Александрович Ю.С.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства»

Рыбьянов В.В.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Пшениснов К.В.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства»

Александрович И.В.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Вариабельность ритма сердца у детей во время оториноларингологических операций в условиях общей анестезии

Авторы:

Александрович Ю.С., Рыбьянов В.В., Пшениснов К.В., Александрович И.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1313 раз


Как цитировать:

Александрович Ю.С., Рыбьянов В.В., Пшениснов К.В., Александрович И.В. Вариабельность ритма сердца у детей во время оториноларингологических операций в условиях общей анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2021;(1):17‑24.
Aleksandrovich YuS, Rybyanov VV, Pshenisnov KV, Aleksandrovich IV. Heart rhythm variability in children undergoing otorhinolaryngological surgery under general anesthesia. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2021;(1):17‑24. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101117

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ин­тра­опе­ра­ци­он­ный мо­ни­то­ринг глу­би­ны се­да­ции и анал­ге­зии у па­ци­ен­тов стар­ше 70 лет в ЛОР-хи­рур­гии: ран­до­ми­зи­ро­ван­ное прос­пек­тив­ное ис­сле­до­ва­ние. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(4):24-31
Эн­до­мет­ри­оз и по­ро­ки раз­ви­тия по­ло­вых ор­га­нов у де­тей и под­рос­тков. Что об­ще­го?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):14-22
На­чаль­ный опыт ла­па­рос­ко­пи­чес­ких неф­рэк­то­мий и ре­зек­ций по­чек у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):61-72
Эф­фек­тив­ность ин­тен­сив­ной те­ра­пии мас­сив­ной ин­тра­опе­ра­ци­он­ной кро­во­по­те­ри у де­тей: опыт Мо­ро­зов­ской боль­ни­цы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):103-110
Пос­тко­вид­ный син­дром у де­тей: осо­бен­нос­ти па­то­фи­зи­оло­гии, ди­аг­нос­ти­ки и те­ра­пии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):94-100
ALK-по­зи­тив­ная анап­лас­ти­чес­кая круп­нок­ле­точ­ная лим­фо­ма с по­ра­же­ни­ем при­да­точ­ных па­зух но­са: два кли­ни­чес­ких наб­лю­де­ния и об­зор ли­те­ра­ту­ры. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(4):42-47
Трав­ма­ти­чес­кий раз­рыв жел­чно­го пу­зы­ря при со­че­тан­ной трав­ме у ре­бен­ка 9 лет. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):96-100
Со­че­тан­ная трав­ма внеб­рю­шин­ной час­ти пря­мой киш­ки и мо­че­во­го пу­зы­ря у ре­бен­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):101-107
Че­реп­но-моз­го­вая трав­ма в струк­ту­ре син­дро­ма жес­то­ко­го об­ра­ще­ния с деть­ми у мла­ден­цев и де­тей ран­не­го воз­рас­та. Син­дром тряс­ки мла­ден­ца. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):5-12
Сте­ноз зри­тель­ных ка­на­лов при син­дро­ме Кру­зо­на: кли­ни­чес­кий слу­чай и об­зор ли­те­ра­ту­ры. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):100-106

Стабильность показателей гемодинамики и адекватная системная перфузия являются приоритетными задачами во время анестезии, независимо от состояния ребенка и особенностей течения заболевания. Течение анестезии зависит не только от используемого препарата, его дозы и темпа введения, но и от афферентной импульсации и индивидуальных особенностей антиноцицептивной системы пациента [1—4].

Исходная вегетативная дисфункция и афферентные влияния из зоны вмешательства особенно характерны для заболеваний органов лимфоглоточного кольца у детей [5—7]. Богатая иннервация миндалин обусловливает разнонаправленное влияние на вегетативный баланс: при аденоидных вегетациях преобладают парасимпатические влияния, при гиперплазии небных миндалин — симпатические [5, 8, 9]. Обструктивные расстройства опосредуют возбуждение подкорковых структур центральной нервной системы и усиление симпатической активности, ремоделирование сердца, нарушение регуляции артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и эндотелиальную дисфункцию [7, 10—12]. В свою очередь, фрагментация сна обусловливает колебания тонуса блуждающего нерва [6, 7, 10, 11]. Воспалительный каскад и повреждение эндотелия приводят к активации парасимпатической вегетативной системы [13].

