок с массой тела при рождении менее 750 г. В итоге критериям отбора соответствовали только 11 новорожденных детей, 10 человек исключены из исследования по различным причинам: у 5 детей гестационный возраст составил 26 нед и более, в одном случае экстренных родов не подготовлено оборудование к работе, в одном случае не назначен долженствующий гарантированный объем с рождения, еще в одном случае данные пациента оказались утеряны (произведена смена аппарата без сохранения трендов), у двоих пациентов отмечалась утечка воздуха мимо трубки более 25% (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов с массой тела при рождении менее 750 г за весь период исследования.

С целью оценки влияния режима PC-A/C+VG на легкие ребенка с массой тела менее 500 г выборочно у умерших детей проводилось гистологическое исследование легких.

Для обобщения материала мы использовали табличную базу данных, созданную на основе программных средств Microsoft Excel. База представляет собой деперсонифицированную электронную таблицу с числовым выражением признаков, включающую 57 критериев. Для непрерывных переменных определяли среднее значение (Mean) и величину стандартного отклонения (SD) для рядов данных с нормальным распределением. Нормальность распределения оценивали с помощью теста Шапиро—Уилка. При ненормальном распределении определяли медиану и границы межквартильного диапазона. Для сравнения рядов средних значений непрерывных переменных при нормальном распределении использовали парный t-тест Стьюдента, в остальных ситуациях использовали критерий Уилкоксона. Взаимосвязь признаков изучали на основе корреляционного анализа (метод Спирмена), так как этот метод может быть использован при ненормальном распределении значений непрерывных переменных, а также для ранговых переменных и дихотомических показателей. Статистически значимыми считались различия показателей при уровне (в том числе при проведении корреляционного анализа) p<0,05.

Результаты

Клинические характеристики включенных в исследование детей представлена в табл. 1. Все пациенты имели крайне низкую массу тела при рождении и низкую оценку по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, что свидетельствует не только о выраженной незрелости, но и об умеренной или тяжелой асфиксии при рождении. Всем детям в родильном зале в возрасте от 90-й до 180-й секунды жизни выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ с предустановленными параметрами. При выборе величины гарантированного ДО перед рождением ребенка мы ориентировались на данные фетометрии, полученные при ультразвуковом исследовании перед родами, и устанавливали ДО=4,0 мл на 1 кг массы тела. Таким образом, к моменту первой записи респираторных показателей аппаратом Dräger Babylog VN500 каждому ребенку произведено уже примерно от 120 до 180 аппаратных вдохов. Давление каждого вдоха определялось потребностью доставки гарантированного ДО в легкие пациента через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) диаметром 2,0—2,5 мм.

Таблица 1. Демографические и клинические характеристики пациентов

Показатель

Группа наблюдения (n=11)

Гестационный возраст, недели*

23,40±1,43/ 23 (216/7—256/7)

Масса тела, граммы*

542,00±114,92/ 480 (460—735)

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте*

1,70±0,79/2 (1—3)

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте*

3,50±1,37/3 (1—5)

Потребность в повторном введении сурфактанта**

10/11 (90,9)

Возраст при повторном введении сурфактанта, часы*

8,80±3,88/9,5 (3—14)

Потребность в переводе на ВЧО ИВЛ в возрасте от 2 до 72 ч жизни**

7 (63,6)

Время при переводе на ВЧО ИВЛ в возрасте от 2 до 72 ч жизни, часы*

9,90±8,45/6 (2—24)

Примечание. Данные представлены в следующем виде: * — M±SD/Me (минимальное значение — максимальное значение); ** — количество из общего числа (%). ВЧО ИВЛ — высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких.

