Введение
Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) являются хроническими рецидивирующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Боль в животе — распространенный и изнурительный симптом воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), она имеет различные клинические характеристики и нередко носит характер хронической боли (ХБ). Боль в животе при БК и ЯК может быть симптомом рецидива заболевания или результатом побочного действия лекарств, возможных хирургических осложнений в виде стриктур или спаек, примерно 20% пациентов, находящихся в стадии ремиссии, все же испытывают ХБ [1—3]. В патогенезе ХБ имеет значение состояние периферической и центральной нервной системы (ЦНС). На периферии в механизме боли участвует кишечная нервная система (КНС), которая располагается в стенке кишечника и взаимодействует с ЦНС. Воспаление, повторяющиеся эпизоды обострений могут способствовать сенситизации КНС на периферии с последующей гиперактивацией периферических и центральных нейронов, участвующих в модуляции боли. Этот процесс лежит в основе нейропатической боли (НБ) и феномена центральной сенситизации (ЦС), при котором даже после прекращения поступления болевых стимулов с периферии или их ослабления формируется очаг возбуждения в нейронах на уровне спинного и головного мозга. В результате ЦС усиливается активация висцеральных ноцицепторов, возникает феномен аллодинии, характеризующийся болевым ответом на неболевое раздражение [3—6]. Сенситизация структур головного мозга лежит в основе формирования дисфункциональной боли (ДБ) и болевой перцепции — субъективного эмоционального ощущения, воспринимаемого как боль. ДБ имеет зависимость от психологических и социальных факторов и является одним из предикторов ХБ, что может объяснять наличие абдоминальной боли примерно у 70% пациентов с ВЗК в течение жизни, независимо от активности заболевания [1, 7]. Подобный механизм лежит в основе хронической орофациальной боли при наличии внекишечных проявлений ВЗК. При ВЗК значительно чаще встречается функциональное желудочно-кишечное расстройство, каким является синдром раздраженного кишечника (СРК), в основном у пациентов с БК и меньше у пациентов с ЯК (34,9% и 29,1% соответственно). При СРК словесные характеристики боли значительно расширяются, нередко носят вычурный характер (жжет, печет, выкручивает, пронзает, «как стекло колет»), что указывает на нейропатический компонент боли [8].
Актуальность нашего исследования определяется существенной ролью болевого синдрома в клинических проявлениях (кишечных и внекишечных) БК и ЯК [9, 10]. Оценка интенсивности соматической, орофациальной и нейропатической боли, определение ее патофизиологического типа необходимы для оптимальной терапевтической тактики у больных БК и ЯК.
Цель исследования — оценить тип, интенсивность соматической, орофациальной и симптомов нейропатической боли и определить ее взаимосвязь с внекишечными проявлениями болезни Крона и язвенного колита.
Материал и методы
Обсервационное проспективное обследование пациентов с БК (n=35) и ЯК (n=35) проведено с разрешения этического комитета ФГБОУ ВО «БГМУ» Минздрава России (протокол №11 от 16.12.2020). На основании подписанного информированного добровольного согласия пациентов на участие в исследовании проведено их комплексное стоматологическое обследование, заключающееся в клиническом осмотре красной каймы губ (ККГ) и слизистой оболочки рта (СОР), оценке жалоб на стянутость и шелушение ККГ, покалывание, жжение, сухость, наличие боли при приеме раздражающей пищи, при разговоре, при проведении индивидуальной гигиены полости рта. Клиническое обследование пациентов заключалось в осмотре, аускультации, пальпации области желудка и живота врачом-гастроэнтерологом. Исследование состояния чувствительной сферы проводилось врачом-неврологом.
Оценку интенсивности соматической и орофациальной боли проводили на основании данных визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) [11]. У всех пациентов с кишечными и орофациальными (внекишечными) проявлениями для выявления симптомов НБ применяли опросник Douleur Neuropathique 4 (DN4) [12].
Для исследования симптомов желудочной и кишечной диспепсии применяли валидированный опросник «7×7» [13].
Для определения различий в сформированных группах использовали непараметрические критерии статистики: для непрерывных признаков — тест Манна—Уитни, для категориальных данных — тест χ2.