Нейровегетативный гомеостаз во время общей анестезии чрезвычайно уязвим, поэтому обеспечение вегетативного равновесия на фоне хирургической агрессии является крайне актуальной задачей [1, 4]. Средства для анестезии оказывают существенное влияние на сердечно-сосудистую систему, косвенно изменяя активность вегетативной нервной системы (ВНС). Мониторинг вариабельности ритма сердца (ВРС) во время анестезии позволяет не только оценить влияние анестетиков на сердечно-сосудистую и центральную нервную систему, но и контролировать степень гемодинамической стабильности и вегетативной защиты [1—4, 14, 15].

Цель исследования — изучить влияние препаратов для анестезии на вариабельность ритма сердца у детей в зависимости от исходного вегетативного статуса при оториноларингологических операциях в условиях общей анестезии.

Материал и методы

Дизайн исследования: рандомизированное одноцентровое исследование, обследовано 105 детей. Критерии включения: дети в возрасте 3—7 лет; наличие показаний к проведению оториноларингологических операций. Критерии исключения: острые воспалительные заболевания; экстренное вмешательство, длительность операции более одного часа. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Характеристика

Группы

Подгруппы

Кетамин (n=36)

Тиопентал (n=30)

Пропофол (n=39)

Ваготония (n=46)

Симпатотония (n=59)

Возраст, годы

4,8 (4,0; 6,0)

5,3 (5,0; 6,0)

5,0 (4,0; 6,0)

5,1 (4,0; 6,0)

5,0 (4,0; 6,0)

Мужской пол, n (%)

26 (72,2)

18 (60)

25 (64%)

34 (73,9)

35 (59,3)

Индекс массы тела, кг/м2

15,8 (14,4; 17,0)

15,3 (13,9; 16,4)

15,2 (14,3; 15,7)

15,6 (14,3; 16,4)

15,3 (14,0; 16,4)

Физический статус по ASA

I, n (%)

26 (72,2)

23 (76,7)

24 (61,5)

35 (76,1)

38 (64,4)

II—III, n (%)

10 (27,8)

7 (23,3)

15 (38,5)

11 (23,9)

21 (37,6)

Аденотомия, n (%)

21 (58,3)

17 (56,7)

27 (69,2)

32 (69,6)

33 (55,9)

Аденотонзиллотомия/аденотонзиллэктомия, n (%)

15 (41,7)

10 (33,3)

11 (28,2)

13 (28,3)

23 (38,9)

Тонзиллотомия/тонзиллэктомия, n (%)

1 (3,3)

1 (2,2)

Операции на околоносовых пазухах, перегородке носа, внутреннем и наружном ухе, n (%)

2 (6,7)

1 (2,6)

3 (5,1)

Длительность операции, мин

12,4 (7,0; 17,0)

15,0 (7,0; 16,0)

14,6 (7,0; 22,0)

13,4 (8,0; 19,0)

14,5 (7,0; 16,0)

Интраоперационная кровопотеря, % ОЦК

4,3 (2,8; 5,4)

4,3 (1,9; 6,0)

3,4 (1,9; 4,4)

3,6 (2,1; 5,0)

4,2 (2,4; 5,9)

Исследуемые группы

В зависимости от препарата, используемого для анестезии, дети разделены на 3 группы: «Кетамин», «Тиопентал», «Пропофол». В зависимости от значений спектрограммы — отношения «мощность волн низкой частоты (LF) / мощность волн высокой частоты (HF)» (LF/HF), отражающего преобладание симпатических или парасимпатических модуляций, в каждой группе выделены подгруппы пациентов: «Симпатотония» (LF/HF≥0,9) и «Ваготония» (LF/HF<0,9). Продолжительность исследования: с 01.12.17 по 28.10.19.

Описание исследования. Оценивали спектральные характеристики ВРС, среднего АД, ЧСС, перфузионный индекс в покое (PI) и после окклюзионной пробы (PIоккл). Указанные параметры оценивали на следующих этапах исследования: исходное состояние, за 30—90 мин до операции (I этап), индукция анестезии (II этап), период хирургического вмешательства (III этап) и через 2 ч после окончания операции (IV этап).

Проведен сравнительный анализ динамики исследуемых параметров в зависимости от исходного вегетативного статуса и используемого анестетика. Анализ ВРС проводили с помощью аппарата «Полиспектр 8» (ООО «Нейрософт», Россия). Запись кардиоинтервалограммы проводили в течение 2 мин в положении лежа. Исследовали абсолютные и нормализованные значения спектральных составляющих, отношение низко- и высокочастотных спектров [16, 17].

С целью исследования влияния парасимпатического отдела ВНС на сосудистый тонус с помощью аппарата Elera SH-K3 (Promise Technology Co., Ltd., Китай) оценивали PI. Окклюзионную пробу выполняли путем сдавливания предплечья манжетой до прекращения пульсации на лучевой артерии в течение 60 с. Измерение PIоккл проводили через 30 и 60 с после прекращения окклюзии и учитывали среднее значение [12].

