Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Скрябин Е.Г.

ФГБОУ ВО «Тюменской государственный медицинский университет» Минздрава России

Локальная инъекционная терапия боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками

Авторы:

Скрябин Е.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский журнал боли. 2023;21(2): 66‑71

Просмотров: 656

Загрузок: 19


Как цитировать:

Скрябин Е.Г. Локальная инъекционная терапия боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Российский журнал боли. 2023;21(2):66‑71.
Skryabin EG. Local injection therapy for pain syndrome in patients with lumbosacral transitional vertebrae. Russian Journal of Pain. 2023;21(2):66‑71. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/pain20232102166

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­зуль­та­ты ана­ли­за об­ра­ще­ний па­ци­ен­тов и их фи­нан­си­ро­ва­ния в Кли­ни­ке изу­че­ния и ле­че­ния бо­ли за пос­лед­нее де­ся­ти­ле­тие. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2022;(4):45-50
Бо­ле­вой син­дром пос­ле опе­ра­тив­но­го ле­че­ния ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2022;(4):35-40
Деубик­ви­ти­на­за и не­конъю­ги­ро­ван­ный убик­ви­тин ак­ти­ви­ру­ют вос­па­ле­ние мик­ро­ок­ру­же­ния и боль в эуто­пи­чес­ком и эк­то­пи­чес­ком эн­до­мет­рии при эн­до­мет­ри­озе. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2023;(1):9-18
Вли­яние мо­тор­ных и ве­ге­та­тив­ных на­ру­ше­ний на вы­ра­жен­ность бо­ле­во­го син­дро­ма у па­ци­ен­тов с I—III ста­ди­ями бо­лез­ни Пар­кин­со­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(4):59-67
Те­ра­пия пси­хи­чес­ких расстройств, обус­лов­лен­ных ли­бо про­во­ци­ро­ван­ных со­ма­ти­чес­кой и нев­ро­ло­ги­чес­кой па­то­ло­ги­ей, с при­ме­не­ни­ем муль­ти­мо­даль­но­го ан­ти­деп­рес­сан­та тра­зо­дон. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(4-2):81-89
Срав­не­ние вы­ра­жен­нос­ти бо­ле­вых ощу­ще­ний пос­ле ла­зер­ной и тра­ди­ци­он­ной экстра­кап­су­ляр­ной тон­зил­лэк­то­мии. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2023;(2):38-43
Воз­мож­нос­ти по­вы­ше­ния эф­фек­тив­нос­ти ком­плексной те­ра­пии эн­до­мет­ри­оза и хро­ни­чес­кой та­зо­вой бо­ли у па­ци­ен­ток реп­ро­дук­тив­но­го воз­рас­та. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2023;(3):91-97
Проб­ле­мы и пер­спек­ти­вы при­ме­не­ния ки­не­зи­отей­пи­ро­ва­ния в кли­ни­чес­кой прак­ти­ке. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(3):51-57
Нев­ро­ло­ги­чес­кие ас­пек­ты дис­пла­зии со­еди­ни­тель­ной тка­ни. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(7):7-11

Введение

Одной из актуальных проблем современной медицины является лечение боли в нижней части спины у пациентов различных возрастных групп [1—4]. Так, например, известно, что только среди подростков более 20% респондентов предъявляют жалобы на боли пояснично-крестцовой локализации. Такой тревожно высокий показатель был получен в ходе опроса 650 851 человека в возрасте до 18 лет, проживающих в 33 странах Европы и Америки [5]. По мере взросления населения частота обращаемости за медицинской помощью по поводу поясничных болей возрастает, достигая в зависимости от возраста исследуемых общепопуляционных показателей в 45—84% [6, 7].

В настоящее время переходные пояснично-крестцовые позвонки в форме сакрализации позвонка LV и люмбализации позвонка SI у пациентов с болью в нижней части спины диагностируют с частотой 4—36% случаев [8—11]. С целью купирования боли этой категории пациентов назначают лечебные средства так называемой первой линии, к которым относят местные анестетики и глюкокортикостероиды [12—15]. По литературным данным, применение этих средств позволяет достичь положительного лечебного эффекта на срок от нескольких дней до 1 года и более [16, 17]. В то же время авторы некоторых когортных исследований приводят данные о большей эффективности в лечении боли у этих пациентов путем локального применения лишь одного анестетика [18, 19].

