Детям с неврологической патологией необходимо проведение нейровизуализации для установления диагноза и определения тактики лечения, а также для оценки морфофункционального состояния нервной системы. С этой целью чаще всего используют такие методы исследования, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [1]. Они неинвазивны и чаще всего не связаны с болезненными ощущениями, но у пациентов младшего возраста ассоциируются с сильным стрессом. Детей пугают незнакомая обстановка, кабинет, персонал, громоздкое оборудование и громкие звуки на протяжении обследования [2]. Ребенку крайне трудно самостоятельно справиться с таким количеством стрессовых факторов и к тому же сохранять при этом полную неподвижность, которая является необходимым условием для получения качественного изображения. МРТ — современный, высокотехнологичный и безопасный для пациента метод диагностики. С каждым годом совершенствуются сканеры и алгоритмы обработки полученных изображений. Однако длительность исследования остается значительной, а уровень шума при его проведении — высоким. Поэтому в большинстве случаев магнитно-резонансное сканирование у детей проводится в условиях общей анестезии или седации.

На сегодняшний день ингаляционная анестезия севофлураном остается «золотым стандартом» для обеспечения обследований в отделении рентгенодиагностики [3]. Эта методика позволяет избежать проведения венепункции пациенту в сознании, что особенно важно для детей раннего возраста. Препарат не раздражает дыхательные пути, в том числе при высокой концентрации анестетика в дыхательном контуре, что позволяет проводить быструю индукцию, он обеспечивает стабильную гемодинамику на протяжении анестезии и короткий период пробуждения [4]. Однако при всех неоспоримых положительных качествах севофлурана применение его ассоциируется с развитием посленаркозной ажитации [5, 6]. Это осложнение не является жизнеугрожающим, однако доставляет выраженный дискомфорт пациенту и вызывает негативную реакцию со стороны родителей. Кроме того, психоэмоциональная реакция в виде громкого плача и крика сопровождается повышением внутричерепного давления, что крайне нежелательно для пациентов с внутричерепной гипертензией различного генеза и может стать триггером в развитии судорожного приступа у пациентов с эпилепсией [7]. По данным литературы, частота развития возбуждения после ингаляционной анестезии севофлураном варьирует от 20 до 80% [8, 9]. Риск развития синдрома посленаркозной ажитации у неврологически скомпрометированных пациентов выше и при возникновении носит более выраженный характер [10].

На сегодняшний день, к сожалению, нет методики, позволяющий обеспечить 100% профилактику посленаркозной ажитации, но описаны способы, позволяющие снизить частоту ее возникновения, в частности, комбинация севофлурана с внутривенным введением пропофола [11]. Кроме того, существует мнение, что одним из факторов, способствующих развитию посленаркозного возбуждения, является негативная реакция пациентов на индукцию [12]. Можно предположить, что обеспечение комфортных условий на этапе индукции позволяет снизить риск ажитации в посленаркозном периоде.

Часто первичное магнитно-резонансное обследование проводится пациентам в возрасте до 1 года на этапе верификации диагноза. У многих больных отмечаются синдром мышечной гипотонии, задержка моторного развития, что может косвенно свидетельствовать о наличии нейромышечной патологии, однако для верификации патологии необходимо проведение МРТ. Таким пациентам ингаляционная анестезия севофлураном противопоказана из-за риска развития злокачественной гипертермии [13]. Алгоритм диагностики предрасположенности к злокачественной гипертермии включает генетическое исследование и проведение галотан-кофеинового контрактурного теста (ГККТ) [14]. Однако зачастую анестезиологическое обеспечение нейровизуализации выполняют до генетического тестирования, а ГККТ в Российской Федерации на сегодняшний день не проводится. Для обеспечения исследований в кабинете МРТ применяются препараты для седации, в частности, центральный альфа-адреномиметик дексмедетомидин [15]. Описана методика интраназальной седации дексмедетомидином, позволяющая проводить исследования длительностью до 1 часа у пациентов младше 12 мес. Авторы назвали ее «соло-седация» [16]. Предпочтительно интраназальное применение препарата, так как по скорости наступления эффекта этот путь доставки не уступает парентеральному, но значительно лучше переносится детьми, поскольку не вызывает болевых ощущений [17].

Цель исследования — создание алгоритма выбора оптимальной методики анестезии у детей с неврологической патологией для обеспечения проведения магнитно-резонансной томографии.

