Хирургические аспекты лечения рака легкого в настоящее время довольно хорошо разработаны. Однако это относится к ранним стадиям заболевания. Радикальные операции при местно-распространенном опухолевом процессе еще вызывают серьезные затруднения или вообще невозможны [2, 4]. Развитие кардиохирургических технологий и их внедрение в практику торакальной хирургии наряду с успехами химио- и лучевой терапии позволяют существенно пересмотреть показания к одномоментным вмешательствам в сторону их расширения. Особенно противоречивой в онкологической практике остается тактика ведения больных раком легкого, прорастающим крупные сосуды средостения и структуры сердца [5]. Нельзя не остановиться и на таком субъективном факторе, как отсутствие практически во всех онкологических учреждениях страны возможностей применения кардиохирургических технологий в торакальной онкологии. Такие операции производят только в крупных многопрофильных клиниках. При этом значительную часть подобных больных оперируют после уже выполненных эксплоративных торакатомий, во время которых лишь диагностировали прорастание крупных жизненно важных структур и у хирурга не было возможности произвести их соответствующую реконструкцию. По существу речь идет о лечении IV стадии опухолевого процесса, и оно должно проводиться в комбинированном варианте. Остаются до конца не определенными некоторые хирургические моменты операции. Например, на каком этапе операции оптимально подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК). Для решения этого вопроса требуются дальнейшие исследования и накопление клинического опыта. К настоящему моменту описаны единичные наблюдения резекции опухоли легкого, прорастающей легочный ствол и грудную аорту, с одномоментной реконструкцией последних [3]. Такие операции все еще относят к казуистическим, поэтому описание каждой из них в специальной медицинский литературе заслуживает внимания.

Больной М., 53 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 11.10.11 с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, кашель, периодическое кровохарканье, общую слабость, быструю утомляемость. Заболел в марте 2012 г., когда впервые отметил появление одышки и утомляемости при небольшой физическое нагрузке. Несколько позже усилился кашель, а в мокроте обнаружил примесь крови. Был обследован и затем оперирован в онкологическом учреждении по месту жительства, где после торакатомии выявили опухоль, прорастающую аорту, перикард, левую легочную артерию. Операция ограничена биопсией опухоли, которую произвели путем сублобарной резекции верхней доли легкого. При плановом гистологическом исследовании операционного материала обнаружена картина плоскоклеточного рака. В последующей химиолучевой терапии больному было отказано из-за вовлечения в опухолевый процесс крупных сосудов и угрозы развития на ее фоне геморрагических или тромбоэмболических осложнений. Больной был выписан для симптоматического лечения. После пробной операции больного стала беспокоить периодически возникающая боль в грудной клетке слева. При контрольном обследовании через 3 мес отдаленных метастазов не выявили. Поступил в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для решения вопроса об операции в условиях ИК.

При поступлении общее состояние больного было удовлетворительным. Периферические лимфоузлы не пальпировались. Аускультативно над верхними отделами левого легкого выслушивалось резко ослабленное везикулярное дыхание. Рентгенологически определялось уменьшение левого легкого в объеме, неравномерное расширение тени верхнесреднего средостения влево за счет объемного новообразования высокой плотности, неоднородной структуры, с крупнобугристыми четкими контурами, тесно прилегающего к дуге аорты (рис. 1).

При трахеобронхоскопии выявлено, что просветы В1+2 и В3 слева сужены более чем на ²/3 за счет опухолевой инфильтрации стенок и слизистой оболочки. Расстояние от верхней границы инфильтрации до шпоры верхнедолевого бронха составило 2-3 мм. При УЗИ брюшной полости, МРТ головного мозга, отдаленных метастазов опухоли не выявили.

Наличие злокачественной опухоли левого легкого, осложненной прорастанием легочного ствола и аорты, отсутствие отдаленных метастазов и других альтернативных методов лечения, а также относительно молодой возраст больного явились показанием к повторной операции. Оперативное вмешательство планировали выполнить в условиях ИК, учитывая вовлечение в опухолевый процесс легочного ствола и аорты.

28.05.12 - операция.