Результаты
Обследование лиц молодого трудоспособного возраста с проявлениями БК (n=35) и ЯК (n=35) позволило выявить основные клинико-демографические характеристики пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом
| Клинико-демографические характеристики | Группа с БК (код по МКБ-10: К50, n=35) | Группа с ЯК (код по МКБ-10: К51, n=35) | p- уровень |
| Возраст, годы | 37,5±1,6 | 42,2±1,8 | p=0,457 |
| Возраст дебюта заболевания, годы | 26±9,1 | 32±8,8 | p=0,211 |
| Пол, женский/мужской | 20/15 | 16/19 | p=0,339 |
Примечание. БК — болезнь Крона; ЯК — язвенный колит. Статистически значимых различий выявлено не было (p>0,2).
Пациенты с кишечными и внекишечными проявлениями ВЗК чаще всего жаловались на наличие хронической боли в животе, в области желудка, кишечника, на боль в красной кайме губ и собственно слизистой оболочке рта продолжительностью 3 мес и более. На основании данных, полученных с использованием ВАШ, оценена взаимосвязь интенсивности соматической и орофациальной боли у пациентов с БК и ЯК (табл. 2).
Таблица 2. Средние значения интенсивности соматической и орофациальной боли у больных с болезнью Крона и язвенным колитом (по визуально-аналоговой шкале)
| Жалобы | Группа с БК (код по МКБ-10: К50, n=35) | Группа с ЯК (код по МКБ-10: К51, n=35) | p-уровень |
| Интенсивность соматической боли в животе и желудке, баллы | |||
| Боль в животе | 4,73±0,17 | 2,25±0,75 | p=0,009** |
| Боль в области желудка | 3,25±0,65 | 1,17±0,83 | p=0,062 |
| Боль в животе, после опорожнения кишечника | 2,76±0,14 | 1,89±0,11 | p<0,001*** |
| Средние значения | 3,58±0,32 | 1,77±0,56 | p=0,041* |
| Интенсивность орофациальной боли при патологии ККГ и СОР, баллы | |||
| Боль в губе, затрудняющая разговор, прием пищи | 4,29±0,71 | 3,76±0,24 | p=0,215 |
| Боль в СОР при приеме раздражающей пищи | 5,79±0,21 | 4,56±0,41 | p=0,049* |
| Боль в СОР при проведении индивидуальной гигиены | 4,91±0,25 | 3,95±0,23 | p=0,05* |
| Средние значения | 4,99±0,39 | 4,09±0,29 | p=0,171 |
Примечание. БК — болезнь Крона; ЯК — язвенный колит; ККГ — красная кайма губ; СОР — слизистая оболочка рта. *, **, *** — статистически значимые различия при уровне p<0,05, p<0,01 и p<0,001 соответственно.
У пациентов с БК превалирует умеренная интенсивность соматической боли в животе и в желудке, влияющая на качество жизни, при ЯК интенсивность боли слабая, она ниже, чем при БК, соответственно в 2,1 раза и 2,8 раза и не нарушает качество жизни. В среднем уровень интенсивности соматической боли в животе и в желудке у больных с БК значимо выше, чем у больных с ЯК (p<0,05).
На фоне основных жалоб на наличие постоянной боли в области желудка и живота у пациентов с внекишечными проявлениями БК и ЯК, такими как патология ККГ и СОР — срединная трещина нижней губы (МКБ-10, К13.08), хроническая механическая травма (МКБ-10: К13.1), рецидивирующий афтозный стоматит (МКБ-10: К12.0), глоссит (МКБ-10: К14.5, К14.1), наблюдалась различная интенсивность орофациальной боли — от умеренно-сильной до умеренной. Ее выраженность была выше у больных с БК во время приема раздражающей пищи и проведения индивидуальной гигиены (p<0,05). Средние значения интенсивности орофациальной боли соответствуют критерию умеренной боли, независимо от проявлений ВЗК (p=0,171).
Для пациентов с БК и ЯК на фоне выявленной патологии ККГ и СОР — срединной трещины нижней губы (МКБ-10: К13.08), хронической механической травмы (МКБ-10: К13.1), рецидивирующего афтозного стоматита (МКБ-10: К12.0), глоссита (МКБ-10: К14.5, К14.1) интенсивность орофациальной боли в баллах соответствует критерию сильной или умеренной боли. В сравнительном аспекте интенсивность боли у лиц с ЯК в 1,3 раза ниже, чем при БК, статистически значимые различия, согласно критерию Манна—Уитни (p<0,05), характерны для боли при приеме раздражающей пищи и при проведении индивидуальной гигиены.
