Эффективность расширенного мониторинга у детей с критическими ожогами в остром периоде

Измерение параметров центральной гемодинамики является неотъемлемой частью расширенного мониторинга у детей в критических состояниях [1]. Адекватная потребностям организма инфузионная терапия в остром периоде ожогового повреждения имеет решающее значение для предотвращения ожогового шока и других осложнений, а также является одним из основных факторов, определяющих выживаемость детей с тяжелой термической травмой [2]. Перегрузка объемом жидкости, с одной стороны, приводит к формированию отеков, таким осложнениям, как синдром внутрибрюшной гипертензии, респираторный дистресс-синдром. С другой стороны, не устраненная гиповолемия, сопровождаемая нестабильной гемодинамикой, приводит к снижению тканевой перфузии и в конечном итоге к развитию синдрома полиорганной недостаточности [3, 4].

Правильный, объективный подбор волемической нагрузки, определение потребности в кардиотонической и/или вазопрессорной терапии и/или β-адреноблокаторах должны основываться на интерпретации большого количества гемодинамических показателей, которые можно получить, только используя параметры расширенного мониторинга [5]. Мониторинг параметров центральной гемодинамики в режиме реального времени без катетеризации полостей сердца может быть проведен с помощью технологии PiCCO (Pulse Index Continuous Cardiac Output), предложенной U. Pfeiffer и соавт. [6] в 1982 г.

Цель исследования — оптимизация интенсивной терапии у детей с критическими ожогами на основании анализа параметров расширенного мониторинга центральной гемодинамики, транспорта кислорода и лабораторных маркеров.

В одноцентровое проспективное нерандомизированное неконтролируемое исследование включены 26 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет. Критерии включения: термические повреждения на общей площади поверхности тела (ОППТ) от 40 до 90%; оценка по шкале ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) ≥6; поступление в отделение ГБУЗ Москвы «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского» Департамента здравоохранения Москвы из других лечебных учреждений через 24—72 ч после повреждения в период с 01.01.12 по 31.12.17. Критерии исключения: поступление в отделение более чем через 72 ч после травмы; врожденные пороки сердца; кардиохирургические вмешательства в анамнезе. Тяжесть ожогового повреждения оценивали по шкале ABSI по 5 показателям: пол, возраст, наличие термоингаляционного повреждения, наличие глубоких ожогов, общая площадь термического повреждения. Анализ проведен в течение 24 ч после поступления в клинику. Сводные данные пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Исследование параметров центральной гемодинамики проводили инвазивным путем после установки в бедренную артерию термодилюционного катетера PULSIOCATH PV2015L20 или PULSIOCATH PV2014L16 («PULSION Medical Systems AG», Германия) в зависимости от возраста и массы тела больного. Оценивали следующие показатели:

— ударный индекс (УИ) по контуру пульсовой волны артериального давления, референтный диапазон 30—60 мл/м²;

— индекс общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) по контуру пульсовой волны артериального давления, референсный диапазон 1000—1700 дин·с·см^-5/м²;

— сердечный индекс (СИ) по методу транспульмональной термодилюции, референсный диапазон 3,3—6,0 л/мин/м²;

— индекс внесосудистой воды легких (иВСВЛ), использовали индексированный показатель к росту (мл/м), рекомендованный для применения у детей [35], референсный диапазон — 130—315 мл/м.

Данные получены с помощью модуля Infinity PiCCO Smartpod (MS16734; «Dräger Medical AG & Co», Германия), подключенного к монитору пациента Dräger Infinity Delta XL Monitor («Dräger Medical AG & Co.», Германия).

Расчеты показателей транспорта кислорода проводили, используя традиционные параметры и формулы [7].

Целевыми точками транспорта кислорода избраны: коэффициент утилизации кислорода тканями ERO₂ (Oxygen Extraction Ratio) с референтным диапазоном 22—30% и индекс утилизации кислорода тканями EIO₂ (Oxygen Extraction Index) с референсным диапазоном 20—25%. Вычисления проводили по следующим формулам:

ERO₂ = [(CaO₂ – CvO₂)/CaO₂] · 100,

где CaO₂ = (1,34 · Hb · SaO₂) + (0,0031 · PaO₂);

CvO₂ = (1,34 · Hb · SvO₂) + (0,0031 · PvO₂);

EIO2 = (SaO₂ – SvO₂)/SaO₂ · 100,

где CaO₂ — содержание кислорода в артериальной крови;

CvO₂ — содержание кислорода в смешанной венозной крови;

Hb — концентрация гемоглобина в цельной крови;

SaO₂ — сатурация кислородом артериальной крови;

PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови;

SvO₂ — сатурация кислородом венозной крови;

PvO₂ — парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови.

