Сосудистые факторы риска у пациентов с мигренью в реальной клинической практике

Мигрень является одним из самых распространенных неврологических заболеваний в популяции. Этот вариант первичной головной боли диагностируется у подавляющего большинства пациентов, обратившихся за помощью к специалисту амбулаторной практики с целью уточнения диагноза и подбора терапии цефалгии [1]. В последние годы значительно возрос интерес к обсуждению участия сосудистой системы в патофизиологическом каскаде мигренозных приступов, связанного с общими генетическим факторами развития мигрени и сосудистых заболеваний, изменением тонуса сосудов, аномальным высвобождением вазоактивных нейропептидов, эндотелиальной дисфункцией и активацией факторов воспаления [2]. Предполагается, что эти механизмы могут быть причастны к повышению риска развития сосудистых заболеваний у пациентов с мигренью.

В частности, известно, что мигрень сопряжена с увеличением риска инсульта, особенно при наличии ауры, у женщин, в возрастном диапазоне до 50 лет. Кроме того, получено значительное количество доказательств ассоциации мигрени с кардиоваскулярной патологией [3]. В настоящее время это заболевание считается независимым фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний и включено в качестве одной из клинических переменных в обновленную модель прогнозирования их риска QRISK3 [4]. Это позволяет воспринимать пациентов с мигренью как целевую аудиторию внедрения профилактических интервенций не только для снижения дезадаптации, связанной с бременем цефалгии, но и с целью снижения риска сосудистых событий [5]. Учитывая тот факт, что наибольшая распространенность мигрени наблюдается у молодых женщин, подобный подход представляет особый интерес в контексте возможной прегравидарной подготовки и предупреждения осложнений беременности, которые в значительной степени связаны с сосудистыми факторами риска [6, 7]. Такая стратегия делает актуальной комплексную оценку сосудистых факторов риска у пациентов с мигренью, обращающихся на амбулаторный прием. В этой связи является важным проведение исследований для уточнения распространенности, профиля сосудистых факторов риска у пациентов с мигренью для формирования персонифицированной стратегии профилактики кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний в этой группе пациентов.

Цель исследования — изучить частоту встречаемости сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с мигренью и получаемую ими терапию для купирования приступов и профилактики в реальной клинической практике.

Были проанализированы все амбулаторные карты пациентов с мигренью, обратившихся на прием к неврологу поликлиники ГАУЗ «Городская клиническая больница №11 г. Челябинск» в 2024 г. Диагноз мигрени устанавливался согласно Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (2018 г.) [8]. В группу исследования включен 121 пациент, из них 106 женщин и 15 мужчин, их возраст составил от 18 до 72 лет, средний возраст 39,27±12,11 года. Все включенные в исследование пациенты имели хотя бы 1 приступ мигрени в течение последнего года (активная мигрень). Эпизодическая мигрень (ЭМ) диагностирована у 97 пациентов, хроническая мигрень (ХМ) — у 24 пациентов, лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) — у 18 пациентов; 29 пациентов имели мигрень с аурой (МСА), 92 пациента — без ауры (МБА). Демографические и клинические показатели учитывались на основании анализа электронной амбулаторной карты в медицинской информационной системе «БАРС». Использовались протоколы консультативного приема невролога, специализирующегося на проблеме головной боли, терапевта, кардиолога, отчеты о прохождении профосмотра или диспансеризации за 2024 г. Проводилась оценка особенностей клинических проявлений мигрени. Число дней с головной болью в месяц рассчитывалось как среднее значение за 3 последних месяца, предшествовавших первому в текущем календарном году визиту. Оценка сосудистых факторов риска проводилась в соответствии с российскими национальными рекомендациями [9]. Уточнялось наличие артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета. Статус курения, тип питания, физическая активность, паттерн употребления алкоголя оценивались на основании данных амбулаторного приема терапевта по программе диспансеризации [10]. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по стандартной формуле (ИМТ = масса тела (кг) / рост (м)²), его интерпретация производилась в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Как дополнительный фактор риска учитывался факт приема женщинами эстрогенсодержащих препаратов, так как они повышают риск ишемических инсультов и венозных тромбозов [11—14]. Анализировались особенности приема лекарств: злоупотребление лекарственными препаратами для купирования приступов (такими как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), комбинированные анальгетики, триптаны).