Кроме медикаментозных блокад в лечении поясничной боли используют и другие методы консервативного и оперативного лечения — с различной эффективностью в отдаленном периоде [20, 21]. Основываясь на опубликованных в литературе результатах современных многоцентровых когортных исследований, можно сделать вывод о том, что проблема лечения боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками сохраняет свою актуальность [22, 23].

Цель исследования — провести обзор современных научных публикаций, посвященных локальной инъекционной терапии боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками.

Материал и методы

Научные публикации для написания обзора были получены в результате поиска в электронной базе медико-биологических публикаций PubMed, электронных научных библиотеках CYBERLENINKA, eLIBRARY, Google Scholar. В ходе исследования были использованы следующие критерии включения научных публикаций в обзор: систематические обзоры, когортные исследования, исследования «случай — контроль», а также клинические случаи, описывающие используемую авторами публикаций локальную инъекционную терапию боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Критерии исключения: научные статьи, в которых нет сведений об использовании медикаментозных блокад в лечении боли, вызванной переходными пояснично-крестцовыми позвонками.

Поиск литературных источников проведен по следующим ключевым словам: переходные пояснично-крестцовые позвонки (lumbosacral transitional vertebrae), боль (pain), локальная инъекционная терапия (local injection therapy).

Результаты и обсуждение

У пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками причиной боли считают компрессию экстрафораминального отдела корешка LV в зоне псевдоартроза между увеличенным в размерах поперечным отростком (или отростками) надкрестцового позвонка и крылом (или крыльями) крестца или подвздошной кости [13, 14]. С течением времени, по мере прогрессирования экстрафораминального стеноза и образования остеофитов, усугубляется клиническая симптоматика [24—26]. В значительной мере способствует усилению боли в пояснично-крестцовом переходе дегенерация межпозвонковых дисков вышерасположенных (относительного аномального) сегментов [20, 27]. В свою очередь, одним из отягощающих факторов раннего и клинически более яркого развития дегенеративного процесса в краниальных межпозвонковых дисках считают подвздошно-поясничные связки, которые у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками тоньше и слабее, чем у субъектов без аномалий, что снижает механическую прочность этой анатомической области [28, 29]. Дегенерация прямых и косых мышц живота, мышц разгибателей поясничного отдела позвоночника, имеющаяся у всех пациентов с аномалиями поясничных позвонков, усугубляет болевой синдром [30, 31].

Выраженность боли по визуально-аналоговой шкале у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками да начала лечения находится в диапазоне от 3,7 балла [24] до 7,5 балла [32]. У больных, не имеющих аномалий развития поясничных и крестцовых сегментов, боль по указанной шкале соответствует в среднем 2,2 балла [33].

При люмбалгии лекарственные средства к очагу боли доставляют преимущественно каудальным, трансфораминальным или интерламинарным подходами [34, 35]. В тех случаях, когда по результатам лучевого исследования у пациентов диагностируют переходные пояснично-крестцовые позвонки с наличием псевдоартроза, медикаментозную блокаду выполняют в зону ложного сустава [12, 13, 17] или трансфораминально [36]. В большинстве научных статьей лишь приводится информация о применении при этом анестетиков и глюкокортикостероидов, без детализации того, какие конкретно из препаратов были использованы [17, 37—39].

Поиск литературных источников на эту тему позволил обнаружить статьи девяти авторских коллективов, в которых приведены сведения о том, какие лекарства были применены с лечебной целью для купирования боли. Эта информация отражена в таблице.

