Введение

Как показывают результаты исследования глобального бремени болезней, глобальное бремя боли в нижней части спины (БНЧС) неуклонно растет. Ожидается, что распространенность БНЧС в период с 2020 по 2050 г. увеличится с 619 млн до 843 млн случаев, что можно связать как с ростом численности населения нашей планеты, так и с его старением [1]. Преваленс БНЧС начинает увеличиваться со второй половины жизни: в абсолютных значениях пик приходится на возрастную группу 45—54 года, в относительных значениях — на возрастную группу 80—89 лет [2]. В возрасте от 65 лет и старше БНЧС является одной из основных причин ограничения жизнедеятельности и стоит на втором месте среди всех причин обращения к врачам [3].

Распространенность хронической БНЧС также растет. В частности, в штате Северная Каролина (США) она выросла с 3,9% до 10,2% за период с 1992 по 2006 г. [1]. Как показал систематический обзор (2015), включивший 28 исследований, проведенных в различных странах Европы, а также в США, Канаде, Бразилии, Японии, Китае и Нигерии, она начинает расти с 3-й декады жизни, достигает пика между 50 и 60 годами и остается стабильно высокой после 70 лет [2].

Такая тенденция дает основание связывать БНЧС с накапливающимися по мере старения дегенеративными изменениями структур позвоночника, несущих основную механическую нагрузку, — межпозвонковых (м/п) (фасеточных) суставов и м/п дисков [4]. В современной литературе эти изменения определяют как спинальный остеоартрит (ОА) — ОА позвоночника и синовиальных фасеточных суставов [5, 6].

Структурные изменения при спинальном остеоартрите

Структурные изменения позвоночника, свойственные спинальному ОА, позволяют выявить рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника (ПОП). Эти изменения проявляются дегенерацией м/п дисков: студенистое ядро теряет жидкость и темнеет на срезах МРТ; в фиброзном кольце появляются трещины; высота м/п дисков снижается; по краям тел смежных позвонков появляются костные разрастания. При дегенерации фасеточных суставов сужается их рентгеновская суставная щель; развивается субхондральный склероз суставных поверхностей; по краям суставов формируются остеофиты [3, 4, 7, 8].

Клинические проявления спинального остеоартрита

Клинические проявления спинального ОА включают БНЧС различной длительности и интенсивности; ограничение жизнедеятельности; болезненное ограничение подвижности и ощущение утренней скованности движений в пояснице. Для оценки интенсивности и снижения жизнедеятельности из-за БНЧС применяют соответствующие шкалы (например, числовую рейтинговую шкалу — ЧРШ) и опросники (например, опросник Освестри или опросник Роланда—Морриса (ОРМ)) [3].

Связь клинических проявлений спинального остеоартрита со структурными изменениями позвоночника

Клинические проявления спинального ОА могут быть связаны со структурными изменениями позвоночника, такими как снижение высоты м/п дисков и краевые остеофиты [3, 8—11]. В Нидерландах проведено исследование (2012), выявляющее связь между ощущением утренней скованности в пояснице и дегенерацией м/п дисков (проявляющейся снижением их высоты и костными разрастаниями по краям тел смежных позвонков). Сила этой связи становилась больше, если в клинической картине имелись оба симптома: и утренняя скованность, и боль в спине [12]. Японские исследователи (2012) оценили распространенность БНЧС в группах с различной степенью выраженности спинального остеоартроза по классификации Kellgren и Lawrence [7, 13]. Исходная распространенность БНЧС оказалась выше при спинальном остеоартрозе ≥3-й степени (для него характерны выраженные краевые остеофиты, снижение высоты м/п дисков и склероз замыкательных пластинок тел смежных позвонков). Американские авторы выявили (2020), что распространенность БНЧС выше у пациентов с рентгенологическими признаками ОА как в телах позвонков, так и в фасеточных суставах [14]. В пожилом возрасте утренняя скованность в пояснице, длящаяся дольше 30 мин, болезненность при поворотах и остеофиты на нескольких уровнях могут указывать на вероятное хроническое течение БНЧС [15]. В недавнем (2023) систематическом обзоре получены доказательства связи между клиническими проявлениями БНЧС (ее интенсивностью, наличием утренней скованности), ограничением жизнедеятельности из-за БНЧС и такими дегенеративными изменениями ПОП, как снижение высоты м/п дисков и наличие остеофитов [3]. Наличие связи между БНЧС и снижением высоты м/п дисков выявлено и в более раннем (2015) систематическом обзоре с метаанализом [10]. Таким образом, клинические симптомы спинального ОА могут быть обусловлены соответствующими дегенеративными изменениями позвоночника.

