Азовский Д.К.

ГБУЗ Москвы «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы,123317, Москва, Россия

Лекманов А.У.

ГБУЗ Москвы «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы,123317, Москва, Россия; НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Эффективность расширенного мониторинга у детей с критическими ожогами в остром периоде

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(1): 57-67

Просмотров : 22

Загрузок :

Как цитировать

Азовский Д. К., Лекманов А. У. Эффективность расширенного мониторинга у детей с критическими ожогами в остром периоде. Анестезиология и реаниматология. 2019;(1):57-67. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901157

Авторы:

Азовский Д.К.

ГБУЗ Москвы «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы,123317, Москва, Россия

Все авторы (2)

Измерение параметров центральной гемодинамики является неотъемлемой частью расширенного мониторинга у детей в критических состояниях [1]. Адекватная потребностям организма инфузионная терапия в остром периоде ожогового повреждения имеет решающее значение для предотвращения ожогового шока и других осложнений, а также является одним из основных факторов, определяющих выживаемость детей с тяжелой термической травмой [2]. Перегрузка объемом жидкости, с одной стороны, приводит к формированию отеков, таким осложнениям, как синдром внутрибрюшной гипертензии, респираторный дистресс-синдром. С другой стороны, не устраненная гиповолемия, сопровождаемая нестабильной гемодинамикой, приводит к снижению тканевой перфузии и в конечном итоге к развитию синдрома полиорганной недостаточности [3, 4].

Правильный, объективный подбор волемической нагрузки, определение потребности в кардиотонической и/или вазопрессорной терапии и/или β-адреноблокаторах должны основываться на интерпретации большого количества гемодинамических показателей, которые можно получить, только используя параметры расширенного мониторинга [5]. Мониторинг параметров центральной гемодинамики в режиме реального времени без катетеризации полостей сердца может быть проведен с помощью технологии PiCCO (Pulse Index Continuous Cardiac Output), предложенной U. Pfeiffer и соавт. [6] в 1982 г.

Цель исследования — оптимизация интенсивной терапии у детей с критическими ожогами на основании анализа параметров расширенного мониторинга центральной гемодинамики, транспорта кислорода и лабораторных маркеров.

Материал и методы

В одноцентровое проспективное нерандомизированное неконтролируемое исследование включены 26 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет. Критерии включения: термические повреждения на общей площади поверхности тела (ОППТ) от 40 до 90%; оценка по шкале ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) ≥6; поступление в отделение ГБУЗ Москвы «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы из других лечебных учреждений через 24—72 ч после повреждения в период с 01.01.12 по 31.12.17. Критерии исключения: поступление в отделение более чем через 72 ч после травмы; врожденные пороки сердца; кардиохирургические вмешательства в анамнезе. Тяжесть ожогового повреждения оценивали по шкале ABSI по 5 показателям: пол, возраст, наличие термоингаляционного повреждения, наличие глубоких ожогов, общая площадь термического повреждения. Анализ проведен в течение 24 ч после поступления в клинику. Сводные данные пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD; в виде абсолютного числа больных (%). ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Исследование параметров центральной гемодинамики проводили инвазивным путем после установки в бедренную артерию термодилюционного катетера PULSIOCATH PV2015L20 или PULSIOCATH PV2014L16 («PULSION Medical Systems AG», Германия) в зависимости от возраста и массы тела больного. Оценивали следующие показатели:

— ударный индекс (УИ) по контуру пульсовой волны артериального давления, референтный диапазон 30—60 мл/м2;

— индекс общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) по контуру пульсовой волны артериального давления, референсный диапазон 1000—1700 дин·с·см-52;

— сердечный индекс (СИ) по методу транспульмональной термодилюции, референсный диапазон 3,3—6,0 л/мин/м2;

— индекс внесосудистой воды легких (иВСВЛ), использовали индексированный показатель к росту (мл/м), рекомендованный для применения у детей [35], референсный диапазон — 130—315 мл/м.

Данные получены с помощью модуля Infinity PiCCO Smartpod (MS16734; «Dräger Medical AG & Co», Германия), подключенного к монитору пациента Dräger Infinity Delta XL Monitor («Dräger Medical AG & Co.», Германия).

Расчеты показателей транспорта кислорода проводили, используя традиционные параметры и формулы [7].