Целевыми точками для лабораторных маркеров избраны: сатурация кислородом центральной венозной крови (ScvO₂) — 70—80%; уровень лактата ≤2,5 ммоль/л. Целевая точка темпа диуреза: 0,75—2,0 мл/кг.

Для анализа данных использовали непараметрические методы статистики. Количественные результаты выражали в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го процентилей — Ме (Q25%; Q75%). Динамику показателей оценивали с помощью критерия Фридмана. Различия в применении вазопрессорной, кардиотонической поддержки, β-адреноблокаторов оценивали по Q-критерию Кохрана. Взаимосвязи показателей рассчитывали на основе коэффициента корреляции рангов Спирмена (rho). Уровень статистической значимости р=0,05. Обработку данных осуществляли с помощью программы MedCalc Statistical Software version 16.8.4 (MedCalc Software bvba, Бельгия).

Представлена группа пациентов с критическими и сверхкритическими ожогами с оценкой по шкале ABSI 8±1,6 балла, что соответствует вероятности выживания менее 70% [8]. Сводные данные и уровень статистической значимости динамики мониторируемых показателей и применения вазопрессорной, кардиотонической терапии и β-адреноблокаторов приведены в табл. 2, 3.

Анализ полученных данных позволил выделить основные целевые точки терапии. Проведена коррекция скорости введения жидкостей, так что к завершению исследования она составила 4,1 (3,4; 5,2) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. У 14 из 16 пациентов прекращена инфузия допамина и/или добутамина, 13 пациентам к терапии добавлен норадреналин в дозе 0,05—0,1 мкг на 1 кг массы тела в мин (к 24-му часу норадреналин получали 6 пациентов). В комплексную терапию 24 пациентов включены β-адреноблокаторы. В результате к концу 1-х суток лечения отмечены статистически значимые изменения показателей центральной гемодинамики в виде повышения иОПСС, снижения УИ и С.И. Наблюдали также снижение темпа диуреза, причем этот показатель оставался в пределах минимально допустимого уровня 0,75 мл на 1 кг массы тела в 1 ч и к окончанию 24-часового интервала составил 1,8 (0,9; 2,3) мл на 1 кг массы тела в 1 ч. Индекс ВСВЛ не выходил за пределы референсных показателей на всех этапах исследования, несмотря на статистически значимое изменение показателя во временных точках.

Изменения показателя уровня индекса доставки кислорода (DO₂I) не имели статистической значимости и сохранялись на достаточно высоком уровне в течение всего исследования. Индекс потребления кислорода (VO₂I) был умеренно повышенным во всех временных точках, однако тенденция к снижению в течение исследования имела статистическую значимость. Изменения лабораторных маркеров к окончанию исследования были следующими: выявлена отчетливая тенденцию к повышению ScvO₂ — 72,0 (67,0; 77,0)%; уровень лактата снизился до 2,11 (1,12; 2,74) ммоль/л; динамика носила статистически значимый характер, что свидетельствует об улучшении кислородного гомеостаза. Эти данные подтверждены и при оценке интегральных показателей утилизации кислорода: уровень ERO₂I при поступлении составлял 30,6 (21,1; 43,3)%, EIO₂I — 29,8 (18,8; 42,9)%. Динамика этих показателей представлена на рис. 1, 2

Анализ взаимосвязи показателей ERO₂I и ScvO₂ по методу Спирмена продемонстрировал сильный уровень корреляции, которая носит обратный характер во всех временных точках. Сводные данные представлены в табл. 4 и на

Аналогичный анализ взаимосвязи показателей EIO₂I и ScvO₂ продемонстрировал сходные результаты. Сводные данные представлены в табл. 5 и на

В свою очередь не выявлено статистически значимой корреляционной связи между показателями уровня лактата и ScvO₂ (табл. 6, рис.

Не выявлено статистически значимой корреляционной связи темпа инфузионной терапии и показателя иВСВЛ (табл. 7, рис.

Определить, является ли лечение пострадавшего пациента адекватным и эффективным — основная проблема интенсивной терапии в первые часы после ожогового повреждения. Традиционные целевые точки (темп диуреза, среднее артериальное давление, уровень лактата) не всегда бывают точными, что может вводить врача в заблуждение [9, 10].