Однако ОА не является единственным фактором, лежащим в основе хронической БНЧС.

С позиций биопсихосоциальной модели боль рассматривают как результат двустороннего динамического взаимодействия биологических, психологических, социальных и других факторов [6, 16—18]. Хроническая боль является не симптомом какого-либо заболевания, а самостоятельной болезнью, требующей комплексного этиопатогенетического лечения. На хронизацию боли, в том числе БНЧС, влияют пассивные стратегии ее преодоления, а также депрессия, тревога, катастрофизация, стресс и другие факторы [19, 20].

Для выявления пациентов с низким, умеренным и высоким риском хронизации БНЧС разработан Кильский опросник (Keele STarT Back Tool) [21]; его русскоязычная версия адаптирована и рекомендована к применению в клинической практике [22].

В хронизации БНЧС важную роль играет феномен центральной сенситизации (ЦС) [6, 17—19, 23]. Хронизации БНЧС могут способствовать коморбидные дисфункциональные болевые синдромы (синдром раздраженного кишечника, синдром хронической тазовой боли и др.), имеющиеся у пациентов с БНЧС. Таких пациентов позволяет выявить опросник для оценки центральной сенситизации (ОЦС) [24]; его русскоязычная версия также адаптирована и рекомендована к применению в клинической практике [25, 26].

Комплексное медикаментозное лечение хронической БНЧС, обусловленной спинальным ОА, включает различные группы лекарственных средств (ЛС) [5], в том числе медленнодействующие симптоматические средства (МДСС), обладающие при ОА «структурно-модифицирующим действием, позволяющим замедлить прогрессирование заболевания» [27]. При спинальном ОА назначение этих препаратов можно рассматривать как «принципиально важный компонент патогенетической терапии» [6]. Опубликованы отечественные исследования, показывающие эффективность МДСС в комплексном лечении хронической БНЧС [28, 29].

Одним из ЛС, относящихся к группе МДСС (код ATX: M09AX, прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы), является зарегистрированный в РФ препарат «Амбене Био» (стимулятор репарации тканей природного происхождения, регистрационное удостоверение ЛП-№(006679)-(РГ-RU), с активным компонентом в виде биоактивного экстракта из мелкой морской рыбы. Экстракт содержит мукополисахариды (хондроитина сульфат), аминокислоты, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка. Препарат «Амбене Био» показан для лечения первичного и вторичного остеоартроза различной локализации (коксартроз, гонартроз, артроз мелких суставов), остеохондроза и спондилеза.

«Амбене Био» предотвращает разрушение макромолекулярных структур нормальных тканей, стимулирует процессы восстановления в интерстициальной ткани и ткани суставного хряща, что объясняет его обезболивающее действие. Противовоспалительное действие и регенерация тканей основаны на угнетении активности гиалуронидазы и нормализации биосинтеза гиалуроновой кислоты. Оба эти эффекта синергичны и обусловливают активацию восстановительных процессов в тканях (в частности, восстановление структуры хряща). Учитывая механизмы действия, представляет значительный интерес оценка клинической эффективности ЛС «Амбене Био» у пациентов с хронической БНЧС и спинальным ОА, выявленным при инструментальном исследовании (Rg-графии, КТ, МРТ).