Более 90% (10 из 11) новорожденных детей нуждались в повторном применении сурфактантов. Показанием к повторному введению сурфактанта служили клиническая картина РДС и выраженная дыхательная недостаточность (потребность в применении МАР (англ. mean airway pressure — среднее давление в дыхательных путях) более 7,0 см вод.ст., FiO2 более 0,3 для поддержания целевого уровня сатурации крови кислородом в пределах 90—94%). В среднем повторное введение сурфактанта проводилось через 8,8±3,9 ч после рождения, медиана составила 9,5 ч при диапазоне от 3,0 до 14,0 ч. Смена режима ИВЛ и перевод на ВЧО ИВЛ в возрасте первых 72 ч потребовались 63,6% наших пациентов. В среднем перевод на ВЧО ИВЛ осуществлялся в возрасте 9,9±8,4 ч после рождения, медиана составила 6,0 часов при диапазоне от 2,0 до 24,0 ч.

Динамика оцениваемых в нашем исследовании показателей механических свойств легких у недоношенных новорожденных детей в первые 2 ч жизни представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика показателей механических свойств легких у недоношенных новорожденных детей в первые 120 мин жизни

Параметр

Период наблюдения, минута жизни

5-я

30-я

60-я

120-я

PIP, см вод.ст.

43,2±16,0/ 42,0 (20,0—79,0)

22,6±6,4/ 22,0 (14,0—36,0)

22,6±10,4/ 20,0 (8,0—46,0)

18,9±4,3/20,0 (7,0—22,0)

MVe, л/мин

0,16±0,11/ 0,14 (0,08—0,47)

0,15±0,04/ 0,15 (0,08—0,24)

0,14±0,04/ 0,13 (0,05—0,20)

0,15±0,02/0,15 (0,11—0,19)

Cdyn, мл/см вод.ст. на 1 кг массы тела

0,15±0,13/ 0,10 (0,03—0,49)

0,19±0,12/ 0,16 (0,07—0,48)

0,23±0,17/

0,18 (0,13—0,72)

0,26±0,20/0,16(0,10—0,78)

C20/Cdyn

0,78±0,14/ 0,82 (0,56—0,94)

0,77±0,14/ 0,75 (0,54—0,99)

0,72±0,05/ 0,71 (0,63—0,79)

0,79±0,17/0,73 (0,55—1,15)

Raw, см вод.ст./л/с

412,6±132,5/ 481 (174—551)

253,9±115,6/ 240 (153—582)

236,2±147,9/

210 (45—620)

226,9±144,9/153 (60—513)

TC, секунды

0,043±0,01/

0,043 (0,015—0,063)

0,043±0,02/ 0,37 (0,019—0,076)

0,046±0,02/ 0,039 (0,022—0,086)

0,045±0,01/ 0,04 (0,025—0,065)

Утечка мимо ЭТТ, %

12,5±8,8/13 (0—22)

7,9±6,5/8,0 (0—18)

8,6±7,5/4,0 (0—24)

12,8±7,4/14 (0—23)

Примечание. Данные представлены в виде: *M±SD/Me (минимальное значение — максимальное значение). MVe — минутный объем на выдохе, суммарный, без учета утечки; Cdyn — динамический комплаенс; С20/Cdyn — отношение последних 20% вдоха к общему значению динамического комплаенса; Raw — резистентность в дыхательных путях пациента; TC — константа времени; ЭТТ — эндотрахеальная трубка; p<0,05 по сравнению с первыми пятью минутами исследования (критерий Уилкоксона).

Перцентильное распределение давления на вдохе и его динамика представлены на рис. 2 с шагом 5, 10, 15, 20, 25, 30, 60, 90, 120 мин.

Рис. 2. Динамика снижения уровня давления на вдохе у недоношенных новорожденных детей с массой тела менее 750 граммов в родильном зале в течение 120 минут жизни (перцентильное распределение).

а — время введения сурфактанта — 10-я минута жизни; б — усредненное начало действия сурфактантов на 10—15-й минуте после введения.

