Введение
Оценка возраста, в том числе возраста наступления полной гражданской дееспособности (совершеннолетия), — важный вопрос при проведении экспертизы живых лиц в случае решении вопросов уголовной ответственности, преступлений сексуального характера, усыновления и незаконной миграции [1—3]. В европейских странах для оценки возраста при жизни (живого подэкспертного) чаще всего используют оценку рентгенограммы кисти и запястья [4], анализ стоматологического статуса [5, 6] и физикальный осмотр. Эксперты рекомендуют проводить комплексный анализ результатов вышеуказанных методов [7, 8]. К 18 годам (с завершением полового созревания) развитие костей скелета и большинства зубов завершено [1, 6, 8], поэтому для решения вопроса о достижении подэкспертным 18-летнего возраста в арсенале судебно-медицинских экспертов находится не много методов, способных установить возрастную границу. Для этих целей может быть использовано исследование коленного сустава [9], ключицы [10] и оценка созревания 3-го моляра [5, 7].
Третьи моляры — единственные зубы, которые завершают формирование после начала полового созревания и имеют длительный период развития [6, 11]. Они формируются в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте и являются удачным объектом для проведения экспертиз установления совершеннолетия. Метод оценки зрелости 3-го моляра (метод Cameriere) является наиболее доступным, простым и распространенным способом определения достижения возраста 18 лет [12]. В настоящее время его точность апробирована на 5 континентах, и в большинстве исследованных популяций были достигнуты отличные результаты [13, 14]. В Российской Федерации исследование индекса зрелости 3-го моляра (Im3) было проведено на выборке из Центрального федерального округа (ЦФО) [15, 16], метод продемонстрировал высокие значения чувствительности и специфичности.
Территориальное устройство России представлено 89 субъектами с многонациональным населением, в связи с чем проведение подобного рода исследований в разных субъектах является актуальной задачей для последующего внедрения нового метода в практическую деятельность врача — судебно-медицинского эксперта.
Цель исследования — проверка диагностической точности метода оценки возраста совершеннолетия по 3-му моляру (индекс Cameriere) на выборке Уфы.
Материал и методы
Было проведено аналитическое ретроспективное описательное исследование. Получено одобрение Этического комитета Сеченовского Университета (протокол №01-21 от 22.01.21). Материал для исследования был получен из архива кафедры ортопедической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа). Снимки получены в ходе проведения диагностических и лечебных исследований в период с 2017 по 2021 г. В исследования были включены панорамные изображения нижней и верхней челюсти (ортопантомограммы) без явных патологических изменений и поражений пульпы в 38-м и 48-м зубе, с любым положением зуба (ретинированные/не ретинированные). В процессе отбора обращали внимание на приемлемое качество рентгенологического изображения, в выборку были включены снимки без явного искажения, перекрытия рентгеноконтрастных структур апикальной трети зубов.
В ходе исследования были отобраны и проанализированы 120 ОПТГ лиц мужского и женского пола в возрасте от 14 до 23 лет, проживающих на территории Уфы, с известной информацией о поле, дате рождения и дате проведения рентгенологического исследования. В табл. 1 представлена половозрастная характеристика изучаемой выборки.
Анализ изображений осуществляли на сохраненных ОПТГ-файлах формата Jpeg с помощью программы ImageJ (Graphics Suite). Методика проведения измерений состояла из измерения длины (L) зуба и ширины открытой вершины корня (AB) или суммы ширины открытых вершин корней (медиальный Am и дистальный Ad) в зависимости от стадии развития 3-го моляра. Методика подробно описана в цикле публикаций R. Cameriere [7]. Полученные в ходе измерений значения подставляли в формулу (Im3=AB/L или Im3=Ad+Am/L), подходящую под стадию формирования зуба. В случае закрытия корней у зуба, когда его развитие завершено, Im3 равен 0. В ходе вычисления полученное значение Im3 было внесено в таблицу Microsoft Excel. После измерения и внесения всех морфометрических характеристик 3-го моляра справа (48) и слева (38) была сформирована база данных.
