Введение

Боль в нижней части спины занимает второе место среди причин, из-за которых пациенты обращаются за медицинской помощью. Как минимум один эпизод боли в нижней части спины в течение жизни испытывают 49—70% пациентов. От 12% до 30% пациентов отмечают хроническую боль, ухудшение качества жизни [1].

Одной из самых частых причин болевого синдрома в нижней части спины является дисфункция фасеточных суставов (ФС), которая составляет 15—45% болей в данной области [2]. Достаточно распространенным методом лечения боли, исходящей из ФС, является радиочастотная денервация (РЧД) [2]. Однако исследования РЧД ФС несколько противоречивы. Несомненно, объединенные данные публикаций показывают преимущества РЧД по сравнению с плацебо. Несмотря на это, долгосрочность эффекта РЧД ФС остается спорной [2—11]. Стоит отметить, что отбор пациентов на манипуляцию, сроки наблюдения, методы оценки эффективности РЧД, время воздействия радиочастотным током и температура при использовании РЧД были разными в исследованиях [2—4, 8—14].

Цель данного исследования — продемонстрировать эффективность радиочастотной денервации медиальных дорзальных ветвей, иннервирующих поясничные фасеточные суставы, в отдаленном периоде.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов РЧД медиальных дорзальных ветвей корешков, выполненной по поводу болевого синдрома на фоне дисфункции ФС с апреля 2022 по май 2023 г.

В исследовании приняли участие 43 человека в возрасте от 32 до 86 лет, медиана возраста 60,0 [47,75; 69,25] года. Мужчин было 10 (23,26%), женщин — 33 (76,74%). Медиана длительности болевого синдрома 36 [23,00; 66,00] мес.

Клиническая картина болей в нижней части спины при патологии ФС была различной. У 23 (53,49%) пациентов боль была двусторонней, у 20 (46,51%) пациентов — односторонней. Также пациенты различались по иррадиации болевого синдрома: 23 (53,49%) пациента отмечали иррадиацию боли в бедро, до коленного сустава, 19 (44,19%) пациентов не отмечали иррадиацию боли, 1 (2,33%) пациент отмечал иррадиацию боли ниже коленного сустава, до верхней части голени. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Примечание. Количественные переменные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей, качественные переменные представлены в виде абсолютных чисел и относительных частот; ВАШ — визуально-аналоговая шкала; РЧД — радиочастотная денервация; ФС — фасеточные суставы.

Критерии включения в исследование:

1. Наличие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которая типична для дисфункции ФС.

2. Длительность болей в пояснично-крестцовой области не менее 3 мес.

3. Положительные результаты однократной диагностической блокады. Диагностические блокады выполняли под рентгенографическим контролем. Проводилась блокада задних медиальных ветвей корешков, иннервирующих ФС, путем однократного введения 0,5 мл 0,2% раствора ропивакаина с дексаметазоном (рис. 1). Результат считали положительным при выраженном обезболивающем эффекте (снижение оценки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) более чем на 50%), который сохранялся не менее 12 ч.

Рис. 1. Положение иглы при проведении блокады медиальной дорзальной ветви.

а — передне-задняя проекция с наклоном C-дуги на 15° в ипсилатеральную сторону; б — передне-задняя проекция; в — боковая проекция.

Критерии невключения в исследование:

1. Наличие болей, обусловленных тяжелыми травмами опорно-двигательной системы.

2. Нейропатический характер болевого синдрома.

3. Ранее перенесенные операции.

Эффективность РЧД ФС оценивали по изменению интенсивности боли и степени дезадаптации через 6—15 мес после манипуляции в сравнении с исходным уровнем. Интенсивность болевого синдрома оценивали по ВАШ, степень дезадаптации — по индексу Освестри.

При оценке результатов применяли непараметрический метод статистики. Анализ статистической значимости различий проводили с использованием Т-критерия Уилкоксона. Статистический анализ проводили с использованием приложения Statistics 27.0 (IBM SPSS, Inc., США).

Техника радиочастотной денервации фасеточных суставов

РЧД — это манипуляция, которая требует постоянной обратной связи с пациентом во время процедуры. Поэтому если используется медикаментозная седация, то она должна быть легкой, чтобы был возможен вербальный контакт с пациентом.