Согласно данным на рис. 2, пиковое давление у всех детей в динамике постепенно снижалось. Диапазон PIP на 5-й минуте жизни у недоношенных детей был очень широкий и составлял от 20,0 до 79,0 см вод.ст., что, вероятно, связано с индивидуальными особенностями пациента, а к 120-й минуте жизни разброс показателя был значительно меньше. Наиболее высокие значения PIP также зафиксированы на 5-й минуте жизни с последующим их постепенным снижением в 1,5—2,0 раза к 10-й минуте жизни. Таким образом, PIP на 5-й минуте жизни (PIP05) в среднем составило 43,18±15,99 см вод.ст. со статистически значимым снижением к 10-й минуте до 31,18±13,83 см вод.ст. (p=0,005; критерий Уилкоксона). В последующем во всех временных точках измерения уровня PIP, начиная с 10-й минуты жизни, у всех детей имела место одинаковая динамика. При этом показатели PIP были статистически значимо ниже его значений на 5-й минуте жизни. Так, на 15-й минуте жизни уровень PIP составлял 27,40±13,25 см вод.ст., что статистически значимо ниже, чем на 5-й минуте (p=0,005; критерий Уилкоксона), а на 120-й минуте жизни уровень PIP по сравнению с 5-й минутой уже составлял в среднем 18,90±4,32 см вод.ст. (p=0,004; критерий Уилкоксона). Несмотря на высокие уровни пикового давления, у включенных в исследование детей в течение первых 72 ч не диагностирован синдром утечки воздуха.

Следует отметить, что вне зависимости от применяемого сурфактанта динамика PIP после его введения у всех детей была практически одинаковой. Причем выраженного ожидаемого снижения PIP после введения сурфактанта при проведении ИВЛ с гарантированным ДО у детей, включенных в исследование, не отмечалось (рис. 3). Максимальная разница в пиковом давлении отмечена между 5-й и 10-й минутами жизни (p=0,005), чего нельзя сказать о последующей динамике уровня пикового давления вдоха у пациентов группы исследования. После введения сурфактанта уровень давления на вдохе снижался, однако не сразу, как это происходило до 10-й минуты жизни, а с интервалом в 15 мин. Статистически значимые уровни различия PIP по сравнению с величиной на 10-й минуте жизни после введения сурфактанта появились только на 25-й минуте (p=0,045; критерий Уилкоксона) и сохранялись до 120-й минуты жизни (p=0,005; критерий Уилкоксона).

Рис. 3. Распределение значений пикового давления в группе в зависимости от возраста с определением среднего значения (крестик) или медианы (горизонтальная линия в прямоугольнике), а также диапазон значений для каждого временного интервала.

Цифровое значение, отмеченное одной звездочкой (* — парный t-тест Стьюдента) или двумя звездочками (** — критерий Уилкоксона) указывает на статистически значимые различия между пиковым давлением на 5-й минуте (а) и временем введения сурфактанта на 10-й минуте (б) с остальными временными интервалами.

Динамика показателей дыхательного мониторинга была различной, по ряду признаков сопоставимой с изменениями уровня пикового давления. Наиболее низкое значение комплаенса (Cdyn) определялось на 5-й минуте жизни — 0,15±0,13 мл/см вод.ст. на 1 кг массы тела. В дальнейшем на фоне заместительной терапии сурфактантами и ИВЛ с гарантированным ДО комплаенс к 120-й минуте увеличивался практически в 2 раза — до 0,26±0,20 мл/см вод.ст. на 1 кг массы тела (p=0,018; критерий Уилкоксона). Примерно такую же динамику демонстрировали показатели резистентности дыхательных путей (Raw). Высокий уровень Raw также определялся в течение первых минут жизни и составил к 5-й минуте в среднем 412,6 см вод.ст./л/с. Показатели Raw колебались в широких пределах и составляли от 174 до 551 см вод.ст./л/с. Однако к 120-й минуте жизни у всех детей наблюдалось статистически значимое двукратное снижение резистентности — до 226,9 см вод.ст./л/с (p=0,013; критерий Уилкоксона).

В то же время такой показатель, как C20/Cdyn, от 5-й до 120-й минуты жизни практически не изменялся и оставался в пределах от 0,78 до 0,79 (p=0,851; тест Стьюдента), что в целом соответствовало неполному расправлению легких у детей. На протяжении всего периода наблюдения у всех пациентов константа времени (TC) оставалась короткой и не изменялась статистически значимо (на 5-й минуте жизни TC=0,043 с, на 120-й минуте жизни ТС=0,045 с, p=0,631; тест Стьюдента), несмотря на динамические изменения резистентности и комплаенса. При этом вариабельность времени вдоха была достаточно высокой и находилась в диапазоне от 0,10 до 0,43 с. Утечка воздуха из легких мимо ЭТТ в среднем регистрировалась в пределах 10—12%, диапазон составил от 0 до 24%, что удовлетворяло критериям включения в исследование.