Таблица 1. Половозрастная характеристика исследуемой выборки, n=120
| Субъект | Возраст, лет | |||||||||
| 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | |
| Мужчины | 6 | 5 | 8 | 4 | 3 | 2 | 3 | 6 | 3 | 2 |
| Женщины | 9 | 6 | 6 | 15 | 3 | 3 | 8 | 15 | 9 | 4 |
| Всего | 15 | 11 | 14 | 19 | 7 | 5 | 11 | 21 | 12 | 5 |
Интерпретация результатов. Согласно методу Cameriere при значении индекса Im3 меньше 0,08 (Im3 <0,08) исследуемая рентгенограмма принадлежит лицам в возрасте 18 лет и старше. При значении Im3 больше 0,08 (Im3 ≥0,08) рентгенограмма принадлежит лицу, не достигшему возраста 18 лет. Предполагаемый возраст, полученный в ходе исследования, сравнивали с хронологическим, т.е. фактическим известным возрастом, для определения чувствительности (доля лиц в возрасте 18 лет и старше, у которых Im3 <0,08) и специфичности метода (доля лиц в возрасте до 18 лет, у которых Im3 ≥0,08).
Одной из задач исследования была оценка положения 3-го моляра, т.е. определение его оси относительно оси 2-го моляра и альвеолярной кости. На каждом снимке оценивали положение (есть ретенция/нет ретенции) и ее вид у правого (48) и левого (38) нижних 3-х моляров. Третий моляр считался ретинированным, если он отклонялся от нормального пути прорезывания, когда он не мог или не достиг своего нормального окклюзионного соотношения с другими зубами в зубном ряду. Вид ретенции оценивали по аналогии с ранее опубликованными работами: горизонтальное, вертикальное и угловое (мезиальное и дистальное) [17].
Статистический анализ. Анализ данных и расчеты были выполнены с использованием IBM SPSS Statistics 26.0. Непрерывные и категориальные переменные представлены в виде медианы (межквартильный диапазон, IQR). U-критерий Манна—Уитни рассчитан для попарного сравнения количественных характеристик. Тесты χ2 (2×2) или точный критерий Фишера (если было менее 10 наблюдений) были выполнены для оценки значимости различий между категориальными переменными. Реальный возраст был классифицирован как бинарная переменная (>18 лет, 14—17 лет). Для оценки прогностической ценности (положительные (PPV) и отрицательные (NPV) прогностические значения) индекса Cameriere, а также точки отсечения, чувствительности и специфичности был проведен ROC-анализ. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.
Результаты
Исследуемая выборка имела следующие характеристики: доля лиц женского пола составила 65%, мужского — 35%; при распределении по возрасту группа моложе 18 лет составила 49,2%, старше 18 лет — 50,8%. Средний возраст всей выборки составил 18,57 года, для мужчин и женщин — 18,01 и 18,82 года соответственно.
Статистический анализ полученных данных показал, что число случаев закрытия апикальной части корней 3-го моляра увеличивалось с возрастом, а значение индекса Im3 уменьшалось с возрастом у обоих полов (рисунок). На рисунке представлена диаграмма, показывающая взаимосвязь между хронологическим возрастом и Im3: значение Im3 увеличивалось по мере уменьшения среднего возраста.
Динамика значения индекса Cameriere (Im3) у мужчин и женщин на выборке г. Уфы, n=120.
Полученное расчетное значение индекса Im3 больше 0,08 наблюдалось в основном у лиц мужского пола младше 18 лет (21 случай) по сравнению с возрастной группой старше 18 лет (4 случая). Значение Im3 меньше 0,08 было зарегистрировано у лиц старше 18 лет в 15 случаях и в 1 случае у пациента младше 18 лет (PPV — 0,93, NPV — 0,84). Чувствительность теста в мужской группе составила 89%, специфичность — 95% (табл. 2). В женской выборке значение индекса Im3 больше 0,08 наблюдалось в 35 случаях у лиц младше 18 лет и в 5 случаях старше 18 лет. Значение индекса Im3 меньшее 0,08 чаще встречалось у лиц старше 18 лет (37 случаев) и в одном случае младше 18 лет (PPV — 97%, NPV — 86%). Значение чувствительности и специфичности метода оценки зрелости 3-го моляра для женской выборки составило 93 и 97% соответственно.
Таблица 2. Значение индекса Cameriere для мужской и женской выборки, n=120
| Показатель | Женский пол | Мужской пол | p (Манн—Уитни) | ||||
| 38-й зуб | 48-й зуб | p* | 38-й зуб | 48-й зуб | p* | ||
| Im3 <18 лет | 0,37 [0,20; 0,75] | 0,45 [0,22; 0,83] | 0,001 | 0,41 [0,18; 0,78] | 0,41 [0,18; 0,78] | 0,867 | 0,810/0,614 |
| Im3 >18 лет | 0,04 [0,00; 0,07] | 0,03 [0,00; 0,06] | 0,001 | 0,04 [0,00; 0,07] | 0,05 [0,00; 0,07] | 0,623 | 0,948/0,138 |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и межвартильного диапазона (Me [Q25; Q75]). * — p между 38-м и 48-м зубом, тест Wilcoxon Signed-Rank.
