Введение
Хроническая боль — одна из наиболее распространенных причин обращения за медицинской помощью. Согласно эпидемиологическим данным, в США, Великобритании и странах Европы от боли страдают 7—64% населения, при этом на долю хронических болевых синдромов приходится до 45% случаев [1—8]. Доля населения, страдающего хронической болью, в России варьирует от 27 до 86% в старших возрастных группах [9].
Распространенность хронической боли увеличивается с возрастом: к 70 годам она встречается у 79% женщин и 53% мужчин в популяции [10]. Ежегодно затраты в европейских странах, связанные с лечением болевых синдромов и вызванной ими нетрудоспособности, превышают €300 млрд, в США — $635 млрд. Это превышает ежегодные расходы на уход и лечение пациентов онкологического профиля, а также пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом. При этом непрямые затраты, связанные со снижением трудоспособности по состоянию здоровья, варьируют в США в пределах $299—344 млрд в год [11].
В России, по данным крупного исследования с участием 2521 респондента, 88,1% больных страдали от хронической боли. При этом подавляющее большинство отметили, что ее длительность составляет более 5 лет. Каждый 5-й (19,1%) пациент имел опыт обращения в скорую и неотложную медицинскую помощь в течение последнего года. Помимо этого, более 60% пациентов регулярно принимают анальгетики: каждый 3-й (32,2%) — ежедневно, еще примерно столько же (30,2%) — несколько раз в неделю. Более 50% больных имеют опыт лечения более чем у 3 специалистов, 38,9% — были проконсультированы 4—10 врачами, 8,8% — более чем 10 специалистами [1].
Таким образом, хроническая боль является существенным экономическим бременем как для отдельного человека, так и для общества и системы здравоохранения в целом, во многих случаях приводит к ограничению или полной утрате трудоспособности, снижению качества жизни, ухудшению общего самочувствия и повышению риска преждевременной смерти [12].
В связи с актуальностью проблемы в последнее время значительное внимание уделяется изучению механизмов хронизации боли и факторов риска боли, среди которых существенную роль играют такие психосоциальные факторы, как стресс, депрессия и тревожность, пассивные стратегии преодоления боли (ограничение активности, чрезмерный прием анальгетиков), производственные, семейные или социальные проблемы, нарушение сна [12—14]. С недавнего времени среди них стали выделять катастрофизацию боли — феномен, который еще предстоит подробно изучить, но который уже рассматривается как важный компонент в теории патогенеза хронической боли [15, 16].
Катастрофизация боли — это негативная когнитивно-аффективная реакция на боль, в которой выделяют три компонента: постоянные негативные размышления о боли (rumination), преувеличение тяжести своего состояния (magnification) и ощущение безнадежности, связанное с заболеванием (helplessness) [17]. Вместе эти компоненты способствуют развитию у пациента негативных установок, депрессии и тревоги, а также усилению боли. Согласно ряду исследований, это может привести к усугублению и хронизации болевого синдрома [13, 15, 16, 18]. Существует и противоположное мнение — о том, что негативные размышления о боли не оказывают такого влияния [19].
Цель обзора — исследовать вклад катастрофизации боли в развитие хронического болевого синдрома и изучить обратное влияние хронизации боли на катастрофизацию боли.
Материал и методы
Обзор выполнен согласно рекомендациям по оформлению систематических обзоров PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses — Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов). Проведен поиск в базах данных PubMed, eLibrary, ScienceDirect, включены все работы, актуальные на январь 2022 г. В обзор вошли клинические исследования, рандомизированные контролируемые исследования, когортные исследования, опубликованные на русском или английском языке.
Критерии включения: задокументированные в исследовании (1) взрослые пациенты (старше 18 лет) с (2) жалобами на боль и (3) с хронической болью, присутствующей на момент исследования или развившейся в процессе исследования, у которых (4) оценивалась катастрофизация, выявленная и подтвержденная при помощи шкалы катастрофизации боли, и (5) ее соотношение с хронической болью, в том числе в рамках оценки эффективности терапии, направленной на одну из этих переменных.