На наш взгляд, отдельного внимания заслуживает клиническое наблюдение, в котором у девочки М. с массой тела при рождении 472 г и сроком гестации 23 нед уровень пикового давления вдоха, позволяющий обеспечить заданный ДО (4 мл на 1 кг массы тела), на 5-й минуте жизни достиг 79 см вод.ст. (рис. 4).

Рис. 4. Динамика основных показателей механических свойств легких новорожденной девочки М. (масса тела 472 г, срок гестации 23 нед) в родильном зале.

а — время рождения пациентки; б — время введения сурфактанта; в — динамика снижения кислорода после 15-й минуты с момента введения сурфактанта; г — компенсаторное автоматическое повышение пикового давления в момент нарастания утечки воздуха мимо интубационной трубки с целью поддержания стабильного дыхательного объема (д).

Девочке М., которой до 2-й минуты жизни выполнена интубация трахеи и начата ИВЛ с гарантированным ДО, для поддержания заданного ДО=4,0 мл на 1 кг массы тела к 5-й минуте жизни потребовалось пиковое давление вдоха до 79 см вод. ст. Исход в данном клиническом наблюдении был благоприятным, синдром утечки воздуха и поражение центральной нервной системы не зафиксированы, потребности в дополнительном кислороде в 36 нед постконцептуального возраста у ребенка не было, выписана домой на 50-й неделе постконцептуального возраста.

В то же время не следует забывать, что высокие уровни PIP могут приводить к повреждению легких, признаки которого можно визуализировать при их гистологическом исследовании. На рис. 5а—5г (см. на цв. вклейке) представлены микрофотографии гистологической картины легких ребенка К. с массой тела при рождении 470 г и сроком гестации 233/7 нед (умер в возрасте 5 сут жизни, причина смерти — ранний неонатальный сепсис), максимальное пиковое давление у которого на 5-й минуте жизни достигало 42 см вод.ст.

Рис. 5. Микрофотография гистологических срезов легких ребенка с массой тела 470 г, 233/7 нед гестации, после 135 ч вентиляции в режиме A/C+VG.

а — правое легкое, средняя доля, увеличение ×50; обращают на себя внимание широкие межальвеолярные перегородки, капилляры располагаются в толще межальвеолярных перегородок, утолщенные стенки сосудов; б — левое легкое, нижняя доля, увеличение ×200; пневмоциты I и II порядка не имеют выраженных морфологических отличий (признаки дифференцировки на пневмоциты I и II типа на светооптическом уровне не прослеживаются), отсутствие гиалиновых мембран; в — правое легкое, увеличение ×400; г — участки легкого, характерные для выстилки при псевдогландулярном типе строения, отсутствие васкуляризации мезенхимы, увеличение ×400. Окраска гематоксилином и эозином.

Как видно на рис. 5 на цв. вклейке, морфологическая картина легких представлена незрелыми структурами в виде округлых полостей неправильной формы, выстланных уплощенным кубическим и цилиндрическим эпителием с наличием вакуолизации, что соответствует псевдостратифицированному простому цилиндрическому эндодермальному эпителию, характерному для выстилки при псевдогландулярном типе строения (рис. 5в на цв. вклейке).

Ткань легкого в большинстве стандартных полей зрения представлена структурами, характерными для канальцевой/каналикулярной стадии. Однако встречаются поля зрения с гистоархитектоникой, соответствующей псевдожелезистой/псевдогландулярной стадии (обеднение или отсутствие васкуляризации мезенхимы, респираторный тракт представлен кубическим эпителием) (рис. 5г на цв. вклейке). Подобная картина указывает на неравномерность темпов созревания легких. Получается, что предполагаемая зрелость легких с учетом указанного акушерского срока гестации на момент родоразрешения далеко не всегда является таковой. Может оказаться, что незрелость легких на момент рождения более выраженная, чем ожидалось, это будет влиять на результаты проводимой дыхательной терапии и диктовать необходимость в подборе индивидуальных параметров ИВЛ. Признаки вентилятор-индуцированного повреждения легких у данного ребенка не выявлены.