Хирургические вмешательства проводили в условиях тотальной внутривенной анестезии и искусственной вентиляции легких. Премедикацию осуществляли 0,1% раствором атропина сульфата в дозе 0,01 мг на 1 кг массы тела внутривенно за 3 мин до индукции. Индукцию анестезии обеспечивали болюсным введением кетамина (2,7 мг на 1 кг массы тела), тиопентала натрия (5,6 мг на 1 кг массы тела), пропофола (2,2 мг на 1 кг массы тела) и фентанила (4,3 мкг на 1 кг массы тела). Миоплегия достигалась введением суксаметония йодида в дозе 2,1 мг на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии обеспечивалось повторным введением кетамина (1,0 мг на 1 кг массы тела), тиопентала натрия (5,2 мг на 1 кг массы тела) или постоянной инфузией пропофола в дозе 10,4 мг на 1 кг массы тела в час. При необходимости усиления анальгетического эффекта и миоплегии дополнительно вводили фентанил (3,7 мкг на 1 кг массы тела) и суксаметония йодид (1,2 мг на 1 кг массы тела).

Этическая экспертиза. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России (протокол №12/4 от 04.12.17).

Статистический анализ. Использовали статистический пакет Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели представлены в виде медианы и 25—75-го перцентилей, качественные — как абсолютное значение (доля в выборке, %). Для анализа межгрупповых различий применяли непараметрический критерий Краскела—Уоллиса (ANOVA). Для анализа связей между переменными использовали коэффициент корреляции r Спирмена. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты

При анализе ВРС до операции установлено, что у детей с симпатотонией общая мощность спектра (TP) была статистически значимо ниже за счет более низких значений HF спектра по сравнению с пациентами с исходной ваготонией (табл. 2).

Таблица 2. Показатели вариабельности ритма и перфузии в зависимости от исходного вегетативного статуса

Показатель

Ваготония

Симпатотония

p

ТР

3480 (2224; 5527)

1680 (1001; 4282)

0,002

LF

773 (354; 1241)

714 (360; 1643)

0,92

LF норм

32 (25; 37)

57 (53; 67)

<0,001

VLF

881 (530; 1271)

624 (360; 1187)

0,22

HF

1684 (894; 2664)

503 (243; 1268)

<0,001

HF норм

68 (63; 76)

43 (33; 47)

<0,001

LF/HF

0,5 (0,3; 0,6)

1,4 (1,1; 2,1)

<0,001

PI

3,6 (3,1; 4,3)

4,3 (3,7; 5,6)

<0,001

PIоккл

3,3 (2,7; 4,0)

3,5 (2,7; 4,7)

0,14

ЧСС

88 (82; 93)

99 (89; 108)

<0,001

Среднее АД

73 (67; 77)

70 (67; 80)

0,75

Примечание. ТР — общая мощность всех волн; LF — мощность волн низкой частоты; VLF — мощность волн очень низкой частоты; HF — мощность волн высокой частоты; PI — перфузионный индекс; PIоккл — перфузионный индекс после окклюзионной пробы; ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление.

При индукции анестезии кетамином у детей с ваготонией отмечалось значительное снижение общей мощности всех волн (ТР) (p=0,004) за счет LF и HF, что приводило к увеличению отношения LF/HF почти в 5 раз и свидетельствовало о преобладании симпатотонии (табл. 3). Установлена отрицательная корреляционная зависимость средней силы дозы фентанила с показателями LF (r=–0,8, p=0,001), HF (r=–0,7, p=0,006) и VLF (r=–0,7, p=0,010). Обращает на себя внимание статистически значимое увеличение ЧСС (p<0,001) и снижение PI более чем в 2 раза (p<0,001), при этом показатели среднего АД существенно не менялись.

Таблица 3. Показатели вариабельности ритма сердца и перфузии в зависимости от исходного вегетативного статуса и используемого анестетика

Показатель

До операции (I этап)

Индукция анестезии (II этап)

Во время операции (III этап)

Через 2 ч после окончания операции (IV этап)

До операции (I этап)

Индукция анестезии (II этап)

Во время операции (III этап)

Через 2 ч после окончания операции (IV этап)

Парасимпатические модуляции

Симпатические модуляции

Кетамин (n=17)

ТР

3281 (1672; 5881)

916 (191; 1420)* t p

2351 (521; 10122)с

2617 (855; 3267)

1922 (782; 4254)

182 (70; 892)* t p

250 (55; 1253)* в t p

1213 (321; 3396) t

LF

825 (354; 1325)