Исключению подлежали статьи: (1) дизайна «случай—контроль», «серия случаев», «клинический случай», «мнение эксперта», «поперечное исследование» (в том числе метод анализа результатов), «обзор литературы»; (2) не имеющие резюме или полного текста в свободном доступе; (3) с участниками моложе 18 лет; (4) статьи, в которых измеряется влияние третьей переменной на взаимоотношение боли и катастрофизации (например, влияние сна на боль через катастрофизацию).
Оценка силы доказательности каждой отдельной статьи проводилась по критериям шкалы OCEBM (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine — Оксфордского центра доказательной медицины) (табл. 1).
Таблица 1. Шкала оценки уровня доказательности статьи
| Уровень | Терапия/профилактика/этиология/вред здоровью | Прогноз | Диагноз | Дифференциальная диагностика/поперечное исследование симптомов | Экономический анализ и анализ принятых решений |
| 1a | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) исследований на исходной когорте; с помощью множественно подтвержденных правил принятия врачебных решений (CDR/ПВР) | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) диагностических исследований уровня 1; ПВР, основанное на исследованиях уровня 1b из различных клинических центров | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) проспективных когортных исследований | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) экономических исследований уровня 1 |
| 1b | Отдельное РКИ (с узким доверительным интервалом) | Отдельное исследование на исходной когорте с уровнем последующих наблюдений >80%; с однократно подтвержденным ПВР | Доказательные когортные исследования с хорошим референтным стандартом; ПВР протестировано в одном клиническом центре | Проспективное когортное исследование с хорошим уровнем последующего наблюдения | Обоснованный клиническими затратами анализ или альтернативы; систематический обзор доказательств, включая многофакторный анализ чувствительности |
| 1c | По принципу «все или ничего»** | Исследование серии случаев принципа «все или ничего» | Абсолютные результаты тестов SpIn и SnOut*** | Исследование серии случаев принципа «все или ничего» | Абсолютные более или менее выгодные (относительно их затрат) анализы |
| 2a | Систематический обзор (однородный по своему характеру) когортных исследований | Систематический обзор (однородный по своему характеру) ретроспективного когортного исследования или невылеченных контрольных групп из РКИ | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) диагностических исследований уровня >2 | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) исследований уровня >2b | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) экономических исследований уровня >2 |
| 2b | Отдельное когортное исследование (включая проведение низкокачественного РКИ, например, случаи последующего наблюдения на уровне <80%) | Ретроспективное когортное исследование или дополнительное исследование невылеченной контрольной группы из РКИ; с расхождением с ПВР или утверждением по валидации по раздельной выборке | Поисковое когортное исследование с хорошими референтными стандартами: подтвержденное ПВР после расхождения или подтвержденное только после раздельной выборки или через базы данных | Ретроспективное когортное исследование или низкокачественное последующее наблюдение | Обоснованный клиническими затратами анализ или альтернативы; обзор доказательств или единичного исследования с ограниченной выборкой, включая многофакторный анализ чувствительности |
| 2c | Научный анализ исходов. Экологические исследования | Научный анализ исходов | Экологические исследования | Аудиторская проверка или научный анализ исходов | |
| 3a | Систематический обзор (однородный по своему характеру) исследований «случай—контроль» (ИСК) | Систематический обзор (однородный по своему характеру) исследований уровня >3b | Систематический обзор (однородный по своему характеру) исследований уровня >3b | Систематический обзор (однородный по своему характеру*) исследований уровня >3b | |
| 3b | Отдельное ИСК | Непоследовательное исследование; исследование без последовательно применяемых референтных стандартов | Когортное непоследовательное исследование или исследование с определенными ограничениями в наборе пациентов | Основанный на ограниченных альтернативах или затратах анализ с низкокачественной оценкой данных, но включающий в себя анализ чувствительности и клинически важные вариации | |