Целевыми точками транспорта кислорода избраны: коэффициент утилизации кислорода тканями ERO2 (Oxygen Extraction Ratio) с референтным диапазоном 22—30% и индекс утилизации кислорода тканями EIO2 (Oxygen Extraction Index) с референсным диапазоном 20—25%. Вычисления проводили по следующим формулам:

ERO2 = [(CaO2 – CvO2)/CaO2] · 100,

где CaO2 = (1,34 · Hb · SaO2) + (0,0031 · PaO2);

CvO2 = (1,34 · Hb · SvO2) + (0,0031 · PvO2);

EIO2 = (SaO2 – SvO2)/SaO2 · 100,

где CaO2 — содержание кислорода в артериальной крови;

CvO2 — содержание кислорода в смешанной венозной крови;

Hb — концентрация гемоглобина в цельной крови;

SaO2 — сатурация кислородом артериальной крови;

PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови;

SvO2 — сатурация кислородом венозной крови;

PvO2 — парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови.

Целевыми точками для лабораторных маркеров избраны: сатурация кислородом центральной венозной крови (ScvO2) — 70—80%; уровень лактата ≤2,5 ммоль/л. Целевая точка темпа диуреза: 0,75—2,0 мл/кг.

Для анализа данных использовали непараметрические методы статистики. Количественные результаты выражали в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го процентилей — Ме (Q25%; Q75%). Динамику показателей оценивали с помощью критерия Фридмана. Различия в применении вазопрессорной, кардиотонической поддержки, β-адреноблокаторов оценивали по Q-критерию Кохрана. Взаимосвязи показателей рассчитывали на основе коэффициента корреляции рангов Спирмена (rho). Уровень статистической значимости р=0,05. Обработку данных осуществляли с помощью программы MedCalc Statistical Software version 16.8.4 (MedCalc Software bvba, Бельгия).

Результаты

Представлена группа пациентов с критическими и сверхкритическими ожогами с оценкой по шкале ABSI 8±1,6 балла, что соответствует вероятности выживания менее 70% [8]. Сводные данные и уровень статистической значимости динамики мониторируемых показателей и применения вазопрессорной, кардиотонической терапии и β-адреноблокаторов приведены в табл. 2, 3.

Таблица 2. Динамика показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода, маркеров тканевой гипоксии, темпа инфузионной терапии и диуреза у пациентов через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Ме (Q25%; Q75%). СИ — сердечный индекс; иОПСС — индекс общего периферического сопротивления сосудов; УИ — ударный индекс; ScvO2 — сатурация центральной венозной крови кислородом; DO2I — индекс доставки кислорода; VO2I — индекс потребления кислорода; ERO2I — интегральный показатель коэффициента утилизации кислорода тканями; EIO2I — интегральный показатель индекса коэффициента утилизации кислорода тканями; иВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких.
Уровень ScvO2 был умеренно сниженным 61,0 (52,0; 69,0)%, уровень лактата крови — умеренно повышенным — 3,14 (1,86;4,05) ммоль/л. Темп инфузионной терапии при поступлении составлял 7,1 (6,1; 8,2) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. Темп диуреза за 1-й час пребывания составлял 3,4 (2,8; 4,6) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. Несмотря на гипердинамический гемодинамический профиль 16 (61, 54%) пациентов получали инфузию допамина и/или добутамина в дозах 5—15 мкг на 1 кг массы тела в мин, ни один из пациентов не получал β-адреноблокаторы.

Анализ полученных данных позволил выделить основные целевые точки терапии. Проведена коррекция скорости введения жидкостей, так что к завершению исследования она составила 4,1 (3,4; 5,2) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. У 14 из 16 пациентов прекращена инфузия допамина и/или добутамина, 13 пациентам к терапии добавлен норадреналин в дозе 0,05—0,1 мкг на 1 кг массы тела в мин (к 24-му часу норадреналин получали 6 пациентов). В комплексную терапию 24 пациентов включены β-адреноблокаторы. В результате к концу 1-х суток лечения отмечены статистически значимые изменения показателей центральной гемодинамики в виде повышения иОПСС, снижения УИ и С.И. Наблюдали также снижение темпа диуреза, причем этот показатель оставался в пределах минимально допустимого уровня 0,75 мл на 1 кг массы тела в 1 ч и к окончанию 24-часового интервала составил 1,8 (0,9; 2,3) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. Индекс ВСВЛ не выходил за пределы референсных показателей на всех этапах исследования, несмотря на статистически значимое изменение показателя во временных точках.