По аналогии с ранее проведенным исследованием [16] был выполнен сравнительный расчет индекса Im3 справа и слева. Результат сравнения Im3(38) и Im3(48) показал отсутствие различий в общей группе и подгруппах мужского и женского пола (см. табл. 2).
Анализ позиционных характеристик зубов показал, что в исследуемой выборке у мужчин в 65% случаях у 38-го зуба, в 56% — у 48-го зуба отмечено неретинированное положение. В женской выборке нормальное положение зубов 38 и 48 было в 41% случаев. Случаи ретинированных зубов чаще встречались в выборке старше 18 лет в 29 случаях при оценке 38-го зуба, в подгруппе младше 18 лет — в 31 случае у мужчин и женщин. Ретинированные 48-е зубы встречались в 30 случаях у людей старше 18 лет и 33 случаях в возрастной группе младше 18 лет. Таким образом, в 50% всех изученных ОПТГ имелось отклонение зуба от его нормального положения, и чаще всего оно было представлено мезиангулярным и вертикальным положением 3-го моляра.
Обсуждение
За 15-летний период существования метод определения возраста совершеннолетия по 3-му моляру (метод Cameriere) не только не потерял актуальности, но и расширил диапазон применения и распространился в практику многих стран по всему миру [5, 13, 14, 17]. Из-за встречающегося мнения о наличии популяционной изменчивости и большой вариабельности развития 3-го моляра в зависимости от региона проживания возможность использования индекса Im3 в судебно-медицинской практике конкретной страны диктует необходимость проведения апробации метода на выборках из разных территорий. Многонациональное население России требует проведения исследований подобного рода на разных группах населения. В настоящей работе проведена валидация использования метода 3-го моляра для установления возраста совершеннолетия у жителей республики Башкортостан г. Уфы.
В ходе исследования получены результаты, свидетельствующие о высоких показателях чувствительности и специфичности данного метода как у мужчин, так и у женщин, с преобладанием значений у последних. Полученные данные сопоставимы с результатами ранее проведенных исследований на российской выборке из ЦФО [15, 16], где также получена 98% эффективность диагностического теста, и согласуются с цифровыми показателями ряда европейских стран: Франции [18], Черногории [19] и Польши [20]. В процессе масштабной мультипопуляционной исследовательской работы N. Angelakopoulos и соавт. [14] получили данные, подтверждающие актуальность порогового значения 0,08 для всех исследуемых выборок из 4 разных континентов (Африка, Америка, Азия и Европа). Результаты настоящего исследования с учетом выводов вышеуказанных публикаций подтверждают отсутствие популяционной изменчивости индекса Cameriere и дают основания для применения метода на территории России.
Кроме того, в настоящей работе подтверждено отсутствие различий между значениями индекса справа (38) и слева (48), что согласуется с результатами исследований на российской и мультипопуляцинной выборке [5, 14, 15].
Представляет интерес дискуссия по вопросу влияния положения 3-го моляра (ретинированный и неретинированный) на процесс развития и скорость созревания зуба, а значит и на значение индекса зрелости. Результаты исследования S.B. Balla и соавт. [17] показали, что минерализация в ретинированном 3-м моляре происходит медленнее по сравнению с неритинированными зубами. Авторы считают, что влияние положения зуба на его развитие до сих пор остается спорным вопросом, в связи с чем важно оценивать факт неправильного положения зуба и отражать это в медицинской документации при проведении экспертизы. В исследовании R.E. Friedrich и соавт. [21] были получены иные результаты: ни один из видов ретенции не показал статистически значимых различий в развитии корня зубов мудрости, что служит доказательством отсутствия влияния топографии зубов на стадию роста корней зубов. В настоящем исследовании в 1/2 исследуемой выборки г. Уфы отмечалось ретинированное положение 3-го моляра, что является поводом для проведения дополнительных расширенных исследований на эту тему.
Заключение
Результаты исследования свидетельствуют о высокой точности метода Cameriere и практической значимости порогового значения 0,08 для определения возраста 18 лет на выборке Уфы. Отсутствие статистической разницы между полами, сторонами исследования расширяет практические возможности вышеуказанного метода. Проведенное исследование также подтверждает отсутствие популяционной изменчивости значения индекса, что дает основание использовать индекс зрелости третьего моляра при определении порога совершеннолетия (возрастной группы старше или младше 18 лет) на территории Российской Федерации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.