Материал и методы

Нами проведено ретроспективное исследование на основе анализа 206 историй болезни и протоколов анестезиологического пособия. В исследование включены пациенты в возрасте от 5 мес до 5 лет с оценкой по шкале анестезиологического риска American Society of Anesthesiologists (ASA) I, II и III, которым выставлены следующие окончательные или предварительные диагнозы: детский церебральный паралич, последствие перинатального поражения центральной нервной системы, задержка психомоторного развития, задержка психоречевого развития, нейромышечная патология, органическое поражение центральной нервной системы, эпилепсия. Всем пациентам проводилось плановое магнитно-резонансное обследования без контрастного усиления.

По методу анестезии пациенты разделены на ЧЕТЫРЕ группы:

1-я группа — моноанестезия севофлураном (группа севофлурана) — группа сравнения;

2-я группа — интраназальная премедикация мидазоламом в комбинации с ингаляционной анестезией севофлураном (группа мидазолама);

3-я группа — ингаляционная анестезия севофлураном в сочетании с внутривенным введением пропофола за 10—12 мин до окончания анестезии (группа пропофола);

4-я группа — интраназальная седация дексмедетомидином (группа дексмедетомидина).

По возрасту пациенты разделены на три подгруппы: от 5 мес — до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 5 лет. Младшая возрастная группа (5 мес — 1 год) представлена только пациентами, которым проводилась интраназальная седация дексмедетомидином. У всех больных этой группы проводилась дифференциальная диагностика с нейромышечными заболеваниями, поэтому ингаляционная анестезия севофлураном им противопоказана.

Мы оценивали исходные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной системы — частоту сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического артериального давления (АД_с), уровень диастолического артериального давления (АД_д), уровень среднего артериального давления (АД_ср), частоту дыхательных движений (ЧДД), сатурацию крови кислородом (SpO₂), дыхательный объем (ДО), а также их изменения на этапе индукции, поддержания анестезии и в периоде пробуждения. На протяжении анестезии проводился мониторинг концентрации кислорода и диоксида углерода на вдохе и выдохе — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO₂), концентрация кислорода в выдыхаемой смеси (EtO₂), концентрация углекислого газа в выдыхаемой смеси (EtCO₂), спирометрии, на всех этапах указанные показатели находились в пределах референсных значений (FiO₂ 100%, EtO₂ 92—95%, EtCO₂ 35—45 мм рт.ст.). При проведении седации дексмедетомидином ДО не оценивали из-за отсутствия дыхательного контура; в течение седации мы мониторировали ЧДД по данным датчика движения передней брюшной стенки.

Оценка реакции на ингаляцию анестетика через лицевую маску проведена по шкале Mask Acceptance Scale (MAS) [12]. На 1-й и 10-й минутах пробуждения отмечали наличие или отсутствие посленаркозной ажитации и степень ее выраженности после окончания анестезии по шкале ажитации Watcha [18].

У пациентов, которым не проводилась оценка по шкале MAS (группа дексмедетомидина), фиксировалась скорость достижения 2 баллов по Wisconsin Sedation Scale (WSS) [19].

Быстрота пробуждения во всех исследуемых группах регистрировалась по модифицированной шкале восстановления сознания Aldrete — оценивалось время достижения 8—9 баллов [20].

Проведение ингаляционной анестезии обеспечивалось наркозно-дыхательным аппаратом GE Aestiva/5 MRI (GE Healthcare США), контроль состояния витальных функций осуществлялся с помощью монитора Ohmeda Cardiocap 5 MRI (GE Healthcare, США). Инфузии пропофола выполняли с помощью перфузора Compact S (B. Braun Melsungen AG, Германия).

При проведении методик на основе ингаляционной анестезии использовали севофлуран (севоран) (Abbott Laboratories, Великобритания). Индукцию в анестезию проводили по «болюсной» методике — концентрация анестетика в контуре составляла 8 об%, поток О₂ 6 л/мин (в аппаратном зале МРТ отсутствует подводка воздуха, только О₂). В момент индукции оценивали реакцию пациента на лицевую маску по шкале MAS. После прекращения двигательного возбуждения концентрацию Севофлурана снижали до целевого значения 2 об% и производили постановку периферического венозного катетера. Поскольку у пациентов неврологического профиля повышено слюноотделение, с целью снижения саливации внутривенно вводили атропина сульфат в дозе 0,01 мг на 1 кг массы тела. Поддержание проходимости дыхательных путей осуществляли воздуховодом Гведела. По окончании исследования воздуховод удаляли и проводили ингаляцию 100% кислородом до снижения концентрации анестетика и пробуждения пациента. Оценка по шкале ажитации Watcha проводилась на 1-й и 10-й минутах. По шкале Aldrete фиксировали время достижения 8—9 баллов, что соответствовало времени достижения ясного сознания.

