Хроническая послеоперационная боль (ХПБ) — это боль, развившаяся после перенесенного хирургического вмешательства и существующая не менее 3 мес при условии исключения прочих ее причин (хроническое воспаление, ишемия и т.п.) [1, 2]. Частота развития ХПБ различна в зависимости от оперативного вмешательства. Так, при мастэктомиях она составляет 20—50%, при кардиохирургических вмешательствах — 30—55%, при торакотомиях — 5—65% [3]. В основе механизма формирования хронической послеоперационной боли лежат воспалительный процесс, повреждение тканей и нервных структур, а также центральная сенситизация [4]. Патогенез ХПБ составляет дисфункция ноцицептивной и антиноцицептивной систем с дефицитом последней [5]. К общепринятым факторам риска развития послеоперационной боли относятся молодой возраст, женский пол, ожирение, наличие боли любой локализации перед операцией, генетические и психологические факторы, а также интенсивная боль и использование высоких доз опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде [1, 4].

Существенным фактором риска развития хронической боли считаются психологические особенности пациентов. Полагают, что когнитивно-эмоциональные факторы могут влиять на активность антиноцицептивной системы и воздействовать на деятельность ноцицептивной системы, потенцируя центральную сенситизацию [6]. В обзоре исследований по хронической боли в шее и спине отмечено, что психологические факторы оказывают влияние как на возникновение острой боли, так и на трансформацию острой боли в хроническую [7]. Во многих исследованиях показано влияние психологического состояния пациента на возникновение послеоперационной боли у пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства. Выявлены такие составляющие психокогнитивного процесса, влияющие на формирование послеоперационной боли, как феномен катастрофизации боли, уровень тревоги и депрессии, определенные стратегии преодоления боли, а также уровень оптимизма, психологическая устойчивость и прочее.

Под феноменом катастрофизации боли принято понимать преувеличенную негативную «ментальную установку», возникающую во время действительного или ожидаемого болевого опыта [8]. Уровень катастрофизации чаще всего оценивают с помощью шкалы катастрофизации боли, которая признана наиболее надежной и точной [9]. Преувеличение, руминация и чувство беспомощности являются основными составляющими феномена катастрофизации [9]. В большинстве исследований катастрофизация служит надежным предиктором развития ХПБ. Так, показано, что женщины, страдающие персистирующей болью после мастэктомии, имели более высокий уровень катастрофизации [10]. В исследовании пациентов, перенесших спондилодез на поясничном уровне, продемонстрировано, что уровень катастрофизации являлся предиктором интенсивности послеоперационной боли и потребности в использовании анальгетиков [11]. Более того, уровень катастрофизации был прогностическим фактором не только для боли в покое, но и для боли, возникающей при движении [11]. Катастрофизация также признана предиктором неблагоприятного исхода у пациентов с протезированием коленного сустава [12]. Показано, что высокий уровень катастрофизации ассоциирован с возникновением персистирующей боли и усилением ее интенсивности у пациентов, перенесших артроскопические вмешательства на плечевом суставе [13]. В нескольких системных обзорах подтверждена положительная корреляция между развитием послеоперационной боли и уровнем катастрофизации. Результаты недавнего обзора показали, что высокий предоперационный уровень катастрофизации боли и непродуктивные стратегии преодоления являются факторами риска послеоперационной боли у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава [14]. Кроме того, в ряде исследований показано влияние катастрофизации на развитие и интенсивность острой боли в раннем послеоперационном периоде [15—17]. Феномен катастрофизации боли является предметом множества исследований, в том числе проводимых с целью выявления механизма его воздействия на болевую перцепцию. Так, в недавнем исследовании авторы оценивали влияние катастрофизации на активность нисходящих ингибирующих путей на спинальном уровне. Предположено, что катастрофизация может обширно модифицировать ноцицептивный процесс скорее на супраспинальном, чем на спинальном уровне, даже у пациентов с хронической болью [18].

Помимо катастрофизации, выявлен ряд других психологических составляющих, оказывающих влияние на развитие ХПБ. Показано, что непродуктивные стратегии преодоления боли, отрицательные установки, а также тревога и депрессия ассоциируются с увеличением частоты развития персистирующей послеоперационной боли [6]. Уровень тревоги считается одним из важных факторов риска развития ХПБ, что подтверждено в ряде исследований [19—21]. Показано, что у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, через 2 года после операции тревога ассоциирована с высоким риском развития боли от умеренной до выраженной степени интенсивности. При обследовании через 5 лет после вмешательства статистически значимыми факторами риска определены как тревога, так и депрессия [22]. Продемонстрировано также, что нелеченая депрессия является независимым фактором риска развития послеоперационной боли [23]. Наличие депрессии и боли в значительной степени ассоциировано с более выраженной тяжестью симптомов в послеоперационном периоде, а также с низкой удовлетворенностью исходом операции [24]. Значение депрессии как фактора риска развития ХПБ также подтверждено данными системных обзоров [25, 26], в которых указывается, что возникновение боли после операции связано с уровнем тревоги и невротизации [26]. В проспективном исследовании уровня депрессии у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, выявлено, что уровень депрессии значительно снизился через 12 мес после операции. Этот факт натолкнул авторов на мысль о том, что депрессия может быть непосредственно связана с хронической болью и недееспособностью и значительно регрессирует при уменьшении боли и восстановлении функции после успешного оперативного вмешательства [27]. Результаты другого исследования, напротив, продемонстрировали, что ни боль, ни инвалидизация не являются предикторами депрессии и тревоги [21]. Вероятно, болевая перцепция связана не с предоперационным эмоциональным дисбалансом, обусловленным негативными мыслями по поводу надвигающейся операции, а скорее с общей диспозиционной, т.е. типичной эмоциональной реактивностью [26].

