Введение

Среди сотрудников предприятий тяжелой промышленности широко распространены заболевания различных систем и органов [1, 2]. В связи с этим в современной медицине труда и профпатологии все большее внимание уделяется вопросам ранней диагностики и профилактики производственно-обусловленных заболеваний [3]. Своевременное выявление начальных признаков патологии и идентификация рабочих мест и профессиональных групп с наивысшим риском позволяют разрабатывать и внедрять целенаправленные профилактические программы, снижая уровень заболеваемости и сохраняя здоровье трудоспособного населения [3]. В этой связи проведение скрининговых исследований по месту работы, направленных на оценку состояния здоровья работников, входящих в группу риска, является важным и практико-ориентированным направлением.

Цель исследования — провести комплексный анализ структуры хронических неинфекционных заболеваний, включая коморбидные состояния, у работников металлургического производства в зависимости от характеристики трудового процесса.

Материалы и методы

Поперечное исследование с анализом данных сотрудников ПАО «Магнитогорский металлургический комбинат» (ММК) проводилось на базе амбулаторно-поликлинического подразделения АНО «Центральная клиническая медико-санитарная часть», г. Магнитогорск Челябинской области [4]. Фельдшерами здравпунктов АНО «МСЧ» проведено анкетирование 547 работников ММК (287 женщин и 260 мужчин, возраст от 18 лет до 67 лет, 47,2±8,7 года) с использованием валидированной анкеты АРТРОВИЗ, предназначенной для выявления суставного синдрома и связанных с ним коморбидных состояний (коэффициент внутренней согласованности, или коэффициент α Кронбаха, составил 0,798, чувствительность и специфичность оценивали по данным ROC-анализа, AUC составила 0,884) [5]. Особенностью данной анкеты является сочетание текстовой информации и фотоиллюстраций клинических проявлений ревматологических заболеваний — подагры, псориаза, псориатического поражения ногтей, синдрома Рейно [5].

Врачом-ревматологом проанализированы результаты анкетирования, и 492 сотрудника с подозрением на наличие ревматических заболеваний приглашены на очный прием. Для подготовки к очной консультации врача-ревматолога требовалось пройти дополнительное лабораторное обследование — клинический и биохимический анализ крови: определение уровней ревматоидного фактора, глюкозы, мочевой кислоты (МК). Данное дообследование прошли только 266 сотрудников ММК, что могло внести систематическую ошибку в исследование вследствие участия высокомотивированных работников предприятия, имеющих, вероятно, выраженные симптомы. В результате получена база данных, содержащая социально-демографические сведения, информацию о наличии факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ): курение, употребление алкоголя, а также данные об особенностях физической активности и питания.Кроме этого, учтены жалобы со стороны различных систем организма. Акцент сделан на выявлении патологии костно-мышечной системы (КМС), отягощенной наследственности, приема лекарственных препаратов (обезболивающих, диуретиков, гипотензивных препаратов, глюкокортикостероидов, химиотерапевтических средств и лучевой терапии), на оценке осведомленности о повышении уровня ревматоидного фактора, МК, глюкозы. Отмечено наличие патологически протекающей беременности. Для каждого пациента сформулирован диагноз и закодирован с использованием Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Известно, что ММК характеризуется многообразием производственных мощностей, а также включает службы, обеспечивающие и сопровождающие его работу, и большой состав сотрудников [4, 6]. Принимая это во внимание, в соответствии с Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21 ноября 2023 г. №817н (приложение №13)¹ всех опрошенных мы разделили на 3 группы в зависимости от выполняемых функций на производстве:

1) группа 1 (n=139) (вредный класс): работники тяжелого физического труда (выпуск основной продукции), трудовая деятельность сопряжена с постоянным воздействием вредных профессиональных факторов;

2) группа 2 (n=86) (допустимый класс): работники среднего физического и умственного труда (инженерно-техническое сопровождение и обслуживание инфраструктуры производства), подвергались более низким уровням воздействия неблагоприятных факторов во время выполнения производственных операций;

3) группа 3 (n=41) (оптимальный класс): работники легкого физического и умственного труда (организационно-методическое, логистическое сопровождение), минимально подвергаются воздействию неблагоприятных факторов.

Анализ структуры заболеваемости ХНИЗ проведен с помощью методов описательной статистики. Анализ различий в распространенности ХНИЗ в группах рабочих проведен с использованием критерия хи-квадрат (χ²) Пирсона. В случае если ожидаемые значения были меньше 5, оценено значение точного критерия Фишера с помощью метода Монте-Карло. В случае выявления статистически значимых различий проведен анализ post-hoc с использованием критерия χ² с поправкой на множественную проверку гипотез Бенджамини—Хохберга. Различия между сравниваемыми группами признавали статистически значимыми при уровне p<0,05. Данные для таблиц сопряженности получены с помощью программного обеспечения Statistica 12.0. Ожидаемые показатели и значения критерия χ² для каждого заболевания рассчитаны с помощью Microsoft Office Excel 2019. Оценка значения точного критерия Фишера с помощью метода Монте-Карло проведена с использованием Python.

Исследование одобрено этическим комитетом Медицинского научно-образовательного института МГУ им. М.В. Ломоносова (выписка из протокола №8/20 заседания от 22 октября 2022 г.).

Все сотрудники ММК, принимающие участие в исследовании, подписывали информированное добровольное согласие.

Результаты

Проанализированы антропометрические и социодемографические характеристики 266 респондентов, разделенных на три группы: группу 1 (n=139), группу 2 (n=86) и группу 3 (n=41). Группы были сопоставимыми по полу (p=0,5318), при этом во всех группах преобладали женщины (56,83%, 50,00% и 58,54% соответственно). Статистически значимые различия между группами выявлены по возрасту (p=0,0031) и индексу массы тела (ИМТ, p=0,0029). Пациенты группы 3 были старше (медиана 54 года) по сравнению с пациентами группы 1 (48 лет) и группы 2 (51 год). Наибольшая медиана ИМТ зарегистрирована в группе 1 (30,32 кг/м²), затем в группе 3 (28,31 кг/м²) и в группе 2 (27,35 кг/м²). Распределение респондентов по уровню образования (p=0,1480) и семейному положению (p=0,2071) не имело статистически значимых различий между группами (табл. 1).

Таблица 1. Результат анализа антропометрических и социодемографических характеристик работников металлургического производства — участников 2-го этапа исследования

Примечание. Здесь и в табл. 2 данные представлены в виде медианы и квартилей — Me [Q₁; Q₃], абсолютных и относительных часто — n (%).

Анализ факторов образа жизни (табл. 2) не выявил статистически значимых различий между группами по отношению к курению (p=0,3880), стажу курения (p=0,3226), кратности (p=0,3284) и объему (p=0,7069) употребления алкоголя, а также по эпизодам употребления более 6 порций алкоголя за один раз (p=0,1058). Не было существенных различий в диетических привычках, таких как ежедневное употребление фруктов и овощей (p=0,8775), употребление газированных напитков (p=0,2321) и непереносимость молочной продукции (p=0,4917). Уровень физической активности также был сопоставим между группами (p=0,4457).

Таблица 2. Результаты анализа факторов риска и образа жизни работников металлургического производства — участников 2-го этапа исследования

В ходе исследования проанализирована распространенность 90 нозологических единиц ХНИЗ, структура наиболее значимых из которых представлена в табл. 3. Статистически значимые различия между группами обнаружены для 9 заболеваний: M21 (Другие приобретенные деформации конечностей), p=0,0057; M25 (Другие поражения суставов), p=0,0143; М42 (Остеохондроз позвоночника), p=0,0205; М50 (Поражения межпозвоночных дисков шейного отдела), p=0,0033; М51 (Поражения межпозвоночных дисков других отделов), p=0,0026; M54 (Дорсалгия), p=0,0295; M60 (Миозит), p=0,0354; M75 (Поражение плеча), p=0,0165; I83 (Варикозное расширение вен нижних конечностей), p=0,0099. Распространенность других заболеваний, включая сердечно-сосудистую патологию, эндокринные и гастроэнтерологические нарушения, статистически значимо не различалась между группами.

Таблица 3. Структура распространенности хронических неинфекционных заболеваний среди работников металлургического производства — участников 2-го этапа исследования (n, %)

Для заболеваний со статистически значимыми различиями рассчитано отношение распространенности (PR) с 95% доверительным интервалом (ДИ) для попарного сравнения групп (табл. 4). Анализ показал, что повышенный риск в группе 2 по сравнению с группой 1 был характерен для деформаций конечностей (M21, PR=1,33), других поражений суставов (M25, PR=1,41), поражений межпозвоночных дисков шейного (M50, PR=1,43) и других отделов (M51, PR=1,57), поражений плеча (M75, PR=1,92) и варикозного расширения вен (I83, PR=2,22). При сравнении группы 2 с группой 3 риск был наиболее выражен для поражений межпозвоночных дисков (M50, PR=3,02; M51, PR=2,94), миозита (M60, PR=8,10) и остеохондроза (M42, PR=1,83). Сравнение групп 1 и 3 выявило статистически значимо более высокий риск миозита (M60, PR=6,78) и тенденцию к более высокому риску поражений межпозвоночных дисков в группе 1.

Таблица 4. Анализ отношений распространенности заболеваний по группам

Примечание. Жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

Коморбидность

Для оценки коморбидности проанализировано наличие наиболее распространенных ХНИЗ: это болезни КМС, артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз, варикозное расширение вен нижних конечностей, сахарный диабет (СД), ожирение, дислипидемия и нарушения пуринового обмена.

У 27,44% сотрудников выявлено одно из указанных заболеваний, у 47% — от трех и более нозологий (рис. 1).

Рис. 1. Число диагнозов, приходящихся на одного сотрудника в общей популяции.

а — у женщин; б — у мужчин.

Наиболее частые парные комбинации диагнозов представлены в табл. 5. В общей выборке доминировали сочетания «болезни КМС+АГ» (44,7%), «болезни КМС+ожирение» (35,3%) и «болезни КМС+дислипидемия» (30,1%).

Таблица 5. Гендерные различия в структуре коморбидности работников металлургического производства, %

Примечание. КМС — костно-мышечная система; АГ — артериальная гипертензия.

Анализ гендерных различий выявил ряд особенностей. У женщин чаще встречалась комбинация «болезни КМС+ожирение» (38,7%), у мужчин — «болезни КМС+АГ» (50,0%). У мужчин чаще, чем у женщин, имело место сочетание «болезни КМС+атеросклероз» (24,2% по сравнению с 19,3%) и «атеросклероз+АГ» (24,2%), тогда как у женщин преобладала комбинация «АГ+ожирение» (24,7% по сравнению с 23,7% в общей популяции).

Осведомленность работников металлургического производства об имеющихся изменениях в лабораторных анализах

При оценке осведомленности сотрудников ММК об имеющихся случаях изменения биохимических параметров сыворотки крови выявлено, что 50,7% респондентов группы 1, 46,67% респондентов группы 2 и 31,43% респондентов группы 3 затруднились ответить на вопрос об уровне МК. Осведомлены о наличии диагноза «подагра» 17,14% респондентов группы 3, 3,33% респондентов группы 2 и 0,7% респондентов группы 1. О повышенном содержании МК сообщили 12% респондентов группы 1, 10% респондентов группы 2 и 8,57% респондентов группы 3 (рис. 2, а). Затруднились дать ответ об уровне ревматоидного фактора 75,54% респондентов группы 1, 65,56% респондентов группы 2 и 57,14% респондентов группы 3. Сообщили о ранее установленном диагнозе «ревматоидный артрит» 7,04% респондентов группы 1, 6,67% респондентов группы 2 и 14,29% респондентов группы 3. Знали свой уровень ревматоидного фактора 20,42% респондентов группы 1, 27,78% респондентов группы 2 и 28,57% респондентов группы 3 (рис. 2, б). При оценке осведомленности сотрудников комбината об изменениях уровня глюкозы затруднились дать ответ 11,97% респондентов группы 1, 18,89% респондентов группы 2 и 17,14% респондентов группы 3. О наличии диагноза «сахарный диабет» сообщали 3,52% респондентов группы 1, 4,44% респондентов группы 2 и 2,86% респондентов группы 3. Владели информацией об уровне глюкозы 84,5% респондентов группы 1, 76,67% респондентов группы 2 и 80% респондентов группы 3 (рис. 2, в).

Рис. 2. Осведомленность участников исследования об изменении у них показателей крови.

а — повышение уровня мочевой кислоты; б — повышение уровня ревматоидного фактора; в — повышение уровня глюкозы.

Осведомленность работников металлургического производства о наследственности хронических неинфекционных заболеваний

Оценивая осведомленность респондентов о наследственности по ССЗ, СД, заболеваниям почек, подагре, онкологическим болезням, мы выявили, что лучше всего владели данной информацией респонденты группы 1: не знали своей наследственности 8,45% по СД, 7,75% по артериальной гипертонии, 5,63% по ССЗ, 10% по заболеваниям почек, 10,56% по подагре, 5,63% по онкологическим заболеваниям. Хуже всего были осведомлены респонденты группы 2: 16,67% не знали о СД, артериальной гипертонии, заболевании почек; о сердечно-сосудистых катастрофах у родственников не знали почти 8%, о подагре — 17,78%, об онкологических заболеваниях — 12,2%.

Комплексная оценка принимаемой лекарственной терапии

При проведении комплексной оценки принимаемой лекарственной терапии выявлено, что большее количество обезболивающих препаратов принимали респонденты группы 3: 11—30 таблеток — 14,29%, больше 30 таблеток — 8,57%.

Антигипертензивную терапию принимали 52,1% респондентов группы 1, 43,3% респондентов группы 2 и 45,7% респондентов группы 3. Однако не соблюдали рекомендации о постоянном приеме 19% респондентов группы 1, 15,5% респондентов группы 2, нарушали режим приема препаратов 20% респондентов группы 3. Мочегонные препараты принимали 21,12% респондентов группы 1, 22,2% респондентов группы 2 и 17,1% респондентов группы 3. Из них не соблюдали рекомендации о постоянном приеме 10,56% респондентов группы 1, 8,9% респондентов группы 2 и 11,4% респондентов группы 3.

Обсуждение

Анализ состояния здоровья работников тяжелой промышленности на примере ПАО «Магнитогорский металлургический комбинат» выявил высокую распространенность заболеваний КМС, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, что согласуется с данными других авторов [3, 7—9]. При оценке влияния производственных факторов риска на распространенность патологии выявлены статистически значимые различия для заболеваний КМС, представленных главным образом дегенеративными заболеваниями (остеоартроз, приобретенные деформации конечностей, остеохондроз позвоночника, другие поражения суставов), а также болевыми синдромами (дорсалгия) (см. табл. 3). Полученные данные согласуются с данными отечественных и зарубежных исследователей [3, 7, 10, 11].

Наибольшая частота заболеваний КМС наблюдается в группе сотрудников цехов, занимающихся периодическим и аварийным обслуживанием оборудования основного производства. Дегенеративный характер заболеваний согласуется с особенностями этих профессий: повторяющиеся стереотипные движения, неудобные положения, воздействие локальной вибрации используемых инструментов — вклад этих факторов может объяснить наибольшую распространенность дегенеративных заболеваний в этой группе [11, 12]. В группе 3, состоящей в основном из офисных работников, отмечена ожидаемо более низкая распространенность заболеваний по сравнению с группами постоянного и эпизодического контакта, что может быть объяснено как отсутствием действия производственных факторов риска, связанных с повторяющимися стереотипными движениями, воздействием тепла и других физических факторов, так и с небольшим размером группы 3 (n=41), что могло повлиять на выявление различий по низкочастотным нозологиям.

Несовпадение полученной картины отношения распространенности заболеваний с ожидаемой может быть обусловлена как спецификой комбинаций производственных факторов риска для конкретных рабочих мест, так и влиянием непроизводственных факторов риска, таких как курение, употребление алкоголя, уровень физической активности, ИМТ, наличие коморбидных состояний (см. табл. 4), которые могут существенно различаться у представителей разных профессий [1, 2]. Установление причины полученных различий требует проведения дальнейших исследований, направленных на изучение непроизводственных факторов риска у сотрудников ММК.

Анализ коморбидности продемонстрировал, что 47% сотрудников болеют тремя и более заболеваниями, что указывает на высокую распространенность мультиморбидности в обследованной популяции.

Стратифицированный по полу анализ выявил существенные гендерные различия в структуре коморбидности: у мужчин чаще сочетаются болезни КМС с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) — АГ, атеросклерозом, у женщин — болезни КМС с метаболическими нарушениями (ожирением, дислипидемией).

Результаты анкетирования выявили низкий уровень осведомленности сотрудников предприятия о биохимических маркерах ХНИЗ. Так, от 31,43% до 50,7% сотрудников не владеют информацией о своем уровне МК в сыворотке крови (см. рис. 2, а), что может указывать на недостаточность существующих мер по информированию сотрудников о гиперурикемии как факторе риска ССЗ. Напротив, высокая информированность сотрудников о концентрации глюкозы в сыворотке крови свидетельствует об успешности программ скрининга и информирования населения о СД (см. рис. 2, в). Однако все еще остается 18,89% сотрудников, не владеющих информацией об уровне сахара в крови, что означает необходимость проведения дальнейшей работы.

Обнаружены различия в информированности о роли наследственности. Так, наиболее информированными оказались сотрудники, работающие в наиболее тяжелых условиях, наименее информированными — работающие в условиях труда со средними нагрузками. Полученные данные подчеркивают необходимость улучшения соответствующих образовательных программ.

В результате оценки лекарственной терапии выявлен бесконтрольный прием анальгетиков, отражающий низкую осведомленность респондентов о риске подобного приема. Отмечена высокая доля (от 15—20%) сотрудников, нерегулярно принимающих антигипертензивные препараты, что может свидетельствовать о недостаточной информированности сотрудников о роли постоянного приема этих препаратов в предотвращении ССЗ.

Заключение

Исследование выявило высокую распространенность патологии костно-мышечной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем с преобладанием дегенеративных поражений суставов и позвоночника у работников металлургического производства, занимающихся тяжелым физическим трудом. Статистически значимые межгрупповые различия (χ², p<0,05) подтверждают связь профессиональных факторов риска (физической нагрузки) с проявлениями коморбидности, полученные результаты означают необходимость особого внимания при разработке дифференцированной стратегии профилактических мероприятий для разных групп сотрудников предприятий.

Использование в качестве инструмента скрининга валидированного опросника АРТРОВИЗ позволило выявить низкий уровень информированности работников о факторах риска развития хронических неинфекционных заболеваний, а также недостаточную приверженность к лекарственной терапии, что свидетельствует о пробелах в профилактической работе.

Уникальный комплексный подход, применяемый в опроснике АРТРОВИЗ (использование вопросов о факторах риска развития хронических неинфекционных заболеваний, клинических проявлениях заболеваний, лабораторных показателях, а также применение фотоиллюстраций распространенных ревматологических изменений), позволяет выявлять не только имеющиеся хронические неинфекционные заболевания, но и их субклинические формы. Систематическое анкетирование способствует выявлению наиболее уязвимых профессиональных групп, что позволяет целенаправленно оптимизировать меры медицинского наблюдения и профилактики на предприятии.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Георгинова О.А., Габбасова Л.А., Краснова Т.Н.; сбор и обработка материала — Георгинова О.А., Чанышев Р.А., Мастерова М.М., Домашенко М.А.; статистический анализ данных — Чанышев Р.А., Георгинова О.А., Чугунов А.А.; написание текста — Георгинова О.А., Чанышев Р.А.; научное редактирование — Габбасова Л.А., Георгинова О.А., Краснова Т.Н., Домашенко М.А.

Финансирование. Исследование выполнено в рамках государственного задания МГУ имени М.В. Ломоносова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Author contributions: concept and design of the study — Georginova O.A., Gabbasova L.A., Krasnova T.N.; data collection and processing — Georginova O.A., Chanyshev R.A., Masterova M.M., Domashenko M.A.; statistical data analysis — Chanyshev R.A., Georginova O.A., Chugunov A.A.; manuscript writing — Georginova O.A., Chanyshev R.A.; scientific editing — Gabbasova L.A., Georginova O.A., Krasnova T.N., Domashenko M.A.

Financial support. The study was conducted under the state assignment of Lomonosov Moscow State University.

¹Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 21.11.2023 №17н «Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению». Ссылка активна на 08.05.26. https://publication.pravo.gov.ru/document/0001202311300048