Расширенный гемодинамический мониторинг является неотъемлемой частью процесса интенсивной терапии и позволяет максимально объективизировать состояние пациента, построить гемодинамический профиль, подобрать кардиотоническую и/или вазопрессорную поддержку, режимы инфузионной терапии. К сожалению, 75% врачей, оказывающих помощь детям с тяжелой ожоговой травмой, не исследуют параметры центральной гемодинамики, что показано в нашей предыдущей работе [11].

В нашем исследовании с целью оптимизации интенсивной терапии использованы интегральные показатели центральной гемодинамики СИ, иОПСС, УИ, имеющие четкие референтные диапазоны у детей, что позволило в короткие сроки определить гемодинамический профиль.

По нашему мнению, пациенты данной группы нуждаются в персонифицированном подходе к интенсивной терапии с определением гемодинамического профиля, волемического статуса, потребностей в кардиотонической и/или вазопрессорной поддержке. Кроме того, необходимо определить соотношение между внутрисосудистыми объемами жидкости и жидкостными объемами в легких, и только после интерпретации всех полученных данных возможно принятие решения о дальнейшем лечении. Аналогичный подход используют B. Saugel и соавт. [12] при оказании помощи пациентам с септическим шоком. Скрупулезный мониторинг центральной гемодинамики у детей с обширными ожогами имеет решающее значение для снижения частоты неблагоприятных исходов и осложнений [13]. E. Lee и соавт. [14] утверждают, что у детей с септическим и кардиогенным шоком уровни иОПСС и СИ являются важнейшими гемодинамическими показателями, связанными с 28-дневной летальностью, а уровень иОПСС ниже 1167 дин·с·см^–5/м² через 24 ч после начала интенсивной терапии у детей с септическим шоком является независимым предиктором летальности.

Выраженная динамика показателей утилизации кислорода в ответ на изменение параметров интенсивной терапии свидетельствует о стабилизации баланса между доставкой и потреблением кислорода, что является основным критерием адекватности проводимых лечебных мер и профилактики развития шока. На сегодняшний день именно показатели утилизации кислорода являются объективными критериями диагностики шока как у детей [15], так и у взрослых пациентов [16].

По отношению к лабораторным маркерам мы полностью поддерживаем мнение R. Bronicki [17] о том, что у всех детей в критическом состоянии необходимо обеспечить уровень SсvO₂ ≥70% и контролировать его. В свою очередь определенная в нашем исследовании сильная корреляционная связь между показателями утилизации кислорода и ScvO₂ позволяет использовать данный показатель как суррогатный маркер адекватного баланса кислорода. Аналогичную сильную обратную корреляционную связь выявили J. Park и соавт. [18]. Однако H. Nguyen и соавт. [19] предостерегают, что использование в качестве маркера только ScvO₂, без расчета доставки кислорода может привести к ошибочной интерпретации показателей. Следует отметить, что повышенный уровень SсvO₂ >85% может свидетельствовать как о гипердинамическом состоянии, так и о более тяжелых нарушениях, таких как шунтирование или невозможность поглощения кислорода тканями. ScvO₂ отражает адекватность тканевой оксигенации всего организма. К сожалению, на сегодняшний день в клинической практике достаточно сложно оценить адекватность оксигенации каждого органа в отдельности. Нормальный уровень ScvO₂ не всегда исключает наличие тканевой гипоксии, и в данной ситуации повышенный уровень лактата может сигнализировать об ухудшении состояния [20].

Отсутствие корреляционной связи между показателями ScvO₂ и уровнем лактата, обнаруженное в нашем исследовании, совпадает с результатами исследования C. Permpikul и соавт. [21], проведенного у взрослых пациентов с сепсисом. Сравнение клиренса уровня лактата также не выявило корреляционную связь с уровнем ScvO₂ [22]. В связи с этим необходимо оценивать уровни лактата и ScvO₂ независимо друг от друга, в том числе и у детей с критическими ожогами. Вместе с тем R. Joshi и соавт. [23] считают, что ScvO₂ и уровень лактата являются важными целевыми точками в интенсивной терапии пациентов в критических состояниях, если интерпретируются одновременно. Интерпретация только уровня лактата в качестве целевой точки может привести к ошибкам в тактике интенсивной терапии, что продемонстрировано A. Dugas и соавт. [24] на примере взрослых пациентов с септическим шоком.

В нашей работе в качестве минимально допустимого уровня темпа диуреза принят показатель 0,75 мл на 1 кг массы тела в 1 ч. T. Walker и соавт. [25] сообщают о еще более низком уровне темпа диуреза — 0,5 мл на 1 кг массы тела в 1 ч, при котором не выявлено каких-либо осложнений. Следует отметить, что в данном исследовании площадь ожогового повреждения была ограничена 20% ОППТ, а характер ожогового повреждения представлен только горячей жидкостью.