В табл. 3 представлены ближайшие исходы у включенных в исследование детей. Детей, рожденных при сроке гестации менее 24 нед, всего было 8 человек. Из них срок гестации менее 22 нед — у 2 детей (оба умерли), с 22-й по 24-ю неделю включительно — у 6 человек. С учетом выраженной незрелости и массы тела менее 750 г в исследуемой группе летальность новорожденных составила 54,5%. В подавляющем большинстве случаев (10 из 11) у детей в раннем неонатальном периоде выявлялся генерализованный инфекционный процесс, что, вероятно, помимо выраженной незрелости способствовало развитию ВЖК III степени практически у каждого третьего исследуемого ребенка.

Таблица 3. Исходы у пациентов с массой менее 750 граммов, находившихся на искусственной вентиляции легких с гарантированным объемом при рождении

Показатель, n (%)

Группа наблюдения (n=11)

ВЖК III степени*

3 (27,3)

Пневмоторакс в возрасте до 72 часов жизни

0 (0,0)

Пневмоторакс в возрасте после 72 часов жизни

2 (18,2)

Инфекция, специфичная для перинатального периода (P39.9)

6 (54,5)

Бактериальный сепсис новорожденного (Р36.9)

4 (36,4)

Летальный исход

6 (54,5)

Возраст ребенка на момент смерти, часы**

160,30±103,66/ 140 (15—330)

Примечание. * — ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния оценивали по шкале L. Papile (1978), где III степень — сверток крови заполняет боковой желудочек, увеличивая его в размерах; ** — M±SD/Me (минимальное значение—максимальное значение).

С целью выявления взаимосвязей между параметрами ИВЛ и клиническими данными проведен статистический анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Наибольший интерес у нас вызывала взаимосвязь пикового давления на 5-й минуте жизни, когда оно было максимальным, с показателями PIP в динамике, другими параметрами ИВЛ, клиническими данными. Оказалось, что высокие значения PIP на 5-й минуте жизни никак не сочетались с летальным исходом, развитием ВЖК III степени, синдромом утечки воздуха. В то же время чем выше был уровень пикового давления на 5-й минуте жизни, тем более короткой ТС на 120-й минуте жизни (r=–0,852, p=0,001). Потребность в более высоком пиковом давлении на вдохе на 5-й минуте жизни сочеталась с более высокой Raw к 30-й минуте жизни (r=0,629, p=0,038). Новорожденные дети с ранним неонатальным сепсисом нуждались в более высоком пиковом давлении на 5-й минуте жизни (r=0,659, p=0,027).

Обсуждение

Необходимость в проведении настоящего исследования продиктована практически полным отсутствием публикаций, посвященных применению ИВЛ с гарантированным объемом в родильном зале у детей с ЭНМТ (особенно с массой тела менее 750 г). Мы провели поиск подобных работ в базе медицинских данных PubMed Central (PMC) с глубиной более 40 лет и обнаружили единичные исследования. Отметим, что в них описывается динамика респираторных показателей у более крупных и зрелых недоношенных новорожденных детей после введения сурфактанта с применением режима A/C+VG аппаратом Dräger Babylog 8000 [25]. В исследовании F. Scopesi и соавт. (2007), в котором принимали участие всего 10 недоношенных новорожденных (менее 32 нед гестации), сравнивались режимы с гарантированным объемом и без него в условиях «ухода» от респираторной поддержки. Авторы подтвердили, что алгоритм традиционной ИВЛ с гарантированным ДО позволяет обеспечить недоношенным детям высокоэффективную вентиляцию, которая является наиболее щадящей для легких [26].

