Киров М.Ю.

ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Архангельск, Россия

Горобец Е.С.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Бобовник С.В.

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия

Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Кохно В.Н.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Лебединский К.М.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Ломиворотов В.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, Россия

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Мороз Г.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, Россия

Мусаева Т.С.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Неймарк М.И.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, 656038, Барнаул, Россия

Щеголев А.В.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(6): 82-103

Просмотров : 431

Загрузок : 46

Как цитировать

Киров М. Ю., Горобец Е. С., Бобовник С. В., Заболотских И. Б., Кохно В. Н., Лебединский К. М., Ломиворотов В. В., Лубнин А. Ю., Мороз Г. Б., Мусаева Т. С., Неймарк М. И., Щеголев А. В. Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2018;(6):82-103. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806182

Авторы:

Киров М.Ю.

ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Архангельск, Россия

Все авторы (12)

a:2:{s:4:"TEXT";s:112216:"

Список сокращений

АД — артериальное давление;

ВЭБ — водно-электролитный баланс;

ГЭК — гидроксиэтилкрахмал;

ИВЛ — искусственная вентиляция легких;

КЩС — кислотно-щелочное состояние;

МО — медицинская организация;

НПВ — нижняя полая вена;

ОИТ — отделение интенсивной терапии;

ОНГ — острая нормоволемическая гемодилюция;

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения;

ОПН — острая почечная недостаточность;

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОЦК — объем циркулирующей крови;

ЦВД — центральное венозное давление;

ЦНС — центральная нервная система;

ЧСС — частота сердечных сокращений;

ЭКГ — электрокардиограмма;

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery protocols) — протоколы ускоренной хирургической реабилитации;

FDA (Food and Drug Administration) — Комитет по контролю за оборотом пищевых продуктов и лекарственных средств США;

SaO2 — насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови.

Краткая информация

Процедура разработки клинических рекомендаций

Цель настоящих клинических рекомендаций — ориентировать практических врачей, прежде всего анестезиологов-реаниматологов, на применение современных научно доказанных методов рациональной периоперационной инфузионной терапии.

При разработке клинических рекомендаций использованы материалы ведущих профессиональных сообществ:

— American Society of Anesthesiologists; Anaesthesia Trauma and Critical Care; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI); Australian Society of Anaesthetists (ASA); European Society of Anaesthesiology (ESA); European Society of Intensive Care Medicine (ESICM); Surviving Sepsis Campaign (SSC); Association of Scientific Medical Societies in Germany; Enhanced Recovery After Surgery Society.

— Европейские и мировые рекомендации и стандарты оказания помощи, при которой используются периоперационные внутривенные инфузии.

— Клинические рекомендации обсуждены и одобрены членами Правления Федерации анестезиологов-реаниматологов Российской Федерации.

Коды МКБ 10:

R 58 — кровотечение;

T 81.0 — кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, не классифицированные в других рубриках;

T 79.2 — травматическое вторичное или рецидивирующее кровотечение;

O 46.9 — дородовое кровотечение неуточненное;

E 87.4 — смешанное нарушение кислотно-щелочного равновесия;

E 46 — белково-энергетическая недостаточность неуточненная;

E 87.7 — гиперволемия;

Е 87.8 — другие нарушения водно-солевого равновесия, не классифицированные в других рубриках;

Т 82.5 — осложнение механического происхождения, связанное с другими сердечными и сосудистыми устройствами и имплантами;

А 41.9 — сепсис неуточненный;

Х 59 — воздействие неуточненного фактора;

Е 86 — уменьшение объема жидкости;

Т 79.4 — травматический шок;

Т 81.1 — шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках.