Цель исследования — оценить влияние курса лечения лекарственным средстовм «Амбене Био» на течение хронической неспецифической боли в нижней части спины, сопровождающейся остеоартритом поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, в выборке пациентов с наличием и отсутствием синдрома центральной гиперчувствительности.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 120 амбулаторных пациентов с обострением хронической неспецифической БНЧС и остеоартритом поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, выявленным при инструментальном исследовании (рентгенографии, КТ, МРТ). Коды по МКБ-10: M54.5 (боль в нижней части спины); M54.3 (ишиас); M54.4 (люмбаго с ишиасом); M42.1 (остеохондроз позвоночника); M47 (артроз или дегенерация фасеточных суставов); M46.1 (сакроилеит, не классифицированный в других рубриках).

Критерии включения: 1) амбулаторные пациенты в возрасте 45—65 лет как мужчины, так и женщины; 2) хроническая неспецифическая БНЧС в стадии обострения; 3) интенсивность БНЧС ≥2 баллов по 11-балльной ЧРШ боли; 4) ограничение жизнедеятельности ≥5 баллов по ОРМ; 6) наличие заключения рентгенолога по результатам рентгенографии, КТ-исследования или МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника о наличии дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (ОА).

Критерии исключения: 1) специфическая боль в нижней части спины (вследствие травмы, опухоли, воспалительного и инфекционного поражения позвоночника и других причин, являющихся «красными флагами»); 2) диагностированная радикулопатия (радикулярная боль, чувствительные, двигательные и рефлекторные нарушения, положительный симптом Ласега и т.д.); 3) наличие в анамнезе у пациента операции на поясничном или других отделах позвоночника; 4) любое тяжелое заболевание (в том числе системное, онкологическое, психиатрическое) или нестабильное медицинское состояние, приводящее к значимому ограничению продолжительности жизни или затрудняющее выполнение протокола; 5) злоупотребление или зависимость от алкоголя или других психически активных веществ в анамнезе в пределах последних двух лет; 6) пациенты, которые, по мнению исследователя, не будут выполнять процедуры в рамках исследования.

Методы оценки, применяемые в исследовании: 1) стандартное клинико-неврологическое обследование; 2) нейроортопедическое обследование — тесты Кэмпа, Патрика, усиления поясничного гиперлордоза, пружинирования остистых отростков поясничных позвонков; 3) разработанная специально для данного исследования анкета оценки выраженности остеоартрита поясничного отдела позвоночника, заполняемая лечащим врачом на основании заключения рентгенолога.

Шкалы и опросники: 1) 11-балльная ЧРШ боли для оценки интенсивности боли в спине и/или в ноге; 2) ОРМ для оценки ограничения жизнедеятельности; 3) сокращенная форма Макгилловского болевого опросника для оценки качественных характеристик боли; 4) ОЦС для выявления и оценки степени выраженности синдрома центральной гиперчувствительности; 5) Кильский опросник (Keele STarT Back Tool) для оценки рисков хронизации БНЧС; 6) шкала общего воспринимаемого эффекта лечения — шкала Ликерта [22, 25, 26, 30, 31].

Дизайн исследования. Сформирована выборка из 120 пациентов с обострением хронической неспецифической БНЧС, остеоартритом поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника и отсутствием/наличием клинически значимого синдрома центральной гиперчувствительности (ЦГ). За точку отсечения отсутствия/наличия клинически значимого синдрома ЦГ принято значение 35 общего балла по ОЦС: значение <35 баллов расценено как отсутствие клинически значимого синдрома ЦГ, значение ≥35 баллов расценено как наличие клинически значимого синдрома ЦГ [32]. Для различения клинически незначимого и клинически значимого синдрома ЦГ в выборке пациентов с хроническими болевыми синдромами сами разработчики ОЦС предложили точку отсечения 40 баллов. В их исследовании (2013) точка отсечения 40 баллов позволяла различать пациентов с хронической болью и условно здоровых участников [33]. Однако, как показали дальнейшие исследования (2023), для пациентов с хронической БНЧС и клинически значимым синдромом ЦГ оптимальной является точка отсечения 35 баллов. При такой точке отсечения чувствительность (Se) и специфичность (Sp) ОЦС для различения условно здоровых лиц и пациентов с хронической БНЧС и клинически значимым синдромом ЦГ являются оптимальными (Se=0,76; Sp=0,76) [32].

Вначале всю выборку разделили на две группы по 60 пациентов в каждой: с отсутствием (1-я группа) и наличием (2-я группа) клинически значимого синдрома ЦГ.