При оценке симптомов функциональной желудочной диспепсии интенсивность висцеральной боли в баллах по типу распирания в области желудка после еды была выше у пациентов с БК (p<0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Средние значения интенсивности висцеральной боли при болезни Крона и язвенном колите по опроснику «7×7»
| Симптомы в течение последних 7 дней | Группа с БК (код по МКБ-10: К50, n=35) | Группа с ЯК (код по МКБ-10: К51, n=35) | p-уровень (p1 — для частот, p2 — для баллов) | ||
| абс. (%) | ВАШ, баллы | абс. (%) | ВАШ, баллы | ||
| Боль в области желудка с четкой локализацией | 22 (62,5) | 6,1±0,75 | 17 (48,5) | 7,0±0,25 | p1=0,229 p2=0,221 |
| Боль по типу распирания (переполнения) в области желудка (в верхней средней части живота) после еды | 11 (31,4) | 6,2±0,33 | 8 (22,8) | 5,0±0,2 | p1=0,420 p2=0,048* |
| Диффузная боль в животе с нечеткой локализацией, уменьшающаяся после опорожнения кишечника | 16 (45,7) | 6,3±0,33 | 9 (25,7) | 5±0,67 | p1=0,081 p2=0,229 |
| Боль по типу распирания, вздутия живота | 14 (40,0) | 5,1±0,45 | 19 (54,3) | 4,2±0,8 | p1=0,232 p2=0,411 |
Примечание. БК — болезнь Крона; ЯК — язвенный колит; ВАШ — визуально-аналоговая шкала. * — статистически значимые различия при уровне p<0,05.
Таким образом, наряду с абдоминальными болями у больных с ВЗК имеются симптомы, характерные для СРК, такие как диффузное распирание, вздутие живота, облегчающиеся после опорожнения кишечника, более выраженные у больных с БК (p<0,05). При вербальных характеристиках дискомфорта и болевых ощущений в животе 47% пациентов указывали на прострелы, выкручивание, ощущение покалывания и жжения по ходу кишечника и в эпигастральной области, что соответствует признакам нейропатической боли. По критериям опросника DN4 нейропатический компонент боли подтвердился у 9 (28,12%) этих пациентов.
Субъективные ощущения у 17 (24,29%) пациентов с БК и ЯК при внекишечных проявлениях характеризовались покалыванием, чувством жжения языка (кончик и боковая поверхность), пощипыванием или ощущением ползания мурашек, покалыванием, чувством онемения, сухостью СОР. При объективном обследовании (прикосновение стоматологического зеркала, раздражение кисточкой или иглой поверхности языка, слизистой оболочки щеки) у 11 (31,42%) из этих пациентов с БК и у 6 (17,14%) с ЯК выявлялись признаки аллодинии (p=0,607). У всех этих пациентов диагностирован синдром жжения полости рта (глоссодиния, МКБ-10: К14,6) (p=0,164) (табл. 4).
Таблица 4. Оценка взаимосвязи синдромов сухости и жжения полости рта при внекишечных проявлениях болезни Крона и язвенного колита
| Жалобы, симптомы | Группа с БК (код по МКБ-10: К50, n=11) | Группа с ЯК (код по МКБ-10: К51, n=6) | p-уровень | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Изменение чувствительности СОР | 11 | 100 | 6 | 100 | p=1,0 |
| Жжение в области кончика языка | 7 | 63,63 | 6 | 100 | p=0,276ǂ |
| Жжение боковых поверхностей языка | 4 | 36,36 | 0 | 0 | p=0,276ǂ |
| Сухость СОР утром | 5 | 45,45 | 2 | 33,33 | p=0,628 |
| Сухость СОР, усиливающаяся к вечеру | 6 | 100 | 2 | 33,33 | p=0,403 |
| Изменение вкусового восприятия (соленое, кислое, сладкое, горькое) | 5 | 45,45 | 1 | 16,67 | p=0,236 |
Примечание. БК — болезнь Крона; ЯК — язвенный колит; СОР — слизистая оболочка рта. ǂ — различия посчитаны с учетом поправки Йейтса.
Средняя сумма баллов по опроснику определения нейропатической боли DN4 у пациентов с синдромом жжения полости рта (n=17) составила для пациентов с БК 5,08±0,22, для пациентов с ЯК — 4,05±0,18 (p=0,037), что подтверждает наличие нейропатического компонента боли в 24,29% случаев.