Внутривенное введение жидкости — неотъемлемая часть анестезиолого-реанимационного обеспечения всех хирургических вмешательств умеренного и значительного объема. Объем и состав вливаемой жидкости непосредственно отражаются на состоянии оперируемого, продолжительности госпитализации, сроках пребывания в палатах интенсивной терапии, необходимости и длительности аппаратной заместительной терапии (ИВЛ, почечной и т. д.) и на конечном результате лечения. При этом врач должен различать объемную (волемическую) инфузию и поддерживающую, заместительную инфузионную терапию, как во время, так и после оперативных вмешательств. Основная цель объемной инфузионной терапии — восполнение и поддержание преднагрузки сердца соответственно транспорта кислорода и, в конечном итоге, улучшение микрососудистой перфузии тканей. Волемической терапии, если в ней есть необходимость, особенно в послеоперационный период у пациентов, не способных принимать жидкость через пищеварительный тракт, должна сопутствовать непрерывная поддерживающая заместительная инфузия, компенсирующая естественные и патологические потери с мочой, кишечным и желудочным содержимым, потом и дыханием (особенно при лихорадке). Принципиальные отличия этих двух видов инфузионной терапии состоят также в том, что состав объемных вливаний — это кристаллоидные растворы, часто в сочетании с коллоидными. Для заместительной инфузионной терапии следует использовать исключительно сбаланстрованные кристаллоидные растворы. Многочисленные аспекты инфузионной терапии оказались в центре внимания как фундаментальных, так и клинических исследований последних 10—15 лет.

С периоперационной инфузионной терапией неразрывно связаны следующие вопросы:

1) Что происходит с внутрисосудистой и внесосудистой жидкостью в нормальных и патологических условиях?

2) Сколько, чего, когда и кому переливать внутривенно?

3) Каким образом различные внутривенно вводимые растворы влияют на организм пациента и на клинические исходы?

4) Каким образом может быть оценен результат введения различных объемов инфузионных растворов для коррекции гидратационного и волемического статуса пациента?

Исследования, выполненные в последние годы, подтвердили влияние инфузионной терапии на функцию эндотелия сосудов, развитие и выраженность синдрома капиллярной утечки. Нельзя не упомянуть, что в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях кристаллоидных и коллоидных растворов, в самих подходах к инфузионной терапии можно найти противоречивые результаты, что вообще характерно для клинической медицины. При внимательном изучении становится очевидным изменение взглядов ведущих экспертов по мере накопления убедительной доказательной базы. Соответственно, в клинических рекомендациях авторитетных медицинских сообществ, опубликованных в разные годы, нетрудно найти отличия, что, впрочем, совершенно естественно. Недаром эти рекомендации переиздаются достаточно часто, но уже в исправленном и дополненном виде. Авторы рекомендаций отдают себе отчет в том, что практическим врачам надо лечить больных сегодня и сейчас. Поэтому в настоящих клинических рекомендациях мы постарались не вовлекать клиницистов, стоящих у операционного стола или у постели оперированного больного, в дискуссионные проблемы, а облегчить решение лечебных задач, предложив конкретную информацию, полученную на основе принципов доказательной медицины сегодняшнего дня.

I. Предоперационная подготовка

Рекомендация 1

Периоперационная инфузионная терапия должна быть индивидуализирована, учитывая рост, массу тела пациента, особенности основной и сопутствующей патологии, степень ее компенсации, объем оперативного вмешательства, а также климатические условия, в которых находится пациент (уровень убедительности рекомендаций IIb, уровень достоверности доказательств — C [1—14]).

Рекомендация 2

Для проведения периоперационной инфузионной терапии должен быть создан надежный сосудистый доступ, обеспечивающий объемную скорость внутривенного вливания, адекватную конкретной клинической ситуации (уровень убедительности рекомендаций IIa, уровень достоверности доказательств — C [1, 2, 12, 15—26]).

Рекомендация 3

При проведении периоперационной инфузионной терапии следует учитывать физиологическую потребность взрослых пациентов в воде и основных электролитах. Суточная физиологическая потребность в воде взрослых пациентов составляет 30—40 мл на 1 кг массы тела или 1500 мл/м2 поверхности тела, потребность в натрии 50—100 ммоль/сут, в калии — 40—80 ммоль/сут. Дополнительные объемы жидкости и электролитов (перорально, энтерально или парентерально, либо в виде комбинаций) могут быть введены только для коррекции их дефицита или продолжающихся потерь (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — В [1, 2, 9, 14, 20, 27, 28]).