56 (19; 220)*

321 (31; 1723)с

384 (239; 741)

719 (218; 1694)

30 (10; 183)* t

18 (7; 145)* в t p

313 (81; 1126) t

VLF

879 (325; 1626)

219 (180; 930)t p

1701 (476; 4606)с

778 (513; 1402)

690 (209; 1378)

167 (59; 446)* t p

190 (50; 1058)в t

455 (211; 1001)

HF

1791 (894; 2860)с

24 (5; 90)*

131 (16; 805)* с

452 (217; 1813)

308 (181; 1031)в

6 (4; 36)*

6 (2; 49)* в t

212 (19; 976) t

LF/HF

0,6 (0,3; 0,6)с

2,9 (1,9; 4,6)* p

1,5 (1,4; 3,7)* p

1,2 (0,3; 1,8)с

1,6 (1,2; 2,4)в

4,4 (2,1; 6,6)* p

3,9 (1,9; 6,5)*

2,1 (1,1; 3,9) в t p

PI

3,7 (3,3; 4,7)

1,2 (0,7; 1,5)* t p

2,0 (1; 2,9)*

5,0 (3,7; 7,2)

4,8 (3,9; 6,7)

1,4 (0,8; 3)* t p

2,3 (1,6; 3,5)* t

6,4 (4,1; 9,2) t

PIоккл

3,3 (2,8; 4)∆

3,0 (2,6; 3,7)с ∆

3,6 (3,2; 4,8)с

4,2 (2,6; 4,8)∆

2,0 (1,5; 2,9)в *

7,2 (4,3; 8,7)в * t

ЧСС

89 (84; 93)с

126 (115; 140)с * t

147 (123; 158)с * t

104 (91; 119)*

102 (88; 113)в

143 (129; 158)в * t p

159 (149; 178)в * t p

113 (102; 143)*

Среднее АД

73 (70; 77)

80 (73; 93)t p

93 (90; 103)* t p

70 (60; 73)*

77 (70; 82)

82 (73; 93)* t p

94 (87; 103)* t p

70 (65; 70)*

Тиопентал натрия (n=14)

ТР

3704 (2395; 6729)

2071 (1056; 2924)k

5211 (538; 12013)

4058 (1557; 8261)

1572 (1467; 5227)

2149 (1019; 3667)* k p

8646 (534; 13152)k p

3499 (987; 8254)k

LF

782 (579; 1679)

140 (59; 326)*

964 (72; 1652)

797 (337; 1796)

767 (477; 2026)

122 (49; 805)* k

591 (149; 2057)* k p

933 (160; 1784)k

VLF

711 (531; 1099)

1687 (980; 2727)k

2922 (440; 8605)

1071 (426; 1739)

583 (422; 1556)

1343 (1002; 2598)* k p

6280 (323; 11591)k p

1125 (387; 4592)

HF

2098 (1168; 4372)с

23 (5; 51)*

221 (26; 681)*

1688 (340; 5397)

519 (231; 1645)в

31 (4; 161)*

209 (32; 309)* k

1850 (365; 1878) k

LF/HF

0,4 (0,3; 0,6)с

4,8 (3,3; 15,9)*

3,4 (1,3; 7,2)*

0,6 (0,2; 1,8)

1,3 (1; 1,5)в

4,0 (2,9; 11,8)*

4,7 (3,1; 6,7)*

1,0 (0,5; 1,2) k

PI

3,4 (2,9; 4,2)

3,6 (1,9; 5,2)k

1,9 (1,2; 2,2)*

4,1 (2,4; 6,3)

4,1 (3,8; 5,3)

4,6 (4,1; 4,9)k p

1,2 (0,9; 2,5)* k

3,3 (2,2; 3,6)* k

PIоккл

3,0 (2,4; 4,3)∆

2,5 (1,5; 3,6)∆

3,9 (2,4; 6,2)

3,5 (3,2; 4,9)∆

1,8 (1,3; 3)∆ *

3,8 (3,1; 5)∆ k

ЧСС

87 (80; 96)с

112 (102; 124)* k

122 (102; 132)с * k

91 (74; 111)

101 (92; 106)в

119 (113; 122)* k

144 (123; 147)в * k

109 (89; 120)

Среднее АД

72 (68; 73)

70 (57; 73)k p

82 (73; 93)* k

70 (62; 70)

70 (63; 77)

60 (51; 70)* k

77 (73; 87)* k

70 (62; 73)

Пропофол (n=16)

ТР

3480 (1998; 4547)

2747 (948; 4913)с k

973 (477; 2052)*

4489 (1341; 8070)

1827 (1185; 4282)