Данное исследование продемонстрировало довольно неожиданные для нас результаты проведения дыхательной терапии в родильном зале при применении ИВЛ с гарантированным ДО. Мы увидели, что динамика респираторных показателей и их вариабельность в первые 120 мин жизни у детей с массой тела при рождении менее 750 г, имея общие тенденции, в то же время отражает крайне индивидуальные особенности легких в каждом конкретном случае. Особого внимания в контексте индивидуального подхода заслуживает уровень давления на вдохе, который не только находится в широком диапазоне значений, но и фиксируется на очень высоких цифрах — вплоть до 79 см вод.ст. Во всем мире рутинная практика врача, оказывающего помощь новорожденным детям с ЭНМТ в родильном зале, прописанная в клинических рекомендациях и руководствах, не предполагает подобные респираторные параметры, ограничиваясь, как правило, рекомендуемым диапазоном PIP в пределах 20—40 см вод.ст. [12, 27]. Получается, что при выполнении подобных рекомендаций ряд детей не дополучит должный ДО, потому что им, возможно, нужно пиковое давление более 40 см вод.ст., а ряд детей, наоборот, получит избыточный ДО, потому что им хватило бы для создания адекватного ДО PIP менее 20 см вод.ст.

В данном контексте концепция продленного вдоха у детей с ЭНМТ в родильном зале с определенным, единым для всех алгоритмом [28] представляется сомнительной и может стать травмирующей (как минимум) для легких и не вполне эффективной, поскольку технология предполагает строго фиксированные респираторные параметры, например уровня давления на вдохе и времени вдоха. В то же время применение режимов ИВЛ с гарантированным ДО с первых минут жизни у детей с ЭНМТ позволяет подбирать индивидуальные параметры вентиляции и тем самым минимизировать риск развития осложнений. Причем потребность в высоком PIP в первые минуты жизни для достижения заданного ДО, по существу, не что иное, как рекруитмент легких, который в нашем исследовании происходил до введения сурфактанта. Вероятно, именно поэтому нам не удалось получить выраженной динамики пикового давления после введения сурфактанта, поскольку максимальное раскрытие легких уже произошло ранее. Не исключено, что более раннее введение сурфактанта (до 10-й минуты жизни), особенно до первого аппаратного вдоха [29], может позволить избежать необходимости в достижении продемонстрированных в нашем исследовании стартовых параметров PIP для создания адекватного ДО.

Основным ограничением нашего исследования является отсутствие возможности включения большого количества пациентов в силу того, что новорожденные с ЭНМТ (с массой тела менее 750 г) в неонатальной практике встречаются редко. К сожалению, не всегда удавалось точно определить срок гестации на момент родоразрешения, поэтому в наше исследование попали пациенты, рожденные на сроке менее 22 нед. Учитывая тот факт, что наше исследование — пилотное (пробное), гипотеза о безопасном применении индивидуализированного дыхательного объема в родильном зале при проведении ИВЛ нуждается в проверке в проспективном исследовании с большим количеством пациентов.

Выводы

Искусственная вентиляция легких с гарантированным объемом в родильном зале с первых минут жизни у детей с массой тела при рождении менее 750 г представляется нам безопасной и эффективной стратегией дыхательной терапии и нуждается в дополнительном глубоком изучении как стартовая в родильном зале с первых минут жизни. Необходимо проведение проспективного рандомизированного контролируемого исследования с большим количеством пациентов.

Этика. Одобрения комитета по этике не требовалось, так как исследование носит описательный характер. Никаких дополнительных вмешательств не проводилось, за исключением тех, что описаны в федеральных и локальных протоколах при лечении недоношенных новорожденных детей с крайне низкой массой тела.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Мостовой А.В., Карпова А.Л.; сбор и обработка материала — Мостовой А.В., Карпова А.Л., Буренков Р.А.; статистический анализ данных — Мостовой А.В., Карпова А.Л.; написание текста — Мостовой А.В., Карпова А.Л., Володин Н.Н.; редактирование — Володин Н.Н.

Благодарность. Авторы выражают благодарность за оказанное содействие в проведении статистического анализа данных врачу-акушеру-гинекологу Николаю Юрьевичу Карпову (Ярославль), а также за консультативную помощь врачу-патологоанатому, к.м.н. Дмитрию Анатольевичу Жакоте (Москва).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail