Выявление признаков дисплазии соединительной ткани как один из факторов профилактики формирования хронического болевого синдрома в посттравматическом периоде

Скелетно-мышечная боль, возникшая после рецидивирующих травм опорно-двигательного аппарата (ОДА), является одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества, влияющих на повседневную активность и качество жизни трудоспособного населения [1, 2]. Актуальность этого вопроса в последнее время обусловлена прежде всего значительным ростом обращений к врачам общей практики по поводу хронических вертеброгенных и суставных болей, наблюдаемых в посттравматическом периоде [3, 4]. Показано, что повторно возникающие повреждения ОДА ассоциируются в первую очередь с исходными изменениями соединительной ткани, которая неспособна выдерживать полноценную механическую нагрузку [5, 6]. Сопутствующие диспластические нарушения существенно ухудшают восстановление таких пациентов и являются одним из значимых факторов формирования хронического болевого синдрома [7]. Многообразие клинических признаков дисплазии соединительной ткани существенно затрудняет ее своевременную диагностику, а задержка оптимального лечения и отсутствие профилактических мероприятий приводят к рецидивам травм, прогрессированию изменений и ухудшению прогноза [7—9]. В этой связи особую актуальность приобретает определение диагностически значимых фенотипических признаков дисплазии.

Цель исследования — скрининг состояния соединительной ткани у пациентов со скелетно-мышечной болью, возникшей после рецидивирующих травм ОДА, для определения диагностически значимых фенотипов дисплазии соединительной ткани, введения обязательного принципа их учета с целью своевременной коррекции проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий и профилактики формирования хронического болевого синдрома.

В исследование включены пациенты с рецидивирующими травмами ОДА (вывихами, травмами сухожилий, растяжениями и разрывами капсульно-связочного аппарата суставов), прошедшие полное клинико-инструментальное обследование в Сеченовском университете в период с 2019 по 2020 г. по поводу скелетно-мышечного болевого синдрома длительностью более полугода, который являлся ведущим клиническим проявлением данной патологии. Средний возраст обследуемых составил 36,4±6,0 года (от 26 до 47 лет). Комплекс стандартного терапевтического осмотра был дополнен оценкой пропорциональности телосложения и лицевого скелета с помощью расчета индексов Варге, Кетле, Вервека, Пинье и лицевого показателя [3]. Выявление признаков долихостеномелии проводилось путем вычисления соотношений верхнего и нижнего сегментов тела, длины кистей/стоп и роста, размаха рук и роста, арахнодактилии (по специфическим тестам большого пальца и запястья). Критерии Бейтона использовались для диагностики гипермобильности суставов [10]. Инструментальные обследования включали ульразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопию и рентгеновское исследование. Выявленные изменения соединительной ткани регистрировались в специально разработанном на кафедре анатомии опроснике, содержащем 66 характерных диспластических признаков.

Группа сравнения состояла из здоровых молодых людей в возрасте 24,9±6,6 года. Исследование выполнялось в соответствии с утвержденным постановлением локального этического комитета Сеченовского университета. Статистическая обработка данных проводилась с применением программы Microsoft Excel 2010, в которой достоверные различия анализировались по критериям достоверности различия долей Фишера и Крамера—Уэлча при уровне значимости p<0,05.

Комплекс определенных морфометрических признаков является высокоинформативным и позволяет предположить с большой долей вероятности, что у пациента имеется сопутствующая несостоятельность соединительной ткани, отягощающая течение посттравматического периода и приводящая к повторной травматизации ОДА. Показано, что у лиц с рецидивирующими травмами ОДА достоверно чаще, чем в группе сравнения, наблюдались астеническое телосложение и общая худощавость (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность диагностически значимых индексов пропорциональности тела, долихостеномелии и арахнодактилии у лиц с посттравматическими заболеваниями ОДА.

В большем проценте случаев (далее — группа сравнения и группа пациентов с рецидивирующими травмами ОДА соответственно) отмечалось наличие непропорционально более длинных стоп (0% и 31,3±6,7%, p<0,001), кистей (0% и 25,0±6,3%, p<0,001) и пальцев, выявляющих черты долихостеномелии и арахнодактилии. У пациентов существенно преобладало кифотическое искривление позвоночника с асимметричным положением лопаток, плечевого пояса и костей таза. Чаще встречались такие изменения формы грудной клетки, как воронкообразная или килевидная деформация (рис. 2).

Рис. 2. Распространенность костно-суставных диспластических признаков у лиц с посттравматическими заболеваниями ОДА.

Установлено, что у лиц с рецидивирующими травмами ОДА в большем проценте случаев отмечены измененная кривизна ног (0% и 50,0±7,2%, p<0,001), вальгусная установка стоп (8,3±4,5% и 43,8±7,2%, p<0,001), макродактилия большого пальца стопы (0% и 31,3±6,7%, p<0,001), узкий лицевой скелет (0% и 12,5±4,8%, p<0,05) и нарушение прикуса (0% и 18,8±5,6%, p<0,05). У подавляющего большинства обследуемых достоверно чаще встречались признаки гипермобильности суставов (0% и 62,5±6,9%, p<0,001), аркообразное небо (0% и 62,5±6,9%, p<0,001) и хруст в суставах при движениях (25,0±7,2% и 62,5±6,9%, p<0,001) (рис. 2).

Среди эктодермальных проявлений чаще наблюдались тонкая, эластичная кожа, петехии, телеангиоэктазии, атрофические стрии, келоидные рубцы и участки гиперпигментации кожи над позвоночником (рис. 3).

Рис. 3. Распространенность миоэктодермальных диспластических признаков у лиц с посттравматическими заболеваниями ОДА.

У подавляющего большинства пациентов имелись повышенная ломкость ногтей (33,3±7,9% и 87,5±4,8%, p<0,001), истонченные волосы и участки облысения (8,3±4,5% и 81,3±5,6%, p<0,001). Ушные раковины у них отличались избыточной мягкостью и эластичностью. В большем проценте случаев у пациентов наблюдались диастаз абдоминальных мышц и рецидивирующие грыжи (рис. 3).

Со стороны внутренних органов у обследуемых лиц существенно чаще встречались вегетососудистая дистония и пролапс митрального клапана, варикозно расширенные вены нижних конечностей и геморроидальные узлы. У подавляющего большинства пациентов отмечались несостоятельность кардиального отверстия желудка с проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса (8,3±4,5% и 68,8±6,7%, p<0,001) и нарушение моторной деятельности желчевыводящих протоков (16,6±6,2% и 62,5±6,9%, p<0,001). Существенно превалировала миопия умеренной и высокой степени. Характерны более низкое систолическое давление (117,9±4,51 мм рт.ст. и 108,3±6,12 мм рт.ст., p<0,05) и учащенный пульс (67,13±5,62 уд/мин и 78,63±6,53 уд/мин, p<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Распространенность висцеральных диспластических признаков у лиц с посттравматическими заболеваниями ОДА.

В результате ранжирования наиболее часто встречающихся признаков в зависимости от их диагностической значимости [11] определены диагностически значимые фенотипы дисплазии соединительной ткани у лиц с рецидивирующими травмами ОДА (рис. 5).

Рис. 5. Маркеры дифференцированного подхода к лечению хронического болевого синдрома при посттравматических заболеваниях ОДА.

Выявление установленных критериев у пациентов в посттравматическом периоде требует обязательной коррекции проводимой лечебно-реабилитационной терапии с включением специфических мероприятий, направленных на укрепление соединительной ткани, в частности, назначение курсов остеопатии и магниевой коррекции, а также подбора адекватных видов физической нагрузки и темпов тренировок [9, 12, 13]. Следует рекомендовать регулярное выполнение физических упражнений и занятий аэробного типа, к которым можно отнести плавание, ходьбу, езду на велосипеде, игру в бадминтон или настольный теннис [7, 14].

Программа терапии скелетно-мышечной боли у пациентов с рецидивирующими травмами ОДА должна проектироваться с учетом скрининга состояния соединительной ткани. Выявление установленных фенотипов дисплазии соединительной ткани у пациентов в посттравматическом периоде диктует необходимость своевременной коррекции восстановительного лечения, включения специфических мероприятий, направленных на укрепление соединительной ткани, и подбора адекватных видов физической нагрузки и темпов тренировок, что будет способствовать профилактике формирования хронического болевого синдрома.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.