Технология PiCCO позволяет мониторировать не только традиционные параметры центральной гемодинамики, но и показатели оценки реакции организма на волемическую нагрузку. На сегодняшний день в педиатрической практике крайне ограничены возможности прогнозирования ответа на инфузионную нагрузку при оценке динамических показателей, таких как вариабельность ударного объема и вариабельность пульсового давления. Объективная интерпретация этих показателей возможна только в условиях искусственной вентиляции легких и миорелаксации, о чем свидетельствуют результаты крупного метаанализа [26]. Авторы исследования [27], проведенного у пациентов после кардиоторакальных операций, рекомендуют максимально осторожно использовать данные, полученные в результате анализа вариабельности ударного объема и вариабельности пульсового давления. Учитывая, что в нашем исследовании 54% пациентов находились на самостоятельном дыхании, мы воздержались от интерпретации данного показателя.

Статический предиктор преднагрузки — индекс глобального конечного диастолического объема (иГКДО) — хорошо зарекомендовал себя в исследованиях у взрослых пациентов [28, 29], но невозможно в полной мере интерпретировать данный показатель у детей в связи с отсутствием до настоящего времени четких референсных диапазонов [30], что также не позволяет использовать иГКДО для научного анализа. Однако в практической деятельности у детей старшей возрастной группы мы ориентируемся на достижение уровня иГКДО 525,5±105,5 мл/м² [31]. Считаем, что у пациентов менее 3 лет референтные интервалы должны быть еще ниже — 280—590 мл/м². С этим мнением совпадает мнение исследователей из Oslo University Hospital [32].

В процессе исследования мы не наблюдали изменения уровня иВСВЛ с выходом из нормального диапазона в ответ на изменение темпа инфузионной терапии, что, по нашему мнению, связано с коротким периодом от момента ожогового повреждения и ограниченностью времени исследования. С одной стороны, необходимо отметить, что динамика этого показателя имела статистически значимую тенденцию к повышению, несмотря на снижение темпа инфузионной терапии. С другой стороны, данный факт свидетельствует о безопасности массивной волемической нагрузки в ранние сроки после ожогового повреждения. J-L.Vincent и соавт. [33] предложили концепцию 4 фаз инфузионной терапии, основанную на общей стратегии интенсивной терапии при шоке (спасение, оптимизация, поддержание, улучшение) и подразумевающую на 1-м этапе болюсное введение достаточно больших объемов жидкости. Следует отметить, что эта концепция не может быть применена при тяжелой ожоговой травме и у пациентов младше 16 лет [34].

Необходимо также пояснить, что индексацию показателя ВСВЛ у детей следует проводить к росту ребенка, что связано с достаточно большим диапазоном нормального показателя, индексированного к массе тела, особенно у пациентов младшей возрастной группы [35, 36].

Наблюдения наших коллег из Санкт-Петербурга показали, что повышение иВСВЛ у взрослых пациентов с острым повреждением легких на фоне пневмонии происходило в более поздние сроки [37]. У взрослых пациентов с сепсисом увеличение показателя иВСВЛ наблюдалось через 72 ч после начала интенсивной терапии [38, 39]. К сожалению, исследования по применению методов расширенного мониторинга у детей с тяжелой ожоговой травмой ограничены, но специалисты ведущих мировых клиник рекомендуют использовать расширенный мониторинг у детей с обширными ожогами [40], как и у взрослых пациентов с термической травмой, что подтверждает опыт отечественных авторов [41].

Несмотря на то что оценка показателя летальности не входила в цель нашего исследования, следует отметить, что 30-дневная летальность у пациентов, включенных в исследование, составила 10 (38,5%) случаев в период от 6 до 25 сут пребывания в стационаре. Основной причиной смерти был синдром полиорганной недостаточности, ассоциированный с сепсисом. L. Branski и соавт. [42] сообщают об уровне летальности 20% у пациентов аналогичной группы.

Применение методов расширенного инвазивного мониторинга является необходимым компонентом интенсивной терапии у детей с критическими и сверхкритическими ожогами; интерпретированные данные служат основанием для изменения характера интенсивной терапии, коррекции темпа инфузионной терапии, подключения или исключения кардиотонических/вазопрессорных препаратов, β-адреноблокаторов. Это дает возможность проводить адекватную и эффективную персонифицированную интенсивную терапию, стабилизировать баланс между доставкой и потреблением кислорода к окончанию периода 24-часового наблюдения и не допустить прогрессирования шока.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.