Рекомендация 4

В отсутствие сахарного диабета и нарушений функции опорожнения желудка предоперационный прием содержащих углеводы прозрачных напитков за 2—3 ч до вводной анестезии снижает толерантность к инсулину, улучшает течение послеоперационного периода и облегчает восстановление после хирургического вмешательства. Важно подчеркнуть, что, как это не выглядит парадоксально на первый взгляд, прием прозрачных жидкостей перед операцией уменьшает объем желудочного содержимого и снижает риск аспирации [29, 30]. Данная методика при плановых оперативных вмешательствах должна стать стандартной практикой предоперационной подготовки (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — A [9, 10, 27, 14]).

Рекомендация 5

При выполнении плановых хирургических вмешательств регулярное использование предоперационной механической подготовки желудочно-кишечного тракта в виде очистительных клизм и зондирования желудка с целью его опорожнения может сопровождаться развитием водно-электролитных нарушений и не оказывает положительного влияния на клинические результаты. Данной методики предоперационной подготовки пациентов следует по возможности избегать (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — A [9, 10, 14, 27]).

Рекомендация 6

В случае, если в предоперационный период выполняется механическая подготовка желудочно-кишечного тракта, водно-электролитные нарушения и скрытая гиповолемия должны быть корригированы сбалансированными кристаллоидными растворами (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — C [9, 10, 14, 27]).

Обоснование

Предоперационная подготовка — это система мероприятий, направленная на 14-е предупреждение интраоперационных и послеоперационных осложнений [1, 2, 4, 9—14]. Цели предоперационной подготовки:

— обеспечить переносимость операционной травмы;

— снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;

— ускорить процесс выздоровления.

Основная цель предоперационной инфузионной терапии — восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма: внутрисосудистом, интерстициальном и внутриклеточном. К внутривенным вливаниям перед операцией следует прибегать только в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидкости и электролитов, либо имеется значительная кровопотеря, требующая возмещения. Инфузионную терапию следует назначать с учетом нарушений водно-электролитного гомеостаза, а также состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и эндокринной систем. Регуляция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния может нарушаться при различных заболеваниях и синдромах (шок, сердечная, дыхательная и почечная недостаточность во время операции и в послеоперационном периоде, при потерях содержимого желудочно-кишечного тракта, при несбалансированной инфузионной терапии и дегидратации [1, 2, 4, 9—12, 14, 28, 31—36].

Периоперационная инфузионная терапия в этих случаях должна включать базисные инфузии для обеспечения физиологической потребности организма в воде и электролитах, а также корригирующую терапию, направленную на исправление имеющихся и/или возникающих нарушений водно-электролитного баланса, в том числе содержания белков и гемоглобина крови, а также дефицита ОЦК. Суточный объем внутривенных вливаний должен учитывать индивидуальные особенности пациента, основную и сопутствующую патологию с учетом выявленных нарушений гомеостаза. В некоторых случаях требуется переливание компонентов крови со строгим соблюдением показаний и противопоказаний, обозначенных в Приказе Министерства здравоохранения РФ № 183н от 02.04.13 «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или ее компонентов».

Неучитываемые потери жидкости включают испарение воды через легкие и кожу. Как правило, такие потери составляют 0,5—1 л/сут, но в жаркую погоду, во время лихорадки они могут достигать нескольких литров пота, с содержанием до 50 ммоль/л натрия [12].

Так как обычно кишечник эффективно поглощает воду и электролиты, потери жидкости при дефекации могут составлять примерно 100—150 мл/сут, однако при диарее потери жидкости могут значительно возрастать [1, 2, 9, 12, 14, 37].

Почки — основной орган регуляции жидкости, электролитов и выделения из организма продуктов метаболизма, например мочевины. Их деятельность контролируется рецепторами давления и осмоса, которые приводят к изменениям секреции гормонов. Небольшие ежедневные колебания потребления воды и натрия вызывают изменения в осмоляльности плазмы, которая контролируется осморецепторами. Это в свою очередь влияет на чувство жажды и почечную экскрецию воды с натрием [1, 2, 4, 9, 12, 14, 38—41].