Все пациенты прошли полное обследование на 1-м визите. Всем пациентам было проведено лечение согласно одной из двух схем. Первая схема лечения включала в себя стандартную терапию (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, витамины группы B) и ЛС «Амбене Био» внутримышечно по 1 мл 1 раз в день 20 инъекций. Это лечение получили 30 пациентов 1-й группы (без ЦГ; они составили 1-ю основную подгруппу) и 30 пациентов 2-й группы (с ЦГ; они составили 2-ю основную подгруппу).

Вторая схема лечения включала в себя стандартную терапию: НПВП, миорелаксанты, витамины группы B и при необходимости другие ЛС. Все ЛС назначали согласно показаниям и в соответствии с действующей инструкцией по медицинскому применению. Стандартную терапию получили 30 пациентов 1-й группы (без ЦГ; они составили 1-ю контрольную подгруппу) и 30 пациентов 2-й группы (с ЦГ; они составили 2-ю контрольную подгруппу).

По окончании курса лечения (визит 2, через 23±3 дня от момента начала лечения) все пациенты прошли краткое обследование и оценку интенсивности боли по ЧРШ, анкетирование по ОРМ и шкале Ликерта. Регистрировались нежелательные явления и случаи досрочного прекращения исследования.

Через 110±5 дней от момента первого визита (визит 3) все пациенты были опрошены по телефону для оценки интенсивности боли в спине и/или в ноге; для оценки эффективности лечения по шкале Ликерта; на предмет отсутствия/наличия обострений за время, прошедшее с момента окончания терапии.

Результаты

Выборку составили 120 пациентов: женщин — 68 (56,7%), мужчин — 52 (43,3%); возраст пациентов — от 24 до 65 лет (медиана 47 лет; 39—56 лет). Антропометрические показатели выборки: вес (медиана) 75 кг (68—85 кг); рост (медиана) 171 см (165—178 см). Большинство пациентов имели высшее или среднее специальное образование, работали и состояли в браке.

В соответствии с критериями включения у всех пациентов выявлен спинальный ОА в виде снижения высоты м/п дисков (медиана 2; Q₁—Q₃=2—3 диска); остеофитов по краям тел позвонков (медиана 2; Q₁—Q₃=1—3 позвонка); остеофитов фасеточных суставов (медиана 0; Q₁—Q₃=0—2 сустава).

Как правило, признаки ОА выявляли в трех позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) (Q₁—Q₃=2—3 ПДС). Чаще всего ОА поражал ПДС L4—L5 и L5—S1; реже ПДС L3—L4 и L2—L3; крайне редко ПДС L1—L2.

Неврологический осмотр крайне редко выявлял симптомы поражения периферической нервной системы. Гипестезия кожи по наружной или внутренней поверхности стопы выявлена у 3 (2,5%) пациентов; снижение коленного рефлекса или рефлекса с ахиллова сухожилия — у 2 (1,7%) пациентов; снижение мышечной силы — у 2 (1,7%) пациентов; вегетативно-трофические изменения кожных покровов — у 9 (7,5%) пациентов. Эти симптомы ни в одном из случаев не позволяли выставить диагноз пояснично-крестцовой радикулопатии.

Нейроортопедическое обследование выявило положительную пробу Патрика у 70 (58%) пациентов; тест усиления гиперлордоза — у 84 (70%) пациентов; болезненное пружинирование остистых отростков поясничных позвонков — у 97 (81%) пациентов; положительную пробу Кэмпа — у 101 (84%) пациента.

По результатам заполнения ОЦС всю выборку разделили на две группы, равные по числу пациентов (n=60): 1-ю группу составили пациенты с отсутствием клинически значимого синдрома ЦГ; 2-ю группу составили пациенты с наличием клинически значимого синдрома ЦГ. Общая характеристика обеих групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика двух групп пациентов, сформированных в зависимости от отсутствия/наличия синдрома центральной гиперчувствительности

Примечание. Здесь и в табл. 2—5: ЦГ — центральная гиперчувствительность; ОЦС — опросник для оценки центральной сенситизации; ОРМ — опросник Роланда—Морриса; ЧРШ — числовая рейтинговая шкала; БНЧС — боль в нижней части спины.

Поскольку в 1-й группе (без синдрома ЦГ) преобладали мужчины, средний рост пациентов оказался больше на 3 см, а средний вес — на 8 кг. Также в 1-й группе обострение БНЧС длилось в среднем несколько короче, однако значение коэффициента достоверности p оказалось выше референсного значения 0,05 (p=0,07). По таким показателям, как длительность заболевания, а также интенсивность боли в спине и в ноге, обе группы оказались идентичны.

В дальнейшем каждую из групп (включавших по 60 пациентов) разделили на две подгруппы по 30 пациентов в каждой (табл. 2, 3). Из них составили две основные подгруппы, получавшие комбинацию стандартного лечения и ЛС «Амбене Био», и две контрольные подгруппы, получавшие стандартное лечение. По результатам провели сравнение через 23±3 дня от начала лечения (визит 2) и через 110±5 дней от начала лечения (визит 3).

Таблица 2. Исходные (до начала лечения) клинические показатели в 1-й группе (без синдрома центральной гиперчувствительности)

Таблица 3. Динамика клинических показателей в 1-й основной и в 1-й контрольной подгруппах в процессе лечения — на 2-м и 3-м визитах

Влияние лечения на клинические показатели пациентов 1-й группы

В табл. 2 представлены исходные антропометрические и клинические данные 1-й группы пациентов, разделенной на 1-ю основную и 1-ю контрольную подгруппы. В 1-й группе, как показывает табл. 2, обе сравниваемые подгруппы (стандартное лечение + ЛС «Амбене Био» vs. стандартное лечение) были сопоставимы по всем показателям: по интенсивности боли в спине и боли в ноге; по степени выраженности синдрома ЦГ; по степени ограничения жизнедеятельности; по риску хронизации БНЧС; по качественным характеристикам боли и связанным с ней неприятным ощущениям.

Влияние лечения на ограничение жизнедеятельности

На визите 2 в обеих подгруппах 1-й группы оценили динамику ограничения жизнедеятельности пациентов по ОРМ (см. табл. 3). В результате лечения ограничение жизнедеятельности уменьшилось в обеих подгруппах. Ограничение жизнедеятельности уменьшилось в 1-й основной подгруппе с 10 баллов до 3 баллов (IQR=7 баллов), в 1-й контрольной подгруппе — c 10,5 балла до 4 баллов (IQR=6,5 балла). В 1-й основной подгруппе у четверти пациентов жизнедеятельность восстановилась почти полностью (Q₁=1 балл по ОРМ), а у трех четвертей пациентов она улучшилась в большей степени, чем в 1-й контрольной подгруппе (Q₃=5 баллов по ОРМ) (см. табл. 3). Различия в динамике восстановления жизнедеятельности оказались статистически значимыми (p<0,05).

Влияние лечения на интенсивность боли в нижней части спины

В обеих подгруппах 1-й группы оценили динамику уменьшения интенсивности БНЧС. На визите 2 (23±3 дня о начала лечения) интенсивность БНЧС уменьшилась с «умеренной» до «легкой»: с 6 баллов до 2 баллов в основной подгруппе (на 67% — «отличный» результат ) и с 6 баллов до 3 баллов в контрольной подгруппе (на 50% — «хороший» результат) (см. табл. 3).

Эта динамика соответствует субъективной удовлетворенности пациентов лечением: на визите 2 большинство пациентов основной подгруппы оценили эффективность лечения дескриптором «стало значительно лучше», большинство пациентов контрольной подгруппы оценили как «стало получше» (см. табл. 3).

На визите 3 (110±5 дней от начала лечения) отмечено дальнейшее уменьшение интенсивности БНЧС по сравнению с исходными значениями. В 1-й основной подгруппе она снизилась до 0 баллов (то есть практически на 100%), в 1-й контрольной подгруппе — до 2 баллов (на 67% — «отличный результат») (см. табл. 3). Межгрупповые различия в интенсивности БНЧС, оцененные на визите 3, составили 2 балла по ЧРШ, что соответствует минимально значимым клиническим различиям.

Влияние лечения на интенсивность боли в ноге

Интенсивность боли в ноге существенно уменьшилась в обеих подгруппах 1-й группы; статистически достоверных различий на визитах 2 и 3 выявлено не было (см. табл. 3).

Динамика снижения интенсивности боли в ноге соответствует субъективной удовлетворенности пациентов лечением: на визите 3 большинство пациентов основной подгруппы оценили эффективность лечения дескриптором «стало значительно лучше» (+3 балла по шкале Ликерта), большинство пациентов контрольной подгруппы — дескриптором «стало лучше» (+2 балла по шкале Ликерта) (см. табл. 3).

Влияние лечения на клинические показатели пациентов 2-й группы

Во 2-й группе, как показывает табл. 4, обе сравниваемые подгруппы (стандартное лечение + «Амбене Био» vs. стандартное лечение) были сопоставимы по всем показателям: по интенсивности боли в спине и боли в ноге; по степени выраженности синдрома ЦГ; по степени ограничения функциональной активности; по риску хронизации БНЧС; по качественным характеристикам боли и связанным с ней неприятным ощущениям. Динамика клинических показателей, оцененных в процессе лечения — на визитах 2 и 3 во 2-й основной и 2-й контрольной подгруппах представлена в табл. 5.

Таблица 4. Исходные клинические показатели (до начала лечения) во 2-й группе (с наличием синдрома центральной гиперчувствительности)

Таблица 5. Динамика клинических показателей во 2-й основной и во 2-й контрольной подгруппах в процессе лечения — на 2-м и 3-м визитах

Влияние лечения на ограничение жизнедеятельности

В результате лечения жизнедеятельность пациентов 2-й группы увеличилась существенно: на 9,5 балла во 2-й основной подгруппе и на 7,5 балла во 2-й контрольной подгруппе, что превышает величину клинически значимых изменений (5 баллов для ОРМ). Ограничение жизнедеятельности в этих подгруппах составило соответственно 4 балла и 6 баллов по ОРМ (см. табл. 5). Применительно к настоящему исследованию это указывает на то, что применение ЛС «Амбене Био» в комбинации со стандартным лечением клинически значимо улучшает жизнедеятельность пациентов с хронической БНЧС по сравнению со стандартным лечением.

Однако в обеих подгруппах 2-й группы было несколько пациентов, ограничение жизнедеятельности которых не изменилось или изменилось незначительно (на 2 балла по ОРМ). В нашем исследовании мы оценивали межгрупповые различия, рассчитывая критерий Стьюдента t по средним значениям общего балла по ОРМ в обеих подгруппах. Расчеты показали, что уровень значимости p превысил величину 0,05 (p=0,08), что не позволило говорить о статистической значимости различий (см. табл. 5).

Влияние лечения на интенсивность боли в нижней части спины

В обеих подгруппах 2-й группы оценили динамику уменьшения интенсивности БНЧС. На визите 2 (23±3 дня о начала лечения) интенсивность БНЧС уменьшилась с «умеренной» до «легкой»: с 6 баллов до 2 баллов в основной подгруппе (на 67% — «отличный» результат) и с 6 баллов до 3 баллов в контрольной подгруппе (на 50% — «хороший» результат) (см. табл. 5).

Эта динамика соответствует субъективной удовлетворенности пациентов лечением: на визите 2 большинство пациентов основной подгруппы оценили эффективность лечения дескриптором «стало лучше», большинство пациентов контрольной подгруппы — дескриптором «стало получше» (см. табл. 5).

На визите 3 (110±5 дней от начала лечения) отмечено дальнейшее уменьшение интенсивности БНЧС по сравнению с исходными значениями. Во 2-й основной подгруппе она снизилась до 0 баллов (то есть практически на 100%), во 2-й контрольной подгруппе — до 2 баллов (на 67% — «отличный результат») (см. табл. 5). Межгрупповое различие составило 2 балла.

Влияние лечения на интенсивность боли в ноге

Изначальная интенсивность боли в ноге в обеих подгруппах 2-й группы оказалась одинаково умеренной (см. табл. 4), без статистически значимых различий. Через 3 мес от начала лечения (визит 3) динамика снижения интенсивности боли в ноге оказалась лучше во 2-й основной подгруппе — у пациентов, получавших комбинированное лечение, включавшее ЛС «Амбене Био» (см. табл. 5).

Эта динамика также соответствует субъективной удовлетворенности пациентов лечением: на 3-м визите большинство пациентов основной подгруппы оценили эффективность лечения дескриптором «стало лучше» (+2 балла по шкале Ликерта), большинство пациентов контрольной подгруппы — дескриптором «стало получше» (+1 балл по шкале Ликерта).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что добавление ЛС «Амбене Био» к стандартному лечению пациентов с хронической БНЧС и клинически значимым синдромом ЦГ в большей степени снижает интенсивность боли по сравнению со стандартным лечением.

Влияние лечения на число обострений

Во 2-й группе в подгруппе пациентов, получавших ЛС «Амбене Био» в комбинации со стандартным лечением, число обострений оказалось существенно ниже, чем в подгруппе, получавшей стандартное лечение (см. табл. 5)

Обсуждение

Цель нашего исследования состояла в сравнении двух подходов к медикаментозному лечению пациентов со спинальным ОА и хронической БНЧС: стандартного подхода, включающего НПВП, миорелаксанты, витамины группы B, и комбинированного подхода, включающего в дополнение к стандартной схеме лечения ЛС «Амбене Био», представляющее собой стимулятор репарации тканей природного происхождения с активным компонентом в виде биоактивного экстракта из мелкой морской рыбы и имеющее соответствующие показания к лечению — остеоартроз различной локализации, в том числе остеохондроз и спондилез. Эффективность комбинированного и стандартного подходов к лечению мы сравнили в двух группах пациентов — с клинически незначимым синдромом ЦГ (1-я группа) и с клинически значимым синдромом ЦГ (2-я группа). Сравнение проводили по следующим показателям:

— снижение интенсивности боли в спине и боли в ноге;

— уменьшение ограничения жизнедеятельности;

— удовлетворенность пациентов лечением [34].

Исследование показало, что в обеих группах изначальная интенсивность БНЧС оказалась одинаково умеренной (6 баллов из 10) независимо от наличия/отсутствия синдрома ЦГ. Динамика снижения интенсивности БНЧС в подгруппах, получавших комбинированное лечение (стандартное лечение + ЛС «Амбене Био»), оказалась лучше: к моменту окончания лечения (визит 2) интенсивность БНЧС снизилась до 2 баллов, а через 3 мес от начала лечения — до 0 баллов, что можно оценить как «очень хороший эффект лечения». В подгруппах, получавших стандартное лечение, интенсивность БНЧС снизилась также существенно, но в меньшей степени: до 3 баллов на визите 2 и до 2 баллов на визите 3, что можно оценить как «хороший эффект лечения». Эта динамика соответствует удовлетворенности лечением пациентов в обеих подгруппах (см. табл. 3, 5). Из этого можно заключить, что по сравнению со стандартным медикаментозным лечением комбинация стандартного лечения с ЛС «Амбене Био» клинически более значимо снижает интенсивность боли у пациентов с хронической БНЧС и спинальным ОА. Кроме того, снижение интенсивности БНЧС до 0 баллов через 3 мес от начала лечения может свидетельствовать об эффекте последействия ЛС «Амбене Био» в структуре комбинированной терапии пациентов с хронической БНЧС и спинальным ОА.

Независимо от наличия/отсутствия синдрома ЦГ, пациентов обеих групп беспокоила как БНЧС, так и боль, распространяющаяся вниз на ногу (вертеброгенная люмбоишиалгия). Эту боль пациенты описывали словами «боль из поясницы отдает в ягодицу, в бедро, в ногу». Интенсивность этой боли в обеих группах была преимущественно умеренной, ближе к легкой: медиана 4 балла из 10 баллов (см. табл. 1). За весь период наблюдения интенсивность боли в ноге в 1-й группе пациентов снижалась одинаково хорошо, без статистически значимых различий (см. табл. 3). Во 2-й основной подгруппе пациентов, получавших комбинированное лечение, включающее ЛС «Амбене Био», интенсивность боли в ноге снизилась в большей степени. Это было выявлено на визите 3, через 3 мес от начала лечения (см. табл. 5). Таким образом, комбинация стандартного лечения с ЛС «Амбене Био» клинически более значимо снижает интенсивность боли в ноге у пациентов с хронической БНЧС и спинальным ОА.

Комбинированное лечение, включающее ЛС «Амбене Био», оказалось более эффективным не только в отношении снижения интенсивности боли, но и в отношении восстановления функциональной активности пациентов с БНЧС. Так, в обеих подгруппах, получавших комбинированное лечение, ограничение жизнедеятельности снизилось в большей степени, чем в подгруппах, получавших стандартное лечение (см. табл. 2—5). В то же время во 2-й группе оказалось несколько пациентов с клинически значимым синдромом ЦГ, у которых функциональная активность в результате лечения не изменилась или изменилась незначительно. Такие результаты измерений, выделяющиеся из общей выборки, в статистике называются выбросами. Выбросы могут влиять на статистические расчеты и сглаживать различия между группами, оцененные по средним значениям. Это оказалось верным и в нашем исследовании: несмотря на лучшие показатели восстановления жизнедеятельности по ОРМ во 2-й основной подгруппе, значение коэффициента значимости p несколько превысило общепринятую величину 0,05 (p=0,08) (см. табл. 5).

Полученные нами результаты подтверждают эффективность ЛС «Амбене Био» в лечении пациентов с БНЧС и спинальным ОА. Во всех случаях курсового лечения с применением ЛС «Амбене Био» у пациентов имелось снижение интенсивности боли в спине, улучшение функциональной активности и хорошая удовлетворенность лечением [35, 36]. Однако преимущество нашего исследования заключается в существенно большем объеме выборки, в четком делении на группы, в более длительном периоде наблюдения и в оценке влияния синдрома ЦГ на клинические показатели пациентов с хронической БНЧС.

Наши результаты согласуются с концепцией эффективности хондропротекторов, содержащих хондроитина сульфат (каким и является ЛС «Амбене Био»), в лечении пациентов с хронической БНЧС и выявленным спинальным ОА [5, 37, 38]. Механизмы этого действия подробно описаны ранее [6, 39, 40].

В отличие от предыдущих работ в нашем исследовании специально оценена эффективность ЛС «Амбене Био» в отдельной группе пациентов с хронической БНЧС и клинически значимым синдромом ЦГ, то есть с наличием сопутствующих дисфункциональных болевых синдромов (таких как синдром хронической усталости, синдром хронической тазовой боли, мигрень), выявленных по результатам заполнения ОЦС [26]. В основе этих синдромов лежит механизм центральной сенситизации, влияющий на течение и хронизацию БНЧС. Эффективность в этой группе пациентов позволяет предположить у ЛС «Амбене Био» не только периферический, но и центральный механизм действия, в частности его модулирующее влияние на нейровоспаление [28, 41, 42].

Таким образом, по результатам исследования можно заключить, что отечественное ЛС «Амбене Био» эффективно в комбинированной терапии пациентов с хронической БНЧС и выявленным спинальным ОА, поскольку уменьшает интенсивность боли (в том числе у пациентов с вертеброгенной люмбоишиалгией), существенно увеличивает повседневную активность пациентов и повышает их удовлетворенность лечением. Эффективность ЛС «Амбене Био» можно объяснить не только его восстанавливающим действием на интерстициальную и хрящевую ткани, но и наличием у него свойств модулятора центральных механизмов боли. Эти свойства позволяют рекомендовать ЛС «Амбене Био» в качестве эффективного препарата для лечения хронической неспецифической БНЧС.

Заключение

Лечение пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины и выявленным спинальным остеоартритом обладает явным клиническим преимуществом при сочетании стандартной терапии с отечественным лекарственным средством «Амбене Био». Такая комбинация существенно снижает интенсивность боли (в том числе при люмбоишиалгии), повышает функциональную активность пациентов и сопровождается большей удовлетворенностью результатами лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.