Научные статьи, в которых сообщается о локальной инъекционной терапии боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками

Авторы, страна, год публикации

Лекарственные средства

Тип статьи, клинический материал

Достигнутый эффект

анестетик

глюкокортикостероид

1

J. Glémarec и соавт., Франция, 2018 [40]

Лидокаин

кортивазол

Случай — контроль

Уменьшение боли (эффект сохранялся в течение 12 нед)

2

L. Ali и соавт., Пакистан, 2021 [41]

0,1% р-р бупивакаина

40 мг триамцинолона

Клинический случай, мужчина, 40 лет

Уменьшение боли

3

D.K. Jacobs, США, 2019 [42]

1% р-р лидокаина, 2 мл

80 мг метилпреднизолона

Клинический случай, девочка, 15 лет

Уменьшение боли

4

G.T. Chang и соавт., Малайзия, 2018 [43]

0,75% р-р ропивакаина

40 мг триамцинолона

Клинически случай, пациенты 25 лет, 28 лет и 30 лет

Уменьшение боли

5

F. Alonzo и соавт., Гватемала, 2018 [44]

1 мл лидокаина

40 мг триамцинолона

Клинический случай, женщина 42 лет

Купирование боли (эффект сохранялся в течение года)

6

J. Crane и соавт., США, Израиль, 2021 [45]

2% р-р лидокаина,

0,5% р-р бупивакаина

Обзор литературы

7

B. Ghai и соавт., Индия, 2015 [46]

0,5% р-р лидокаина, 6 мл

80 мг (2 мл) метилпреднизолона ацетата

Когортное исследование, 69 пациентов

86% больных отметили уменьшение боли (эффект сохранялся в течение 1 года)

8

M. Tai и соавт., Сингапур, 2021 [47]

1% р-р лидокаина, 1,5 мл

2 мг дексаметазона

Когортное исследование, 27 пациентов

90,5% больных через 3 мес отметили уменьшение боли в среднем на 30%

9

Z. Barkhane и соавт., Марокко, 2022 [48]

1 мл лидокаина

35 мг триамцинолона

Клинический случай, мужчина 65 лет

Купирование боли (эффект сохранялся в течение 1 года)

Из представленных в таблице данных следует, что в качестве анестетика в основном используют раствор лидокаина. Лишь в двух статьях в качестве анестезирующих средств указаны растворы бупивакаина и ропивакаина [41, 43]. J. Crane и др. для обезболивания использовали сразу два анестетика: растворы лидокаина и бупивакаина [45]. Из группы глюкокортикостероидов наиболее часто применяют раствор триамцинолона, об этом сообщили четыре авторских коллектива [41, 43, 44, 48]. В двух статьях авторы информируют о том, что с целью обезболивания в зону псевдоартроза они вводили раствор метилпреднизолона [42, 46]. Кортивазол и дексаметазон для купирования боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками используют реже всего [40, 47].

Среди проанализированных научных публикаций следует особо выделить статью индийских авторов, в которой подробно описан целый комплекс медикаментозных блокад, использованных в лечении поясничной боли у 20 пациентов с синдромом Бертолотти. Авторы вводили лекарственные средства одновременно в дугоотростчатый сустав (1 мл лидокаина и 0,5% р-р бупивакаина), в крестцово-подвздошное сочленение (1 мл 2% р-ра лигнокаина хлоргидрата, 0,5% р-р бупивакаина и 40 мг депо-медрола) и трансфораминально (40 мг депо-медрола и 0,25% р-р бупивакаина). Пациенты также получала пероральную медикаментозную терапию: эторикоксиб (120 мг 1 раз в сутки), прегабалин (75 мг 2 раза в сутки) и амитриптилин (10 мг перед сном). Состояние пациентов оценивали на 1-й, 2-й и 4-й неделях после последней блокады, а затем ежемесячно в течение полугода. К исходу шестого месяца наблюдений лишь у 4 (20%) из 20 пациентов не удалось добиться, по выражению авторов, адекватного обезболивания [49].

Эффект от проведения локальной инъекционной терапии в первую очередь определяет факт попадания инъекционной иглы в зону псевдоартроза [50—52]. Бразильские нейрохирурги D. de Almeida и др. называют эту зону «неоартикуляционной точкой» [53]. Контроль точности установки иглы осуществляют с помощью рентгеноскопии [41, 48], сонографии [47], доплерографии [54], компьютерной томографии [40].

Результаты медикаментозных блокад оценивают с помощью визуально-аналоговой шкалы: снижение оценки на 50% от исходной или оценку менее 3,0 балла после получения курса инъекций считают хорошим ближайшим результатом лечения [36, 49, 55].