Обсуждение
В нашем исследовании у всех пациентов с ВЗК наблюдались жалобы на висцеральную абдоминальную боль, включая периодические приступы боли. На этом фоне были выявлены орофациальные болевые синдромы на СОР и ККГ. У пациентов с БК значительно превалирует умеренная интенсивность боли в животе и в желудке, она значимо выше, чем у больных с ЯК (p<0,05).
Все пациенты с БК и ЯК (давность основного заболеваний составила 10 лет), участвующие в проспективном обсервационном исследовании, предъявляли жалобы на наличие хронической боли, что согласуется с данными, приведенными P.Y. Hardy и соавт. (2022) [14].
По результатам проведения перекрестного исследования с участием 200 пациентов с ВЗК (134 (67%) с БК, 66 (33%) с ЯК ) P.Y. Hardy и соавт. (2022) приводят данные о боли любого типа у трех четвертей пациентов с ВЗК, 62% лиц сообщали о боли в животе, 17,5% лиц — о боли в животе с центральной сенситизацией и о ее влиянии на качество жизни, депрессию и тревогу; при этом распространенность боли (p<0,001) и абдоминальной боли (p=0,006) на 40% выше у пациентов с БК, чем у пациентов с ЯК [14]. В нашем исследовании у пациентов с БК диагностирована умеренная интенсивность боли в животе, боли в животе после опорожнения кишечника (p<0,01; p<0,001), что значительно ухудшало качество жизни пациентов. Средние значения интенсивности соматической боли в животе и желудке у больных с БК были значимо выше, чем у больных с ЯК (p<0,05). При анализе жалоб и различных субъективных сенсорных ощущений у пациентов с БК и ЯК была проведена клиническая оценка в баллах интенсивности висцеральной боли с использованием опросника DN4. В среднем интенсивность висцеральной боли в баллах по типу распирания в области желудка после еды была выше у пациентов с БК (p<0,05) [14]. Это положение согласуется с данными, полученными в нашем исследовании.
Пациенты с БК и ЯК в основном испытывают чувство жжения на слизистой оболочке рта, иногда сопровождающееся сухостью во рту (ксеростомией), нарушением вкуса и другими неприятными ощущениями. Обычно ощущение жжения бывает двусторонним и чаще всего затрагивает язык, затем слизистую преддверия полости рта и переднюю часть твердого нёба [15]. Согласно исследованию [16], частота встречаемости сухости во рту составила соответственно 31,1% (50 человек), 6,2% (10 человек) и 6,2% (10 человек). A. Goldinova и соавт. (2020) установили, что у 9,8% пациентов с БК и ЯК имел место симптом жжения полости рта в активной фазе (в 14,3% случаев) или неактивной фазе (в 8,1% случаев) заболевания кишечника [18]. M. Melis и соавт. приводят данные о нарушении вкусовых ощущений в отношении соленого, сладкого, горького, о повышении ощущения кислого привкуса у пациентов с ВЗК [17]. В нашем исследовании у пациентов с хроническим течением БК и ЯК симптом жжения полости рта выявлен соответственно в 64,71% и 35,29% случаев. У 17 (24,29%) больных определялись жжение и сухость в полости рта, при объективном исследовании выявлялись признаки аллодинии, что указывает на наличие нейропатической боли, соответствующей критериям опросника DN4. Изменение вкусового восприятия (соленое, кислое, сладкое, горькое) чаще всего (в 45,45% случаев) наблюдалось при БК, при ЯК — в 16,67% случаев (p=0,236). Интенсивность симптомов соматической и орофациальной боли по ВАШ была выше при БК. Симптомы нейропатической боли определялись с одинаковой частотой при внекишечных проявлениях БК и ЯК. Эти положения согласуются с данными, полученными в других исследованиях [15—18].
Заключение
Хроническая боль является распространенным симптомом при болезни Крона и язвенном колите. Даже в стадии ремиссии пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника могут страдать от болевого синдрома кишечной и внекишечной локализации, который нередко имеет нейропатический характер с признаками центральной сенситизации. Интенсивность соматической и орофациальной боли выше у пациентов с болезнью Крона по сравнению с больными язвенным колитом. Полученные в настоящем исследовании данные могут иметь решающее значение для более эффективного терапевтического подхода к указанной группе пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.