Центральная сенситизация и коморбидные расстройства в клинической картине хронической неспецифической тазовой боли у женщин

Хроническая тазовая боль (ХТБ) является актуальной междисциплинарной проблемой у 7—24% в общей популяции [1], определяется как стойкая нециклическая боль, ощущаемая в нижних отделах живота, нижней части спины или области таза [2], а патогенез и лечение ХТБ являются предметом обсуждения специалистами разных профилей [3]. ХТБ может быть симптомом гинекологической, урологической, проктологической, хирургической патологии, но часто не имеет актуальных соматических причинных факторов, что позволяет выделить хроническую неспецифическую тазовую боль (ХНТБ), в основе которой лежит миогенная (миофасциальная) дисфункция и центральная сенситизация [4].

Цель исследования — оценка роли периферического и центрального факторов ХНТБ у женщин.

Для выявления пациенток, страдающих ХТБ, были анкетированы 602 женщины на амбулаторном приеме невролога, терапевта, гинеколога. Ответили положительно на вопрос о наличии ХТБ 280 женщин, из них 206 согласились на дальнейшее обследование и лечение, но 60 были исключены из-за наличия критериев исключения (наличия сопутствующих соматических заболеваний, являющихся основной или сопутствующей причиной боли, заболеваний, препятствующих диагностике и лечению). Критерием включения являлась неспецифическая боль в тазовой области, длящаяся более 3 месяцев. Из 146 женщин, соответствующих критерию включения, 45 завершили исследование досрочно по различным причинам; завершила полное исследование 101 женщина с ХНТБ (рис. 1). От каждой пациентки было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое одобрено этическим комитетом Казанской государственной медицинской академии (протокол №5/11 от 01.11.17).

Рис. 1. Дизайн рекрутинга пациенток в исследование.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета Statistica 12.0. Проверка на нормальность распределения признака осуществлялась с помощью W-теста Шапиро—Уилка. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (m), а также расчет медианы и квартилей (Me (Q1; Q3)) для ненормально и несимметрично распределенных параметров с указанием 95% доверительного интервала. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по Z-критерию Манна—Уитни. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Для оценки корреляционной зависимости показателей использовался поиск коэффициента Спирмена [5].

Стандартный неврологический осмотр проводился для исключения актуальной патологии центральной и периферической нервной системы. Мануальная диагностика миогенных триггерных зон (МТЗ) включала пальпацию мышц тазового дна (per vagineum и per rectum), туловища и нижних конечностей — подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы, а также ягодичных, приводящих бедро, гребешковой, грушевидной, камбаловидной, прямой и косой мышц живота [6—8].

Интенсивность спонтанной боли оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [9]. Для оценки тревоги и депрессии использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), являющаяся субъективным тестом для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов, не страдающих психическими заболеваниями [10]. Для оценки центральной сенситизации (ЦС) использована русскоязычная версия The central sensitization inventory [11], переведенная О.Р. Есиным и Е.А. Горобец с разрешения правообладателей [12].

Средний возраст пациенток составил 37,15±11,9 (95% ДИ 34,8—39,5) года, средняя длительность заболевания — 9 (6; 24) (95% ДИ 18,03—31,8) мес. В неврологическом статусе пациентов не было выявлено каких-либо актуальных симптомов и знаков.

Исходный уровень тазовой боли по ВАШ составлял 60 (50; 80) (95% ДИ 59,1—65,6) мм. Большинство пациенток описывали свою боль как ноющую (n=82), тупую (n=51), распирающую (n=18), пульсирующую (n=27), колющую (n=19), сжимающую (n=22) или давящую (n=24). Провоцирующими факторами наиболее часто являлась ходьба, длительное пребывание в сидячем положении или вставание со стула, а облегчающими — нахождение в анталгической позе или локальное применение тепла.