837 (326; 1970)в k t

852 (155; 3124)k t

2526 (596; 4985)

LF

653 (332; 1141)

198 (106; 375)*

226 (98; 913)

608 (328; 1067)

614 (398; 1443)

87 (37; 349)*

150 (37; 520)* k t

430 (145; 1277)

VLF

997 (644; 1804)

2551 (719; 3668)с k

715 (300; 1196)

1090 (687; 2230)

662 (409; 1039)

668 (270; 1489)в k t

541 (123; 1376)t

1026 (219; 1702)

HF

1332 (841; 2320)с

16 (15; 58)* с

32 (4; 279)*

2472 (357; 4114)

470 (267; 963)в

9 (2; 29)* в

30 (7; 149)*

440 (117; 2318)

LF/HF

0,5 (0,4; 0,6)с

7,1 (4,8; 15,8)* k

3,8 (1,9; 29,8)* k

0,5 (0,2; 0,9) с

1,3 (1,1; 1,9)в

9 (4,1; 31,6)* k

5,1 (2,9; 7,9)*

0,8 (0,4; 1,9)‡ в k

PI

3,6 (3,2; 4,3)

4,8 (3,7; 5,6)k

1,0 (0,7; 2)*

4,9 (2,6; 6,9)

4,3 (3,6; 5,4)

5,5 (4,6; 8,3)* k t

1,8 (1,2; 3,2)*

3,9 (2,1; 9,7)

PIоккл

3,3 (3,1; 3,6)∆

2,0 (1,4; 3,3)∆

4,6 (2,5; 6,8)

3,3 (2,2; 4,6)∆

1,7 (1; 2,8)*

5,6 (2,8; 10)*

ЧСС

89 (82; 91)с

114 (101; 136)*

131 (122; 136)*

111 (81; 120)

99 (90; 108)в

127 (111; 136)* k

135 (114; 146)* k

107 (95; 123)

Среднее АД

70 (67; 77)

56 (50; 65)* k t

73 (65; 92)* k

67 (53; 72)

70 (63; 77)

62 (53; 67)* k

75 (70; 87)* k

70 (67; 73)

Примечание. * — p<0,05 по сравнению с исходными значениями; ‡ — p<0,05 по сравнению с предыдущим этапом; с — p<0,05 по сравнению с симпатотониками; в — p<0,05 по сравнению с ваготониками; k — p<0,05 по сравнению с кетамином; t — p<0,05 по сравнению с тиопенталом натрия; p — p<0,05 по сравнению с пропофолом. ТР — общая мощность всех волн; LF — мощность волн низкой частоты; VLF — мощность волн очень низкой частоты; HF — мощность волн высокой частоты; PI — перфузионный индекс; PIоккл — перфузионный индекс после окклюзионной пробы; ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление.

У детей с симпатотонией также отмечается статистически значимое снижение ТР по сравнению с исходными показателями, при этом нормализованные значения спектра LF увеличились, а спектра HF — уменьшились в 2 раза (табл. 3). Установлена отрицательная корреляционная зависимость между показателями LF, HF, VLF с дозой фентанила и кетамина (r=–0,9, p<0,001; r=–0,8, p<0,001; r=–0,7, p=0,003; r=–0,5, p=0,024; r=–0,85, p=0,038; r=–0,6; p=0,004 соответственно).

Индукция анестезии сопровождалась значительным увеличением ЧСС (p<0,001), повышением среднего АД до 15% от исходного (p=0,014) и снижением PI почти в 3 раза (p<0,001).

При сравнительном анализе показателей ВРС различий между группами не выявлено, однако у детей с исходной симпатотонией отмечалось более выраженное увеличение ЧСС (p=0,017).

Во время хирургического вмешательства (III этап) показатели TP и абсолютных значений спектра у детей с ваготонией не имели статистически значимых отличий от исходного уровня и показателей II этапа. Отношение LF/HF имеет тенденцию к снижению, однако оно превысило исходные значения (p<0,001). Для дозы кетамина характерна отрицательная корреляция со значениями VLF (r=–0,6; p=0,028), что является проявлением его симпатотонического эффекта.

Показатели ЧСС статистически значимо не отличались от показателей II этапа, тогда как среднее АД увеличилось до 24% от исходного (p=0,004). Значения PI имеют тенденцию к увеличению, но ниже исходного уровня, при этом PIоккл не отличается от исходного уровня и статистически значимо превышает PI (p=0,025).

У детей с симпатотонией показатели ВРС остаются на уровне II этапа. Выявлена отрицательная корреляция между дозой фентанила, LF (r=–0,7; p<0,002), HF (r=–0,6; p<0,010) и VLF (r=–0,7; p=0,006).