| 4 | Исследование серии случаев (совместно с низкокачественными когортными исследованиями и ИСК) | Исследование серии случаев (совместно с низкокачественными когортными исследованиями и ИСК) | ИСК, низкокачественный или с недоказанной независимостью референтный стандарт | Исследование серии случаев или с вытесненными референтными стандартами | Анализ без включенного в себя анализа чувствительности |
| 5 | Экспертное мнение, которое не проверялось критически или основанное на физиологии, теоретическом исследовании или неэмпирических принципах | Экспертное мнение, которое не проверялось критически или основанное на физиологии, теоретическом исследовании или неэмпирических принципах | Экспертное мнение, которое не проверялось критически или основанное на физиологии, теоретическом исследовании или неэмпирических принципах | Экспертное мнение, которое не проверялось критически или основанное на физиологии, теоретическом исследовании или неэмпирических принципах | Экспертное мнение, которое не проверялось критически или основанное на экономической теории или неэмпирических принципах |
Примечание. * — Под однородностью подразумевается СО, в котором нет выраженных вариаций (неоднородности) между отдельными исследованиями в отношении направления и степени полученных результатов. ** — Подразумевает исследования, в которых показано, что до того, как стал доступен определенный рецептурный препарат, все пациенты умирали от определенного заболевания, но после применения препарата выживаемость улучшилась. *** — «Абсолютный SpPin» — это диагностический тест/метод/диагностический подход, специфичность которого настолько высока, что положительный результат является надежным основанием для диагноза. *** — «Абсолютный SnNout» — это диагностический тест/метод/диагностический подход, чувствительность которого настолько высока, что отрицательный результат исключает диагноз.
Стратегия поиска
Стратегия поиска статей для включения в настоящий обзор представлена на рисунке.
Идентификация исследований с помощью баз данных.
Процесс поиска
Постановка задачи осуществлялась с помощью структуры PICO, где P — взрослые пациенты с жалобами на боль, I — катастрофизация боли, C — нет контрольной группы, O — хронизация боли.
Поиск в PubMed производился по следующему алгоритму: (Catastrophizing) AND ((Chronic pain) OR (CNCP) OR (pain transition) OR (chronic headache) OR (chronic back pain) OR (fibromyalgia) OR (CPSP) OR (chronic musculoskeletal pain) OR (PTSD) OR (coping)).
Сбор данных
На этапе исключения по заголовкам участвовали три исследователя, работавшие независимо друг от друга с предварительным утверждением интересующих акцентов и последующим обсуждением принятых решений, где последнее слово оставалось за инициатором работы и автором идеи по совместительству. Исключению подлежали статьи, не имеющие отношения к теме, поскольку отвечают на вопросы иного профиля, или в том случае, если в качестве P по PICO представлены только дети или подростки.
На этапе исключения по принципу анализа резюме статьи участвовали 3 автора, они осуществляли маркировку независимо друг от друга. После этого проводилась поочередная ревизия. Разногласия решались в пользу включения статьи, если хотя бы 1 автор одобрял ее включение, а также в рамках взаимной контраргументации. Исключены статьи, не имеющие резюме, а также направленные на изучение катастрофизации боли у детей и подростков или влияния родителей на катастрофизацию.
На этапе исключения после анализа полнотекстовых статей участвовали 3 исследователя, осуществлявшие проверку независимо друг от друга, после чего проводилась поочередная ревизия. Разногласия между участниками исследования разрешались посредством взаимной контраргументации до тех пор, пока не принималось общее решение.
Результаты исследования
Выбор статей
В начале работы над систематическим обзором база данных составляла 1546 статей. В ходе отбора были исключены 1383 статьи, далее проанализированы полные тексты оставшихся 163 статей. В результате отобрано 57 работ, вошедших в состав обзора, для извлечения данных и формулирования выводов. Общее число участников всех отобранных публикаций составило 155 263 (в работу включено несколько крупных систематических обзоров). В подавляющем большинстве работ число лиц женского пола превалировало над числом участников мужского пола. Выделена серия работ с высокой доказательной базой. По результатам их анализа можно констатировать, что существует связь катастрофизации с хронической болью. У пациентов, подверженных катастрофизации, хроническая боль может развиться с большей вероятностью.