Пациентам группы, в которой применяли интраназальную седацию мидазоламом, введение препарата осуществляли за 10—15 мин до предполагаемого начала анестезии в дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела. Для обеспечения интраназального пути доставки препарата мы применяли атомайзер MAD nasal intranasal mucosal atomization device specifications LMA (Teleflex Medical Europe Ltd., США).

В группе пропофола инфузию начинали за 10—12 мин до окончания исследования в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час. Мы применяли пропофол в разведении 1:5 с физиологическим раствором. Такое разведение разрешено инструкцией к препарату и позволяет снизить болезненность при его введении. По окончании исследования инфузию прекращали. Окончание анестезии и оценку периода пробуждения проводили так же, как пациентам группы севофлурана.

Интраназальное введение дексмедетомидина осуществлялось с помощью атомайзера, доза однократного введения составляла 4 мкг на 1 кг массы тела. После седации отмечали время достижения 2 баллов по WSS, после чего пациента укладывали в катушку томографа, подключали монитор и начинали томографию. Если отмечалась двигательная реакция или пробуждение при перекладывании в катушку, присоединении следящей аппаратуры или в ответ на звуковые раздражители в начале исследования, то для достижения необходимого уровня седации дополнительно интраназально вводили дексмедетомидин в дозе 2 мкг на 1 кг массы тела.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета анализа данных Microsoft Office 14. Оценку статистической значимости различий осуществляли с помощью критерия Манна—Уитни (U-критерий) и критерия Вилкоксона (W). Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для сравнения качественных характеристик применяли критерий χ². Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Мерой центральной тенденции служило среднее арифметическое (М), мерой колеблемости ряда — стандартная ошибка средней величины (m).

Результаты и обсуждение

На основе проведенного исследования нами составлен алгоритм выбора оптимальной методики анестезии для проведения МРТ у пациентов с неврологической патологией. В первую очередь анестезиологическая тактика определяется на основании неврологического диагноза пациента. Наличие у ребенка нейромышечной патологии или предположение о ее наличии является противопоказанием к применению ингаляционной анестезии. Зачастую, когда речь идет о пациентах в возрасте до 1 года, нейровизуализацию проводят с целью диагностики, в том числе и нейромышечных заболеваний. Наличие нейромышечного заболевания можно заподозрить при выявлении у ребенка мышечной гипотонии, при снижении или отсутствии рефлексов, задержке моторного развития [21].

При выборе анестезии для пациентов, которым установлен диагноз нейромышечной патологии или есть предположение о ее наличии, мы рекомендуем методику интраназальной седации дексмедетомидином в первую очередь из-за риска развития злокачественной гипертермии. Чаще всего это пациенты в возрасте до 1 года, и в нашем исследовании дети 5—12 мес составили больше половины всех пациентов в группе интраназальной премедикации дексмедетомидином — 32 (62,7%) из 51. Для пациентов этого возраста скоординировать время проведения исследования с привычным временем засыпания и кормления нетрудно — они засыпают через 1,5—2 ч после утреннего пробуждения, и голодная пауза перед исследованием часто переносится спокойно. При соблюдении родителями рекомендаций по времени пробуждения детей в день исследования проведение седации не вызывало трудностей, и пациенты достигали целевого уровня седации после однократного введения препарата.

У пациентов старше 1 года интраназальное введение дексмедетомидина также эффективно, но требуется увеличение временного интервала от утреннего пробуждения до начала седации. Детей старше 1 года мы рекомендовали будить за 2—3 x до предполагаемого начала седации, однако дальнейшее увеличение временного интервала от момента пробуждения негативно воспринималось из-за чувства голода.