Отмечалось дальнейшее увеличение ЧСС (p=0,004) по сравнению с предыдущим этапом и среднего АД на 24% от исходного уровня, однако PI оставался на уровне II этапа, а значения PIоккл были в 2 раза ниже исходных, хотя и равны PI.

Установлено, что существенное увеличение ЧСС и среднего АД происходит у пациентов обеих групп, при этом у детей с исходной симпатотонией ЧСС значительно выше.

При использовании тиопентала натрия во время индукции анестезии у детей с ваготонией отмечено снижение абсолютных значений LF и HF, что привело к увеличению отношения LF/HF почти в 10 раз (табл. 3) и явилось признаком симпатотонии. Для спектров LF и VLF, так же как и при использовании кетамина, характерна отрицательная корреляция с дозой введенного фентанила (r=–0,7, p=0,005; r=–0,6; p=0,044 соответственно).

Индукция тиопенталом натрия сопровождалась увеличением ЧСС (p<0,001), в то время как среднее АД и PI не претерпевали изменений. У детей с симпатотонией сразу после введения тиопентала натрия отмечается снижение ТР (p=0,024) за счет абсолютных значений LF и HF. Выявлена отрицательная корреляционная зависимость средней силы между суммарной дозой фентанила и значениями LF (r=–0,6; p=0,004), HF (r=–0,5; p=0,033) и VLF (r=–0,7; p=0,001). Значения спектра VLF положительно коррелировали с дозой тиопентала натрия (r=0,5; p=0,033).

Индукция тиопенталом натрия сопровождалась увеличением ЧСС (p=0,001) и снижением среднего АД до 14% от исходных значений (p=0,003), при этом PI не изменялся (p=0,453).

На III этапе исследования значения ТР и абсолютные значения LF у детей с ваготонией не отличались от исходных значений, тогда как значения спектра HF находились на уровне II этапа (p=0,061), а значения VLF продолжали увеличиваться, хотя статистически значимые различия с исходным уровнем отсутствуют.

Показатели ЧСС не имеют существенных различий по сравнению с предыдущим этапом, тогда как среднее АД увеличивается на 15% от исходного уровня (p=0,001), что приводит к снижению PI почти в 2 раза (p=0,003), при этом PIоккл становится выше значений PI (p<0,001).

У детей с симпатотонией ТР и VLF во время операции остаются на уровне исходных значений. Абсолютные значения мощности спектра HF статистически значимо выше значений II этапа (p<0,001), но ниже исходного уровня. Для LF и HF характерна отрицательная корреляция с дозой фентанила (r=–0,8; p<0,001 и r=–0,9; p<0,001 соответственно). Доза тиопентала натрия имела отрицательную корреляцию со значениями VLF (R=–0,6; p=0,023).

Показатели ЧСС и среднего АД продолжают увеличиваться по сравнению с предыдущим этапом (p=0,024), что сопровождается снижением значений PI почти в 3 раза (p<0,001). Значения PIоккл ниже исходного уровня (p=0,024) и выше значений PI (p=0,034).

У детей, получавших тиопентал натрия, статистически значимых различий показателей ВРС и среднего АД в зависимости от исходного вегетативного статуса не было ни на одном из этапов исследования.

У детей с ваготонией после индукции пропофолом отмечается снижение абсолютных значений спектров LF (p=0,006) и HF (p<0,001). Это привело к увеличению отношения LF/HF почти в 14 раз (p<0,001) и явилось отражением симпатотонии. Установлена положительная корреляция спектра VLF с дозой пропофола (r=0,5; p=0,049).

Индукция анестезии сопровождалась повышением ЧСС (p=0,001), снижением среднего АД до 17% от исходного (p<0,001).

После введения пропофола детям с симпатотонией у них отмечено статистически незначимое снижение значений ТР, увеличение ЧСС (p<0,001), снижение среднего АД до 13% от исходного (p=0,029) и увеличение уровня PI (p=0,001). Установлено, что у детей с исходной симпатотонией показатели ТР и спектральных составляющих VLF и HF были ниже (p<0,026).

На III этапе исследования у детей с ваготонией отмечено снижение ТР более чем в 2 раза (p=0,024) за счет снижения мощности спектра VLF по сравнению с показателями II этапа. ЧСС оставалась на уровне предыдущего этапа, однако статистически значимое увеличение среднего АД на 10% по сравнению с исходными показателями сопровождалось снижением уровня PI более чем в 3 раза (p=0,024).