Характеристики отобранных статей
Результаты исследований, вошедших в обзор, свидетельствуют о том, что изменения уровня катастрофизации способны привести к изменениям в течении хронической боли. Этот феномен выражается снижением или повышением интенсивности боли в зависимости от воздействия на боль фактора катастрофизации. Полученные данные изложены в табл. 2. Риск систематических ошибок не оценивался.
Таблица 2. Анализ доказательности опубликованных исследований
| Автор и ссылка на текст | Год публикации | Дизайн исследования | Число участников | Виды хронической боли у участников | Результаты исследования | Сила доказательности | Доказана ли взаимосвязь катастрофизации и хронической боли? |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. G. Lewis и соавт. [20] | 2015 | Систематический обзор и метаанализ | 30 000 | Хроническая боль после тотального эндопротезирования коленного сустава | Катастрофизация среди прочих факторов является сильным независимым предиктором персистенции боли после ТКА | 2a | Да |
| 2. M. Litt и соавт. [21] | 2009 | Когортное исследование | 101 | Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава | Катастрофизация и сильное негативное возбуждение являются значимыми предвестниками боли в будущем | 2b | Да |
| 3. P. Spinhoven и соавт. [22] | 2004 | РКИ | 148 | Хроническая боль в нижней части спины | Катастрофизация является когнитивной переменной боли, которая путем опосредованного влияния на внутренний контроль боли приводит к развитию и хронизации болевого синдрома | 2b | Да |
| 4. H. Trompetter и соавт. [23] | 2015 | РКИ | 238 | Не уточняется | Катастрофизация влияет на боль опосредованно, через психологическую гибкость, но не прямым образом | 2b | Нет |
| 5. B. Thorn и соавт. [24] | 2007 | РКИ | 40 | Хроническая головная боль | Когнитивно-поведенческая терапия способна уменьшать пиковую интенсивность и частоту головных болей и катастрофизацию, однако изменения в катастрофизации боли не оказывали достаточного влияния на улучшение состояния пациентов, в том числе на боль | 2b | Нет |
| 6. D. Seminowicz и соавт. [25] | 2013 | Когортное исследование | 24 | Хроническая боль различной локализации | С помощью функциональной магнитно-резонансной томографии обнаружены зоны головного мозга, объем серого вещества которых обратно пропорционален выраженности катастрофизации и прямо пропорционален эффекту когнитивно-поведенческой терапии | 2b | Нет |
| 7. M. Fitzsimmons и соавт. [26] | 2018 | Проспективное исследование | 135 | Хроническая нейропатическая боль после тотального эндопротезирования коленного сустава | Нейропатическая боль при остеоартрите коррелирует с высоким уровнем боли и катастрофизации | 2b | Да |
| 8. C. Allaire и соавт. [27] | 2018 | Когортное исследование | 525 | Хроническая тазовая боль | Катастрофизация в значительной степени ассоциирована с тяжестью хронической тазовой боли | 2b | Да |
| 9. J. Martinez-Calderon и соавт. [28] | 2018 | Систематический обзор | 10 293 | Хроническая боль в плече | Высокие уровни катастрофизации в значительной степени ассоциированы с большей интенсивностью боли и потерей трудоспособности, а также предсказывают тяжесть течения | 2a | Да |
| 10. E. Yakobov и соавт. [29] | 2014 | Когортное исследование | 116 | Хроническая боль, ассоциированная с остеоартритом | Катастрофизация вносит значительный вклад в прогнозирование послеоперационных показателей WOMAC | 2b | Да |
| 11. B. Gopinath и соавт. [30] | 2019 | Когортное исследование | 1604 | Хроническая посттравматическая боль | Катастрофизация боли играет ключевую роль в прогнозировании течения боли в долгосрочной перспективе | 2b | Да |
| 12. J. Lecorney и соавт. [31] | 2018 | Когортное исследование | 100 | Хроническая боль, ассоциированная с остеоартритом | Существует умеренная корреляция между индексом Лекена и катастрофизацией боли | 1b | Нет |
| 13. M. Glette и соавт. [32] | 2020 | Когортное исследование | 2196 | Синдром хронической распространенной боли | Катастрофизация имеет сильную взаимосвязь с болью разной степени интенсивности и представляет значительную прогностическую ценность | 1b | Да |