Интраназальное введение препарата спокойно воспринималось детьми всех возрастных групп. На этапе засыпания не отмечалось изменений со стороны дыхания, а гемодинамические изменения выражались в урежении ЧСС по мере достижения целевого уровня седации (2 балла по WSS). Снижение ЧСС не превышало 20% от исходных значений. Артериальной гипотонии не было. На остальных этапах седации значительных изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы не отмечалось. Время достижения 2 баллов по WSS составило 17±2 мин у пациентов 5—12 мес и 21±5 мин у детей старшего возраста.

Методика интраназальной седации дексмедетомидином после однократного введения в дозе 4 мкг на 1 кг массы тела оказалась успешной у 88,3% пациентов. У 6 (11,7%) детей для достижения целевого уровня седации потребовалось дополнительное интраназальное введение дексмедетомидина в дозе 2 мкг на 1 кг массы тела. Причины дополнительного введения препарата следующие: у троих детей (5—12 мес) — нарушение режима сна накануне исследования, у двоих пациентов (старше 1 года) имелись сложившиеся поведенческие паттерны при засыпании (привычная поза для засыпания на боку или на животе) и у одного пациента дополнительная седация потребовалась по причине длительности исследования (пациент проснулся на 63-й минуте сканирования).

Период пробуждения после интраназальной седации дексмедетомидином был длительным и составлял в среднем 82,5±26 мин. Период полувыведения препарата составляет 114±36 мин, что объясняет длительность этапа восстановления сознания [22]. Особенность сна после введения дексмедетомидина заключается в возможности разбудить пациента в любой момент умеренной голосовой или тактильной стимуляцией [23], поэтому сонливость детей не вызывала беспокойства со стороны родителей, и чаще всего после первого пробуждения и кормления дети засыпали снова. Повторное и окончательное пробуждение происходило в среднем через 141±70 мин после окончания обследования. Дети были спокойны, не было плаксивости, снижения аппетита или последующего нарушения режима сна и бодрствования. Родители положительно оценивали период пробуждения после седации дексмедетомидином. Однако при таком длительном периоде пробуждения ребенок должен быть под наблюдением медицинского персонала до полного восстановления сознания.

Кроме того, период пробуждения без ажитации косвенно позволяет судить о нейропротективных свойствах дексмедетомидина, которые обусловлены тем, что развитие седативного эффекта не связано с взаимодействием с ГАМК- и NMDA-рецепторами, и при его применении нет нейроапоптоза в отличие от других применяемых анестетиков [24].

На сегодняшний день применение дексмедетомидина на территории Российской Федерации разрешено у детей с 12 лет. У пациентов младше этого возраста применение этого препарата возможно только по схеме off-label. По этой причине седация дексмедетомидином нами проводилась только пациентам с риском развития злокачественной гипертермии, то есть тем, кому противопоказана ингаляционная анестезия севофлураном.

Для пациентов с неврологической патологией, но без нейромышечного повреждения предпочтительна методика ингаляционной анестезии севофлураном с премедикацией мидазоламом. Она сочетает в себе все преимущества моноанестезии севофлураном (быстрая индукция, отсутствие раздражения верхних дыхательных путей, венепункция после утраты сознания, короткий период пробуждения) и обеспечивает пациентам комфорт во время индукции за счет их спокойной реакции на наркозную маску.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы были схожими в группах, в которых применялись методики на основе ингаляционной анестезии, и объяснялись влиянием севофлурана. На этапе индукции отмечалось статистически значимое увеличение ЧСС и ЧДД, а также снижение уровней АД_с и АД_ср (p=0,006). Статистически значимой разницы этих показателей между группами, в которых применялся севофлуран, не было (p=0,08). Атропина сульфат вводили после установки венозного катетера, то есть после достижения достаточного уровня анестезии и измерения соответствующих параметров и, соответственно, он не был причиной развития тахикардии на данном этапе анестезии.

Проведение индукции севофлураном без премедикации анксиолитиком у пациентов с неврологической патологией, которые часто были неконтактны, испуганы или даже агрессивны, в большинстве случаев сопровождалось выраженной негативной реакцией (3 балла по MAS у 60% пациентов 1—2 лет и у 57% детей 2—5 лет). Интраназальная седация мидазоламом позволила статистически значимо снизить негативную реакцию на индукцию в анестезию у пациентов обеих возрастных групп (p=0,001). Во время индукции большинство пациентов были спокойны и контактны или спали, что по шкале MAS оценивается как 1 балл. У пациентов 1—2 лет такая реакция отмечалась в 60% случаев и у детей 2—5 лет — в 64%, в то время как ни у одного пациента группы сравнения не зафиксирована реакция на индукцию меньше 2 баллов по MAS.