Мануальное тестирование выявило МТЗ:

— средней ягодичной мышцы с обеих сторон — у 26 (25,7%) пациенток, справа — у 6 (5,9%) пациенток, слева — у 7 (6,9%) пациенток;

— большой ягодичной мышцы с обеих сторон — у 9 (8,9%) пациенток, справа — у 6 (5,9%) пациенток, слева — у 7 (6,9%) пациенток;

— малой ягодичной мышцы с обеих сторон — у 9 (8,9%) пациенток, справа — у 5 (4,9%) пациенток, слева — у 5 (4,9%) пациенток;

— длинной приводящей мышцы бедра слева — у 4 (4%) пациенток, справа — у 4 (4%) пациенток;

— грушевидной мышцы слева — у 1 (1%) пациентки, справа — у 3 (3%) пациенток;

— наружной косой мышцы живота слева — у 2 (2%) пациенток;

— камбаловидной мышцы справа — у 1 (1%) пациентки;

— луковично-губчатой мышцы — у 6 (5,9%) пациенток;

— копчиковой мышцы — у 4 (4%) пациенток;

— сфинктера заднего прохода — у 2 (2%) пациенток.

Тестирование по HADS показало наличие тревоги (8 (5; 11) (95% ДИ 7,3—8,9) баллов) у 56 (55,4%) женщин, депрессии (6 (4; 8) (95% ДИ 5,4—6,5) баллов) — у 33 (32,7%) женщин. Средний уровень ЦС составил 36 (26; 46) (95% ДИ 33,5—38,7) баллов. Статистический анализ выявил положительную корреляцию ЦС с интенсивностью боли по ВАШ (рис. 2): у пациенток с интенсивностью боли выше 50 мм по ВАШ уровень ЦС статистически значимо выше, чем у пациенток с уровнем боли ниже 50 мм по ВАШ (p=0,0012). Уровень ЦС также положительно коррелировал с баллами по субшкалам депрессии (рис. 3) и тревоги (рис. 4) HADS.

Рис. 2. Корреляция показателей центральной сенситизации и уровня боли по визуально-аналоговой шкале.

Рис. 3. Корреляция показателей центральной сенситизации и уровня депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии.

Рис. 4. Корреляция показателей центральной сенситизации и уровня тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии.

Предположение, что ЦС имеет корреляцию с возрастом пациенток или длительностью боли, не подтвердилось (p=0,57).

Алгоритм лечения был построен следующим образом: 1) лечение периферического фактора боли (активная МТЗ) — ацеклофенак 100 мг 2 раза в день 7 дней; 2) лечение центрального фактора — толперизон 150 мг 3 раза в день 14 дней; 3) лечение центрального фактора, проявляющегося коморбидными расстройствами, способными снижать активность антиноцицептивной системы, — эсциталопрам 5 мг 1 раз в сут 2 мес.

После первого этапа по эффективности ацеклофенака пациенток разделили на две группы: группа A (n=33; 32,7%) — со статистически значимым снижением интенсивности боли по ВАШ до 30 (20; 40) (95% ДИ 18,2—37,3) мм (p=0,0032); группа B (n=68; 67,3%) — интенсивность боли по ВАШ снизилась до 50 (40; 60) (95% ДИ 37,5—58,2) мм, что статистически не отличается от исходного уровня 60 (50; 80) (95% ДИ 42,4—76,2) мм (p=0,12). Низкая эффективность нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) является косвенным признаком превалирования «центрального» компонента ноцицепции, что подтверждается высоким уровнем ЦС в группе B — 44 (36; 51) (95% ДИ 29,4—45,3) балла и значимо более низким уровнем ЦС в группе A — 27 (21; 32) (95% ДИ 16,7—28,8) баллов (p=0,0037).

Оценка эффективности второго этапа фармакотерапии (толперизон 150 мг 3 раза в сут 2 нед) показала полное купирование боли у пациенток группы A (рис. 5) и снижение оценки боли по ВАШ до 30 (10; 40) (95% ДИ 12,5—38,7) мм (p=0,0042) у пациенток группы B.

Рис. 5. Результаты фармакотерапии (ацеклофенак и толперизон) у пациенток группы A (p=0,0042).