Изменения показателя уровня индекса доставки кислорода (DO2I) не имели статистической значимости и сохранялись на достаточно высоком уровне в течение всего исследования. Индекс потребления кислорода (VO2I) был умеренно повышенным во всех временных точках, однако тенденция к снижению в течение исследования имела статистическую значимость. Изменения лабораторных маркеров к окончанию исследования были следующими: выявлена отчетливая тенденцию к повышению ScvO2 — 72,0 (67,0; 77,0)%; уровень лактата снизился до 2,11 (1,12; 2,74) ммоль/л; динамика носила статистически значимый характер, что свидетельствует об улучшении кислородного гомеостаза. Эти данные подтверждены и при оценке интегральных показателей утилизации кислорода: уровень ERO2I при поступлении составлял 30,6 (21,1; 43,3)%, EIO2I — 29,8 (18,8; 42,9)%. Динамика этих показателей представлена на рис. 1, 2

Рис. 1. Динамика показателя ERO2I у пациентов через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар. ERO2I — интегральный показатель коэффициента утилизации кислорода тканями.
Рис. 2. Динамика показателя EIO2I у пациентов через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар. EIO2I — интегральный показатель индекса коэффициента утилизации кислорода тканями.
и наглядно демонстрирует прогрессивное, статистически значимое снижение уровней ERO2I и EIO2I и сокращение величины межквартильного размаха во всех временных точках.

Анализ взаимосвязи показателей ERO2I и ScvO2 по методу Спирмена продемонстрировал сильный уровень корреляции, которая носит обратный характер во всех временных точках. Сводные данные представлены в табл. 4 и на

Таблица 4. Корреляционная связь между показателями ERO2I и ScvO2 по методу Спирмена через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар
рис. 3.
Рис. 3. Диаграммы дисперсии между показателями ERO2I и ScvO2 через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар. ERO2I — интегральный показатель коэффициента утилизации кислорода тканями; ScvO2 — сатурация центральной венозной крови кислородом.

Аналогичный анализ взаимосвязи показателей EIO2I и ScvO2 продемонстрировал сходные результаты. Сводные данные представлены в табл. 5 и на

Таблица 5. Корреляционная связь между показателями EIO2I и ScvO2 по методу Спирмена через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар
рис. 4.
Рис. 4. Диаграммы дисперсии между показателями EIO2I и ScvO2 через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар. EIO2I — интегральный показатель индекса коэффициента утилизации кислорода тканями; ScvO2 — сатурация центральной венозной крови кислородом.

В свою очередь не выявлено статистически значимой корреляционной связи между показателями уровня лактата и ScvO2 (табл. 6, рис.

Таблица 6. Корреляционная связь между показателями уровня лактата и ScvO2 через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар
5).
Рис. 5. Диаграммы дисперсии между показателями лактата и ScvO2 через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар. Lac — лактат; ScvO2 — сатурация центральной венозной крови кислородом.

Не выявлено статистически значимой корреляционной связи темпа инфузионной терапии и показателя иВСВЛ (табл. 7, рис.

Таблица 7. Корреляционная связь между показателями темпа инфузионной терапии и иВСВЛ по методу Спирмена через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар
6).
Рис. 6. Диаграммы дисперсии между темпом инфузионной терапии и показателем иВСВЛ (мл/м) через 1, 12 и 24 ч после поступления в стационар. иВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких; ТИТ — темп инфузионной терапии.

Обсуждение

Определить, является ли лечение пострадавшего пациента адекватным и эффективным — основная проблема интенсивной терапии в первые часы после ожогового повреждения. Традиционные целевые точки (темп диуреза, среднее артериальное давление, уровень лактата) не всегда бывают точными, что может вводить врача в заблуждение [9, 10].

Расширенный гемодинамический мониторинг является неотъемлемой частью процесса интенсивной терапии и позволяет максимально объективизировать состояние пациента, построить гемодинамический профиль, подобрать кардиотоническую и/или вазопрессорную поддержку, режимы инфузионной терапии. К сожалению, 75% врачей, оказывающих помощь детям с тяжелой ожоговой травмой, не исследуют параметры центральной гемодинамики, что показано в нашей предыдущей работе [11].