У пациентов с симпатотонией показатели ВРС во время операции оставались на уровне II этапа. ЧСС продолжала увеличиваться по сравнению с предыдущим этапом (p=0,002), при этом среднее АД увеличивалось на 16% от исходного уровня, что сопровождалось снижением значений PI по сравнению с исходными показателями почти в 3 раза (p=0,001).

Статистически значимых межгрупповых различий в зависимости от исходного вегетативного статуса не было, однако обращало на себя внимание, что у детей с исходной ваготонией уровень PIоккл был статистически значимо выше уровня PI.

Через 2 ч после операции (IV этап исследования) показатели ВРС не имели статистически значимых отличий от исходных показателей, независимо от вегетативного статуса и используемого анестетика.

Обсуждение

У детей с симпатотонией исходные показатели ВРС и мощность спектра HF были значительно ниже, что может свидетельствовать о высокой степени напряженности адаптивных процессов и является прогностически неблагоприятным фактором, особенно если учесть значительные колебания показателей ВРС в течение интраоперационного периода [18, 19].

У всех детей, независимо от исходного вегетативного статуса, на этапе индукции анестезии отмечалось статистически значимое снижение общей мощности всех волн ТР, спектра LF и в большей степени HF, что приводило к увеличению отношения LF/HF и свидетельствовало об усилении симпатической модуляции, однако у детей с ваготонией это выражено в меньшей степени.

Следует отметить, что снижение мощности спектра LF в момент индукции характерно для всех анестетиков, независимо от исходного вегетативного статуса, и обусловлено депрессией центральных структур ВНС на фоне введения средств для анестезии [1, 3, 14, 15, 18, 19].

Снижение значений спектра HF и увеличение отношения LF/HF, вероятнее всего, обусловлено ваголитическим эффектом введенного в процессе премедикации атропина сульфата.

Выявленное наличие отрицательной корреляции с дозой фентанила, независимо от исходного вегетативного статуса, свидетельствует о его симпатолитическом и ваготоническом действии.

Для детей с симпатотонией сразу после индукции анестезии характерны разнонаправленные изменения мощности спектра VLF, что свидетельствует об исходно высоком содержании немедиаторных катехоламинов в крови, напряжении центральных регуляторных механизмов и высокой чувствительности к модулирующим эффектам гипнотиков [16, 17].

Снижение значений PI во время операции, независимо от вегетативного статуса, указывает на существенное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, что, вероятнее всего, связано с симпатической стимуляцией, которая преобладает у детей всех групп сразу после индукции анестезии [15, 18, 20—22]. В то же время показатели PIоккл в момент операционной травмы у детей с ваготонией при использовании пропофола были значительно выше, что, вероятнее всего, связано со снижением чувствительности ГАМКергической системы и большей степенью угнетения парасимпатических влияний [14, 18, 20].

Динамика показателей ВРС, АД и ЧСС у детей с выраженной ваготонией, отмеченная нами на III этапе (во время хирургического вмешательства), сопоставима с результатами других исследований, в то время как у детей с симпатотонией мы наблюдали снижение абсолютных значений LF и повышение среднего АД и ЧСС более существенное, чем это отмечено другими авторами [14, 15, 18, 19].

T. Komatsu и соавт. (2017) описывают возможность парадоксального снижения мощности спектра LF при чрезмерной активации симпатической системы [14]. Напротив, T. Anderson (2017) указывает на отсутствие влияния кетамина на соотношение между LF и HF спектральными составляющими [19]. Мы не наблюдали статистически значимых различий в снижении мощности спектров LF и HF во время индукции анестезии у детей, получавших кетамин. В то же время снижение мощности спектра LF на II этапе у детей со значительной симпатотонией, получавших кетамин, статистически значимо выше по сравнению с пациентами, получавшими тиопентал натрия и пропофол.

Ряд авторов описывают отсутствие снижения среднего АД при индукции тиопенталом натрия с увеличением среднего АД и ЧСС в момент операционной травмы, однако подобную динамику среднего АД и ЧСС при анестезии тиопенталом натрия мы наблюдали только у детей с ваготонией [1, 3, 18].

Применение пропофола во время индукции анестезии у детей приводило к усилению симпатических модуляций, увеличению ЧСС и снижению среднего АД, независимо от исходного статуса. При этом в группе ваготоников прослеживалась тенденция к повышению спектра VLF, а в группе симпатотоников он не менялся. Это объясняется тем, что спектр VLF отражает содержание катехоламинов немедиаторного происхождения [16, 17]. Во время основного этапа операции у всех детей отмечалось значительное снижение PI, однако при ваготонии PIоккл был выше PI, что обусловлено активацией ГАМКергической системы, которая блокирует выделение катехоламинов немедиаторного происхождения.

