Введение

Боль в нижней части спины является одной из ведущих причин инвалидности в мире и занимает второе место среди причин, по которым пациенты обращаются за медицинской помощью [1].

Один из видов аксиальной боли — вертеброгенная боль, связанная с повреждением замыкательных пластинок позвонков [2]. Долгое время считалось, что одним из самых частых источников боли в пояснице является дискогенная боль, и изменения Modic I и II ранее расценивали как маркеры дискогенной боли [3, 4]. Однако все больше данных свидетельствует о том, что боль, которая ранее считалась дискогенной, является вертеброгенной, возникающей в результате повреждения замыкательных пластинок позвонков, и изменения Modic I и II сейчас расцениваются как маркеры вертеброгенной боли [5]. Это подтверждается тем, что плотность иннервации замыкательной пластинки через базивертебральный нерв (БВН) выше, чем у фиброзного кольца межпозвонкового диска, что позволяет предположить, что некоторые боли в нижней части спины, традиционно считающиеся дискогенными по происхождению, на самом деле являются вертеброгенными [1].

Замыкательная пластинка имеет двухслойную структуру, состоит из гиалиновой хрящевой ткани и субхондральной костной ткани, которая отделяет межпозвоночные диски от костного мозга прилегающего тела позвонка [6]. У замыкательной пластинки две функции. Первая функция — питательная: через многочисленные лакуны замыкательной пластинки, которые содержат капиллярные сети, происходит питание межпозвонкового диска путем пассивной диффузии. Вторая функция — структурная: предотвращение выпячивания межпозвонкового диска в губчатую часть позвонка. Эти две функции замыкательной пластинки противоречат друг другу, что делает ее уязвимой к повреждениям [7]. В связи с вышеизложенным замыкательные пластинки достаточно часто подвержены дегенеративным изменениям, механическим повреждениям и хроническому воспалению [8]. В 1997 г. M.F. Brown и соавт. изучали замыкательные пластинки пациентов, прооперированных по поводу остеохондроза, с хронической болью в спине и без болевого синдрома. У пациентов с выраженным болевым синдромом в спине они наблюдали разрастание кровеносных сосудов и чувствительных нервов на границе раздела межпозвонкового диска и замыкательной пластинки позвонка. Авторы отметили, что повышенная плотность ноцицепторов в сочетании с дефектами хряща замыкательных пластинок убедительно свидетельствует о том, что замыкательные пластинки и тела позвонков являются источниками боли у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [9]. Также исследования показали, что поврежденные замыкательные пластинки позвонков позволяют провоспалительному материалу из пульпозного ядра диффундировать в прилегающий костный мозг, вызывая воспалительный каскад, который приводит к изменениям в костном мозге (модические изменения) и неоваскуляризации [10—13].

Замыкательные пластинки позвонков иннервируются ветвями синувертебральных нервов — БВН. Эти нервы входят через парные базивертебральные отверстия, следуют по ходу питательных сосудов, проходят до центра позвонка, затем, разветвляясь, иннервируют замыкательные пластинки. Базивертебральные отверстия расположены по средней линии в задней части тела позвонка. Они являются точкой входа сосудисто-нервного пучка. Несмотря на анатомическую вариабельность, нерв, как правило, проходит в тело позвонка примерно на 30—50% от длины тела позвонка, где он образует пучок волокон, которые расходятся краниально и каудально к замыкательным пластинкам позвонка [14—16]. Базивертебральный нерв же впервые был описан M.D. Antonacci и соавт. в 1998 г. Они первые предположили, что эти нервы могут играть определенную роль в боли в спине [7].

Также в иннервации замыкательной пластинки принимают участие серые соединительные ветви, которые иннервируют периферическую часть передне-латеральной части замыкательной пластинки [17].

Вертеброгенная боль — это разновидность аксиальной боли, источником которой являются воспаленные замыкательные пластинки тел позвонков [1, 18, 19]. Дифференциальный диагноз проводят с дисфункцией фасеточных суставов, крестцово-подвздошных суставов и дискогенным болевым синдромом [1].

Пациенты с вертеброгенной болью обычно жалуются на глубокую, ноющую, жгучую боль в пояснице. Боль может сопровождаться периодическим ощущением удара электрическим током. Радикулярные симптомы при этом отрицательные, чувствительные и двигательные расстройства отсутствуют. Некоторые пациенты могут отмечать бессимптомные периоды или легкую боль в пояснице, которая чередуется с сильными приступами болевого синдрома. Большая часть этой боли локализуется на уровне средней линии L3—S1 с минимальным распространением в параспинальную и/или ягодичную область. Пациенты отмечают усиление боли при выполнении упражнений, связанных со сгибанием позвоночника (в отличие от разгибания), например при наклонах вперед. Как правило, пациенты с болью в замыкательных пластинках позвоночника испытывают значительные функциональные нарушения и изнуряющую боль в положении сидя и стоя [14, 20—22].