В нашем исследовании с целью оптимизации интенсивной терапии использованы интегральные показатели центральной гемодинамики СИ, иОПСС, УИ, имеющие четкие референтные диапазоны у детей, что позволило в короткие сроки определить гемодинамический профиль.

По нашему мнению, пациенты данной группы нуждаются в персонифицированном подходе к интенсивной терапии с определением гемодинамического профиля, волемического статуса, потребностей в кардиотонической и/или вазопрессорной поддержке. Кроме того, необходимо определить соотношение между внутрисосудистыми объемами жидкости и жидкостными объемами в легких, и только после интерпретации всех полученных данных возможно принятие решения о дальнейшем лечении. Аналогичный подход используют B. Saugel и соавт. [12] при оказании помощи пациентам с септическим шоком. Скрупулезный мониторинг центральной гемодинамики у детей с обширными ожогами имеет решающее значение для снижения частоты неблагоприятных исходов и осложнений [13]. E. Lee и соавт. [14] утверждают, что у детей с септическим и кардиогенным шоком уровни иОПСС и СИ являются важнейшими гемодинамическими показателями, связанными с 28-дневной летальностью, а уровень иОПСС ниже 1167 дин·с·см–52 через 24 ч после начала интенсивной терапии у детей с септическим шоком является независимым предиктором летальности.

Выраженная динамика показателей утилизации кислорода в ответ на изменение параметров интенсивной терапии свидетельствует о стабилизации баланса между доставкой и потреблением кислорода, что является основным критерием адекватности проводимых лечебных мер и профилактики развития шока. На сегодняшний день именно показатели утилизации кислорода являются объективными критериями диагностики шока как у детей [15], так и у взрослых пациентов [16].

По отношению к лабораторным маркерам мы полностью поддерживаем мнение R. Bronicki [17] о том, что у всех детей в критическом состоянии необходимо обеспечить уровень SсvO2 ≥70% и контролировать его. В свою очередь определенная в нашем исследовании сильная корреляционная связь между показателями утилизации кислорода и ScvO2 позволяет использовать данный показатель как суррогатный маркер адекватного баланса кислорода. Аналогичную сильную обратную корреляционную связь выявили J. Park и соавт. [18]. Однако H. Nguyen и соавт. [19] предостерегают, что использование в качестве маркера только ScvO2, без расчета доставки кислорода может привести к ошибочной интерпретации показателей. Следует отметить, что повышенный уровень SсvO2 >85% может свидетельствовать как о гипердинамическом состоянии, так и о более тяжелых нарушениях, таких как шунтирование или невозможность поглощения кислорода тканями. ScvO2 отражает адекватность тканевой оксигенации всего организма. К сожалению, на сегодняшний день в клинической практике достаточно сложно оценить адекватность оксигенации каждого органа в отдельности. Нормальный уровень ScvO2 не всегда исключает наличие тканевой гипоксии, и в данной ситуации повышенный уровень лактата может сигнализировать об ухудшении состояния [20].

Отсутствие корреляционной связи между показателями ScvO2 и уровнем лактата, обнаруженное в нашем исследовании, совпадает с результатами исследования C. Permpikul и соавт. [21], проведенного у взрослых пациентов с сепсисом. Сравнение клиренса уровня лактата также не выявило корреляционную связь с уровнем ScvO2 [22]. В связи с этим необходимо оценивать уровни лактата и ScvO2 независимо друг от друга, в том числе и у детей с критическими ожогами. Вместе с тем R. Joshi и соавт. [23] считают, что ScvO2 и уровень лактата являются важными целевыми точками в интенсивной терапии пациентов в критических состояниях, если интерпретируются одновременно. Интерпретация только уровня лактата в качестве целевой точки может привести к ошибкам в тактике интенсивной терапии, что продемонстрировано A. Dugas и соавт. [24] на примере взрослых пациентов с септическим шоком.

В нашей работе в качестве минимально допустимого уровня темпа диуреза принят показатель 0,75 мл на 1 кг массы тела в 1 ч. T. Walker и соавт. [25] сообщают о еще более низком уровне темпа диуреза — 0,5 мл на 1 кг массы тела в 1 ч, при котором не выявлено каких-либо осложнений. Следует отметить, что в данном исследовании площадь ожогового повреждения была ограничена 20% ОППТ, а характер ожогового повреждения представлен только горячей жидкостью.