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.9.5 (разработчик — ООО «Статтех», Россия) [15]. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона при значениях ожидаемого явления более 10 и с помощью точного критерия Фишера при значениях ожидаемого явления менее 10. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей рассчитывалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

При анализе полученных данных установлено, что наиболее распространенными сосудистыми факторами риска у включенных в исследование пациентов с мигренью были избыточная масса тела и ожирение, а также АГ. Избыточную массу тела имели 32 (26,5%) пациента, 16 (13,2%) пациентов — ожирение I степени, 5 (4,1%) пациентов — ожирение II степени, 1 (0,8%) пациент — ожирение III степени, что в целом составило 44,6% выборки. Сопутствующая АГ диагностирована у 35 (28,9%) человек. Сахарным диабетом 2 типа страдали 2 (1,7%) пациента. Гиподинамия выявлена у 24 (19,8%) пациентов, нерациональное питание — у 32 (26,5%) пациентов, курение — у 25 (20,7%) пациентов, прием эстрогенсодержащих препаратов — у 10 (8,3%) обследованных. Распределение сосудистых факторов риска у пациентов с мигренью в зависимости от возраста представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение сосудистых факторов риска в зависимости от возрастной группы пациентов, абс. (%)

Примечание. n — количество пациентов в данной группе; относительные показатели рассчитаны от числа пациентов в данной возрастной группе.

Наблюдалась тенденция к более высокой распространенности АГ, избыточной массы тела и ожирения в более старших возрастных группах. Напротив, курение и паттерн нерационального питания оказались более характерными для лиц молодого и среднего возраста. Эстрогенсодержащие препараты использовали 5 женщин молодого возраста и 5 женщин среднего возраста, это были комбинированные оральные контрацептивы у 5 (4,7%) женщин, препараты менопаузальной гормональной терапии у 3 (2,8%) женщин, внутриматочная спираль у 2 (1,7%) женщин. Необходимо отметить, что одна пациентка, страдающая МСА, использовала комбинированный оральный контрацептив по рекомендации гинеколога с целью контрацепции, мигренозные атаки с аурой появились на фоне его приема. Сахарный диабет 2 типа диагностирован у 2 пациенток, в обоих случаях он сочетался с ожирением и АГ. Лиц, злоупотребляющих алкоголем, в исследуемой выборке не было. Частота встречаемости сосудистых факторов риска не имела существенных различий в зависимости от пола, за исключением того, что прием эстрогенсодержащих препаратов является специфическим для женщин.

Сравнение изучаемых показателей в группах пациентов с мигренью, сформированных в зависимости от основных клинических особенностей заболевания, показало статистически значимо более высокую частоту встречаемости АГ среди пациентов с ХМ в сравнении с ЭМ: 12 (50%) случаев против 23 (23,7%) случаев (p=0,022) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение сосудистых факторов риска в зависимости от формы мигрени, абс. (%)

Примечание. n — количество пациентов в данной группе; p₁ — достоверность различий между показателями в группах больных мигренью без ауры и мигренью с аурой; p₂ — достоверность различий между показателями больных в группах больных эпизодической мигренью и хронической мигренью (использовался точный критерий Фишера).

Большой интерес представляет оценка возможного влияния изучаемых сосудистых факторов риска на формирование фенотипа цефалгии. При сравнении особенностей мигрени в зависимости от наличия или отсутствия каждого из исследованных клинических показателей не выявлено статистически значимых различий. Далее проведено сопоставление групп, сформированных в зависимости от наличия одного или сочетания основных соматических заболеваний, сопряженных с нарастанием риска сосудистых событий: АГ, сахарного диабета и избыточной массы тела/ожирения. Таких пациентов в выборке оказалось 67 (55,4%) из 121, у них чаще наблюдалось отсутствие ауры (преобладала МБА, p=0,030, хи-квадрат Пирсона). Среди 24 пациентов с ХМ 18 (26,9%) имели данные заболевания, в то время как мигрень была хронической всего у 6 (11,1%) пациентов при отсутствии этих сопутствующих расстройств (p=0,031, хи-квадрат Пирсона).

Следующей задачей исследования была оценка применения препаратов для купирования и профилактики атак мигрени. Следует отметить, что учитывались особенности лечения на момент первого обращения к неврологу — специалисту по головной боли на основании беседы с пациентом и анализа медицинской документации. С целью купирования приступов мигрени 87 (71,9%) пациентов принимали НПВП/парацетамол, 66 (54,4%) пациентов — комбинированные обезболивающие препараты (в том числе в 3 случаях — барбитуратсодержащие), 27 (22,3%) пациентов — триптаны, 57 (47,1%) пациентов — комбинации препаратов, 38 (31,4%) пациентов не смогли уточнить название обезболивающих лекарств. При расспросе выяснено, что это препараты группы НПВП или комбинированные анальгетики, но не триптаны. Среди НПВП наиболее популярным был ибупрофен — 25 (21%) человек, среди комбинаций — парацетамол + ацетилсалициловая кислота + кофеин — 13 (11%) пациентов, из триптанов — суматриптан — 18 (15%) пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Препараты, используемые пациентами с мигренью для купирования приступов мигрени в реальной амбулаторной практике, абс. (%)

Примечание. n — количество пациентов в данной группе; доля рассчитывалась от всей выборки, некоторые пациенты принимали несколько разных препаратов/более одного препарата.

Лекарственно-индуцированная головная боль наблюдалась у 18 (14,9%) пациентов, все они использовали комбинации препаратов для купирования мигренозного приступа. Пациенты с ЛИГБ имели АГ в половине случаев, в то время как при более редком и менее длительном приеме анальгетиков (при отсутствии ЛИГБ) АГ диагностирована у 26 (25,2%) пациентов (p=0,047, точный критерий Фишера). Подобной закономерности не установлено при оценке взаимосвязи ЛИГБ и других изучаемых сосудистых факторов риска.

Кроме того, проведен анализ частоты встречаемости АГ, избыточной массы тела/ожирения, нерационального питания, гиподинамии, курения у пациентов с недостаточной компенсацией мигрени и приемом средств для купирования приступов 4 раза в месяц и чаще. Такой паттерн использования терапии на момент включения в исследование зарегистрирован у 56 (46,3%) пациентов. Выявлено, что частый прием анальгетиков ассоциирован с более частым наличием АГ, весом выше нормы (табл. 4).

Таблица 4. Частота встречаемости сосудистых факторов риска у пациентов с мигренью, использующих препараты для купирования приступов 4 раза в месяц и чаще, абс. (%)

Примечание. Использован критерий хи-квадрат Пирсона.

На момент включения в исследование только 21 (17,4%) пациент получал профилактическое лечение, наиболее часто назначаемым препаратом оказался метопролол — 7 (5,8%) случаев, в 1 случае в комбинации с амитриптилином, еще в 1 случае в комбинации с венлафаксином. Венлафаксин принимали 4 (3,3%) пациента, ботулинический токсин типа A — 3 (2,5%) пациента, кандесартан — 2 (1,7%) пациента, сочетание фреманезумаба и амитриптилина — 1 (0,8%) пациент, сочетание эренумаба и венлафаксина — 1 (0,8%) пациент. Кандесартан и метопролол были назначены только пациентам, у которых мигрень сочеталась с АГ.

Изучение взаимосвязи мигрени и сосудистых заболеваний не теряет актуальности в течение многих лет. В большинстве исследований показано, что мигрень, особенно при наличии ауры, сопряжена с повышением риска цереброваскулярных и кардиоваскулярных заболеваний. Это позволяет считать их коморбидными расстройствами, связанными общими генетическими факторами и экзогенными воздействиями. Предполагается, что сосудистый риск при мигрени опосредуется иными механизмами, чем при АГ и атеросклерозе, как эндотелийзависимыми, так и эндотелийнезависимыми [16], поэтому мигрень расценивают как независимый фактор, повышающий вероятность ишемического инсульта и ишемической болезни сердца [3]. Следует отметить, что индивидуальный риск острого сосудистого события, связанный с мигренью, невелик в сравнении с воздействием наиболее изученных факторов, например дислипидемии, курения, АГ, однако он является значимым на популяционном уровне ввиду высокой распространенности мигрени [12, 13]. Кроме того, риск сосудистых катастроф может существенно возрастать при наличии дополнительных условий. Так, использование комбинированных гормональных контрацептивов повышает риск инсульта у женщин 20—44 лет при мигрени с аурой в 6 раз, а при статусе активного курения — еще в 7 раз [12, 13]. В то же время соотношение мигрени с традиционными сосудистыми факторами риска остается предметом дискуссий. В некоторых популяционных исследованиях показано, что страдающие мигренью люди имели более высокий профиль сердечно-сосудистого риска, связанный с более высокой распространенностью у них курения, повышенного артериального давления, дислипдемии, семейного анамнеза ранних случаев ишемической болезни сердца и инсульта, а у женщин — еще и использования комбинированных оральных контрацептивов [17]. В ряде исследований наличие мигрени было ассоциировано с более высоким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [18]. В то же время другие авторы не показали однозначной связи традиционных факторов риска с мигренью, при этом наблюдения различались при анализе в зависимости от пола и возраста [19]. Возможно, разнородность полученных данных во многом может определяться не только дизайном исследования, но и особенностями отбора пациентов, в частности включением лиц с активным статусом заболевания (хотя бы один приступ в течение последнего года) либо с давней историей мигрени [20].

В нашем исследовании отмечена высокая частота встречаемости сосудистых факторов риска у пациентов с мигренью, обратившихся на амбулаторный прием к неврологу — специалисту по головной боли. Учитывались сопутствующие соматические заболевания (АГ, сахарный диабет, избыточная масса тела и ожирение), а также модифицируемые состояния, которые можно отнести к поведенческим факторам (гиподинамия, паттерн нерационального питания, курение). Наиболее распространенными в нашей выборке оказались АГ и избыточная масса тела/ожирение. Полученные результаты согласуются с данными литературы о частом наличии АГ у пациентов с мигренью — в 32—44% случаев [21]. В то же время многими авторами подчеркивается, что взаимоотношения между повышением артериального давления и головной болью сложны и неоднозначны [20, 22, 23]. Можно отметить, что закономерность распространенности сосудистых факторов риска в зависимости от возраста в нашем исследовании в целом соответствовали таковым в общей популяции. АГ, избыточная масса тела и ожирение имеют прямую связь с возрастом пациента [24—27]. Курение и прием комбинированных оральных контрацепетивов имеют обратную корреляцию: они ассоциированы с более молодым возрастом [28, 29]. Кроме того, факторы риска очень часто сочетаются между собой.

Обращает на себя внимание то, что в изучаемую выборку, сформированную сплошным методом, вошли преимущественно женщины — 106 (88%) человек и пациенты молодого и среднего возраста — соответственно 77 (63%) и 44 (36%) человека. Такой факт связан с эпидемиологическими особенностями мигрени, которая чаще встречается именно у женщин репродуктивного возраста. Следовательно, полученные нами данные, отражающие наблюдения в реальной амбулаторной практике, касаются преимущественно женщин молодого и среднего возраста. Важный вопрос, во многом определяющий терапевтические стратегии, связан с возможностью модификации течения мигрени при воздействии на коморбидные состояния и, наоборот, с наличием и потенциальной пользой успешного лечения мигрени для прогноза соматических заболеваний. Результаты проведенного исследования показали, что АГ значимо чаще встречалась при ХМ, чем при ЭМ. Также выявлена ассоциация ХМ с АГ, сахарным диабетом и/или повышенной массой тела. Несмотря на то что в нескольких исследованиях установлена прямая связь наличия АГ с более высокой частотой и интенсивностью атак мигрени, роль АГ в качестве дискретного фактора прогрессирования цефалгии, вероятно, требует более детальной оценки в дальнейшем [23, 30]. При этом хорошо известно, что АГ часто сочетается с дислипидемией, инсулинорезистентностью и ожирением, формируя множественную кардиоваскулярную коморбидность. Подобный комплекс сосудистых и дисметаболических нарушений способен выступать значимым провокатором трансформации ЭМ в ХМ [31, 32]. Кроме того, более высокая распространенность АГ у пациентов с ХМ в определенной степени может быть обусловлена возрастом. Хроническая мигрень, как и АГ, имеет более высокую распространенность в среднем возрасте, чем в молодом [33]. В большинстве научных публикаций ассоциация мигрени и сосудистых заболеваний обсуждается преимущественно с акцентом на роль ауры [13, 34, 35]. В нашем исследовании АГ, сахарный диабет, избыточная масса тела чаще встречались при МБА, чем при МСА. Это наблюдение привлекает внимание к поиску более широкого круга механизмов, определяющих взаимосвязь мигрени и системной сосудистой дисфункцией.

В проведенное нами исследование были включены исключительно пациенты с активным статусом заболевания, то есть сообщившие хотя бы об 1 приступе мигрени в течение предшествующего года. Более того, среди них 24 (19,8%) пациента имели ЛИГБ, а почти половина (46,3%) использовали средства для купирования приступов 4 раза и чаще в месяц, наиболее часто применялись НПВП и парацетамол. Это не только свидетельствует о недостаточном контроле заболевания, но и может оказывать негативное влияние на АГ. Обзор, включающий 2 метаанализа и 11 контролируемых испытаний, показал, что регулярный прием НПВП в течение длительного периода времени, даже с частотой всего 5—14 дней в месяц, коррелирует с повышенным риском развития АГ. Это было справедливо и для тех, кто принимал парацетамол (относительный риск = 1,21; 95% ДИ 1,12—1,31) [36]. Некоторые НПВП могут снижать эффективность антигипертензивных препаратов при одновременном применении, особенно с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, диуретиками, бета-адреноблокаторами и блокаторами рецепторов ангиотензина [37]. N. Xu и X. Lu (2025) провели ретроспективный анализ сообщений с использованием реальных данных системы отчетности фармаконадзора Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) о сосудистых нежелательных явлениях (инсульте, включая инфаркт миокарда, и других ишемических событиях) у пациентов, принимавших триптаны [38]. Несмотря на то что доля подобных нежелательных явлений была невелика, установлена их потенциальная связь с применением триптанов, особенно у пациентов с высоким риском. По результатам исследования авторы рекомендовали врачам тщательно оценивать сердечно-сосудистые факторы риска и рассматривать альтернативные методы лечения для восприимчивых пациентов. Такими вариантами терапии прежде всего могут быть интервенции, направленные на коррекцию поведенческих факторов риска, а также более широкое использование немедикаментозных и лекарственных вариантов профилактики приступов. Полученные нами данные показывают низкий уровень использования профилактических методов лечения мигрени в реальной амбулаторной практике и согласуются с результатами подобных исследований [39]. В то же время обращение пациентов за консультацией к специалисту по головной боли, вероятно, отражает повышение информированности пациентов о возможности эффективного лечения мигрени [40].

Традиционно выбор профилактических средств осуществляется в значительной степени на основании наличия у пациента коморбидных нарушений. Так, при сочетании мигрени с АГ появляется аргумент для использования бета-адреноблокаторов (метопролола, пропранолола, атенолола) или кандесартана. Однако назначение единственного препарата для коррекции всех имеющихся расстройств не является обязательным условием. Пациенту может быть рекомендован другой метод лечения, если он в наибольшей степени отвечает потребностям, в частности таргетная терапия антагонистами пептидов, связанных с геном кальцитонина, гепантами или ботулинический токсин типа A. В таких случаях могут быть назначены дополнительные препараты для лечения коморбидной патологии с учетом профиля лекарственной совместимости [41]. Хотя в рандомизированных клинических испытаниях и в недавних исследованиях в реальной практике не обнаружено существенных проблем с профилем сосудистой безопасности использования препаратов, блокирующих пептид, связанных с геном кальцитонина, применение этих средств у пожилых пациентов при наличии сосудистых факторов риска продолжает активно изучаться [42, 43].

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности артериальной гипертензии, избыточной массы тела и ожирения, гиподинамии, паттерна нерационального питания, курения у пациентов с мигренью, обращающихся амбулаторно прием к неврологу — специалисту по головной боли. Были установлены ассоциации сосудистых и дисметаболических заболеваний, поведенческих факторов риска с хронической мигренью, частым приемом препаратов для купирования приступов, лекарственно-индуцированной головной болью. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости внедрения персонифицированных подходов к данной категории пациентов с учетом необходимости не только оптимизации острой и профилактической терапии мигрени, но и профилактики сосудистых заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.