Необходимо отметить, что в ряде исследований гипотеза о влиянии психологических факторов на возникновение ХПБ не нашла подтверждения. Так, по результатам одного из исследований, не удалось подтвердить, что феномен катастрофизации является фактором риска отдаленного возникновения боли и функциональных ограничений [28]. Не выявлено связи между психологическими факторами и развитием персистирующей послеоперационной боли у пациентов после операций на органах грудной клетки [29—31].

В настоящее время активно изучается роль «позитивных» психологических характеристик, таких как оптимизм, психологическая устойчивость, продуктивные стратегии преодоления, которые могут потенциально предотвращать развитие ХПБ или уменьшать степень ее выраженности. Так, продемонстрировано, что у более оптимистично настроенных пациентов через 2 мес после аортокоронарного шунтирования развивалась боль меньшей интенсивности. Более того, такие пациенты отмечали меньше физических симптомов, характерных для коронарной реваскуляризации [32]. Показано, что оптимизм ассоциировался с лучшим восстановлением и более высоким качеством жизни [28]. В недавнем исследовании с участием пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака молочной железы, показано, что психологическая устойчивость оказывала протективное действие относительно возникновения послеоперационной боли. Психологическая устойчивость определена как комплексное понятие, отражающее высокий уровень оптимизма и положительных эмоций и низкий уровень эмоционального дистресса. Оценка проведена с помощью Психометрической шкалы для сопоставления положительных и отрицательных эмоций человека (Positive and Negative Affect Scale, PANAS) и опросника диспозиционного оптимизма (Life Orientation Test, LOT) [33]. В недавнем обзоре отмечено, что оптимизм и адаптивные психологические модели поведения в периоперационном периоде могут улучшить исход крупных оперативных вмешательств [34].

Вероятно, множество биопсихосоциальных факторов, взаимодействуя сложным образом, влияют на болевое восприятие. Психологические аспекты, являющиеся модифицируемыми факторами риска, могут служить важными мишенями для внешнего воздействия [35]. Одними из главных объектов воздействия являются катастрофизация боли, тревога, депрессия [11, 36]. Психологические техники, направленные на уменьшение катастрофического мышления и тревоги, могут быть использованы для уменьшения выраженности послеоперационной боли и регулирования эффективного использования лекарств [11]. Нивелирование выраженности катастрофизации и симптомов депрессии потенциально может улучшить исход лечения после операций [36].

Наряду с негативными эмоциональными компонентами позитивные установки также могут быть подвержены модификациям [37]. Для этих целей применяется терапия позитивной деятельностью (Positive Activity Interventions, PAIs) — одним из направлений позитивной психотерапии [37, 38]. У пациентов, прошедших такой курс психотерапии, отмечалось статистически значимое уменьшение боли, эффект терапии сохранялся на протяжении 6 мес после ее окончания [38]. Позитивная психотерапия эффективна даже при проведении через интернет при минимальном контакте с врачом [38, 39]. В некоторых зарубежных клиниках внедряется инновационная программа по ведению пациентов с хронической болью — переходная служба боли (ПСБ) (Transitional Pain Service) [1]. ПСБ в главном госпитале Торонто осуществляет обширный мультидисциплинарный подход к лечению боли, пациент наблюдается в течение 6 мес после оперативного вмешательства [40]. Клинический сервис включает оптимизацию использования лекарственных средств, послеоперационную физиотерапию и психологические тактики, одна их которых носит название «терапия принятия и обязательств» (ТПО, Aceptance and Commitment Therapy, ACT) [35]. ТПО представляет собой современный вид поведенческой психотерапии, который включает в себя концепцию осознанности, а также стратегии, основанные на принятии, и используется в лечении широкого спектра поведенческих проблем, включая депрессию, тревогу и злоупотребление психоактивными веществами, в том числе опиоидами [41]. В исследовании, проведенном в главном госпитале Торонто, подтверждено, что пациенты, которые вместе с медикаментозным лечением боли проходили краткий курс психотерапии, основанной на ТПО, отмечали значительное сокращение использования опиоидов, уменьшение боли и признаков депрессии по сравнению с пациентами, которые получали только лекарственную терапию [42, 43].

На базе отделения терапии болевых синдромов (Клиника изучения и лечения боли) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» проведен опрос 20 пациентов, перенесших торакотомию за 6—18 мес до обследования. В опросе участвовали 13 мужчин и 7 женщин в возрасте от 25 до 68 лет. ХПБ отмечена у 4 (20%) больных (из них 3 женщины). Уровень тревоги и депрессии исследовали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии, уровень катастрофизации — по шкале катастрофизации боли. Из 4 пациентов с ХПБ 3 имели субклинический уровень тревожности (8—10 баллов), у 1 из них также отмечена субклиническая депрессия (8—10 баллов). Всего у 6 пациентов выявлен субклинический уровень тревоги, у 2 — субклиническая депрессия, у 1 пациента — клиническая депрессия (>11 баллов). Выраженный уровень катастрофизации (>30 баллов по шкале катастрофизации боли) выявлен у 1 пациента. ХПБ у него отсутствовала. У 3 из 4 пациентов с выявленной болью отмечен высокий уровень катастрофизации (>22 баллов).

Заключение

Психологические аспекты являются важными составляющими современной биопсихосоциальной концепции хронической боли. Сведения о степени их влияния противоречивы, поэтому необходимо дальнейшее их изучение. Важным фактором является внедрение мультимодальных служб для ведения пациентов с послеоперационной болью, позволяющих, помимо прочего, осуществлять психокогнитивную коррекцию состояния пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.