У пациентов, которым проводилась премедикация мидазоламом, мы отмечали статистически значимое снижение частоты и выраженности посленаркозной ажитации, но лишь на первой минуте. Возбуждение зарегистрировано у 16% пациентов, в то время как у пациентов группы севофлурана этот показатель составил 56,1%. Однако на 10-й минуте частота развития ажитации в этих двух группах стала сопоставимой. Но возбуждение у детей группы мидазолама чаще носило умеренный характер (не более 3 баллов по шкале Watcha) в отличие пациентов группы севофлурана: у 31,8% больных ажитация была выраженной, крайняя степень возбуждения зарегистрирована у 6% детей (4 балла по шкале Watcha).

Применение пропофола в конце анестезии также не привело к статистически значимому снижению частоты развития ажитации (p=0,07), но, как и у пациентов группы премедикации мидазоламом, позволило статистически значимо снизить степень ее выраженности (p=0,002). При применении пропофола у 36,8% пациентов зафиксирована посленаркозная ажитация умеренной степени (3 балла по шкале Watcha), возбуждение средней степени — у 10,5%. Ажитация 5 баллов по шкале Watcha (крайней степени) не зафиксирована. На рис. 1 представлены частота и выраженность развития посленаркозной ажитации у детей исследуемых групп на первой минуте, на рис. 2 — на 10-й минуте пробуждения.

Рис. 1. Частота и выраженность развития посленаркозной ажитации у детей по шкале Watcha на первой минуте пробуждения.

Рис. 2. Частота и выраженность развития посленаркозной ажитации у детей по шкале Watcha на 10-й минуте пробуждения.

Во всех исследуемых группах оценивалось время достижения 8—9 баллов по шкале восстановления сознания Aldrete. В группах, где применялась ингаляционная анестезия севофлураном, средняя продолжительность периода пробуждения была схожей. Но в группе моноанестезии севофлураном и в группе, в которой в конце анестезии вводился пропофол, она составила в среднем 8±2 мин. В группе, в которой проводилась интраназальная премедикация мидазоламом, отмечалось незначительное увеличение скорости пробуждения. Пациенты достигали 8—9 баллов по шкале Aldrete в среднем за 10,5±2,5 мин. Однако это различие не было статистически значимым (p=0,08).

На основе полученных в ходе исследования данных у пациентов без риска развития злокачественной гипертермии мы рекомендуем использовать методику ингаляционной анестезии севофлураном в сочетании с интраназальной седацией мидазоламом. Если, несмотря на премедикацию, во время индукции в анестезию отмечается негативная реакция пациента (3 балла по MAS), с целью снижения вероятности и степени выраженности посленаркозной ажитации мы рекомендуем проведение инфузии пропофола.

В нашем исследовании мы не наблюдали иных осложнений, кроме синдрома посленаркозной ажитации. Такое осложнение отмечалось только у пациентов, которым проводилась анестезия на основе севофлурана.

На рис. 3 представлен алгоритм выбора оптимальной методики анестезии для пациентов неврологического профиля при проведении МРТ.

Рис. 3. Алгоритм выбора методики анестезии у пациентов с неврологической патологией для обеспечения проведения магнитно-резонансной томографии.

Выводы

1. Методика интраназальной седации дексмедетомидином безопасна, комфортна для детей и рекомендована для обеспечения проведения магнитно-резонансной томографии у пациентов с нейромышечной патологией.

2. В отсутствие нейромышечного заболевания оптимальной методикой является ингаляционная анестезия севофлураном с интраназальной премедикацией мидазоламом.

3. В случае негативной реакции на этапе индукции анестезии севофлураном с целью профилактики посленаркозной ажитации рекомендовано внутривенное введение пропофола в конце анестезии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Яковлева Е.С., Диордиев А.В., Лазарев В.В.

Сбор и обработка материала — Яковлева Е.С., Адкина Е.А.

Статистический анализ данных — Яковлева Е.С.

Написание текста — Яковлева Е.С.

Редактирование — Диордиев А.В., Лазарев В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.