Краткая история алгологии

Начиная с 60-х гг. прошлого века в мире активно развивается наука о боли — алгология. Основоположником данной области считается J. Bonica, который в 1961 г. основал первую клинику лечения боли в Сиэтле (США) [1]. Следующим важным шагом стал первый Съезд врачей (1973), занимающихся лечением боли. Он стал мощным импульсом для распространения сведений о новейших методах лечения боли, стандартизации подходов и привлечения внимания широкой общественности к проблемам, связанным с данным аспектом [2]. В 1974 г. была создана Международная ассоциация по изучению боли (International Association Study of Pain — IASP), которая объединила ученых и врачей всего мира для совместной работы и стала важнейшей платформой для сотрудничества между специалистами различных областей медицины и других научных дисциплин [3].

В России лечением боли занимаются преимущественно неврологи, а изучением ее фундаментальных основ — патофизиологи, биохимики и специалисты по другим фундаментальным направлениям. В то же время радикальными способами борьбы с наиболее резистентными формами болевых синдромов в России владеют, прежде всего, нейрохирурги [4].

Чем вызвана необходимость выделения отдельной специальности для диагностики и лечения болевых синдромов? Отвечая на этот вопрос, можно отметить несколько основополагающих моментов.

1. Объем знаний, необходимых, в частности, алгологу, растет в геометрической прогрессии, и овладение этими знаниями и навыками невозможно в рамках «больших» специальностей, таких как нейрохирургия, неврология или анестезиология [5, 6].

2. Из-за отсутствия специальности «алголог» и соответствующих специализированных клиник боли большинство пациентов дезориентированы и не знают, куда обращаться с различными хроническими болевыми синдромами. Пациентам с хронической болью приходится поменять не одного врача, пока они, наконец, попадут в руки алголога [7, 8].

3. Зачастую врачи с превосходным обширным клиническим и хирургическим опытом не владеют необходимой информацией о ведении и лечении болевых синдромов, что может привести к стигматизации пациентов с хронической болью.

4. Существует необходимость в создании алгологической школы для обучения врачей и пациентов. Образование врачей следует организовать на основе вторичной специализации в рамках повышения квалификации. Обучение пациентов можно осуществлять через специализированные программы для людей с хроническими болевыми синдромами, а также в процессе приема с использованием бесед, интерактивных форматов и специализированных лекций.

Современное состояние алгологии в России

На сегодняшний день в мире насчитываются десятки тысяч специализированных клиник боли. В среднем во всех странах с развитой алгологической инфраструктурой приходится около 10 клиник боли на 1 млн жителей (рис. 1) [8].

Рис. 1. Центры боли в мире и в Российской Федерации.

ОМС — обязательное медицинское страхование.

Как видно из рис. 1, в РФ всего 60 клиник лечения боли. Необходимо отметить, что данная цифра включает не только специализированные клиники боли, но также нейрохирургические и травматологические отделения, где производятся блокады, радиочастотная деструкция и другие минимально инвазивные методы лечения. Следует также учесть, что не каждая заявленная клиника боли является таковой, не под каждой вывеской «Клиника лечения боли» кроется действительно современный и мультидисциплинарный подход, описанный выше. Ни о какой психотерапии или реабилитации в таких клиниках речи не идет, не говоря уже о методах нейромодуляции.

Таким образом, на сегодняшний день в России имеется лишь 17 мультимодальных клиник боли, которые в полном смысле этого слова предоставляют междисциплинарную комплексную помощь пациентам с хроническим болевым синдромом (рис. 2). Междисциплинарная клиника, где применяются все методы консервативного лечения, включая психотерапевтические, минимально инвазивные, а также методы нейромодуляции и реабилитации, всего одна: служба лечения боли — Городская клиническая больница №7 им. С.С. Юдина. Однако в ней не представлена в полной мере хирургия боли, в отличие от ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, где присутствует весь спектр хирургического лечения самых сложных болевых синдромов, но нет амбулаторной алгологии.

Рис. 2. Центры лечения боли в регионах российской Федерации.

Синим цветом отмечены все отделения, где применяется хотя бы один метод лечения хронической боли; красным — мультидисциплинарные клиники боли.

Центры боли принято разделять на несколько основных уровней. Кратко их можно представить в следующем виде.

— Уровень I. Кабинет противоболевой помощи для взрослого населения. Первичный алгологический прием, подбор фармакотерапии, простые интервенционные процедуры с ультразвуковой навигацией.

— Уровень II. Клиника боли (отделение боли). Сложные процедуры с ультразвуковой и рентген-навигацией, имплантация тестовых электродов. Дневной стационар. Психотерапия, реабилитация.

— Уровень III. Нейрохирургический Центр боли (отделение или служба боли). Все возможности предыдущих уровней+хирургия болевых синдромов. Послеоперационная поддержка и коррекция дальнейшего лечения. Реабилитация и психотерапия.

Потребность в помощи алгологов посчитать очень непросто даже в настоящее время, когда существуют единые базы пациентов и повсеместно распространены электронные истории болезни. Во-первых, хроническая боль только в Международной классификации болезней 11 будет самостоятельным диагнозом, а сегодня она кодируется в рамках очень многих различных заболеваний, которые могут сопровождаться или не сопровождаться хронической болью. Но самое главное — в отличие от принятой за рубежом практики многоуровневой и развитой сети алгологической помощи в РФ пациенты обращаются к специалисту, область работы которого соответствует локализации боли — от стоматолога (при лицевой и головной боли) до уролога, проктолога и гинеколога при хронической тазовой боли, не говоря о врачах общей практики, неврологах, травматологах, хирургах, ревматологах и других специалистах, включая практикующих нетрадиционные методы лечения. Необходимо также учитывать большое число пациентов, находящихся на самолечении, которое в случае нейропатических и других хронических тяжелых болевых синдромов часто сводится к приему алкоголя и/или сочетанию его с психотропными и наркотическими препаратами.

Тем не менее больные с хроническими болевыми синдромами рано или поздно попадают либо в клиники боли, либо в отделения неврологии или нейрохирургии, где специально занимаются хроническими болевыми синдромами.

Ниже приведены данные посещаемости шести основных клиник Москвы (рис. 3). В настоящее время продолжается сбор данных по всем остальным клиникам (отделениям) боли, что позволит провести более детальный анализ и понять насущную потребность в алгологической помощи у нас в стране.

Рис. 3. Количество обращений и проведенных манипуляций на примере основных клиник боли Москвы (материалы предоставлены заведующими отделений/службы боли данных клиник).

Определить потребность в хирургическом лечении болевых синдромов еще сложнее. Поскольку обобщенных статистических данных о распространенности всех видов хирургического лечения боли и их плановой необходимости для населения РФ крайне мало, приходится экстраполировать доступные материалы. Так, по данным IASP, 7—8% населения страдают от всех видов нейропатической боли (в РФ это от 10,2 до 11,7 млн человек), с ежегодным приростом примерно 2—5% [8—10]. У 5% больных с нейропатической болью, т.е. примерно у 548 тыс. человек в РФ, она рефрактерна к медикаментозной терапии [11]. Как минимум 5% из них необходимо предлагать хирургические методы лечения [12]. Таким образом, можно предположить, что в РФ потребность населения во всех возможных видах хирургии болевых синдромов составляет 27 400 операций в год.

Если рассматривать частные случаи, например тригеминальную невралгию, то потребность в хирургическом лечении составляет примерно 25% от ее распространенности, которая в свою очередь составляет 2—5:100 тыс. населения [13]. В пересчете на нынешнее население РФ получим около 2 тыс. пациентов, которым потребуется хирургическое лечение. Конкретных статистических данных по распределению хирургических и мини-инвазивных методов лечения (в том числе радиохирургического метода) в лечении невралгии тройничного нерва найти не удалось.

Среди важнейших факторов, влияющих на выбор хирургического метода лечения, выделяют недостаток информации, отмеченный ранее. Врачи первого звена не владеют информацией по критериям отбора на те или иные методы вмешательств. Большое число пациентов, которым можно было бы помочь методами функциональной нейрохирургии, направляются на бесполезные повторные операции — невролизы, радикулолизы и др. Напротив, «недолеченные» больные, которые не прошли комплексное консервативное лечение (включающее реабилитацию, психотерапию, биологическую обратную связь, когнитивно-поведенческую терапию) и которым не были проведены даже базовые блокады или радиочастотные и другие минимально инвазивные методы, сразу же направляются на большие операции.

Одной из самых распространенных проблем маршрутизации является направление на хирургическое лечение пациентов с психогенными болями, зачастую по причине отсутствия адекватного психиатра и/или психотерапевта в данном регионе, который мог бы помочь больному без операции. Применение психотерапевтических методов, таких как когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь, индивидуальная и групповая психотерапия и др. иногда может повлиять на течение болевого синдрома намного эффективнее, чем хирургическое вмешательство.

В противоположность этому онкологи по-прежнему увеличивают дозы наркотических анальгетиков до невероятных пределов, от которых пациенты, даже если и получают какое-то облегчение, то постоянно находятся в совершенно недееспособном состоянии [7]. Между тем современная нейрохирургия обладает огромным спектром деструктивных методов хирургии боли, которые могут помочь практически любому онкологическому пациенту с самыми тяжелыми болевыми синдромами. Необходимо также отметить, что между консервативным лечением и хирургией той же самой онкологической боли существует огромный пласт минимально инвазивных процедур и манипуляций (блокад, радиочастотных, крио- и химических нейролитических процедур), для перечисления и самого краткого описания которых потребовалось бы написание отдельной монографии. Однако ни об этих манипуляциях, ни тем более о хирургии боли большинство онкологов и других смежных специалистов не знают.

Методы нейромодуляции сегодня составляют подавляющее большинство всех противоболевых операций в мире. Они представлены преимущественно хронической электростимуляцией различных отделов периферической и центральной нервной системы, а также интратекальным введением лекарственных препаратов с помощью различных имплантируемых устройств [14].

В настоящее время в России насчитывается около 60 центров, занимающихся хирургическим лечением боли с использованием методов нейромодуляции. Более ¹/₃ из них — это учреждения, осуществляющие лишь тестовые манипуляции, всего 22 центра. Более ¹/₂ из них — 31 центр — выполняет менее 10 процедур в год.

Для определения потребности применения нейромодуляции по поводу болевых синдромов мы исходили из того, что за 1 год по поводу хронических болевых синдромов в таких странах, как Австралия, Австрия, Бельгия, Нидерланды, Франция, выполняется в среднем от 50 до 90 операций по имплантации различных систем для хронической противоболевой стимуляции. В некоторых странах, таких как Германия, на каждый 1 млн населения выполняется около 110 имплантаций, в Великобритании — 120, а в США — более 150 имплантаций в год [13, 14]. Исходя из нижней границы этих показателей, для эффективного обезболивания с использованием систем хронической нейростимуляции нам потребуется примерно 7—8 тыс. нейростимуляторов в год.

Вариабельность в различных странах прежде всего зависит от осведомленности врачей, рекомендующих терапию, и существенно в меньшей степени — от цены устройств, поскольку в США, где стоимость таких устройств одна из самых высоких в мире, количество имплантаций, как отмечено выше, самое большое.

Наряду с общей нехваткой квот, количество которых в несколько раз меньше потребности, существует проблема адекватной маршрутизации пациентов, логичного и справедливого распределения этих квот на высокие технологии. Несмотря на прогрессивное распространение методов нейромодуляции, создается ситуация, при которой в клиниках, где существует хорошо обученная команда алгологов, количество бюджетных квот недостаточно. В то же время в порыве развить данное направление по всей стране всего несколько бюджетных квот передаются в небольшие нейрохирургические отделения, где не только не готовы их выполнять на должном уровне с соблюдением всех методологических основ, но зачастую даже не изъявляют желания.

Профессиональные сообщества

В мире существует несколько основных международных организаций, которые выдают диплом алголога. В большинстве стран с развитой медициной имеется как минимум одна такая организация. К международным алгологическим учреждениям относят: WIP (World Institute of Pain), которая выдает диплом алголога после соответствующего обучения и успешной сдачи экзамена; FIPP (Fellow International Pain Practice); Европейскую организацию EFIC (European Pain Federation), которая также присуждает диплом алголога после соответствующего обучения и сдачи одноименного экзамена. Кроме того, существует EDPM (European Diploma of Pain Management).

В России аналогичный диплом выдает только Ассоциация интервенционного лечения боли — АИЛБ. Существуют также представительства IASP и EFIC, которые представляет Российское общество по изучению боли — РОИБ. Ассоциация междисциплинарной медицины (АММ) также выполняет важную просветительскую и образовательную функцию. Благодаря ее усилиям в России проводятся крупнейшие алгологические конференции, а также школы боли, на которых врачей и пациентов обучают основам алгологии и консервативным методам лечения болевого синдрома.

В 2018 г. в РФ было основано Национальное общество нейромодуляции, которое наибольшее внимание уделяет развитию нейромодуляции в лечении болевых синдромов.

Вопросами хирургической нейромодуляции по всем ее направлениям, а также проблемам функциональной и стереотаксической нейрохирургии занимается основанная в 2019 г. Межрегиональная ассоциация специалистов функциональной и стереотаксической нейрохирургии.

Появление вышеназванных ассоциаций ознаменовало новый этап в развитии алгологии. Задачами профессиональных ассоциаций во всем мире являются обучение, просвещение, развитие алгологии и смежных с ней дисциплин. Наряду с этим именно профессиональные ассоциации создают рекомендации и стандарты лечения, которым следуют все врачи, занимающиеся данным направлением медицины, а также выносят решения по несоответствию этим стандартам. Ассоциации определяют уровень и стандарты обучающих курсов, мастер-классов и других просветительских и обучающих программ, организуют международные конгрессы, конференции и другие события для обмена опытом, знаниями и навыками между специалистами различных стран. Утверждение любого мероприятия — это большая ответственность руководства Ассоциации, но это также и самый высокий «знак качества», в отличие от спонтанных мероприятий, устроенных спонсорами для рекламы очередного препарата или прибора.

Перспективы развития

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости создания алгологической службы в РФ. Основная концепция создания такой службы — организация работы всех специалистов-алгологов, объединенных идеей помощи пациенту с тяжелым болевым синдромом в одном здании. Подобная концепция несет ряд преимуществ:

1) возможность помочь практически каждому пациенту, применяя весь имеющийся алгологический арсенал: от консервативного медикаментозного и немедикаментозного лечения до хирургии боли и реабилитационных методов лечения;

2) соблюдение этапности и преемственности в оказании помощи;

3) больной с хронической болью точно знает, куда обращаться.

Для упорядочивания количества квот и решения описанных выше проблем должна быть создана комиссия по аудиту уже существующих центров боли во главе с руководством межрегиональной ассоциации стереотаксической и функциональной нейрохирургии и ассоциации нейрохирургов РФ. Для проведения такого аудита будут разработаны критерии, которым должен соответствовать центр, где занимаются высокими технологиями в лечении сложных хронических болевых синдромов, в том числе с помощью методов нейромодуляции. Для центров, где имплантируются только тестовые электроды, будут предложены свои требования. Самые высокие требования будут предъявлены к центрам, где проводятся высокотехнологичные вмешательства, включая полную имплантацию систем для хронической нейромодуляции. В крупных центрах необходимо наличие не только большого хирургического потенциала, но также полного цикла: от диагностики болевого синдрома и амбулаторной алгологии до самых сложных видов лечения и обязательно реабилитации. В центрах экспертного уровня также необходимо обеспечить возможность клинических исследований. Наконец, важным условием является ведение регистра — подробный учет всех имплантируемых систем, их эффективности, неисправностей и осложнений.

Крайне важными являются открытие и организация работы кабинетов боли в поликлиниках, обучение основам алгологии и интервенционной медицины боли в центрах нейромодуляции и на местах, обеспечение всех многопрофильных лечебных учреждений специалистами, которые владеют соответствующими знаниями и умениями.

Заключение

Таким образом, алгология — это относительно новая, совершенно самостоятельная дисциплина, посвященная проблемам изучения, диагностики и лечения боли. Особое место в ней уделяется боли как самостоятельному заболеванию, лечение которого требует специального междисциплинарного подхода. Алгология не является ветвью какого-либо из существующих направлений в медицине. Напротив, она объединяет в себе множество специальностей, и только благодаря взаимодействию и тесному сотрудничеству между их представителями можно решать самые сложные задачи, связанные с тяжелыми хроническими болевыми синдромами. Несмотря на отсутствие пока отдельной специальности, необходимо создать все условия для развития этого крайне важного направления медицины, поскольку миллионы людей в нашей стране страдают и становятся инвалидами нередко только из-за тяжелой хронической боли.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Исагулян Э.Д.

Сбор и обработка материала — Генов П.Г., Фумин И.А.

Написание текста — Генов П.Г., Фумин И.А.

Редактирование — Томский А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена важному вопросу — как нам в России структурировать помощь пациентам с хронической болью, особенно если болевой синдром стал самостоятельным диагнозом? Понятно, что сделать это крайне сложно, учитывая огромное количество нозологий, которые приводят к подобному состоянию.

На первый взгляд кажется, что в работе описывается деятельность многочисленных профессиональных сообществ, которые, как грибы после дождя, за последние годы появились в нашей стране и которые в своей деятельности используют различные интервенционные и вполне хирургические средства лечения боли. Однако это не совсем так. Авторы делают не один, а несколько акцентов: на необходимости введения отдельной специальности врача-алголога (в мире больше принят термин «специалист по лечению боли»); на возможной концентрации пациентов, длительно страдающих от болевых синдромов различного генеза, в специализированных учреждениях; на дорогостоящих интервенционных и хирургических методиках лечения боли.

Очень интересна историческая ремарка в отношении лечения боли как формирования отдельного направления в медицине на стыке разных клинических специальностей, а также изучения патофизиологических механизмов разных видов боли.

Статья актуальная, возможно, она станет триггером для дискуссии в профессиональном сообществе о необходимости создания специализированных центров лечения хронических болевых синдромов и создания инфраструктуры (образовательной, материальной, врачебной и т.д.) для оптимальной маршрутизации (концентрации пациентов в суперспециализированных медицинских учреждениях) и лечения обширной группы больных, страдающих от хронической боли.

Работа, несомненно, будет интересна не только нейрохирургам, но и врачам — неврологам, анестезиологам, медицинским психологам.

Д.А. Рзаев (Новосибирск)