Наличие остаточного уровня боли в группе B, свидетельствующего о слабости антиноцицептивной системы, ассоциировалось с сохранением депрессии — 4 (3; 7) (95% ДИ 1,2—6,2) балла и тревоги — 8 (6; 9) (95% ДИ 4,3—8,1) баллов по HADS. Этот факт явился основанием для назначения эсциталопрама 5 мг в сут на 2 мес. Оценка через 2 мес показала статистически значимое снижение уровня тревоги до 2 (1; 2) (95% ДИ 0,4—1,76) (p=0,034) баллов и депрессии до 1 (0; 1) (95% ДИ 0,1—0,76) балла (p=0,0054) и почти полное отсутствие боли по ВАШ — 0 (0; 5) (95% ДИ 0,2—4,1) мм (p=0,012) (рис. 6).

Рис. 6. Эффективность фармакотерапии (ацеклофенак, толперизон, эсциталопрам) у пациенток группы B (p=0,012).

Термин «неспецифическая боль в спине» был предложен для идентификации боли, причиной которой, по существу, является миогенная (миофасциальная) дисфункция с формированием в скелетных мышцах МТЗ. В наших исследованиях термин «неспецифическая тазовая боль» мы используем для обозначения миогенной тазовой боли. Наличие тканевого воспаления в МТЗ обусловливает эффективность НПВП. Ацеклофенак выбран потому, что является одним из наиболее часто назначаемых НПВП [13] с лучшей переносимостью, чем у других препаратов данной группы, что объясняется преимущественным ингибированием ЦОГ-2 и синтеза простагландинов, особенно ПГЕ₂ [14]. Эффективность ацеклофенака у 33 пациенток подтвердила актуальность ноцицептивного компонента боли — активной МТЗ.

ЦС является механизмом усиления ноцицепции, не контролирующимся НПВП [15]. Для снижения (подавления) этого фактора в нашем исследовании использован толперизон, являющийся анальгетиком центрального действия (миорелаксантом), который широко используется в клинической практике в Российской Федерации, странах Европы и Азии [16]. Толперизон ингибирует моно- и полисинаптическую рефлекторную активность при ноцицептивных стимулах стабилизацией нейрональной мембраны [17]. Преимуществом толперизона является анальгетический эффект без сопутствующего седативного, отсутствие синдрома отмены и нежелательных лекарственных взаимодействий, возможность совместного назначения с антидепрессантами [18]. В нашем исследовании пациентки, у которых был хороший, но не полный анальгетический эффект после лечения ацеклофенаком (группа A, n=33), отметили полный регресс боли после лечения толперизоном. Другие пациентки (группа B, n=68), у которых не было значимого эффекта после лечения ацеклофенаком, отметили хороший эффект лечения толперизоном, что подтвердило значимость центральной сенситизации, но у части из них потребовалась и коррекция моноаминергического компонента хронизации боли.

Известно, что хроническая боль, тревога и депрессия являются коморбидными расстройствами, имеющими общий патогенетический механизм, ведущая роль в котором отводится недостаточности моноаминергических систем мозга [19]. Серотонин — моноаминовый нейромедиатор, который играет важную роль как в регуляции настроения, так и в ноцицепции [20]. Эсциталопрам, являющийся очищенным S-энантиомером рацемического циталопрама, способен избирательно блокировать обратный захват серотонина. Преимуществом эсциталопрама является его хорошая переносимость, невысокая частота нежелательных эффектов. В нашем исследовании актуальность коморбидных расстройств была выявлена у 68 пациенток, у которых ацеклофенак и толперизон не полностью устранили боль. Эффективность эсциталопрама явилась подтверждением необходимости потенцирования моноаминергической передачи (ингибирования обратного захвата серотонина) у данных пациенток.

1. Хроническая боль в области таза является частой (не всегда предъявляемой) жалобой в общей популяции женщин. По данным нашего анкетирования, 34% женщин имеют этот симптом. Неспецифическая тазовая боль выявлена у 24% женщин из общего числа анкетированных.

2. В патогенезе неспецифической тазовой боли играют роль: местный фактор МТЗ, корригируемый НПВП (ацеклофенаком), центральная сенситизация (корригируемая анальгетиком центрального действия толперизоном), дефицит центральной моноаминергической системы (корригиуемый селективным ингибитором обратного захвата серотонина эсциталопрамом).

3. Кроме фармакотерапии лечение неспецифической тазовой боли должно включать фитнес-программу и когнитивно-поведенческую терапию для более качественной профилактики рецидивов боли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.