| 14. N. Giordano и соавт. [33] | 2020 | Проспективное обсервационное мультицентровое когортное исследование | 498 | Хроническая послеоперационная боль | Катастрофизация в долгосрочной перспективе в значительной мере связана с интенсивностью боли, а также имеет различное течение и характер в зависимости от трансформации боли | 2b | Да |
| 15. A. Lazaridou и соавт. [34] | 2020 | Когортное исследование | 107 | Фибромиалгия | Катастрофизация оказывает влияние на уровень боли при фибромиалгии напрямую, в том числе усиливая влияние физической активности на уровень боли | 2b | Да |
| 16. T. Wood и соавт. [35] | 2021 | Когортное исследование | 463 | Хроническая посттравматическая боль | Пациенты с тревогой, подавленностью или катастрофизацией продемонстрировали низкий уровень физической активности поврежденной конечности в предоперационном и послеоперационном периодах, а также высокий уровень боли после вмешательства | 2c | Нет |
| 17. W. Ben Kibler и соавт. [36] | 2018 | Когортное исследование | 50 | Хроническая посттравматическая боль | Пациенты, имеющие высокий уровень катастрофизации, продемонстрировали низкий уровень физической активности поврежденной конечности в предоперационном и послеоперационном периодах, а также высокий уровень боли после вмешательства | 1b | Да |
| 18. T. Ranger и соавт. [37] | 2020 | Когортное исследование | 952 | Хроническая боль в нижней части спины | Наиболее отчетливо с выраженной болью ассоциированы депрессия и катастрофизация | 2b | Да |
| 19. H.-J. Kim и соавт. [38] | 2018 | Проспективное когортное исследование | 138 | Хроническая боль, ассоциированная со стенозом позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника | Результаты показали значимую корреляцию между общим уровнем катастрофизации и интенсивностью боли | 2b | Да |
| 20. R. Severeijns и соавт. [39] | 2005 | Когортное исследование | 2789 | Хроническая скелетно-мышечная боль различной локализации | Результаты продемонстрировали небольшое, но значимое влияние катастрофизации на развитие жалоб на боль, но не на хронизацию процесса | 2b | Нет |
| 21. S. George и соавт. [40] | 2007 | Когортное исследование | 59 | Хроническая боль в плече | Катастрофизация имеет положительную связь с интенсивностью боли | 1b | Да |
| 22.K. Vangronsveld и соавт. [41] | 2008 | Когортное исследование | 60 | Хроническая посттравматическая боль (хлыстовая травма) | Катастрофизация в значительной мере связана с болью и нетрудоспособностью при измерении в один и тот же день | 2b | Да |
| 23. E. Scott и соавт. [42] | 2016 | РКИ | 250 | Хроническая скелетно-мышечная боль различной локализации | Снижение катастрофизации — предиктор последующего уменьшения тяжести боли и количества дней нетрудоспособности, связанных с болью | 1b | Да |
| 24. A. Velly и соавт. [43] | 2011 | Когортное исследование | 570 | Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава | Результаты этого исследования показали, что катастрофизация на исходном этапе способствовала увеличению интенсивности боли | 1b | Да |
| 25. F. Kovacs и соавт. [44] | 2012 | Проспективное исследование | 1500 | Хроническая боль в нижней части спины | В повседневной практике оценка базового балла для катастрофизации не помогает клиницистам прогнозировать развитие хронической боли в нижней части спины и состояние нетрудоспособности | 1b | Нет |
| 26. I. Flink и соавт. [45] | 2010 | РКИ | 46 | Хроническая боль в нижней части спины | Катастрофизация замедляла лечение, а его эффект зависел от уровня катастрофизации до лечения, в то время как в группе ожидания катастрофизация не была предиктором исхода | 2b | Да |
| 27. M. Wertli и соавт. [46] | 2014 | Систематический обзор | 19 исследований | Хроническая боль в нижней части спины | Катастрофизация связана с болью и нарушением трудоспособности при последующем наблюдении у пациентов с острой, подострой и хронической болью в нижней части спины | 2a | Нет данных |