Доступ осуществили через переднебоковую торакотомию по четвертому межреберью. Плевральная полость полностью облитерирована после предшествущей торакотомии. Произвели пневмолиз острым путем и с помощью электрокоагуляции. При ревизии выявили плотный опухолевый инфильтрат в проекции S1-S2, интимно прилежащий к задней грудной стенке, прораставший нисходящую часть грудной аорты от перешейка до уровня Th6. В опухолевый инфильтрат были вовлечены медиастинальная плевра и левый диафрагмальный нерв. Для более полной ревизии вскрыли перикард, при этом визуализировалась инвазия опухолью участка перикарда, левой легочной артерии на всем ее протяжении с вовлечением в опухолевый процесс бифуркации легочного ствола с переходом на правую легочную артерию. Нисходящую грудную аорту мобилизовали по методике «ручка чемодана» [5]. Нижнюю легочную вену экстраперикардиально прошили аппаратами УКС-30 и пересекли. Верхнюю легочную вену обработали интраперикардиально по аналогичной методике. Во время мобилизации опухоли вместе с левой легочной артерией возник эпизод фибрилляции, сопровождавшийся снижением АД и асистолией. Проводили реанимационные мероприятия, включая прямой массаж сердца, дефибрилляцию. Установили электроды электрокардиостимулятора в миокард, с помощью которого предпринимали попытки принудительного навязывания ритма. Сердечная деятельность была восстановлена через 12 мин, однако сохранялась тенденция к брадикардии и гипотонии. Общая продолжительность эпизода сердечно-сосудистых нарушений составила 25 мин. При этом в течение периода интенсивной терапии на электроэнцефалограмме периодически регистрировали низкую электрическую активность головного мозга, в связи с чем высказывались предположения о дисциркуляторных повреждениях головного мозга. Однако убедительных данных о возникновении последних не было. Дальнейшее выделение опухоли решили производить в условиях ИК. Для этого операционный доступ расширили путем поперечной стернотомии. Выполнили канюляцию правого предсердия и восходящей аорты. Аппарат ИК подключили по схеме правое предсердие-восходящая аорта. Выполнили охлаждение больного до 24 °С. Легочный ствол пережали выше его клапана. Левую легочную артерию отсекли с участком легочного ствола (рис. 3, а, б).

После пуска кровотока по легочному стволу левый главный бронх выделили из окружающих тканей. Его прошили аппаратом TL-60 и отсекли тотчас у устья. Механический шов бронха дополнительно ушили непрерывным викриловым швом. Из области бифуркации трахеи, дуги аорты и переднего средостения удалили лимфоузлы. Аорту пережали между левой общей сонной и левой подключичной артериями на уровне Th6. Пересекли и удалили сегмент грудной аорты с парааортальной клетчаткой и лимфоузлами, опухолевым конгломератом, участком перикарда и левым легким одним блоком. Выполнили реконструкцию аорты с помощью синтетического протеза «Васкутек» диаметром 18 мм нитью пролен 5/0 по типу конец в конец с дополнительным укреплением каудального анастомоза предварительно надетой манжетой протеза. Дефект перикарда устранили с помощью ксеноперикарда (рис. 3, д).

Учитывая остановку кровообращения и реанимационные мероприятия во время операции, а также подозрение на повреждение головного мозга, в плановом порядке больному в течение 5 дней проводили медикаментозную седацию с одномоментным введением ноотропных и нейропротекторных препаратов и осуществляли ИВЛ. Данная методика входит в протокол лечения больных, оперированных на аорте и крупных сосудах, которым требуется медикаментозная защита головного мозга. На 5-е сутки после операции после прекращения седации отметили пробуждение больного без проявлений энцефалопатии, судорог и возбуждения. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений и ничем не отличался от такового после классической расширенной пневмонэктомии. Больного выписали на 16-е сутки после операции для проведения лучевой терапии.

Плановое морфологическое исследование операционного материала, включающее иммуногистохимическое исследование, позволило уточнить вариант рака легкого и распространенность опухолевого процесса. Диагностировали нейроэндокринный рак от умеренной до низкой степени дифференцировки с прорастанием в главный бронх, адвентицию стенки аорты, клетчатку средостения, стенку легочного ствола (рис. 4).

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует оправданность мультидисциплинарного подхода в комбинированном лечении местно-распространенных злокачественных опухолей легкого, осложненных прорастанием крупных сосудов, включая легочный ствол и аорту; такой подход позволяет проводить радикальное лечение больных с удовлетворительными непосредственными результатами. Применяя кардиохирургические технологии, можно существенно повысить резектабельность рака легкого. Риск таких операций крайне высок и обусловлен проведением искусственного кровообращения, перфузионными осложнениями и дисциркуляторными повреждениями внутренних органов. Однако опыт, накопленный современной кардиореаниматологией и кардиоанестезиологией, позволяет успешно справляться с такими осложнениями, обеспечивая интраоперационную защиту головного мозга и послеоперационное ведение больных совместно с невропатологами. Решение о времени подключения аппарата искусственного кровообращения следует принимать индивидуально в каждом конкретном наблюдении, основываясь на опыте хирурга, перфузиолога и анестезиолога. Однако любые сомнения в возможности развития интраоперацитонных осложнений при ревизии и первичном выделении опухоли должны рассматриваться в пользу раннего применения искусственного кровообращения.