Для диагностики вертеброгенной боли используется магнитно-резонансная томография (МРТ) в стандартных режимах Т1 и Т2. Определяются три вида модических изменений при МРТ: Modic I, Modic II и Modic III. Так, Modic I указывает на воспаление замыкательной пластинки, которое проявляется гипоинтенсивным сигналом в режиме Т1 и гиперинтенсивным сигналом в режиме Т2. Modic II указывает на жировую инфильтрацию, при этом в режимах Т1 и Т2 будет гиперинтенсивный сигнал в замыкательных пластинках. Наконец, при Modic III визуализируется гипоинтенсивный сигнал в режимах Т1 и Т2, что указывает на костный склероз. Изменения Modic I и Modic II в значительной степени подтверждают диагноз вертеброгенной боли, а изменения Modic III не подтверждают диагноз вертеброгенной боли, поскольку они связаны с костным склерозом замыкательной пластинки [6]. В систематическом обзоре Y.-H. Zhang и соавт. в 2008 г. отметили, что Modic I и Modic II у пациентов с болевым синдромом позвоночника встречается в 20—57% случаев [23]. Модические изменения могут быть диагностированы и у бессимптомных лиц. Также при Modic I вертеброгенная боль встречается чаще, чем при Modic II [24]. Изменения Modic I и Modic II являются достаточно специфическими признаками вертеброгенной боли, тем не менее необходимо сопоставлять клинические и рентгенологические симптомы [25].

Замыкательные пластинки иннервируются преимущественно за счет БВН, поэтому такой малоинвазивный метод лечения, как радиочастотная денервация (РЧД) БВН, также известный как процедура Intracept, продемонстрировал высокую эффективность в лечении такого болевого синдрома. При РЧД БВН нарушается передача болевой чувствительности из поврежденных замыкательных пластинок. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) процедура Intracept в 2016 г. была одобрена для пациентов, отвечающих следующим критериям: пациенты с вертеброгенной болью, у которых имеется анамнез болевого синдрома не менее 6 мес, отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии, при МРТ Modic I или Modic II на одном или нескольких уровнях позвонков L3—S1 [1].

Противопоказаниями к абляции БВН являются: любой инфекционный процесс, в том числе позвоночника, беременность, неполная зрелость скелета, ранее имплантированные кардиостимуляторы, имплантированные системы для стимуляции спинного мозга, пациенты, у которых целевая зона абляции находится на расстоянии менее 10 мм от невральных структур, изменения Modic III [1, 26].

Транспедикулярная система Intracept состоит из набора инструментов для транспедикулярного доступа, прямых и изогнутых канюль, биполярного радиочастотного электрода и радиочастотного генератора [27]. Процедура проводится под внутривенной седацией или наркозом, пациент находится в положении лежа на животе. Под рентгенологическим контролем после обезболивания кожи и тканей до надкостницы позвонка путем введения местного анестетика канюля-интродьюсер проводится по ножке позвонка до тех пор, пока канюля не проникнет в заднюю часть тела позвонка. Далее используется изогнутая канюля/изогнутый стилет меньшего размера, что облегчает создание изогнутого пути от задней стенки позвонка к целевому участку тела позвонка, где проходит БВН. Целевая зона деструкции располагается примерно на 30—50% расстояния от задней до передней стенки позвонка. Наконец, изогнутый стилет извлекается и вводится радиочастотный зонд, расположенный в проекции БВН. Процедура проводится в течение 15 мин с нагревом кончика биполярного радиочастотного электрода до 85°C. Зона деструкции в теле позвонка при этом составляет 1 см [26, 27]. По завершении процедуры радиочастотный электрод и интродьюсер удаляются, накладывается асептическая наклейка. Наложение швов обычно не требуется.

Цель исследования — продемонстрировать на свинье безопасность радиочастотной денервации базивертебрального нерва по методике VertiBlate. Оценить гистологическую картину тканей позвонка свиньи после радиочастотной денервации базивертебрального нерва по методике VertiBlate.