| 28. K. Vowles и соавт. [47] | 2007 | Когортное исследование | 252 | Хроническая боль различной локализации | Изменения интенсивности боли привели к изменению психологических факторов, в том числе катастрофизации | 2b | Да |
| 29. R. Smeets и соавт. [48] | 2006 | Исследование, являющееся частью РКИ | 223 | Хроническая боль в нижней части спины | Активное лечение снизило уровень катастрофизации и привело к значительному сокращению состояния нетрудоспособности, уменьшению боли и специфических жалоб пациентов | 1b | Да |
| 30. R. Severeijns и соавт. [49] | 2002 | Когортное исследование | 2789 | Хроническая скелетно-мышечная боль различной локализации | Катастрофизация у людей с хронической скелетно-мышечной болью была значительно выше, чем у людей, не страдающих болью | 2b | Да |
| 31. J. Turner и соавт. [50] | 2004 | Когортное исследование | 100 | Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава | Молодой возраст и более высокий уровень исходной депрессии, боли и инвалидности прогнозировали более высокую степень катастрофизации | 2b | Да |
| 32. J. Sturgeon и соавт. [51] | 2013 | Когортное исследование | 260 | Фибромиалгия и остеоартрит | Катастрофизация играет ключевую роль в уменьшении по? В 47 из вошедших в систематический обзор статей представлены данные, показывающие значимую корреляцию между уровнем катастрофизации и хронической болью различной этиологии, что может указывать на тесную взаимосвязь этих параметров и их взаимное влияние. Результаты включенных в обзор исследований демонстрируют важную роль катастрофизации в трансформации боли в хроническую, однако ввиду малочисленности посвященных данной проблеме работ требуются дополнительные исследования для подтверждения этой взаимосвязи. Выделяются статьи, описывающие связь между катастрофизацией и хронической болью через другие переменные [22, 23]. В ряде статей фигурирует такой психологический фактор, как депрессия [37, 50, 53, 59, 61]. В некоторых случаях авторы не разделяют катастрофизацию и депрессию или катастрофизацию и тревогу как разные психологические феномены, оценивая их в совокупности [57]. Во многих вошедших в обзор работах, направленных на изучение влияния когнитивно-поведенческой терапии, шкала катастрофизации боли используется для подтверждения эффективности проводимого лечения и гипотезы о влиянии катастрофизации на восприятие боли [24, 25, 56, 64, 65, 69, 70, 77]. Полученные данные могут способствовать разработке дополнительных методов профилактики и лечения хронической боли. ОграниченияВ первую очередь следует отметить малое количество исследований с хорошей доказательной базой (когортных и РКИ) и непоперечным методом анализа, в которых рассматривается корреляция катастрофизации и хронической боли на фоне лечения и без такового или влияние катастрофизации на хронизацию боли (transition from acute to chronic pain). Кроме того, что в обзор вошли статьи, в которых оценивается влияние того или иного фактора на катастрофизацию и хроническую боль, однако при этом не уточняется, насколько воздействие на катастрофизацию приводило к изменениям в восприятии хронической боли. В обзор вошли статьи, где катастрофизация исследуется наряду с другими факторами (такими как депрессия, тревожность, кинезиофобия, страх, ассоциированный с болью, и др.), из-за чего обоснованность вывода о конкретном влиянии катастрофизации может быть снижена. В обзор вошли статьи, в которых исследовалось влияние катастрофизации на различные виды боли как по патогенезу, так и по локализации и длительности течения, что позволило сделать его более объективным и всесторонним. ЗаключениеРезультаты данного систематического обзора показывают, что катастрофизация, наряду с такими психологическими феноменами, как депрессия и тревожность, может являться значимым фактором в развитии хронической боли и выраженности болевого синдрома. В дальнейшем это позволит найти новые мишени для терапии, повысить ее эффективность и приблизиться к пониманию сложных механизмов формирования хронического болевого синдрома. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Подтверждение e-mail На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь. |