II. Волемический статус, гиповолемия и мониторинг

Под волемией обычно подразумевают объем циркулирующей крови (ОЦК), что, с клинической точки зрения, не совсем верно, поскольку для адекватного заполнения кровью камер сердца и соответственно создания необходимого давления в аорте и легочной артерии принципиально важно соотношение объема крови и емкости сосудистого русла, в котором эта кровь циркулирует. Нетрудно представить, что эффективность гемодинамики при одном и том же объеме крови будет в большой степени зависеть от емкости сосудистого русла в каждый конкретный отрезок времени. Очевидно также и то, что емкость сосудистого русла человека, особенно больного, и тем более в процессе операции и анестезии может меняться в значительной мере под влиянием множества факторов. К ним относятся: действие общих и местных анестетиков (почти все они — вазодилататоры), преморбидный и дооперационный фон, включая прием лекарств, назначаемых по поводу сопутствующих заболеваний, и т. д. Поэтому волемию делят на абсолютную, т. е. некий расчетный объем крови, который в норме должен находиться в кровеносном русле, и относительную, отражающую степень заполнения кровью кровеносных сосудов. Учитывая эти факты, специалисты давно отказались от идеи измерения ОЦК в клинических условиях. Определение волемического статуса происходит на основе комплексной оценки клинико-лабораторных и инструментальных показателей.

Рекомендация 7

Водно-электролитные нарушения и гиповолемия у пациентов, подвергающихся плановым оперативным вмешательствам, должны быть выявлены и по возможности устранены до операции (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [1, 2, 15, 42—48]).

Рекомендация 8

Периоперационную инфузионную терапию следует проводить в условиях тщательного мониторинга, включающего следующие направления:

— клиническое наблюдение за состоянием пациента;

— учет баланса жидкостей;

— регулярное взвешивание пациента, если выполнение данной методики возможно в МО, в которой находится пациент (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [1, 2, 15, 42—48]).

Рекомендация 9

При проведении периоперационной инфузионной терапии необходимо обеспечивать следующее:

— контроль АД, ЧСС, SрO2, ЭКГ и капнографии (во время ИВЛ и при наличии технической возможности в МО) в совокупности с осмотром и физикальным обследованием пациента (состояние кожных покровов, ногтевых лож, слизистых оболочек, языка; состояние периферической перфузии и наполнение капилляров и вен, почасовой диурез, оценка неврологического статуса по шкале комы Глазго);

— при наличии показаний и доступности может быть использован дополнительный мониторинг следующих показателей: сердечный выброс, динамические и статические параметры преднагрузки, эхокардиография, уровень гемоглобина, показатель гематокрита, уровень лактата, анализ газов артериальной крови, церебральная оксиметрия, насыщение кислородом центральной венозной крови (из подключичной или внутренней яремной вены), содержание электролитов (калий, натрий, хлориды, кальций), осмоляльность (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [1, 2, 15, 42, 43, 45—47, 49]).

Рекомендация 10

Для первоначальной оценки волемического статуса на фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ, могут быть использованы изменения АД и динамические параметры преднагрузки сердца (вариации пульсового давления, ударного объема, плетизмограммы) (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [1, 2, 15, 42, 43, 45—47, 49]).

Рекомендация 11

Для диагностики нарушений волемического статуса при наличии показаний (рефрактерный шок, дыхательная недостаточность) дополнительно могут быть использованы волюметрические параметры (глобальный конечный диастолический объем, внесосудистая вода легких) (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — C [1, 2, 13, 15, 21, 23, 25, 37, 42, 50—54]).

Рекомендация 12

У пациентов с нестабильной гемодинамикой неустановленного генеза (особенно при подозрении на кардиальные причины) должна быть незамедлительно выполнена эхокардиография (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [1, 2, 13, 15, 21, 23, 25, 37, 42, 50, 54—56]).