Материал и методы

Была проведена РЧД БВН позвонков L3, L4 и L5 у свиньи в возрасте 3 мес по методике VertiBlate для определения безопасности данной манипуляции. Данная операция проведена в операционной Научно-образовательного центра экспериментальной хирургии на базе ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Заключение комиссии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России по биоэтике №25 от 11 ноября 2025 г., регистрационный номер протокола заявки 25-112025: утвердить, индекс «А». При методике VertiBlate используется монополярный электрод 17G длиной 180 мм с активным наконечником 15 мм. На конце электрода имеются две термопары: Т1 и Т2. Также используются два электрода с заземлением и генератор Mygen М — 3004.

Протокол проведения процедуры

Под эндотрахеальным наркозом в положении свиньи на животе в операционной после обработки операционного поля антисептиками под рентгеновским контролем с помощью С-дуги «АРХМ-РЕНЕКС» в прямой и боковой проекции выполняется перкутанная установка канюли (троакара) через левую ножку в тело позвонка L5 в проекции прохождения БВН (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационная фотография.

Далее по протоколу перед процедурой промывают электрод физиологическим раствором. Электрод вставляют через троакар в тело позвонка в проекции БВН (рис. 2). После этого проводится РЧД БВН в течение 6 мин, при этом на термодатчике Т1 температура составляет 60°C. Этот датчик температуры расположен на краю электрода. Таким образом, на конце активного наконечника значение температуры будет ближе к 90°C. На термодатчике Т2 температура не должна превышать 42—43°C. При этом термодатчик T2 должен находиться на расстоянии 0,5 см или 1 см (используется ручка на электроде) от активной зоны электрода. Далее электрод промывается 0,5 мл или 1 мл физиологического раствора только в том случае, если сопротивление становится слишком высоким (>150 Ом), для того чтобы снизить обугливание и сопротивление. Аналогичная манипуляция проводится на уровне позвонков L4 и L3. Электрод и канюля извлекаются. Наклеены асептические наклейки.

Рис. 2. Положение канюли и электрода при проведении радиочастотной денервации базивертебрального нерва тела позвонка.

а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

Свинья экстубирована. После операции проводилось наблюдение за свиньей в условиях Научно-образовательного центра экспериментальной хирургии на базе ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России в течение 7 дней.

Результаты

Слабости в ногах у свиньи не отмечалось, ее двигательная активность и поведение не изменились. Через 7 дней была проведена эвтаназия свиньи, после чего извлечены позвонки, на которых ранее была проведена РЧД БВН.

Позвонки отправлены на гистологическое исследование. После двухнедельной декальцинации произведена микроскопия гистологического материала (рис. 3).

Рис. 3. Микрофотографии гистологического препарата.

а—в — раневой канал; г — зона некроза в области денервации; д — переходная зона между интактной тканью и зоной денервации; е — здоровая интактная ткань. Окраска гематоксилином и эозином; а — ×50, б — ×100, в — ×50, г — ×100, д — ×50, е — ×100.

Анализ показал, что в области раневого канала, в дистальной ее части, на небольшом протяжении произошло замещение рыхлой волокнистой соединительной тканью, в проксимальной части на большом протяжении уже через неделю произошло замещение хрящевой тканью (см. рис. 3, а—в). В центре РЧД визуализировалась зона некроза (см. рис. 3, г). Зона деструкции не превышала 1 см в диаметре. По периферии зоны некроза появились участки хрящевой ткани и остатки костных балок (см. рис. 3, д). В интактной костной ткани изменений не наблюдалось (см. рис. 3, е).