— Больной ложится на манипуляционный стол на живот. Для начала производится рентгеновская визуализация в передне-задней проекции, при этом выводятся замыкательные пластинки смежных тел позвонков.

— Затем С-дуга поворачивается примерно на 15° в ипсилатеральную сторону так, чтобы лучше визуализировалась точка соединения между верхним суставным отростком и поперечным отростком.

— При установке электрода параллельно целевому нерву для облегчения размещения С-дуга может быть дополнительно наклонена в каудальном направлении. Мишенью манипуляции является краниальное соединение между верхним суставным отростком позвонка и поперечным отростком.

— При введении электрода следует сначала установить контакт с поперечным отростком, как можно ближе к верхнему суставному отростку. После контакта с костью иглу слегка продвигают в краниальном направлении так, чтобы кончик скользил по поперечному отростку. В боковой рентгенологической проекции кончик электрода теперь должен лежать у основания верхнего суставного отростка.

— Когда правильное положение иглы подтверждается в нескольких проекциях, применяется сенсорная стимуляция частотой 50 Гц. Положение электрода обычно считается адекватным, если стимуляция достигается при 0,5 В.

— Затем проводится моторная стимуляция при 2 Гц для подтверждения правильности стояния иглы электрода. Если электрод размещен правильно, то при моторной стимуляции сокращается многораздельная мышца спины и отсутствует сокращение мышц в ноге. Если наблюдается движение или появляется боль в ноге, то игла должна быть переставлена.

— При корректном положении канюли вводится 0,5 мл местного анестетика. Затем применяется РЧД с нагревом 90 °C в течение 1,5 мин [15] (рис. 2).

Рис. 2. Положение электрода при проведении радиочастотной денервации фасеточных суставов (на примере термоабляции медиальной дорзальной ветви корешка L2).

а — передне-задняя проекция с наклоном С-дуги на 15° в ипсилатеральную сторону. Схематическое изображение структур позвонка: 1 — поперечный отросток, 2 — ножка, 3 — верхний суставной отросток, 4 — нижний суставной отросток вышележащего позвонка, 5 — область установки электрода (оранжевая стрелка); б — передне-задняя проекция с наклоном С-дуги на 15° в ипсилатеральную сторону; в — передне-задняя проекция; г — боковая проекция.

— При РЧД ФС L5—S1 медиальная ветвь L5 проходит между крылом крестца и суставным отростком крестца — в этой точке и устанавливается электрод для РЧД (рис. 3).

Рис. 3. Положение электрода при проведении радиочастотной денервации медиальной дорзальной ветви корешка L5.

а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

Результаты

Среднее значение по ВАШ у всех пациентов статистически значимо снизилось — с 8,0 [7,00; 10,00] балла перед РЧД ФС до 3,0 [1,75; 5,25] балла после РЧД ФС (p<0,05). Количество пациентов, которые отметили уменьшение боли на 50% и более, составило 29 (67,44%). Также отмечается уменьшение количества пациентов с высокими показателями по ВАШ после РДЧ ФС и увеличение количества пациентов с низкими показателями по ВАШ (рис. 4).

Рис. 4. Динамика интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале.

Индекс по шкале Освестри у пациентов после проведения манипуляции статистически значимо снизился — с 42,22 [28,67; 57,78] балла до 5,37 [0,00; 22,29] балла (p<0,05) соответственно.

Те 14 (32,56%) пациентов, которые не отметили значимого уменьшения болевого синдрома (50% и более от исходного значения ВАШ), были повторно осмотрены, им была проведена корректировка диагноза и лечения. При этом ни у одного из пациентов не было отмечено увеличения интенсивности болевого синдрома по ВАШ после манипуляции. Осложнений РЧД ФС, в том числе осложнений в виде нарастания неврологического дефицита, инфекционных осложнений, образования гематом, также не отмечалось. С помощью осмотра, физикальных и инструментальных методов исследования было установлено, что у 5 (11,63%) пациентов было несколько источников болевого синдрома. У 4 (9%) пациентов основным источником боли на момент повторного осмотра являлся тазобедренный сустав. А 1 (2,33%) пациенту было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава, еще 2 (4,65%) пациентам на момент осмотра планировалось эндопротезирование тазобедренного сустава, и 1 (2,33%) пациенту было показано проведение эндопротезирования тазобедренного сустава, однако в операции отказано в связи с отягощенной сопутствующей соматической патологией. Также 1 (2,33%) пациенту через 3 мес после проведения РЧД ФС было выполнено удаление грыжи межпозвонкового диска с установкой металлоконструкции. Все пациенты были направлены в соответствующие реабилитационные центры, им была назначена реабилитация: физиотерапия, лечебная физкультура.

Обсуждение

В 1911 г. J.E. Goldthwaite впервые отметил, что ФС могут быть значимым источником болей в спине [16]. В 1933 г. R.K. Ghormley ввел термин «фасеточный синдром», который он определил как пояснично-крестцовую боль с ишиасом или без ишиаса [17].

Каждый ФС содержит отдельную суставную щель, синовиальную мембрану, суставные поверхности и фиброзную капсулу. Фиброзная капсула поясничного ФС толщиной около 1 мм состоит в основном из коллагеновых волокон, расположенных более или менее поперечно, чтобы обеспечить максимальное сопротивление сгибанию. Суставная капсула сзади толстая, поддерживается волокнами, отходящими от многораздельной мышцы. Спереди фиброзная капсула переходит в желтую связку [18].

Гистологические исследования показали, что поясничные ФС богато иннервированы инкапсулированными, неинкапсулированными и свободными нервными окончаниями [19]. В субхондральной пластинке воспаленного сустава были обнаружены биологически активные вещества: субстанция Р, воспалительные медиаторы, такие как простагландины и цитокины (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α) [20], кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP), дофамин-β-гидроксилаза (DBH), вазоактивный интестинальный полипептид (VIP), нейропептид Y (NPY) [21]. Каждый ФС получает двойную иннервацию — от медиальных ветвей, отходящих от задних главных ветвей соответствующего уровня и на один уровень выше. Например, нижний полюс ФС L4—L5 получает иннервацию от медиальной ветви L4, а его верхний полюс иннервируется медиальной ветвью L3, которая обычно блокируется на поперечных отростках L5 и L4 соответственно. Медиальные ветви L1—L4 задних ветвей проходят через вершину соответствующих поперечных отростков на один уровень ниже названного спинномозгового нерва (например, L4 пересекает поперечный отросток L5), пересекая дорзальный листок межпоперечной связки у основания поперечного отростка. Затем каждый нерв идет вниз вдоль места соединения поперечного и верхнего суставных отростков, проходя под сосцевидно-добавочной связкой и разделяясь на несколько ветвей при пересечении позвоночной пластинки. В некоторых случаях сосцевидно-добавочная связка кальцифицируется, что может привести к защемлению нерва. Это чаще всего встречается на уровне L5 (приблизительно в 20% случаев), но также происходит на уровне L4 (в 10% случаев) и на уровне L3 (в 4% случаев). Помимо двух ФС медиальные ветви иннервируют многораздельные мышцы, межостистые мышцы и связки, а также надкостницу нервной арки. Дорзальная ветвь L5 проходит по месту соединения крестца и верхнего суставного отростка крестца [18, 22].

Этиология болей в поясничных ФС у пожилых людей связана с дегенерацией межпозвонкового диска поясничного отдела. Высота межпозвонкового диска уменьшается, что приводит к увеличению нагрузки на ФС вследствие дегенерации суставных поверхностей ФС, его сужению, синовиту [7].

Наиболее частая жалоба — механическая боль в пояснице. Боль возникает в утренние часы, характерны болезненные и затрудненные повороты в постели, что приводит к ночным пробуждениям [23]. Боль усиливается в положении сидя, стоя, во время ходьбы, при попытке выпрямить спину, при спуске по лестнице [20]. Болевой синдром уменьшается в покое [8]. Пациенты с трудом могут выйти из машины, встать из положения сидя [23]. Двусторонняя боль встречается чаще, чем при дисфункции крестцово-подвздошного сустава. Иногда боль может иррадиировать в паховую область. Боль, исходящая из верхних поясничных ФС, часто распространяется в бок, латеральную часть бедра, в то время как боль от нижних ФС обычно иррадиирует в заднюю часть бедра. Боль дистальнее колена редко ассоциируется с фасеточной патологией. Нет никаких результатов физического осмотра, которые были бы патогномоничными для дисфункции ФС [15]. Боль, источником которой являются ФС, встречается чаще у женщин, чем у мужчин [22]. Наиболее распространена дисфункция ФС L4—L5, L5—S1 [22].