Рекомендация 13

Для оценки волемического статуса и восприимчивости к инфузионной нагрузке является информативной ортостатическая проба с поднятием ножного конца кровати или операционного стола на 45°, по гемодинамическому эффекту эквивалентная «бескровному» переливанию 300—500 мл крови. Важно, что этому маневру должно предшествовать поднятие головного конца на 45°. Кроме того, может быть использован тест с пробной инфузией. Если А.Д. и/или ЦВД не повышаются при болюсном внутривенном введении 100—300 мл кристаллоидного или коллоидного раствора, для оценки гемодинамического статуса пациента при возможности должны быть использованы методики определения сердечного выброса, ударного объема, вариаций ударного объема и пульсового давления. В качестве альтернативы ответ на внутривенную инфузию можно контролировать комплексным путем в виде оценки плетизмограммы, формы и амплитуды пульсовой волны, наполнения капилляров, ЦВД и АД до и через 15 мин после быстрого внутривенного введения кристаллоидного раствора (уровень убедительности рекомендаций IIa, уровень достоверности доказательств — B [1, 2, 15, 22, 23, 42]).

Рекомендация 14

При проведении периоперационной инфузионной терапии уровень гемоглобина соотносят с показателем гематокрита, оба показателя могут снижаться в результате гемодилюции (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [22—26, 50, 57, 58]).

Рекомендация 15

На фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии в случае возникновения острой кровопотери могут появиться показания к переливанию эритроцитной взвеси. Ориентирами, кроме уровня гемоглобина <70—80 г/л и гематокрита <0,25—0,3, служат клинические и лабораторные показатели, отражающие неадекватную доставку кислорода тканям (гиперлактатемия, метаболический ацидоз, низкое насыщение кислородом венозной крови) (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — A [22—26, 50, 57]).

Рекомендация 16

Динамический мониторинг лактата и/или дефицита оснований в сыворотке крови в качестве чувствительных тестов оценки и контроля степени кровотечения, шока любого генеза и полиорганной недостаточности на фоне периоперационной инфузионной терапии должен быть рутинной клинической практикой при оказании помощи пациентам в критическом состоянии (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [22—26, 50, 57, 59, 60]).

Рекомендация 17

Объем и кратность исследований при проведении лабораторного мониторинга на фоне периоперационной инфузионной терапии должны учитывать индивидуальные особенности пациента и конкретную клиническую ситуацию. Следует избегать повторных необоснованных лабораторных исследований, способных увеличить объем ятрогенной кровопотери (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств — C [22—26, 50, 57]).

Рекомендация 18

Оценка волемического статуса может быть выполнена с помощью эхокардиографии для качественного и количественного исследования конечного диастолического размера левого желудочка сердца (с учетом сократительной функции левого желудочка) и определения диаметра нижней полой вены с индексом растяжимости (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — C [1, 22—26, 49, 50, 57]).

Рекомендация 19

На фоне проведения периоперационной инфузионной терапии синтетическими коллоидными растворами обязателен мониторинг системы гемостаза и функции почек. Следует учитывать аллергологический анамнез, наличие сопутствующей патологии и применение заместительной почечной терапии (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — A [22, 23—26, 50, 57, 61, 62]).

Рекомендация 20

На всех этапах оказания медицинской помощи важен мониторинг температуры тела. Вводимые внутривенно растворы должны быть теплыми (36—37 °С). Периоперационная инфузионная терапия должна быть компонентом поддержания нормальной температуры тела пациента (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [1, 2, 22—26, 43, 49, 50, 57, 63]).

Обоснование

Тип, объем и скорость вливания растворов определяют стратегию проведения инфузионной терапии. При этом объем инфузионной терапии зависит от оценки потребности в ней и реакции пациента на волемическую нагрузку. Необходимо помнить, что избыточная инфузионная терапия может приводить к повреждению эндотелиального гликокаликса, синдрому капиллярной утечки и тканевому отеку, трудно поддающемуся лечению. Из-за малой информативности ЦВД как показателя потребности организма в жидкости врач не должен принимать решение об инфузионной терапии, ориентируясь на этот показатель, тем более считать его ключевым. Целевая стратегия периоперационной инфузионной терапии — это продуманный подход к поддержанию оптимального баланса жидкости с учетом ее рационального состава и поддержания нормоволемии [1, 2, 15, 42—48].

Важный критерий оценки волемического статуса — ультразвуковое исследование НПВ с измерением ее диаметра и изменений в процессе дыхательных циклов (индекс растяжимости) [1, 2, 43, 45—47, 49]. НПВ может расширяться или сужаться в зависимости от внутрипросветного давления в ритме фаз дыхания. Самостоятельный вдох пациента вызывает понижение внутригрудного давления и привлекает кровь из НПВ в правое предсердие, в результате вена спадается, и ее диаметр уменьшается. При спонтанном выдохе наблюдается обратная ситуация, и НПВ расширяется. Во время ИВЛ изменения внутригрудного давления, и, соответственно, изменения диаметра НПВ происходят в противоположном направлении — при вдохе и повышении внутригрудного давления вена расширяется, а при выдохе внутригрудное давление падает, и диаметр НПВ уменьшается. Измерение размеров НПВ в зависимости от фазы дыхания может быть использовано для оценки волемического статуса пациента и вероятности увеличения сердечного выброса в ответ на болюс внутривенно вливаемого раствора. Индекс растяжимости НПВ более 18% у пациентов на ИВЛ и более 45—50% при самостоятельном дыхании свидетельствует о гиповолемии и положительном ответе на инфузионную нагрузку. Малый диаметр НПВ (1,2 см и менее) предполагает наличие абсолютной гиповолемии. С практической точки зрения начальный размер и растяжимость вены при дыхании в меньшей степени информативны по сравнению с изменениями этих параметров в динамике в ответ на инфузионную нагрузку. В связи с этим рекомендуется динамическое измерение этих параметров в процессе инфузионной терапии [49].

Еще одна методика, которую применяют для мониторинга инфузионной терапии в периоперационном периоде у больных в критических состояниях, — транспульмональная термодилюция с последующим анализом пульсовой волны. Ряд работ [1, 2, 15, 42] показал эффективность показателей термодилюции и анализа пульсовой волны, включая глобальный конечный диастолический объем, внесосудистую воду легких, вариации пульсового давления и ударного объема с целью периоперационного мониторинга, оптимизации гемодинамики и целенаправленной терапии.

Среди методов этапной оценки эффективности инфузионной терапии, особенно на фоне кровотечения, может быть использован мониторинг концентрации гемоглобина и гематокрита. Большинство экспертов в своих рекомендациях и исследованиях отмечают важность сочетанного мониторинга обоих параметров [1, 2, 13, 21, 23, 25, 37, 50, 54].

Важную роль играет мониторинг лактата плазмы крови. Лактат используют в качестве диагностического параметра и прогностического маркера шока с 60-х годов XX века [1, 2, 21, 23, 25, 37, 59, 60]. Количество лактата, продуцируемого вследствие анаэробного гликолиза, считается косвенным маркером кислородного дефицита, тканевой гипоперфузии и тяжести шока [25, 59, 60]. Аналогичным образом, значение дефицита оснований при анализе газов артериальной крови обеспечивает косвенную оценку общего тканевого КЩС при нарушении перфузии тканей [25, 59, 60]. J. Vincent и соавт. [64, 65] показали значение последовательного контроля уровня лактата в динамике для прогнозирования исхода у больных с сепсисом и шоком; изменение концентрации лактата помогает в ранней и объективной оценке реакции пациента на терапию. Уровень лактата — надежный прогностический показатель при шоке и сепсисе. Следует отметить, что при использовании в качестве компонента инфузионной терапии Рингер-лактата (раствора Хартманна) диагностическое значение уровня лактата снижается из-за невозможности отделить вводимый внутривенно лактат от метаболического.

Нейрогуморальный ответ на хирургический стресс снижает диурез менее общепринятого рубежа 0,5 мл на 1 кг массы тела в 1 ч без показаний к назначению дополнительной инфузии и применению диуретиков. Считается, что поддержание диуреза более 0,5 мл на 1 кг массы тела в 1 ч на фоне умеренного темпа инфузионной терапии (в пределах 5 мл на 1 кг массы тела в 1 ч) снижает частоту послеоперационных осложнений. В связи с этим традиционно рекомендуемый диурез в послеоперационный период составляет 0,5—1,0 мл на 1 кг массы тела в 1 ч [61]. Эффективность такой стратегии подтверждена в исследовании 65 000 пациентов, перенесших операции некардиологического профиля; при этом отмечено отсутствие корреляции между развитием послеоперационной острой почечной недостаточности и интраоперационным диурезом менее 0,5 мл на 1 кг массы тела в 1 ч [62].

Современный ERAS также содержит положение об ожидаемой периоперационной олигурии как следствии естественной нейрогормональной реакции на операционную травму. Олигурия, как правило, разрешается спонтанно без отрицательного влияния на клинический исход [27]. Более того, так как предел экскреции натрия здоровыми почками составляет 300 ммоль/л мочи, положительный послеоперационный гидробаланс, стимулируемый мочегонными средствами, ассоциируется с увеличением риска острого повреждения почек и дисфункции желудочно-кишечного тракта [62].

Важный компонент периоперационной терапии — поддержание температурного гомеостаза. Соответственно, мониторинг температуры тела — важная составляющая анестезиолого-реанимационного обеспечения, поэтому перед введением сколько-нибудь значимых объемов жидкости она должна быть подогрета до температуры тела (>37 °С) [1, 2, 23, 25, 43]. При некоторых состояниях, например при искусственном кровообращении, гипотермию используют с нейропротективной целью. Гипотермия часто встречается при тяжелой травме и длительных операциях. Отсутствие контроля температуры тела, чем часто пренебрегают в отечественных лечебных учреждениях, может неблагоприятно влиять на исход. Так, снижение температуры при травме до 32,2 °С увеличивает летальность на 23%, тогда как гипотермия менее 32 °C сопряжена со 100% летальностью. Гипотермия — важный фактор развития коагулопатии, поэтому в периоперационном периоде обязательно активное согревание пациента, включая применение теплых растворов (с температурой 36—37 °С) для внутривенного введения [1, 2, 21, 23, 25, 43, 50]. Недаром, обязательный контроль температуры тела включен в минимальный набор периоперационного мониторинга согласно современным стандартам.

III. Выбор инфузионных растворов

Рекомендация 21

Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида, несмотря на глубоко укоренившееся название «физиологический раствор», на самом деле далек от физиологичности для организма (уровень убедительности рекомендаций IIb, уровень достоверности доказательств — C [22, 50, 57, 66, 67, 68, 69]).

Рекомендация 22

Учитывая состав 0,9% раствора натрия хлорида, при внутривенном введении его значительных объемов (более 2 л) возникает риск развития так называемого «дилюционно-гиперхлоремического» ацидоза, сопровождающегося снижением клубочковой фильтрации и диуреза, артериальной гипотензией за счет подавления секреции ренина, дисфункцией желудочно-кишечного тракта с тошнотой и рвотой. Дополнительный фактор сдвига КЩС в кислую сторону — разведение естественных буферных систем организма вливанием большого объема небуферного раствора. В рутинной практике крайне желателен лабораторный мониторинг КЩС и уровня электролитов плазмы крови, прежде всего хлоридов, натрия, калия (уровень убедительности рекомендаций IIb, уровень достоверности доказательств — C [1, 2, 22, 25, 26, 37, 43, 48, 50, 64—77]).

Рекомендация 23

Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида может быть использован в клинической практике только как раствор-носитель, которым разводят лекарственные препараты для внутривенного или внутримышечного введения (например, симпатомиметики, антибиотики и т. д.), либо при малообъемных инфузиях (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств — B [22, 50, 57, 66—69]).

Рекомендация 24

Раствор 5% декстрозы (глюкозы) изотоничен только in vitro. После введения в кровь он мгновенно метаболизируется с образованием CO2 и воды. Раствор 5% глюкозы — основной источник свободной воды, перераспределяющейся преимущественно во внутриклеточный сектор, поэтому следует избегать его внутривенного введения в чрезмерном количестве, особенно у пожилых людей. Введение раствора глюкозы противопоказано при риске развития отека мозга любого происхождения (уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств — B [22, 23, 25, 50]).

Рекомендация 25

Изотонический 0,9% раствор натрия хлорида может быть использован только для коррекции доказанной гипохлоремии и гипонатриемии, возникающих, например, при упорной рвоте и/или потере больших объемов желудочного сока через желудочный зонд и гастростому, а также при потере дуоденального сока через дуоденальные свищи, с обязательным контролем осмоляльности и электролитного состава плазмы крови (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств — B [57, 66—69, 73]).

Рекомендация 26

Гипертонические растворы натрия хлорида не следует применять для стабилизации гемодинамики и коррекции ОЦК у пациентов с инфекцией, сепсисом и септическим шоком (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [65, 70]).

Рекомендация 27

Для периоперационного восполнения дефицита ОЦК в качестве основы оптимальными являются сбалансированные (буферированные) кристаллоидные растворы. В идеале к сбалансированным относят растворы, отвечающие трем основным условиям: 1) электролитный состав должен быть максимально приближен к составу плазмы крови; 2) раствор должен быть изотоническим; 3) в состав сбалансированного раствора должен входить носитель резервной щелочности (предшественник гидрокарбоната), т. е. вещество, которое при введении в кровь человека быстро метаболизируется с образованием ионов гидрокарбоната. В настоящее время не создан идеально сбалансированный раствор, но есть максимально приближенные к указанным требованиям (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — B [13, 21—25, 50, 57, 74]).

Рекомендация 28

В качестве базовых растворов для периоперационной инфузионной терапии следует применять сбалансированные кристаллоидные растворы (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — C [3, 13, 21—25, 37, 50, 57, 74, 78—81]).

Рекомендация 29

Для периоперационной инфузионной терапии не могут быть рекомендованы коллоидные растворы на основе декстранов из-за неблагоприятного воздействия на систему гемостаза и риска развития острой почечной недостаточности (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств — C [ 22, 23, 25, 50, 82, 83]. Кроме того, декстраны весьма аллергогенны.

Рекомендация 30

В Российской Федерации не разрешено использование всех коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), за исключением случаев острой гиповолемии вследствие кровопотери при недостаточной эффективности инфузии кристаллоидов. У пациентов с геморрагическим шоком вследствие острой массивной кровопотери необходимо тщательно оценить целесообразность периоперационной волемической терапии с использованием 6% растворов ГЭК 130 (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств — B [13, 22—25, 50, 57, 72, 73, 84, 85]. Растворы ГЭК не следует вводить внутривенно при гипокоагуляции и нарушении функции почек любого происхождения. Максимальная суточная доза 6% ГЭК 130/0,4 и 130/0,42 ограничена 30 мл на 1 кг массы тела, а 10% 130/0,42 — 18 мл на 1 кг массы тела.

Ввиду отсутствия в источниках литературы информации о безопасности, периоперационное применение синтетических коллоидных растворов у беременных и женщин в период грудного вскармливания должно быть ограничено только неотложными случаями острой массивной кровопотери (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств — B [13, 22—25, 50, 57, 66, 72, 73, 75, 84, 85]).

Рекомендация 31

Для компенсации дефицита ОЦК могут быть использованы растворы модифицированного 4% желатина в сочетании со сбалансированными кристаллоидами (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств — B [13, 22—25, 50, 57]).

Рекомендация 32

У пациентов с сепсисом в периоперационный период синтетические коллоидные растворы на основе модифицированного желатина можно использовать только в случае крайней необходимости при неэффективности вводимых сбалансированных кристаллоидных растворов. При этом следует учитывать, что сепсис сопровождается синдромом капиллярной утечки, что не дает значимых преимуществ в объемном замещении любым коллоидным раствором по сравнению с кристаллоидами (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств — C [60]).

Примечания

Сбалансированные кристаллоидные растворы: стерофундин изотонический, Йоностерил, Рингера лактат (раствор Хартманна), Плазма-Лит 148. Предпочтение следует отдавать буферированным растворам с нормальной осмолярностью.

Декстраны: Полиглюкин, Реополиглюкин.

ГЭК и раствор модифицированного желатина:

— несбалансированные 6% растворы ГЭК 130/0,4—0,42: Волювен, Венофундин;

— раствор сукцинилированного желатина: Гелофузин;

— сбалансированные растворы ГЭК 130/0,4—0,42: Волюлайт 6%, Тетраспан 6%, 10%.

Обоснование

В последнее время в источниках литературы активно обсуждается проблема как инфузионной терапии в целом, так и применение в клинической практике кристаллоидных и коллоидных синтетичес

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail