Введение
Одной из актуальных проблем современной медицины является лечение боли в нижней части спины у пациентов различных возрастных групп [1—4]. Так, например, известно, что только среди подростков более 20% респондентов предъявляют жалобы на боли пояснично-крестцовой локализации. Такой тревожно высокий показатель был получен в ходе опроса 650 851 человека в возрасте до 18 лет, проживающих в 33 странах Европы и Америки [5]. По мере взросления населения частота обращаемости за медицинской помощью по поводу поясничных болей возрастает, достигая в зависимости от возраста исследуемых общепопуляционных показателей в 45—84% [6, 7].
В настоящее время переходные пояснично-крестцовые позвонки в форме сакрализации позвонка LV и люмбализации позвонка SI у пациентов с болью в нижней части спины диагностируют с частотой 4—36% случаев [8—11]. С целью купирования боли этой категории пациентов назначают лечебные средства так называемой первой линии, к которым относят местные анестетики и глюкокортикостероиды [12—15]. По литературным данным, применение этих средств позволяет достичь положительного лечебного эффекта на срок от нескольких дней до 1 года и более [16, 17]. В то же время авторы некоторых когортных исследований приводят данные о большей эффективности в лечении боли у этих пациентов путем локального применения лишь одного анестетика [18, 19].
Кроме медикаментозных блокад в лечении поясничной боли используют и другие методы консервативного и оперативного лечения — с различной эффективностью в отдаленном периоде [20, 21]. Основываясь на опубликованных в литературе результатах современных многоцентровых когортных исследований, можно сделать вывод о том, что проблема лечения боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками сохраняет свою актуальность [22, 23].
Цель исследования — провести обзор современных научных публикаций, посвященных локальной инъекционной терапии боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками.
Материал и методы
Научные публикации для написания обзора были получены в результате поиска в электронной базе медико-биологических публикаций PubMed, электронных научных библиотеках CYBERLENINKA, eLIBRARY, Google Scholar. В ходе исследования были использованы следующие критерии включения научных публикаций в обзор: систематические обзоры, когортные исследования, исследования «случай — контроль», а также клинические случаи, описывающие используемую авторами публикаций локальную инъекционную терапию боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Критерии исключения: научные статьи, в которых нет сведений об использовании медикаментозных блокад в лечении боли, вызванной переходными пояснично-крестцовыми позвонками.
Поиск литературных источников проведен по следующим ключевым словам: переходные пояснично-крестцовые позвонки (lumbosacral transitional vertebrae), боль (pain), локальная инъекционная терапия (local injection therapy).
Результаты и обсуждение
У пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками причиной боли считают компрессию экстрафораминального отдела корешка LV в зоне псевдоартроза между увеличенным в размерах поперечным отростком (или отростками) надкрестцового позвонка и крылом (или крыльями) крестца или подвздошной кости [13, 14]. С течением времени, по мере прогрессирования экстрафораминального стеноза и образования остеофитов, усугубляется клиническая симптоматика [24—26]. В значительной мере способствует усилению боли в пояснично-крестцовом переходе дегенерация межпозвонковых дисков вышерасположенных (относительного аномального) сегментов [20, 27]. В свою очередь, одним из отягощающих факторов раннего и клинически более яркого развития дегенеративного процесса в краниальных межпозвонковых дисках считают подвздошно-поясничные связки, которые у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками тоньше и слабее, чем у субъектов без аномалий, что снижает механическую прочность этой анатомической области [28, 29]. Дегенерация прямых и косых мышц живота, мышц разгибателей поясничного отдела позвоночника, имеющаяся у всех пациентов с аномалиями поясничных позвонков, усугубляет болевой синдром [30, 31].
Выраженность боли по визуально-аналоговой шкале у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками да начала лечения находится в диапазоне от 3,7 балла [24] до 7,5 балла [32]. У больных, не имеющих аномалий развития поясничных и крестцовых сегментов, боль по указанной шкале соответствует в среднем 2,2 балла [33].
При люмбалгии лекарственные средства к очагу боли доставляют преимущественно каудальным, трансфораминальным или интерламинарным подходами [34, 35]. В тех случаях, когда по результатам лучевого исследования у пациентов диагностируют переходные пояснично-крестцовые позвонки с наличием псевдоартроза, медикаментозную блокаду выполняют в зону ложного сустава [12, 13, 17] или трансфораминально [36]. В большинстве научных статьей лишь приводится информация о применении при этом анестетиков и глюкокортикостероидов, без детализации того, какие конкретно из препаратов были использованы [17, 37—39].
Поиск литературных источников на эту тему позволил обнаружить статьи девяти авторских коллективов, в которых приведены сведения о том, какие лекарства были применены с лечебной целью для купирования боли. Эта информация отражена в таблице.
Научные статьи, в которых сообщается о локальной инъекционной терапии боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками
| № | Авторы, страна, год публикации | Лекарственные средства | Тип статьи, клинический материал | Достигнутый эффект | |
| анестетик | глюкокортикостероид | ||||
| 1 | J. Glémarec и соавт., Франция, 2018 [40] | Лидокаин | кортивазол | Случай — контроль | Уменьшение боли (эффект сохранялся в течение 12 нед) |
| 2 | L. Ali и соавт., Пакистан, 2021 [41] | 0,1% р-р бупивакаина | 40 мг триамцинолона | Клинический случай, мужчина, 40 лет | Уменьшение боли |
| 3 | D.K. Jacobs, США, 2019 [42] | 1% р-р лидокаина, 2 мл | 80 мг метилпреднизолона | Клинический случай, девочка, 15 лет | Уменьшение боли |
| 4 | G.T. Chang и соавт., Малайзия, 2018 [43] | 0,75% р-р ропивакаина | 40 мг триамцинолона | Клинически случай, пациенты 25 лет, 28 лет и 30 лет | Уменьшение боли |
| 5 | F. Alonzo и соавт., Гватемала, 2018 [44] | 1 мл лидокаина | 40 мг триамцинолона | Клинический случай, женщина 42 лет | Купирование боли (эффект сохранялся в течение года) |
| 6 | J. Crane и соавт., США, Израиль, 2021 [45] | 2% р-р лидокаина, 0,5% р-р бупивакаина | Обзор литературы | ||
| 7 | B. Ghai и соавт., Индия, 2015 [46] | 0,5% р-р лидокаина, 6 мл | 80 мг (2 мл) метилпреднизолона ацетата | Когортное исследование, 69 пациентов | 86% больных отметили уменьшение боли (эффект сохранялся в течение 1 года) |
| 8 | M. Tai и соавт., Сингапур, 2021 [47] | 1% р-р лидокаина, 1,5 мл | 2 мг дексаметазона | Когортное исследование, 27 пациентов | 90,5% больных через 3 мес отметили уменьшение боли в среднем на 30% |
| 9 | Z. Barkhane и соавт., Марокко, 2022 [48] | 1 мл лидокаина | 35 мг триамцинолона | Клинический случай, мужчина 65 лет | Купирование боли (эффект сохранялся в течение 1 года) |
Из представленных в таблице данных следует, что в качестве анестетика в основном используют раствор лидокаина. Лишь в двух статьях в качестве анестезирующих средств указаны растворы бупивакаина и ропивакаина [41, 43]. J. Crane и др. для обезболивания использовали сразу два анестетика: растворы лидокаина и бупивакаина [45]. Из группы глюкокортикостероидов наиболее часто применяют раствор триамцинолона, об этом сообщили четыре авторских коллектива [41, 43, 44, 48]. В двух статьях авторы информируют о том, что с целью обезболивания в зону псевдоартроза они вводили раствор метилпреднизолона [42, 46]. Кортивазол и дексаметазон для купирования боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками используют реже всего [40, 47].
Среди проанализированных научных публикаций следует особо выделить статью индийских авторов, в которой подробно описан целый комплекс медикаментозных блокад, использованных в лечении поясничной боли у 20 пациентов с синдромом Бертолотти. Авторы вводили лекарственные средства одновременно в дугоотростчатый сустав (1 мл лидокаина и 0,5% р-р бупивакаина), в крестцово-подвздошное сочленение (1 мл 2% р-ра лигнокаина хлоргидрата, 0,5% р-р бупивакаина и 40 мг депо-медрола) и трансфораминально (40 мг депо-медрола и 0,25% р-р бупивакаина). Пациенты также получала пероральную медикаментозную терапию: эторикоксиб (120 мг 1 раз в сутки), прегабалин (75 мг 2 раза в сутки) и амитриптилин (10 мг перед сном). Состояние пациентов оценивали на 1-й, 2-й и 4-й неделях после последней блокады, а затем ежемесячно в течение полугода. К исходу шестого месяца наблюдений лишь у 4 (20%) из 20 пациентов не удалось добиться, по выражению авторов, адекватного обезболивания [49].
Эффект от проведения локальной инъекционной терапии в первую очередь определяет факт попадания инъекционной иглы в зону псевдоартроза [50—52]. Бразильские нейрохирурги D. de Almeida и др. называют эту зону «неоартикуляционной точкой» [53]. Контроль точности установки иглы осуществляют с помощью рентгеноскопии [41, 48], сонографии [47], доплерографии [54], компьютерной томографии [40].
Результаты медикаментозных блокад оценивают с помощью визуально-аналоговой шкалы: снижение оценки на 50% от исходной или оценку менее 3,0 балла после получения курса инъекций считают хорошим ближайшим результатом лечения [36, 49, 55].
C. Oliveira и др. в опубликованном обзоре приводят обобщенные данные 29 статей, в которых представлены сведения о длительности положительного эффекта от инъекционной противоболевой терапии у 2470 больных. Авторы суммировали отдаленные результаты лечения по четырем временным интервалам: до 2 нед (немедленный эффект), в сроки от 2 нед до 3 мес (краткосрочный эффект), в сроки 3—12 мес (среднесрочный эффект), в сроки более 12 мес (долгосрочный эффект). На основании проведенного анализа сделан вывод о наибольшей эффективности медикаментозных блокад в краткосрочный период [56]. Вывод об уменьшении выраженности или полном купировании алгического синдрома после проведенных блокад в нижней части спины у пациентов в течение 2—12 нед подтверждают и другие исследователи [34, 35].
Парадоксально, но факт: в научных статьях, посвященных локальной инъекционной терапии боли у больных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками, отсутствуют сведения о ее побочных эффектах и осложнениях. Лишь в упомянутом выше Кокрановском обзоре, подготовленном международным коллективом авторов из Австралии, Бразилии, Дании и США в 2022 г., сообщается о таких «незначительных нежелательных явлениях», как кратковременное усиление боли во время или сразу после инъекции, неспецифическая головная боль, нерегулярные менструации, прокол твердой мозговой оболочки, боль в грудной клетке, сыпь, синусит, гипотензия, тошнота, шум в ушах [56]. С целью профилактики побочных эффектов локальной инъекционной терапии предлагается вначале вводить анестетик и лишь затем, через 1—2 мин, при отсутствии нежелательных последствий, вводить глюкокортикостероид [57]. D. de Almeida и др. особо подчеркивают, что количество вводимого анестетика при этом должно быть минимальным [53].
Важно отметить, что в случаях диагностики у пациентов поясничной боли, относящейся к категории неспецифической, введение анестетиков и глюкокортикостероидов в мышцы, связки, фасеточный сустав, крестцово-подвздошное сочленение или эпидуральное пространство не рекомендуется [1, 58]. Терапию этой категории больных советуют проводить посредством назначения нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов [59—61].
В ряде случаев полученный положительный эффект от локальной инъекционной терапии рассматривают в качестве клинического показания для проведения оперативного вмешательства на уровне псевдоартроза [39, 50, 62]. К операции прибегают по той причине, что достигнутый эффект от медикаментозных блокад, как правило, не стойкий и болевой синдром рецидивирует [63—65].
D. de Almeida и др. графически представили алгоритм терапии пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками: от консервативных методов в виде медикаментозных блокад до оперативных методов [53]. Объем оперативного вмешательства чаще всего состоит в резекции зоны псевдоартроза — псевдоартрэктомии [66, 67], выполняемой из заднего [68] или переднего [69] доступов. По данным K. McGrath и др., указанная методика приводит к значительному улучшению качества жизни оперированных пациентов, о чем свидетельствуют результаты тестирования больных по критериям информационной системы оценки исходов терапии (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Global Health — PROMIS-GH) [66]. Минимально инвазивная хирургия с использованием эндоскопического оборудования и интраоперационной 3D-навигации, импульсная радиочастотная абляция и задний спондилодез также нашли применение в оперативном лечении боли, вызванной переходными пояснично-крестцовыми позвонками [14, 70, 71].
Заключение
В обзоре приведены публикации современных авторов, представивших свой опыт лечения боли с помощью локальной инъекционной терапии у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Представлена информация о тех лекарственных средствах, которые применяют в локальной терапии боли. Перечислены методы, с помощью которых врачи контролируют точность попадания инъекционной иглы в зону псевдоартроза. Приведены сведения о возможных побочных эффектах вводимых препаратов и мерах по их предупреждению. Особое внимание в обзоре уделено оценке эффективности проводимой локальной инъекционной терапии при изучении отдаленных результатов. Важным является указание на то, что достижение временного положительного лечебного эффекта от медикаментозных блокад у некоторых больных является показанием для оперативного лечения. В этих случаях из хирургических методов лечения боли чаще других применяют псевдоартрэктомию. Проблема лечения боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками сохраняет свою актуальность, при этом медикаментозные блокады являются доступным, недорогим, эффективным и безопасным методом, позволяющим купировать боль в нижней части спины.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.