Технология PiCCO позволяет мониторировать не только традиционные параметры центральной гемодинамики, но и показатели оценки реакции организма на волемическую нагрузку. На сегодняшний день в педиатрической практике крайне ограничены возможности прогнозирования ответа на инфузионную нагрузку при оценке динамических показателей, таких как вариабельность ударного объема и вариабельность пульсового давления. Объективная интерпретация этих показателей возможна только в условиях искусственной вентиляции легких и миорелаксации, о чем свидетельствуют результаты крупного метаанализа [26]. Авторы исследования [27], проведенного у пациентов после кардиоторакальных операций, рекомендуют максимально осторожно использовать данные, полученные в результате анализа вариабельности ударного объема и вариабельности пульсового давления. Учитывая, что в нашем исследовании 54% пациентов находились на самостоятельном дыхании, мы воздержались от интерпретации данного показателя.

Статический предиктор преднагрузки — индекс глобального конечного диастолического объема (иГКДО) — хорошо зарекомендовал себя в исследованиях у взрослых пациентов [28, 29], но невозможно в полной мере интерпретировать данный показатель у детей в связи с отсутствием до настоящего времени четких референсных диапазонов [30], что также не позволяет использовать иГКДО для научного анализа. Однако в практической деятельности у детей старшей возрастной группы мы ориентируемся на достижение уровня иГКДО 525,5±105,5 мл/м2 [31]. Считаем, что у пациентов менее 3 лет референтные интервалы должны быть еще ниже — 280—590 мл/м2. С этим мнением совпадает мнение исследователей из Oslo University Hospital [32].

В процессе исследования мы не наблюдали изменения уровня иВСВЛ с выходом из нормального диапазона в ответ на изменение темпа инфузионной терапии, что, по нашему мнению, связано с коротким периодом от момента ожогового повреждения и ограниченностью времени исследования. С одной стороны, необходимо отметить, что динамика этого показателя имела статистически значимую тенденцию к повышению, несмотря на снижение темпа инфузионной терапии. С другой стороны, данный факт свидетельствует о безопасности массивной волемической нагрузки в ранние сроки после ожогового повреждения. J-L.Vincent и соавт. [33] предложили концепцию 4 фаз инфузионной терапии, основанную на общей стратегии интенсивной терапии при шоке (спасение, оптимизация, поддержание, улучшение) и подразумевающую на 1-м этапе болюсное введение достаточно больших объемов жидкости. Следует отметить, что эта концепция не может быть применена при тяжелой ожоговой травме и у пациентов младше 16 лет [34].

Необходимо также пояснить, что индексацию показателя ВСВЛ у детей следует проводить к росту ребенка, что связано с достаточно большим диапазоном нормального показателя, индексированного к массе тела, особенно у пациентов младшей возрастной группы [35, 36].

Наблюдения наших коллег из Санкт-Петербурга показали, что повышение иВСВЛ у взрослых пациентов с острым повреждением легких на фоне пневмонии происходило в более поздние сроки [37]. У взрослых пациентов с сепсисом увеличение показателя иВСВЛ наблюдалось через 72 ч после начала интенсивной терапии [38, 39]. К сожалению, исследования по применению методов расширенного мониторинга у детей с тяжелой ожоговой травмой ограничены, но специалисты ведущих мировых клиник рекомендуют использовать расширенный мониторинг у детей с обширными ожогами [40], как и у взрослых пациентов с термической травмой, что подтверждает опыт отечественных авторов [41].

Несмотря на то что оценка показателя летальности не входила в цель нашего исследования, следует отметить, что 30-дневная летальность у пациентов, включенных в исследование, составила 10 (38,5%) случаев в период от 6 до 25 сут пребывания в стационаре. Основной причиной смерти был синдром полиорганной недостаточности, ассоциированный с сепсисом. L. Branski и соавт. [42] сообщают об уровне летальности 20% у пациентов аналогичной группы.

Заключение

Применение методов расширенного инвазивного мониторинга является необходимым компонентом интенсивной терапии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами; интерпретированные данные служат основанием для изменения характера интенсивной терапии, коррекции темпа инфузионной терапии, подключения или исключения кардиотонических/вазопрессорных препаратов, β-адреноблокаторов. Это дает возможность проводить адекватную и эффективную персонифицированную интенсивную терапию, стабилизировать баланс между доставкой и потреблением кислорода к окончанию периода 24-часового наблюдения и не допустить прогрессирования шока.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail