Плазменный скальпель Береснева в лечении фантомного болевого синдрома

Плазменный скальпель — это хирургический инструмент, воздействие которого основано на использовании в медицине нового типа энергии — энергии плазменных потоков, формирующихся с помощью специальных генераторов — плазмотронов [1].

Физика процесса заключается в пропускании инертного газа через электрический разряд между двумя электродами [2]. Газ нагревается и ионизируется, выходя через сопло манипулятора в виде плазменного потока с температурой до нескольких тысяч градусов [3, с. 45]. При контакте с биологическими тканями происходит их пиролиз и испарение [4]. Высокая температура обеспечивает не только легкое рассечение мягких тканей, но и практически мгновенную коагуляцию крови в месте рассечения, что позволяет снизить в 6 раз кровопотерю при хирургическом вмешательстве, оказывает бактерицидное действие [5, 6].

Среди нескольких плазмотронов, созданных в нашей стране, наиболее успешно использовалась установка СУПР-М, разработанная коллективом сотрудников 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института имени Н.И. Пирогова (2-го МОЛГМИ) и Смоленского авиационного завода, способная генерировать поток плазмы с рабочей температурой от 700 до 6000К [6]. Автором идеи хирургического плазмотрона был Александр Сергеевич Береснев, инженер-конструктор Смоленского авиационного завода [1]. А.С. Береснев — выпускник Московского государственного технического университета имени Н.Э. Баумана, специалист по сварке, получил мировую известность в 1965 г. как создатель первого в мире плазмотрона для резки металла [7].

В 1978 г. состоялась встреча А.С. Береснева с заведующим кафедрой госпитальной хирургии Юрием Ивановичем Морозовым и ректором Смоленского государственного медицинского института Николаем Борисовичем Козловым, в ходе которой изобретатель поделился идеей создания уникального хирургического плазменного инструмента [1]. При участии Леонида Афанасьевича Серых, директора Смоленского авиационного завода, 10 июля 1979 г. был подписан договор о выпуске установки и о начале ее испытаний на экспериментальных животных, результаты которых показали высокую гемостатическую эффективность при резании не только паренхиматозных органов, но и других органов торакальной и абдоминальной полостей [8]. При этом было отмечено увеличение скорости процессов репарации по сравнению с другими способами резания [9].

На основе результатов проведенных экспериментов по настоятельной просьбе профессоров Смоленского авиационного завода Ю.И. Морозова и Н.Б. Козлова и по инициативе секретаря обкома КПСС Л.Г. Блохина, директора завода Л.А. Серых, главного инженера завода Э.С. Комбая впервые в стране была создана установка «Плазменный скальпель» [10].

В 1979—1980 годах завод сотрудничал со Смоленским медицинским институтом, а с 1981 г. — со 2-ым МОЛГМИ [1]. С 1981 по 1984 г. 2-й МОЛГМИ провел все необходимые медико-биологические исследования, а завод с его участием создал несколько различных моделей установки СУПР для клинического применения [10]. В 1984 г. заводом была создана установка СУПР-М, а в 1986 г. — установка СУПР-2М. Эти установки отмечены золотыми медалями ВДНХ СССР: СУПР-М — в 1985 г., СУПР-2М — в 1987 г. [11]. Приоритет их создания заводом и 2-ым МОЛГМИ защищен 5 авторскими свидетельствами и патентом США [12]. Установка СУПР-М с 1987 по 1992 г. выпускалась серийно Смоленским авиационным заводом [13].

Важным моментом является то, что в США плазменный скальпель был создан еще в 1966 г., но после многочисленных экспериментов американцы отказались от клинического применения плазменного скальпеля, так как 50% оперируемых животных погибли от газовой эмболии, и в 1976 г. работы по созданию подобного аппарата в США были прекращены [14].

В 1978 г. на Смоленском авиационном заводе была создана первая модель плазменного скальпеля СУПР-М, которая по всем основным техническим характеристикам значительно превзошла плазменный скальпель, созданный в США [1]. Его тепловая и электрическая мощность была больше в 10 раз, что позволило уменьшить зону травматизации биоткани вдоль разреза с 2,5 мм до 1 мм [12]. Рабочее давление газа при этом составляло всего 2 атм, а не 10—15 атм, как в американском скальпеле. Это полностью устранило вероятность развития газовой эмболии [11]. Температура плазменной струи повысилась с 3000 до 6000К [10]. Увеличилось также ее теплосодержание, так как плазмотрон, созданный в США, мог работать только на аргоне или на смеси аргона с гелием. Конструкция плазмотрона установки СУПР-М позволяла работать не только на аргоне, но и на чистом гелии, что обеспечило более высокое теплосодержание плазменной струи [15]. Несомненно, это был прорыв в области создания новых технологий ХХ века.

Первая операция в клинике с использованием плазменного скальпеля Береснева была успешно проведена главным хирургом России академиком АМН СССР Виктором Сергеевичем Савельевым 24 января 1985 г. во 2-м МОЛГМИ [16]. Вскоре аппараты Береснева появились во всех трех хирургических клиниках Смоленска [1].

Хирурги города в 1990—2000 годах выполняли до 500 операций в год с использованием различных модификаций плазмотрона Береснева, многочисленные научные работы доказали высокую эффективность метода [17].

Сейчас разработано множество методик по устранению и лечению фантомного болевого синдрома (ФБС), но в данной статье представлен запатентованный метод, который основан на реоперации по иссечению концевой невромы с помощью плазменного скальпеля.

По прошествии времени, в 1990 г., сотрудники Смоленского государственного медицинского университета Ю.И. Морозов, И.И. Клименко, Ю.Б. Юдельсон, А.Е. Доросевич запатентовали новый способ использования плазменного скальпеля А.С. Береснева в нейрохирургии для лечения ФБС после ампутации конечностей (патент «Способ лечения невромы культи седалищного нерва» [6]).

Формула изобретения: способ лечения невромы культи седалищного нерва путем выделения нерва проксимальнее невромы, пересечения его с последующим соединением мягких тканей, отличающийся тем, что с целью предупреждения рецидива заболевания нерв пересекают плазменной струей.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения постампутационного ФБС. В МКБ-10 неврологические заболевания, ведущим проявлением которых является нейропатическая боль, представлены ограниченно. Одним из них является синдром фантома конечности с болью (G54.6). Цель изобретения — предотвращение рецидива невромы культи седалищного нерва.

Метод используется следующим образом. Пациенту с ФБС вследствие формирования постампутационной невромы под перидуральной анестезией или под общим интубационным наркозом обычным скальпелем производится разрез кожи в проекции нерва. Края раны сильно растягиваются острыми крючками. Плазменной струей в режиме резки (сила тока 45—50 А, давление газа 0,4 атм) иссекают подкожную и жировую клетчатку. Неврома отделяется от окружающих тканей острым и тупым путем на протяжении 2—3 см, нерв отделяется, под нерв подкладывается специальный термоизолирующий крючок для отделения нерва от окружающих тканей. Нерв пересекается плазменной струей (длина 7 мм, диаметр 1 мм) одним движением. Использование плазменного скальпеля исключает необходимость интралигаментарного введения новокаина, микропрепарирования нерва, не требует гемостаза. Рана ушивается послойно, на кожу накладываются узловые швы.

Клинический пример. Больной Ч., находился на стационарном лечении с диагнозом ФБС после ампутации правого бедра в верхней трети. В связи с неэффективностью проводимого лечения 7 мая 1985 г. больному произведена операция иссечения невромы правого седалищного нерва культи правого бедра с применением плазменного скальпеля. Операция выполнялась под перидуральной анестезией. Обычным скальпелем был произведен разрез кожи длиной около 10 см по проекционной линии правого седалищного нерва. Тупым путем выделены обе порции седалищного нерва. Рана широко раздвинута. Седалищный нерв взят на турникет. Произведена ревизия, при которой установлено, что культя седалищного нерва булавовидно утолщена, имеет плотную хрящевую консистенцию и размеры 2×2×2 см. Седалищный нерв осторожно выделен на расстоянии 3 см выше невромы. Под него подведен термоизолирующий крючок. Плазменной струей (длина 7 мм, диаметр 1 мм, температура 6000—7000 К) при давлении газа гелия 3,5 атм и силе тока 45 А одним движением седалищный нерв пересечен на расстоянии 2,5 см выше невромы. Кровотечения не было, рана была послойно зашита кетгутом. На кожу наложены шелковые швы и сухая повязка. В день операции и в последующий период больной жаловался только на умеренную боль в области послеоперационной раны. Применение наркотических анальгетиков не потребовалось. Больному был назначен седальгин по 1 таблетке 3 раза в день. Заживление раны происходило первичным натяжением. Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Жалоб на фантомные боли не было. В течение года беспокоили боли в левой конечности, обусловленные облитерирующим атеросклерозом магистральных сосудов. Типичные фантомные боли в правой культе не повторялись.

Такова краткая история разработки плазменного скальпеля, которая подтверждает, что этот инструмент действительно рожден благодаря творческому содружеству коллективов Смоленского авиационного завода и сотрудников Смоленского медицинского института [1, 18]. Нельзя не учитывать роль сотрудников 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института имени Н.И. Пирогова в совершенствовании и модернизации плазменного скальпеля [19].

Постановлением Совета Министров СССР №230/481/БМ65712 от 27.12.1986 Смоленский авиационный завод определен базовым разработчиком плазменного скальпеля в стране, а 2-й Московского ордена Ленина государственного медицинского института имени Н.И. Пирогова и Смоленский медицинский институт — его медицинскими исполнителями [20].

Использование плазменного скальпеля — непрактикуемая в настоящее время технология лечения фантомного болевого синдрома, прекрасно зарекомендовала себя в прошлом [21, 22]. В совокупности с современными технологиями плазменный скальпель может быть рекомендован к использованию, что, несомненно, поможет практикующим хирургам в избавлении пациентов от болей в ампутированной конечности. Ведь в настоящее время проблема фантомного болевого синдрома становится особенно актуальной: на заседании Совета Федерации заместитель министра труда и социальной защиты Российской Федерации Алексей Вовченко озвучил данные о том, что 54% участников специальной военной операции, получивших увечья на фронте, имеют ампутации: 80% — ампутации нижних конечностей, 20% — ампутации верхних конечностей [23].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.