Обсуждение

Первое пилотное исследование РЧД БВН с использованием технологии Intracept было опубликовано S. Becker и соавт. в 2017 г. В своем проспективном исследовании S. Becker и соавт. оценивали эффективность методики Intracept у 17 пациентов с хронической вертеброгенной болью. Баллы по шкале Освестри в группе лечения снизились с 52±13 до 23±21 через 3 мес наблюдения (p<0,001). Статистически значимое улучшение по шкале Освестри сохранялось в течение 12 мес наблюдения. Средние значения по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) снизились с 61±22 до 45±35 через 3 мес наблюдения (p<0,05) [28]. J.S. Fischgrund и соавт. в 2018 г. опубликовали результаты многоцентрового проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором участвовали 225 пациента (анамнез боли дольше 6 мес). Исследование проводилось в 15 центрах (202 пациента) в США и в 3 центрах (23 пациента) в Европе. В первую группу были включены 147 пациентов, которым была проведена РЧД БВН по методике Intracept. Во вторую, контрольную, плацебо-группу были включены 78 пациентов. В этом исследовании было сообщено о значительном снижении значений по шкале Освестри и ВАШ через 3, 6 и 12 мес после РЧД БВН. По шкале Освестри значения снизились с 42,4±10,92 до 19,8±16,18 через 12 мес, по ВАШ — с 6,73±1,38 до 2,76±2,89 после процедуры. Стоит отметить, что значения по ВАШ через 6 и 12 мес были статистически значимо ниже в группе Intracept по сравнению с группой контроля, а значения по шкале Освестри через 3 мес были статистически значимо ниже в группе Intracept по сравнению с группой контроля. У 6 пациентов из 225 было зарегистрировано восемь осложнений, связанных с процедурами, что составило 2,7%. Двое из этих шести пациентов находились в группе контроля. Имелись следующие осложнения: повреждение спинномозгового корешка (1 пациент), радикулопатия (2 пациента), забрюшинное кровоизлияние (1 пациент) и временные двигательные или чувствительные расстройства (4 пациента) [27]. Через год пациентам в группе плацебо было предложено перейти на активное лечение, что превратило это исследование в одногрупповое проспективное исследование. После 24 мес после процедуры также было отмечено значительное улучшение значений по шкале Освестри: с 42,46±10,92 до 18,86±15,89 и по ВАШ — с 6,73±1,383 до 3,13±2,636. У одного пациента авторы отмечали компрессионный перелом позвонка после манипуляции. При этом пациент получал высокую дозу заместительной гормональной терапии и у него развилась остеопения, что явилось причиной патологического перелома позвонка [19]. Кроме того, 100 пациентов были доступны для последующего наблюдения в течение более 5 лет после процедуры. Отмечалось значительное уменьшение средних значений по шкале Освестри: с 42,81±11,57 до 25,95±18,54 и по ВАШ — с 6,73±1,43 до 4,38±2,35. В совокупности эти исследования показали, что РЧД БВН обеспечивает клинически значимое уменьшение боли и уменьшение дезадаптации как минимум на 5 лет [29]. M. Smuck и соавт. в 2021 г. опубликовали данные мультицентрового рандомизированного исследования, в котором приняли участие 140 пациентов (66 пациентов в группе абляции и 74 пациента в контрольной группе): сообщается об аналогичных клинически значимых результатах РЧД по методике Intracept при последующем наблюдении через 3, 6, 9 и 12 мес [30]. T. Koreckij и соавт. в 2021 г. по итогам мультицентрового рандомизированного исследования сообщили об аналогичных результатах через 24 мес [2]. Кроме того, в своем объединенном когортном анализе трех клинических исследований Z.L. McCormick и соавт. в 2024 г. продемонстрировали клинически и статистически значимое снижение объема использования медицинских услуг, связанных с болями в пояснице, после РЧД БВН по методике Intracept. Они отметили, что через 1 год и 5 лет после этой манипуляции наблюдалось значительное сокращение использования как опиоидов (на 40,3 и 61,7% соответственно), так и терапевтических пояснично-крестцовых блокад (на 66,5 и 65,3% соответственно) [31].

G. Fogel и соавт. в 2023 г. провели РЧД БВН 74 пациентам. Отмечено, что у 8 пациентов диагностированы компрессионные переломы позвонков после манипуляции. Средний возраст этих пациентов составлял 78 лет. При этом переломы были диагностированы в среднем через 69 дней после процедуры. Необязательно связывать переломы позвонков с проведенной операцией, так как тяжелый остеопороз сам по себе является предрасполагающим фактором патологических переломов. Однако не стоит и вовсе пренебрегать этим фактом. Исходя из вышеизложенного, следует, что для пожилых людей целесообразно пройти денситометрию для определения костной плотности позвонков перед запланированной манипуляцией [32].

На сегодняшний день появились альтернативные методы РЧД БВН. Например, A.E. De Vivo и соавт. в 2020 г. опубликовали результаты исследования, в котором РЧД БВН была проведена 56 пациентам с помощью биполярного радиочастотного электрода STAR™ Tumor Ablation System Merit. Через 3 и 12 мес наблюдения значения по ВАШ и шкале Освестри значительно снизились по сравнению с исходными значениями. У 54 из 56 пациентов отмечалось уменьшение боли по ВАШ и дезадаптации по шкале Освестри. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Через 3 мес было проведено контрольное компьютерное томографическое исследование для оценки минеральной плотности и исключения структурных аномалий костной ткани после операции. Отмечалось увеличение средних значений плотности костной ткани в области РЧД до 150,9 HU (+57%), в то время как плотность костной ткани, прилегающей к области абляции, существенно не изменилась (среднее значение составило 96,5 HU) [33].

Заключение

Данное исследование продемонстрировало безопасность применения радиочастотной денервации базивертебрального нерва у свиньи по методике VertiBlate.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.