C. Oliveira и др. в опубликованном обзоре приводят обобщенные данные 29 статей, в которых представлены сведения о длительности положительного эффекта от инъекционной противоболевой терапии у 2470 больных. Авторы суммировали отдаленные результаты лечения по четырем временным интервалам: до 2 нед (немедленный эффект), в сроки от 2 нед до 3 мес (краткосрочный эффект), в сроки 3—12 мес (среднесрочный эффект), в сроки более 12 мес (долгосрочный эффект). На основании проведенного анализа сделан вывод о наибольшей эффективности медикаментозных блокад в краткосрочный период [56]. Вывод об уменьшении выраженности или полном купировании алгического синдрома после проведенных блокад в нижней части спины у пациентов в течение 2—12 нед подтверждают и другие исследователи [34, 35].

Парадоксально, но факт: в научных статьях, посвященных локальной инъекционной терапии боли у больных с переходными пояснично-крестцовыми позвонками, отсутствуют сведения о ее побочных эффектах и осложнениях. Лишь в упомянутом выше Кокрановском обзоре, подготовленном международным коллективом авторов из Австралии, Бразилии, Дании и США в 2022 г., сообщается о таких «незначительных нежелательных явлениях», как кратковременное усиление боли во время или сразу после инъекции, неспецифическая головная боль, нерегулярные менструации, прокол твердой мозговой оболочки, боль в грудной клетке, сыпь, синусит, гипотензия, тошнота, шум в ушах [56]. С целью профилактики побочных эффектов локальной инъекционной терапии предлагается вначале вводить анестетик и лишь затем, через 1—2 мин, при отсутствии нежелательных последствий, вводить глюкокортикостероид [57]. D. de Almeida и др. особо подчеркивают, что количество вводимого анестетика при этом должно быть минимальным [53].

Важно отметить, что в случаях диагностики у пациентов поясничной боли, относящейся к категории неспецифической, введение анестетиков и глюкокортикостероидов в мышцы, связки, фасеточный сустав, крестцово-подвздошное сочленение или эпидуральное пространство не рекомендуется [1, 58]. Терапию этой категории больных советуют проводить посредством назначения нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов [59—61].

В ряде случаев полученный положительный эффект от локальной инъекционной терапии рассматривают в качестве клинического показания для проведения оперативного вмешательства на уровне псевдоартроза [39, 50, 62]. К операции прибегают по той причине, что достигнутый эффект от медикаментозных блокад, как правило, не стойкий и болевой синдром рецидивирует [63—65].

D. de Almeida и др. графически представили алгоритм терапии пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками: от консервативных методов в виде медикаментозных блокад до оперативных методов [53]. Объем оперативного вмешательства чаще всего состоит в резекции зоны псевдоартроза — псевдоартрэктомии [66, 67], выполняемой из заднего [68] или переднего [69] доступов. По данным K. McGrath и др., указанная методика приводит к значительному улучшению качества жизни оперированных пациентов, о чем свидетельствуют результаты тестирования больных по критериям информационной системы оценки исходов терапии (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Global Health — PROMIS-GH) [66]. Минимально инвазивная хирургия с использованием эндоскопического оборудования и интраоперационной 3D-навигации, импульсная радиочастотная абляция и задний спондилодез также нашли применение в оперативном лечении боли, вызванной переходными пояснично-крестцовыми позвонками [14, 70, 71].

Заключение

В обзоре приведены публикации современных авторов, представивших свой опыт лечения боли с помощью локальной инъекционной терапии у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Представлена информация о тех лекарственных средствах, которые применяют в локальной терапии боли. Перечислены методы, с помощью которых врачи контролируют точность попадания инъекционной иглы в зону псевдоартроза. Приведены сведения о возможных побочных эффектах вводимых препаратов и мерах по их предупреждению. Особое внимание в обзоре уделено оценке эффективности проводимой локальной инъекционной терапии при изучении отдаленных результатов. Важным является указание на то, что достижение временного положительного лечебного эффекта от медикаментозных блокад у некоторых больных является показанием для оперативного лечения. В этих случаях из хирургических методов лечения боли чаще других применяют псевдоартрэктомию. Проблема лечения боли у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками сохраняет свою актуальность, при этом медикаментозные блокады являются доступным, недорогим, эффективным и безопасным методом, позволяющим купировать боль в нижней части спины.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.