После индукции анестезии с использованием кетамина отмечалось снижение общей мощности спектра с преобладанием симпатических модуляций, независимо от исходного вегетативного статуса, при этом статистически значимое увеличение среднего АД прослеживалось лишь у детей с симпатотонией. Значительное снижение PIоккл на III этапе исследования у детей с симпатотонией, вероятнее всего, указывает на высокое содержание немедиаторных катехоламинов.

После индукции анестезии с использованием тиопентала натрия, как и при введении кетамина, имело место статистически значимое снижение общей мощности спектра с преобладанием симпатических влияний. У всех детей отмечалось увеличение ЧСС, однако при симпатотонии статистически значимо снижалось среднее АД.

Особо следует отметить максимальное снижение показателей ВРС при использовании кетамина, а также у детей с исходной симпатотонией при введении тиопентала натрия.

Сравнивая эффекты пропофола и тиопентала натрия в момент индукции анестезии и интубации трахеи, И.В. Хмельницкий и В.И. Горбачев (2016) отметили меньшую вегетативную стабильность во время анестезии тиопенталом натрия, наблюдая более выраженное (в 2 раза) снижение мощности спектра LF по сравнению с анестезией пропофолом в ответ на хирургический стимул, что в нашем исследовании прослеживалось лишь у детей с ваготонией [1].

S. Howell и соавт. (1995), напротив, не выявили различий при использовании пропофола и тиопентала натрия в момент индукции анестезии [23], однако в нашем исследовании описанное ими отсутствие различий мощности спектра LF при использовании тиопентала натрия и пропофола было характерно только для детей с симпатотонией.

Как и в случае с кетамином, речь может идти о парадоксальной депрессии спектра LF при чрезмерной активации симпатической системы. В нашем исследовании изменения спектров LF и HF у пациентов групп «Тиопентал» и «Пропофол» на всех этапах исследования имели однонаправленный характер. Так, во время индукции анестезии происходило снижение показателей по сравнению с исходными значениями, а во время хирургического вмешательства у ваготоников показатели LF возвращались к исходным значениям, а у симпатотоников оставались такими же, как и во время индукции. При этом при использовании пропофола на всех этапах исследования отмечались самые низкие значения спектров LF и HF по сравнению с применением тиопентала натрия. В.И. Горбачевым и И.В. Хмельницким (2009) при исследовании ВРС во время анестезии пропофолом, во время индукции анестезии и операции описана динамика показателей спектров LF и HF, которая выявлена нами только у детей с исходной ваготонией [15].

Несмотря на схожие эффекты пропофола и тиопентала натрия на ВРС, динамика среднего АД и PI при введении препаратов различалась. У детей, получавших пропофол, происходило снижение среднего АД и увеличение ЧСС в момент индукции с последующим увеличением среднего АД и ЧСС в момент ноцицепции, независимо от исходного вегетативного статуса. Аналогичную динамику описывают и другие авторы [1, 18, 21, 22]. В отличие от пропофола индукция тиопенталом натрия сопровождалась снижением среднего АД только у детей с исходной симпатотонией.

Особо следует отметить, что интерпретация изменений спектра VLF неоднозначна. Снижение мощности спектра VLF и отрицательная дозозависимая корреляционная связь при использовании кетамина, вероятнее всего, связаны с симпатомиметическими эффектами препарата [16, 17]. В то же время повышение мощности спектра VLF и положительная дозозависимая связь у детей с симпатотонией при назначении тиопентала натрия могут косвенно указывать на симпатолитический эффект препарата. При использовании пропофола у детей с ваготонией тенденция к повышению мощности спектра VLF и положительная дозозависимая корреляция свидетельствуют о ваготоническом эффекте препарата.

Выводы

1. Исходное преобладание парасимпатического влияния обеспечивает более стабильное течение анестезии, что сопровождается незначительными изменениями показателей вариабельности ритма сердца, частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления и перфузионного индекса.

2. При анестезии кетамином происходит повышение среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и значений мощности волн низкой частоты в ответ на хирургическую травму, независимо от исходного вегетативного статуса, но при этом у детей с симпатотонией значительно снижаются адаптивные возможности, что подтверждается максимальным снижением общей мощности вариабельности ритма сердца и спектральных составляющих на этапах индукции анестезии и хирургического вмешательства.

3. Пропофол обеспечивает высокий уровень вегетативной защиты, стабильность показателей вариабельности ритма сердца на этапе индукции анестезии и во время операции, независимо от исходного вегетативного статуса.

4. Тиопентал натрия обеспечивает стабильность показателей среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и перфузионного индекса, что определяется меньшей амплитудой их изменений на этапах индукции анестезии и хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.