При магнитно-резонансной томографии обычно визуализируются суставной отек, жидкость в ФС и увеличение объема ФС [2]. Однако достоверной корреляции между артрозными изменениями и болью при дисфункции ФС не найдено [6, 15]. Единственным надежным методом диагностики боли, исходящей из ФС, является внутрисуставная блокада ФС или дорзальной медиальной ветви корешка [8,18]. Диагностические блокады необходимо выполнять под рентгенологическим контролем, также они могут выполняться под ультразвуковым контролем [15]. Минимально приемлемым уменьшением болевого синдрома при диагностической блокаде считается 50% и более [8]. Необходимо помнить о ложноотрицательных и ложноположительных результатах диагностической блокады. Частота ложноположительных результатов блокады колеблется от 15% до 40% случаев [18], частота ложноотрицательных результатов, по мнению M. Kaplan и соавт. (1998), составляет 11% случаев [24]. Поэтому при необходимости рекомендуется выполнять диагностическую блокаду с местным анестетиком короткого действия, затем вторую диагностическую блокаду с анестетиком длительного действия [8]. При выполнении диагностической блокады необходимо вводить не более 0,3 мл анестетика во избежание разрыва капсулы сустава при интраартикулярной блокаде и не более 0,5 мл анестетика при блокаде медиальной дорзальной ветви корешка.

Одним из эффективных методов купирования боли, исходящей из ФС, является РЧД медиальных дорзальных ветвей корешков, иннервирующих ФС. РЧД ФС была впервые описана и использована в качестве минимально инвазивной техники для обеспечения длительного облегчения боли C.N. Shealy в 1975 г. [2].

Нежелательные явления после РЧД медиальных поясничных ветвей встречаются крайне редко, но могут сопровождаться преходящей послеоперационной болью или парестезиями [25].

Исследования РЧД ФС несколько противоречивы. К примеру, в двух исследованиях сообщается о недостаточной эффективности РЧД ФС [13, 14]. Однако такие исследования подверглись существенной критике [8]. В исследованиях продемонстрирована эффективность РЧД в краткосрочном и долгосрочном периодах после денервации (срок наблюдения 1 год) [9—12, 26]. Несомненно, объединенные данные публикаций показывают преимущества РЧД по сравнению с плацебо. Несмотря на это, долгосрочность эффекта РЧД ФС остается спорной [2—11]. Стоит отметить, что отбор пациентов на манипуляцию, сроки наблюдения, методы оценки эффективности РЧД, время воздействия радиочастотным током и температура при использовании РЧД были разными в исследованиях [2—4, 8—14].

В центре лечения боли ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» за 2022—2023 гг. проведено более 1000 манипуляций с использованием радиочастотного генератора Cosman G4, из них 60% — РЧД медиальных ветвей корешков, иннервирующих ФС, при боли в нижней части спины. Более половины пациентов отмечали стойкое выраженное уменьшение боли и улучшение качества жизни после манипуляции. В нашем ретроспективном исследовании отмечается значимое уменьшение средних значений по ВАШ и по шкале Освестри после РЧД ФС. Значимое уменьшение боли (уменьшение боли на 50% и более) отметили 29 (67,44%) пациентов. Следует отметить, что пациенты, включенные в исследование, были достаточно разнородны по возрасту, длительности болевого синдрома и срокам наблюдения.

Заключение

Радиочастотной денервации поясничных фасеточных суставов обеспечивает статистически значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале и степени дезадаптации по шкале Освестри в отдаленном периоде после манипуляции и в большинстве случаев приводит к значимому уменьшению боли у пациентов с хроническим болевым синдромом, источником которой является дисфункция поясничных фасеточных суставов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.